感染性心内膜炎诊治现状

感 染 性 心 内 膜 炎急 诊 科 主 任 医 师 肖 彪2011 2011 急 救 继 教 培 训 简 介 v 感 染 性 心 内 膜 炎 (infective endocarditis)为 微 生 物 感 染 心 内 膜 、心 瓣 膜 、 大 动 脉 内 膜 所 引 起 的 炎 症 性 病 变 ， 可 伴 赘 生 物(vegetation)形 成 。 感 染 性 心 内 膜 炎 根 据 病 程 可 分 为 急 性 (acute)和 亚 急 性(subacute)， 并 可 分 为 自 体 瓣 膜 (native valve)、 人 工 瓣 膜(prosthetic valve)和 静 脉 药 瘾 者 (intravenous drug abuser)的 心 内 膜 炎 。 以 自 体 瓣 膜 心 内 膜 炎 多 见 。 2011 急 救 继 教 培 训 病 因 v 细 菌 感 染 占 绝 大 多 数 ， 真 菌 感 染 者 近 年 来 有 所 增 加 ， 偶 见 立 克 次 体 和 衣 原体 感 染 者 。 链 球 菌 属 和 葡 萄 球 菌 属 为 主 要 致 病 菌 ， 其 他 细 菌 较 少 见 。 传 统 的 观 点 认 为 ， 急 性 者 ， 主 要 由 金 黄 色 葡 萄 球 菌 引 起 ， 少 数 由 肺 炎 球 菌 、淋 球 菌 、 A族 链 球 菌 和 流 感 杆 菌 所 致 ； 亚 急 性 者 ， 草 绿 色 链 球 菌 最 常 见 ， 其次 为 D族 链 球 菌 ， 表 皮 葡 萄 球 菌 和 其 他 细 菌 较 少 见 。 近 十 年 来 ， 感 染 性 心 内 膜 炎 的 致 病 菌 谱 发 生 了 明 显 的 改 变 。 2011 急 救 继 教 培 训 发 病 机 制 v （ 一 ） 亚 急 性 感 染 性 心 内 膜 炎 血 流 动 力 学 因 素 ： 好 发 于 器 质 性 心 脏 病 ， 首 先 为 心 脏 瓣 膜 病 ， 尤 其 是 二尖 瓣 和 主 动 脉 瓣 ； 其 次 为 先 天 性 心 脏 病 ， 如 动 脉 导 管 未 闭 、 室 间 隔 缺 损 、 法 鲁氏 四 联 症 等 。 赘 生 物 常 位 于 低 压 面 ， 如 二 尖 瓣 关 闭 不 全 时 的 左 房 面 ， 主 动 脉 瓣关 闭 不 全 时 的 左 室 面 ， 及 室 间 隔 缺 损 的 室 间 隔 右 室 侧 。 瓣 膜 狭 窄 时 较 关 闭 不 全少 见 。 非 细 菌 性 心 内 膜 炎 ： 高 速 血 流 冲 击 使 心 和 大 血 管 内 皮 损 伤 ， 其 下 胶 原 纤维 暴 露 ， 血 小 板 在 该 处 聚 集 ， 形 成 血 小 板 微 血 栓 和 纤 维 蛋 白 沉 着 ， 成 为 结 节 样无 菌 性 赘 生 物 ， 称 非 细 菌 性 血 栓 性 心 内 膜 炎 ， 是 致 病 微 生 物 定 居 瓣 膜 表 面 的 重要 因 素 。 暂 时 性 菌 血 症 ： 各 种 感 染 、 皮 肤 粘 膜 的 创 伤 、 手 术 和 器 械 操 作 (如 口 腔 科 操 作 、 纤 维 内 镜 检 查 ) 等 ， 均 可 导 致 暂 时 性 菌 血 症 。 细 菌 感 染 无 菌 性 赘 生 物 ： 次 取 决 于 发 生 菌 血 症 之 频 度 、 循 环 中 的 细 菌 数量 和 细 菌 的 黏 附 能 力 。 循 环 中 的 细 菌 如 定 居 在 赘 生 物 上 ， 感 染 性 心 内 膜 炎 即 可发 生 。 2011 急 救 继 教 培 训 v （ 二 ） 急 性 感 染 性 心 内 膜 炎 发 病 机 制 不 详 ， 主 要 侵 及 正 常 瓣 膜 。 病 原 菌 主 要 来 自 活 动 的 感 染 灶 ， 循环 中 细 菌 量 大 ， 毒 力 强 ， 有 高 度 的 侵 袭 性 和 黏 附 能 力 。 主 动 脉 瓣 经 常 受 累 。 2011 急 救 继 教 培 训 病 理 v （ 一 ） 心 内 感 染 和 局 部 扩 散 内 膜 受 损 、 内 膜 及 内 膜 下 炎 细 胞 浸 润 （ 下 图 ） 2011 急 救 继 教 培 训 v 感 染 的 局 部 扩 散 产 生 瓣 环 或 心 肌 脓肿 、 传 导 组 织 破 坏 、 乳 头 肌 断 裂 或室 间 隔 穿 孔 、 和 化 脓 性 心 包 炎 。 图 ： 瓣 叶 破 坏 、 穿 孔 的 大 体 形 态 照 片 赘 生 物 形 成 ： 赘 生 物 导 致 瓣 叶 破 坏 、 穿 孔 或 腱 索 断 裂 ， 引 起 瓣 膜 关 闭 不 全 。 2011 急 救 继 教 培 训 （ 二 ） 赘 生 物 碎 片 脱 落 致 栓 塞 动 脉 栓 塞 导 致 组 织 器 官 梗 死 ， 偶 可 形 成 脓 肿 、 细 菌 性 动 脉 瘤 。（ 三 ） 免 疫 系 统 激 活 持 续 性 菌 血 症 刺 激 细 胞 和 体 液 介 导 的 免 疫 系 统 ， 引 起 ： 脾 大 、 肾 小球 肾 炎 、 关 节 炎 、 腱 鞘 炎 、 心 包 炎 、 微 血 管 炎 。（ 四 ） 血 源 性 播 散 形 成 转 移 性 脓 肿 。 2011 急 救 继 教 培 训 临 床 表 现 v （ 一 ） 症 状 几 乎 均 有 发 热 (老 年 或 衰 竭 者 除 外 )。 亚 急 性 者 起 病 隐 匿 ， 可 有 全 身 不 适 、 乏 力 、 食 欲 不 振 、 体 重 减 轻 等 非 特异 性 症 状 。 急 性 者 呈 爆 发 性 败 血 症 过 程 ， 有 高 热 、 寒 战 、 常 诉 头 、 胸 、 背 和 四 肢 肌肉 关 节 痛 。 突 发 心 力 衰 竭 或 原 有 心 衰 加 重 较 常 见 。 2011 急 救 继 教 培 训 v （ 二 ） 体 征 1. 心 脏 杂 音 几 乎 均 有 心 脏 杂 音 ， 可 由 基 础 心 脏 病 和 /或 心 内 膜 炎 所 致 的 瓣 膜 损 害 引 起 。急 性 者 比 亚 急 性 者 更 易 出 现 杂 音 强 度 和 性 质 的 变 化 ， 或 出 现 新 的 杂 音 (尤 以 主动 脉 瓣 关 闭 不 全 多 见 )。 2. 周 围 体 征 多 为 非 特 异 ， 近 已 不 多 见 ， 包 括 ： 瘀 点 ， 指 (趾 )甲 下 线 状 出 血 （ 下 图 ） 2011 急 救 继 教 培 训 杵 状 指 Osler结 节 （ 下 图 ） ： 指 （ 趾 垫 出 现 的 豌 豆 大 红 或 紫 色 痛 性 结 节 ，较 常 见 于 亚 急 性 者 。 2011 急 救 继 教 培 训 Jeneway损 害 （ 下 图 ） ： 为手 掌 和 足 底 直 径 1 4mm的 出 血性 红 斑 ， 主 要 见 于 急 性 者 。 Roth点 （ 下 图 ） ： 为 视 网 膜 的卵 圆 形 出 血 斑 ， 中 心 呈 白 色 。 引 起 周 围 体 征 的 可 能 原 因 是 微血 管 炎 或 微 栓 塞 。 2011 急 救 继 教 培 训 v 3. 脾 大 、 贫 血 见 于 30%的 病 程 超 过 6周 的 患 者 ， 急 性 者 少 见 。 多 见 于 亚 急 性 患 者 2011 急 救 继 教 培 训 并 发 症 v （ 一 ） 心 脏 心 力 衰 竭 为 最 常 见 的 并 发 症 ； 心 肌 脓 肿 常 见 于 急 性 者 ； 急 性 心 肌 梗 死 ； 化 脓 性 心 包 炎 ； 心 肌 炎 （ 二 ） 动 脉 栓 塞 急 性 较 亚 急 性 者 常 见 。 栓 塞 可 发 生 在 机 体 的 任 何 部 位 。 有 左 向 右 分 流 的 先心 病 或 右 心 内 膜 炎 时 ， 肺 栓 塞 常 见 。 （ 三 ） 细 菌 性 动 脉 瘤 多 见 于 亚 急 性 者 ， 受 累 动 脉 依 次 为 近 端 主 动 脉 (包 括 主 动 脉 窦 )、 脑 、 内 脏 、 四 肢 。 2011 急 救 继 教 培 训 v （ 四 ） 转 移 性 脓 肿 多 见 于 急 性 者 ， 亚 急 性 者 少 见 。 （ 五 ） 神 经 系 统 脑 栓 塞 ； 脑 细 菌 性 动 脉 瘤 脑 出 血 ； 中 毒 性 脑 病 ； 脑 脓 肿 ； 化 脓 性 脑 膜 炎 后 三 者 主 要 见 于 急 性 患 者 ， 尤 其 是 金 黄 色 葡 萄 球 菌 性 心 内 膜 炎 。 （ 六 ） 肾 脏 大 多 数 患 者 有 肾 损 害 ， 包 括 ： 肾 动 脉 栓 塞 和 肾 梗 死 ， 多 见 于 急 性 者 ； 免 疫 复 合 物 所 致 继 发 性 肾 小 球 肾 炎 ， 常 见 于 亚 急 性 者 ； 肾 脓 肿 2011 急 救 继 教 培 训 实 验 室 和 其 他 检 查 v （ 一 ） 常 规 检 查 1. 血 液 ： 亚 急 性 者 正 常 色 素 正 常 细 胞 性 贫 血 常 见 ， 白 细 胞 计 数 正常 或 轻 度 升 高 。 急 性 者 白 细 胞 计 数 升 高 ， 明 显 核 左 移 。 血 沉 几 乎 均 升 高 。 2. 尿 液 ： 镜 下 血 尿 和 轻 度 蛋 白 尿 常 见 。（ 二 ） 免 疫 学 检 查 25%的 患 者 有 高 球 蛋 白 血 症 ， 80%的 患 者 出 现 循 环 免 疫 复 合 物 ，50%的 亚 急 性 患 者 类 风 湿 因 子 阳 性 。 2011 急 救 继 教 培 训 v （ 三 ） 血 培 养 是 诊 断 感 染 性 心 内 膜 炎 的 最 重 要 方 法 。 对 未 经 治 疗 的 亚 急 性 者 ， 应 在 入 院 后 第 一 日 间 隔 1小 时 采 血 1次 ， 共 3次 。 必 要 时 次 日 重 复 3次 ，后 开 始 抗 生 素 治 疗 。 已 用 过 抗 生 素 者 ， 停 药 2 7日 后 采 血 。 对 急 性 患 者 应 在 入 院 后 3小 时 内 ， 每 隔 1小 时 采 血 1次 ， 共 3次 ， 后 开 始 抗 生 素 治 疗 。 感 染 性 心 内 膜 炎 的 菌 血 症 呈 持 续 性 ， 无 需 在 体 温 升 高 时 采 血 。 每 次 取 静 脉 血 10 20ml作 需 氧和 厌 氧 培 养 。 血 培 养 阳 性 率 为 97.5% 36%。 影 响 血 培 养 阳 性 率 的 因 素 ： 真 菌 或 其 他 微 生 物 致 病 时 ； 2周内 用 过 抗 生 素 ； 采 血 、 培 养 技 术 不 当 。（ 四 ） X线 检 查 发 生 心 力 衰 竭 时 有 肺 瘀 血 和 肺 水 肿 征 象 ， 有 助 于 发 现 感 染 性 心 内 膜 炎 的 并 发 症（ 五 ） 心 电 图 偶 可 见 急 性 心 肌 梗 死 或 房 室 、 室 内 传 导 阻 滞 ， 后 者 提 示 瓣 环 或 室 间 隔 脓 肿 。 2011 急 救 继 教 培 训 v （ 六 ） 超 声 心 动 图 1. 经 胸 超 声 心 动 图 经 胸 超 声 心 动 图 可 检 出 50% 75%的 赘 生 物 （ 图 7） 。 赘 生 物 10mm时 ，易 发 生 栓 塞 。 经 胸 超 声 心 动 图 未 发 现 赘 生 物 ， 不 能 完 全 排 除 其 存 在 的 可 能 ，宜 行 TEE进 一 步 除 外 。跳 转 (赘 生 物 的 超 声 心 动 图 图 像 多 幅 ) 2.经 食 管 超 声 心 动 图 （ TEE） TEE可 检 出 12小 时 ， 2次 血 培 养 阳 性 (2) 连 续 3次 ， 或 4次 血 培 养 中 大 多 数 为 阳 性 ， 每 次 间 隔 1小 时 ） 2011 急 救 继 教 培 训 v累 及 心 内 膜 的 证 据 A 超 声 心 动 图 提 示 感 染 性 心 内 膜 炎 (1) 在 瓣 膜 或 支 持 结 构 上 、 移 植 物 上 、 血 流 途 径 中 的 漂 浮 物 ， 而 又 无 其 他 解 剖 解 释 (2) 脓 肿 (3) 人 工 瓣 膜 出 现 新 的 裂 痕 B 新 出 现 的 瓣 膜 返 流 (原 有 杂 音 增 强 或 改 变 不 是 充 分 依 据 ) 2011 急 救 继 教 培 训 v 心 脏 易 患 因 素 ， IVDAv 发 热 ： T 38.0v 血 管 表 现 ： 主 要 动 脉 栓 塞 ， 化 脓 性 肺 梗 死 ， 室 壁 瘤 ， 颅 内 出 血 ， 结 膜 出 血 ， Janeway现 象v 免 疫 表 现 ： 肾 小 球 肾 炎 ， Osler结 节 ， Roth点 ， 类 风 湿 因 子 阳 性v 微 生 物 学 证 据 ： 血 培 养 阳 性 ， 但 尚 不 符 合 主 要 标 准 的 要 求 ， 或 心 内 膜 炎 病 原 血 清 学 试 验 阳 性v 超 声 心 动 图 发 现 ： 与 心 内 膜 炎 类 似 ， 但 尚 不 符 合 上 述 主 要 标 准 2011 急 救 继 教 培 训 v确 诊 标 准 病 理 学 标 准 微 生 物 ： 赘 生 物 或 组 织 学 培 养 依 据 病 理 损 害 ： 呈 现 赘 生 物 或 心 内 脓 肿 ， 组 织 学 活 动 性 心 内 膜 炎 临 床 标 准 2项 主 要 标 准 或 1项 主 要 标 准 和 3项 次 要 标 准 或 5项 次 要 标 准v拟 诊 标 准v持 续 有 感 染 性 心 内 膜 炎 的 表 现 ， 但 尚 未 达 确 诊 标 准 2011 急 救 继 教 培 训 治 疗 v （ 一 ） 抗 生 素 治 疗 为 最 重 要 的 治 疗 措 施 。 用 药 原 则 ： 早 期 应 用 ； 充 分 用 药 ， 选 用 杀 菌 性 抗 生 素 ， 大 剂 量 ， 长 疗 程 (6 8周 )； 静 脉 用 药 ； 已 分 离 出 病 原 微 生 物 时 ， 根 据 药 物 敏 感 试 验 的 结 果 选 用 抗 生 素 ； 致 病 微 生 物 不 明 时 ， 急 性 者 选 用 对 金 黄 色 葡 萄 球 菌 、 链 球 菌 、 革 兰 氏 阴 性 杆 菌 均 有 效 的 广 谱 抗 生 素 。 亚 急 性 者 选 用 针 对 大 多 数 链 球 菌 的 抗 生 素 。 2011 急 救 继 教 培 训 病 原 菌 自 身 瓣 膜 心 内 膜 炎 的 病 原 菌 入 侵 ， 与 患 者 经 受 拔 牙 、 皮 肤 损 伤 、 泌 尿生 殖 系 手 术 或 操 作 时 发 生 的 暂 时 性 菌 血 症 有 关 ； 人 工 瓣 膜 心 内 肌 炎 早期 发 病 （ 距 心 血 管 手 术 时 间 2个 月 者 ） ， 与 手 术 时 或 术 后 病 原 菌 自患 者 伤 口 、 留 置 导 管 等 装 置 及 周 围 环 境 入 血 导 致 菌 血 症 有 关 ， 迟 发 病者 （ 12个 月 ） 则 与 自 身 瓣 膜 心 内 炎 的 发 病 情 况 相 仿 ， 因 此 病 原 菌 分布 亦 相 似 。 312个 月 发 病 者 病 原 菌 分 布 介 于 早 期 发 病 及 迟 发 病 者 之 间 。 2011 急 救 继 教 培 训 2011 急 救 继 教 培 训 v 自 身 瓣 膜 病 变 草 绿 色 链 球 菌 首 选 ： 青 G+庆 大 或 丁 卡 过 敏 :头 孢 唑 啉v 瓣 膜 修 补 术 后 心 内 膜 炎 （ PVE） ： 早 期 （ 术 后 2月 ）v 表 葡 、 金 葡 、 G-菌 、 真 菌 去 甲 万 古 与 万 古 磷 霉 素 或 利 福 平v 静 脉 注 射 毒 品 ： 沙 雷 菌 、 绿 脓 、 金 葡 、 真 菌 哌 拉 西 林 +阿 米 卡 星 等 头 孢 他 啶 或 头 孢 哌 酮 +阿 米 卡 头 孢 唑 啉 氟 康 唑 2011 急 救 继 教 培 训 2011 急 救 继 教 培 训 v （ 二 ） 外 科 治 疗 人 工 瓣 膜 置 换 术 的 适 应 证 为 ： 严 重 瓣 膜 反 流 致 心 力 衰 竭 ； 真 菌 性 心 内 膜 炎 ； 虽 经 充 分 抗 生 素 治 疗 ， 血 培 养 持 续 阳 性 或 反 复 复 发 ； 超 声 证 实 赘 生 物 10mm， 或 赘 生 物 活 动 度 大 、 不 稳 定 ， 易 导 致 大 动脉 栓 塞 ； 心 肌 或 瓣 环 脓 肿 ； 有 需 要 纠 正 的 先 天 性 心 脏 病 。 2011 急 救 继 教 培 训 预 后 v 未 经 治 疗 的 急 性 患 者 几 乎 均 在 4周 内 死 亡 。 亚 急 性 者 的 自 然 病 程 多 超 过 6个 月 ，预 后 不 良 因 素 中 以 心 力 衰 竭 最 为 严 重 。 对 已 有 瓣 膜 损 害 者 ， 单 纯 内 科 治 疗 对 预 后 的 改 善 不 显 著 。 在 内 科 治 疗 (充分 抗 感 染 )的 基 础 上 ， 进 行 外 科 手 术 (瓣 膜 修 补 或 置 换 )， 可 显 著 改 善 患 者 的 预后 。 v 预 防 ： 1.口 腔 、 上 呼 吸 道 手 术 或 操 作 ： 术 前 预 防 性 应 用 针 对 草 绿 色 链 球 菌 的 抗生 素 。 2.泌 尿 、 生 殖 和 消 化 道 手 术 或 操 作 术 前 预 防 性 应 用 针 对 肠 球 菌 的 抗 生 素 。