脑疝.PPT

脑 疝 （ Brain herniation） 同 义 词脑 疝 综 合 征颅 内 高 压 危 象 前 提l各 种 原 因 引 起 的 局 限 性 、 弥 漫 性 颅 内 压 增高 ， 都 可 以 引 起 脑 组 织 向 阻 力 较 小 部 位 移位 。l脑 疝 一 般 都 发 生 于 颅 骨 嵴 突 起 锐 利 的 部 位和 硬 脑 膜 游 离 缘 的 孔 洞 附 近 概 念l 脑 疝 是 由 于 颅 内 压 增 高 ， 尤 其 是 颅 内 占 位 病 变 或 外 伤 引 起 某些 部 位 的 颅 内 压 压 力 不 平 衡 ， 造 成 某 部 分 组 织 受 压 移 位 ， 从压 力 较 高 处 通 过 附 近 的 解 剖 上 裂 隙 （ 如 小 脑 幕 等 硬 脑 膜 裂 隙） 或 颅 骨 生 理 孔 道 （ 如 枕 骨 大 孔 ） 向 压 力 较 低 处 移 位 、 嵌 顿。 从 而 压 迫 相 应 的 脑 组 织 （ 如 脑 干 ） 、 颅 神 经 、 血 管 ； 另 一方 面 ， 疝 入 组 织 本 身 亦 产 生 缺 血 、 水 肿 ， 坏 死 等 病 理 改 变 ；而 急 性 发 作 （ 少 数 也 可 亚 急 性 或 慢 性 发 作 ） 产 生 意 识 障 碍 、瞳 孔 不 对 称 、 肢 体 运 动 、 感 觉 障 碍 以 及 呼 吸 障 碍 等 生 命 体 征的 异 常 改 变 。 病 因 l最 常 见 的 是 各 种 原 因 引 起 的 颅 内 占 位 病 变 如 颅 内赘 瘤 、 脓 肿 、 肉 芽 肿 、 囊 肿 等l颅 脑 损 伤 如 颅 内 血 肿 、 严 重 脑 挫 裂 伤 、 广 泛 性 颅骨 骨 折 、 手 术 严 重 创 伤 等l急 性 脑 血 管 病 如 高 血 压 性 脑 出 血 、 大 面 积 脑 梗 死等 ；l颅 内 炎 症 如 脑 炎 、 脑 膜 炎 等l其 他 脑 缺 氧 、 中 毒 等 脑 疝 的 分 类 l 小 脑 天 幕 疝 小 脑 幕 切 迹 疝 ： 又 称 天 幕 裂 孔 疝 、 颞 叶 钩 回 疝 小 脑 幕 正 中 疝l 小 脑 幕 裂 孔 上 疝 ： 又 称 小 脑 蚓 部 疝l 枕 （ 骨 ） 大 孔 疝 ： 又 称 小 脑 扁 桃 疝l 大 脑 镰 （ 下 ） 疝 ： 又 称 扣 带 回 疝l 蝶 骨 嵴 疝l 其 他 穿 颅 疝 l 临 床 以 小 脑 天 幕 疝 和 枕 骨 大 孔 疝 多 见 ， 尤 以 小 脑 幕 切迹 疝 最 常 见 ；l 大 脑 镰 疝 也 颇 多 见 ， 但 临 床 症 状 不 重 ， 影 响 不 大 ， 所以 不 被 临 床 重 视l 小 脑 幕 裂 孔 上 疝 少 见 ， 但 一 旦 发 生 可 严 重 危 害 生 命l 蝶 骨 嵴 疝 极 罕 见 ， 且 无 严 重 临 床 表 现 ， 因 此 临 床 意 义不 大l 以 上 四 类 脑 疝 有 时 可 以 二 种 或 二 种 以 上 疝 同 时 形 成 产生 所 谓 “ 复 合 脑 疝 ” 弥 漫 性 颅 内 压 增 高 ， 脑 疝 一 般 发 生 于 中 线 部 位一 侧 性 颅 压 增 高 （ 如 颅 内 占 位 病 变 ） ， 通 常 脑 疝发 生 于 病 变 所 在 的 一 侧位 于 前 方 的 占 位 病 变 ， 脑 疝 一 般 发 生 于 后 方位 于 后 方 的 占 位 病 变 ， 脑 疝 可 发 生 于 前 方 ， 也 可发 生 于 后 方 高 颅 压 形 成 的 规 律 小 脑 幕 上 的 病 变 常 引 起 小 脑 天 幕 疝 ； 但 也 可 单 独 引 起或 同 时 引 起 枕 骨 大 孔 疝小 脑 幕 下 的 病 变 ， 多 引 起 枕 骨 大 孔 疝 ， 偶 可 引 起 小 脑幕 裂 孔 上 疝 以 上 为 一 般 性 规 律 ， 却 非 绝 对高 颅 压 形 成 的 规 律 小 脑 幕 裂 孔 疝 l临 床 解 剖 与 发 病 机 理由 硬 脑 膜 构 成 的 小 脑 幕 ， 其 游 离 缘 与 鞍 背围 合 成 一 个 前 宽 后 窄 的 裂 孔此 裂 孔 正 常 生 理 可 通 过 ：（ 1） 大 脑 后 动 脉 与 中 脑 动 脉 ，（ 2） 脚 间 池 、 环 池 和 四 叠 体 池 颞 叶 的 海 马 钩 、 海 马 回 和 邻 近 的 部 分 舌 回 都位 于 小 脑 幕 上 方 ， 紧 靠 小 脑 幕 游 离 端 边 缘 处（ 1） 海 马 钩 回 位 于 脚 间 池 上 方 ， 如 海 马 钩 回陷 入 脚 间 池 内 ， 使 同 侧 中 脑 受 压 ， 称 钩 回 疝或 颞 叶 前 疝 （ 2） 胼 胝 体 压 部 和 扣 带 回 后 部 位 于 四 叠 体 池上 方 ， 常 由 于 枕 、 顶 部 压 力 增 高 时 ， 可 将海 马 回 后 部 ， 有 时 包 括 舌 状 前 回 内 端 、 穹隆 回 狭 部 甚 至 与 此 池 相 邻 的 距 状 裂 等 部 分枕 叶 陷 入 四 叠 池 称 四 叠 体 池 疝 又 称 颞 叶 后疝 。 （ 3） 海 马 回 和 部 分 舌 回 位 于 环 池 上 方 ， 常因 颞 区 的 压 力 将 上 述 组 织 突 入 环 池 称 环 池疝 ； 因 疝 内 容 主 要 为 海 马 回 又 称 海 马 回 疝 l 以 上 三 型 小 脑 幕 疝 ， 各 型 既 可 单 独 出 现 ， 也 可 合 并 发 生 脚 间 池 位 于 前 方 ， 因 此 脚 间 池 疝 又 称 小 脑 天 幕 前 位 疝 环 池 与 四 叠 体 池 位 于 后 方 ， 故 环 池 疝 与 四 叠 体 疝 合 成 小 脑天 幕 后 位 疝 一 侧 的 三 型 小 脑 天 幕 疝 同 时 发 生 ， 称 一 侧 小 脑 天 幕 全 疝 两 侧 三 型 同 时 发 生 ， 称 小 脑 天 幕 全 疝 或 环 行 疝 大 脑 与 基 底 核 向 下 移 位 ， 引 起 间 脑 下 移 至 小 脑 幕 切 迹 部 使中 脑 受 压 称 中 央 疝 。 小 脑 天 幕 疝 发 病 机 理 （ 图 解 ）幕上颅内压增高 （尤其占位病变）天幕疝小脑幕中央疝（间脑损害）小脑幕切迹疝（n损害）中脑桥上部损害 桥脑延脑上部损害延脑损害死亡海马钩回陷入小脑幕裂孔 图 1图 2、期治疗效果好， 、期活命困难，且即使复苏也成为植物人状态Unal herniation Central herniation 临 床 表 现 l瞳 孔 散 大 及 瘫 痪 小 脑 幕 上 方 的 组 织 突 入 裂 孔 后 ，首 先 引 起 中 脑 被 挤 压 和 推 移 早 期 （ 1） 由 于 病 侧 的 动 眼 神 经 （n）轻 度 受 压 或 被 牵 扯 产 生脑 疝 侧 瞳 孔 缩 小 （ 但 历 时 极 为 短 暂 ） ， 很 快 由 于n不 全麻 痹 引 起 同 侧 瞳 孔 散 大 ， 光 反 应 迟 钝 或 消 失 ； 因 此 ， 早期 瞳 孔 散 大 伴 光 反 射 迟 钝 的 一 侧 一 般 提 示 为 病 灶 侧 ， 具有 定 位 价 值 。 脑 疝 衰 竭 期 则 双 侧 瞳 孔 散 大（ 2） 同 侧 大 脑 脚 受 压 引 起 对 侧 上 下 肢 轻 瘫 ； 少 数 可 将 脑干 对 侧 挤 压 使 对 侧 大 脑 脚 受 损 ， 出 现 同 侧 上 下 肢 瘫 痪 。 晚 期（ 1） 由 于 对 侧 动 眼 神 经 与 大 脑 脚 也 受 挤 压， 引 起 双 侧 瞳 孔 散 大 、 光 反 应 迟 钝 ； 继 之才 出 现 眼 外 肌 麻 痹 如 眼 球 运 动 瘫 痪 和 上 睑下 垂（ 2） 双 侧 大 脑 脚 受 损 ， 引 起 四 肢 瘫 痪 l意 识 障 碍 由 于 中 脑 与 桥 脑 上 部 的 被 盖 受压 使 脑 干 内 上 行 性 网 状 激 活 系 统 受 损 ， 引起 不 同 程 度 意 识 障 碍 ， 可 逐 渐 陷 入 或 突 然发 生 深 度 昏 迷 l生 命 体 征 不 稳 的 发 生 机 理 天 幕 疝 往 往 引 起 中 脑 导 水 管 和 脑 干 周 围 各 池被 堵 塞 ， 脑 脊 液 循 环 障 碍 造 成 急 性 梗 阻 性 脑 积水 ， 更 进 一 步 促 进 颅 内 压 增 高 ， 构 成 恶 性 循 环； 疝 入 裂 孔 的 脑 组 织 发 生 血 液 循 环 障 碍 乃 至 坏死 ， 惹 致 脑 干 内 与 生 命 体 有 关 部 位 的 水 肿 、 坏死 。 呼 吸 ：（ 1） 脑 疝 早 期 ： 由 于 颅 压 增 高 ， 全 脑 缺 氧 ， 血 中 CO2潴留 ， 刺 激 延 脑 呼 吸 中 枢 ， 出 现 代 偿 性 呼 吸 快 而 深（ 2） 脑 疝 代 偿 期 ： 通 过 呼 吸 中 枢 调 节 作 用 ， 呼 吸 慢 而 深（ 3） 达 到 脑 疝 衰 竭 期 ： 呼 吸 中 枢 严 重 受 损 ， 呼 吸 浅 而 不规 则 ， 先 后 可 出 现 Cheyne Stocks呼 吸 、 Boit呼 吸 及 失调 性 呼 吸 等 严 重 呼 吸 障 碍 血 压 与 脉 搏（ 1） 早 期 ： 血 压 升 高 ， 脉 搏 加 快（ 2） 随 着 颅 压 继 续 增 高 ： 血 压 再 度 升 高 ， 而 脉 搏 缓 慢 （50次/分）（ 3） 晚 期 ： 血 压 下 降 ， 心 律 失 常 ， 最 后 心 跳 停 止 去 大 脑 强 直 样 发 作 ，（ 1） 其 机 理 尚 不 清 ， 可 能 是 脑 干 网 状 结 构 下 行 抑 制 系 统 受 损， 使 肌 张 力 抑 制 作 用 明 显 减 弱 有 关（ 2） 临 床 表 现 为 间 歇 性 （ 少 数 持 续 性 ） 四 肢 伸 直 性 强 直 发 作生 命 体 征 不 稳 神 经 影 象 学 特 征l鞍 上 池 一 侧 缺 损l同 侧 大 脑 脚 池 （ crural cistern） 、 环 池 （ ambient） 、 桥 脑 外 侧 池 （ lateral pontine cistern） 扩 大l四 叠 体 池 倾 斜 （ tilted quadrigeminal cistern） 小 脑 幕 裂 孔 疝 分 期 小 脑 幕 裂 孔 疝 分 期 （ ） 期 ： （ 1） 患 侧n受 压 轻 度 麻 痹 ， 患 侧 瞳 孔 先 缩小 后 散 大 ， 对 光 反 射 迟 钝 ；（ 2） 意 识 轻 度 障 碍 期 ： （ 1） 患 侧 n麻 痹 已 完 成 ， 患 侧 瞳 孔 显 著 扩大 ， 对 光 放 射 极 迟 钝 或 消 失 ； 对 侧 出 现 轻 偏 瘫 或偏 瘫（ 2） 意 识 障 碍 迅 速 恶 化 期 ： 中 脑 严 重 受 损（ 1） 双 侧 瞳 孔 散 大 ， 双 侧 瞳 孔 固 定 于 中 间 位 ， 对 光 反 射 消 失（ 2） 意 识 陷 入 深 昏 迷（ 3） 去 大 脑 强 直 样 发 作（ 4） 温 觉 性 眼 震 消 失（ 5） 呼 吸 由 深 而 慢 逐 渐 转 为 浅 而 不 规 则 期 ： 累 及 桥 延 脑（ 1） 深 度 昏 迷（ 2） 呼 吸 浅 而 不 规 则 ， 继 之 呼 吸 停 止 期 为 脑 疝 前 期 ， 是 抢 救 最 佳 时 机 ；期 为脑 疝 早 期 ，、期 均 属 可 逆 期 ， 此 时 抢救 措 施 准 确 ， 脑 疝 大 多 可 恢 复 。期 为 不可 逆 期 ，期 为 临 终 期 ， 、期 极 难 挽救 生 命 ， 万 一 幸 存 也 是 植 物 人 状 态 。 小 脑 幕 裂 孔 疝 分 期 （）机理意识障碍瞳孔生命体征备注脑疝前期（早期）脑组织已突入，处于脑疝形成前的短暂阶段突然发生意识障碍，或意识障碍再度加重，或烦躁不安一侧瞳孔缩小或忽小忽大；至瞳孔散大，光反射减弱呼吸深而快、血压上升，脉搏加快，体温升高早期警惕、早期发现，是治疗最佳时机脑疝代偿期（中期）脑疝已形成，脑干受疝入脑组织压迫，但一系列调节机制尚能代偿呈昏迷状态一侧瞳孔显著散大，光反射极迟钝或消失呼吸深而慢，脉搏缓慢，血压、体温继续升高紧急强力脱水降压或手术 脑疝衰竭期（晚期）脑干已严重损害，生理调节代偿功能丧失深度昏迷两侧散大，光反射消失血压剧烈波动并迅速下降，呼吸不规则至停止此期抢救已难奏效 天幕疝引起的继发性脑干损害部位与临床体征损害部位呼吸瞳孔眼球运动 四肢对疼痛的反应 病理反射间脑（中央疝）正常或C-S呼吸双侧散大、光反射正常 眼头反射亢进 双侧（）眼前庭反射向疝 去大脑强直发作入侧偏斜中脑（动眼神经）（小脑幕切迹疝）正常或病理性过度呼吸，偶C-S呼吸病侧散大，光反射迟钝 正常 上下肢伸展发作 病理（）或散孔侧内收障碍中脑桥脑上部 桥下部延脑上部延脑病理性过度呼吸，偶尔C-S呼吸快而微弱，不规则呼吸不规则可突然停止同上 光反射消失 同上 同上双侧散大，光反射消失协调障碍 去大脑强直发作 （） 消失 有时下肢屈曲 （） 消失 无反应 （）注：C-S：cheynestocks 呼吸 紧 急 处 理 原 则大 剂 量 高 渗 脱 水 剂 静 推 或 加 压 快 速 静 脉 滴 注 ， 力 争 脑 疝缓 解同 时 做 好 剃 发 、 输 血 准 备 、 各 种 过 敏 皮 试 和 必 要 的 常 规化 验 ， 以 及 CT、 MRI等 检 查 ， 准 备 紧 急 颞 肌 下 减 压 术或 小 脑 幕 裂 孔 边 缘 切 开 促 进 脑 疝 复 位 等 手 术病 因 治 疗 枕 （ 骨 ） 大 孔 疝 （ foramen occipitale magnum herniation） 临 床 解 剖 与 发 病 机 理 枕 骨 大 孔 位 于 颅 后 凹 最 低 的 中 央 部 位 ， 呈 卵 圆 形 ， 是 颅腔 与 椎 管 相 连 的 通 道枕 骨 大 孔 前 后 径 约 35mm， 横 径 约 30mm； 前 部 正 中 为 延髓 ， 后 部 为 呈 三 角 形 的 小 脑 延 髓 池 ， 上 界 为 小 脑 蚓 部 的下 端 、 蚓 垂 和 双 侧 小 脑 扁 桃 体 ； 下 缘 相 当 延 脑 与 脊 髓 衔接 处 ， 向 下 与 脊 髓 蛛 网 膜 下 腔 相 通 ， 两 侧 与 桥 小 脑 脚 池相 通 。此 处 的 延 髓 是 呼 吸 、 循 环 等 内 脏 活 动 的 生 命 功 能 中 枢 所在 处 ， 也 是 延 脑 传 入 、 传 出 通 路 必 经 的 通 道 后 颅 窝 容 积 较 小 ， 对 颅 内 压 增 高 的 缓 冲 能 力 十 分 有 限， 当 颅 内 压 高 度 增 高 时 ， 随 着 蛛 网 膜 下 腔 体 积 的 逐 渐缩 小 ， 使 小 脑 延 脑 体 积 也 相 应 缩 小 ， 造 成 二 侧 小 脑 扁桃 体 等 组 织 和 部 分 延 脑 被 压 移 动 向 下 方 ， 首 先 挤 向 小脑 延 髓 池 ， 进 而 通 过 枕 骨 大 孔 后 缘 疝 入 椎 管 ， 与 此 同时 ， 小 脑 半 球 与 延 脑 池 也 先 后 向 下 移 位 ， 这 便 是 枕 骨大 孔 疝 的 形 成 ， 又 称 小 脑 扁 桃 疝 。 按 原 发 病 变 的 大 小 、 部 位 、 性 质 、 扩 展 速 度 等 不 同 ， 可 两侧 扁 桃 体 对 称 、 不 对 称 地 疝 入 ； 或 一 侧 扁 桃 体 疝 入 下 移 的 小 脑 扁 桃 和 部 分 延 脑 组 织 被 下 移 到 枕 骨 大 孔 边 缘 坚硬 的 骨 性 组 织 ， 造 成 严 重 血 液 循 环 障 碍 ， 使 受 压 组 织 缺 血、 水 肿 乃 至 出 血 性 梗 死 ； 如 果脑 室 出 口 被 堵 ， 便 可 形 成梗 阻 性 脑 积 水 ， 并 进 一 步 构 成 恶 性 循 环 ； 终 于 急 骤 引 致 延脑 的 生 命 中 枢 功 能 衰 竭 ， 呼 吸 /心 搏 骤 停 枕 骨 大 孔 疝 临 床 表 现（ 分 为 急 性 型 慢 性 型 二 大 类 ） l枕 骨 大 孔 疝 急 性 型 进 展 较 小 脑 幕疝 更 快 ， 预 后 更 恶意 识 障 碍 ： 往 往 急 骤 深 昏 迷瞳 孔 改 变 ： 因 交 感 神 经 受 压 ， 双 侧 瞳 孔 先缩 小 ， 继 而 散 大 ， 对 光 反 射 消 失 生 命 体 征 不 稳（ 1） 呼 吸 障 碍 ： 迅 速 出 现 严 重 呼 吸 障 碍 ， 开 始 为 呼 吸 浅 而慢 或 深 而 慢 ； 继 之 不 规 则 ， 可 突 然 呼 吸 骤 停（ 2） 血 压 急 骤 升 高 可 达 200mmHg， 脉 搏 变 快 ， 这 一 点 可 资与 天 幕 疝 鉴 别（ 3） 呼 吸 障 碍 发 生 和 进 展 达 较 循 环 障 碍 早 、 重 ， 称 呼 吸 循 环 分 离 现 象 。 可 能 是 呼 吸 中 枢 位 于 延 脑 下 部 ， 枕 骨 大 孔疝 时 易 早 期 受 压 ， 且 呼 吸 中 枢 功 能 对 应 激 的 耐 受 力 较 循 环中 枢 更 差 有 关 由 于 小 脑 受 损 ， 四 肢 肌 张 力 减 低 ， 各 种 反 射 消 失 ， 但 因 锥体 束 受 压 ， 也 可 能 出 现 双 侧 锥 体 束 征 l枕 骨 大 孔 疝 慢 性 型 往 往 存 在 颅 内 压 三 大 主 征 早 期 由 于 颈 脊 神 经 根 被 小 脑 扁 桃 体 牵 压 ， 可 引 起 反 射 性 颈项 僵 直 、 疼 痛 及 局 部 压 痛 ； 疼 痛 或 异 麻 ， 也 可 向 肩 、 臂 、手 放 射 ， 严 重 者 造 成 强 迫 头 位 延 脑 受 压 的 其 他 症 状 ， 尤 其 呼 吸 障 碍 如 ： 呼 吸 缓 慢 、 急 促或 /及 不 规 则 ， 也 有 呼 吸 骤 停 l紧 急 处 理 原 则大 剂 量 高 渗 脱 水 剂 静 推 或 高 压 快 速 静 滴对 突 然 呼 吸 骤 停 的 患 者 ， 在 征 得 家 属 同 意 下 ， 立即 行 紧 急 的 脑 室 穿 刺 ， 缓 慢 放 出 脑 室 液 ， 待 颅 内压 缓 慢 下 降 后 ， 可 行 脑 室 引 流枕 骨 及 环 枢 推 扳 切 除 ， 敞 开 硬 脑 膜 减 压病 因 治 疗 小 脑 幕 裂 孔 上 疝（ 小 脑 蚓 部 疝 ） 由 于 后 颅 窝 占 位 病 变 引 起 后 颅 窝 的 颅 内 压增 高 ， 将 小 脑 蚓 部 的 上 部 及 小 脑 前 叶 向 小 脑幕 裂 孔 逆 行 向 上 移 位 ， 疝 入 四 叠 体 池 内 ， 压迫 中 脑 四 叠 体 及 大 脑 大 静 脉 ， 引 致 中 脑 水 肿、 缺 血 缺 氧 和 出 血 、 坏 死 、 软 化临 床 解 剖 与 发 病 机 理 l临 床 表 现 因 四 叠 体 受 压 ： 出 现 双 侧 上 睑 下 垂 、 双 眼 上 视 障 碍 ； 瞳 孔散 大 ， 光 反 射 消 失 不 同 程 度 的 意 识 障 碍 呼 吸 不 规 则 ， 往 往 可 急 骤 停 止 去 大 脑 强 直 样 发 作 CT/MRI： 双 侧 侧 脑 室 对 称 扩 大 及 脑 室 扩 大 ； 导 水 管 和 四脑 室 不 显 l紧 急 处 理枕 下 减 压 术病 因 治 疗 大 脑 镰 （ 下 ） 疝 （ 扣 带 回 疝 ） l临 床 解 剖 与 发 病 机 理 一 般 见 于 一 侧 额 顶 上 部 占 位 病 变 ， 将 同侧 半 球 内 侧 面 的 扣 带 回 和 额 叶 上 部 经 大脑 镰 前 下 缘 的 2/3处 挤 压 向 对 侧 ， 突 至 胼胝 体 池 内 l临 床 表 现 由 于 扣 带 回 与 额 叶 上 部 的 压 迫 ， 使 同 侧 大 脑 前 动脉 和 胼 胝 体 周 围 动 脉 受 压 、 阻 塞 ， 造 成 同 侧 大 脑半 球 内 侧 面 的 后 部 组 织 缺 血 、 坏 死 、 软 化 ， 临 床出 现 对 侧 下 肢 轻 瘫 或 /及 排 便 功 能 障 碍l处 理 病 因 治 疗 蝶 骨 嵴 疝 极 罕 见 ， 见 于 前 颅 窝 或 中 颅 窝 局 限 性 占位 病 变 ， 引 起 脑 组 织 由 前 颅 窝 经 蝶 骨 嵴 压向 中 颅 窝 ； 或 中 颅 窝 脑 组 织 经 蝶 骨 嵴 移 向前 颅 窝 。 临 床 价 值 不 大 天 幕 疝 早 期 与 代 偿 期 的 降 压 药 治 疗 l立 即 分 秒 必 争 地 静 脉 予 以 大 剂 量 20 甘 露醇 及 速 尿20 甘 露 醇 儿 童 300 500ml， 成 人 600700 1000ml静 脉 或 加 压 快 速 静 滴 ； 同 时 予速 尿 40ml静 推 上 述 处 理 后 30内 ， Q5密 切 观 察 瞳 孔 、 意 识 、 生命 体 征 （ 尤 其 是 呼 吸 血 压 ） 、 静 脉 压 及 血 浆 渗 透压（ 1） 在 30内 如 瞳 孔 大 小 和 光 反 射 恢 复 正 常 ， 可 予继 续 予 以 20 甘 露 醇 250ml Q4h维 持（ 2） 如 瞳 孔 仍 然 未 能 恢 复 ， 30后 可 考 虑 再 予 500750ml 20 甘 露 醇 和 速 尿 80ml静 推 或 快 速 静 滴 瞳 孔 恢 复 正 常 后 ， 继 续 予 20 甘 露 醇 250ml Q4h速 尿 40ml静 脉 注 射 ， 一 般 维 持 24 72h瞳 孔 与 生 命 体 征 稳 定 24 72h后 ， 可 参 考 静 脉 压 、肾 功 能 和 血 渗 透 压 将 20 甘 露 醇 改 为 250ml Q6h或 125ml Q4h， 并 至 少 维 持 1周 。