脑卒中的治疗进展

脑 卒 中 治 疗 进 展付 椿 概 述 脑 血 管 病 （ CVD） 是 指 由 于 各 种 血 管 源 性 脑 病 引起 的 脑 功 能 障 碍 。脑 卒 中 （ stroke） 是 急 性 脑 循 环 障 碍 迅 速 导 致 局限 性 或 弥 漫 性 脑 功 能 缺 损 的 临 床 事 件 。CVD是 神 经 系 统 常 见 病 、 多 发 病 、 人 类 疾 病 三 大死 亡 原 因 之 一 ， 50-70%的 存 活 者 遗 留 严 重 残 疾 。 一 .CVD分 类 ： 依 据 神 经 功 能 缺 失 持 续 时 间 依 据 病 情 严 重 程 度 依 据 病 理 性 质 二 、 脑 的 血 液 供 应 （ 见 后 图 ）三 、 脑 血 液 循 环 调 节 及 病 理 生 理脑 的 能 量 来 源 主 要 依 赖 于 糖 的 有 氧 代 谢 ， 几 乎 无能 量 储 备 ， 因 此 ， 脑 对 缺 血 、 缺 O2性 损 害 十 分 敏感 ， 无 论 O2分 压 明 显 下 降 或 血 流 量 明 显 减 少 都 会出 现 脑 的 严 重 损 害 。 颈 内 A(前 循 环 ) 脑 A系 统 椎 -基 底 A(后 循 环 ) 眼 A 脉 络 膜 前 A 后 交 通 A 皮 层 支颈 内 A 大 脑 前 A(前 循 环 ) 深 穿 支 供 应 眼 、 大 脑 半 球 前 3/5 皮 层 支 大 脑 中 A 深 穿 支 脊 髓 前 A 椎 A 脊 髓 后 A 延 髓 A 小 脑 后 下 A 皮 层 支椎 -基 底 A 大 脑 后 A 深 穿 支(后 循 环 ) 脉 络 膜 后 A 基 底 A 小 脑 前 下 A 小 脑 上 A 供 应 半 球 后 2/5 内 听 A 丘 脑 、 脑 干 、 小 脑 脑 桥 支 四 、 脑 卒 中 病 因 ：1、 血 管 壁 病 变 动 脉 粥 样 硬 化 和 高 血 压 性 动 脉 硬化 最 常 见 。2、 心 脏 病 和 血 流 动 力 学 改 变 心 功 能 障 碍 ， 心 律失 常 等 。 3、 血 液 成 份 和 血 液 流 变 学 改 变 ， 高 粘 血 症 、 凝 血异 常 、 血 液 病 等 。4、 其 他 各 种 栓 子 、 脑 血 管 痉 挛 、 外 伤 等 。 五 、 脑 卒 中 危 险 因 素1、 高 血 压 最 重 要 独 立 的 危 险 因 素 ， 无 论 收 缩 压还 是 舒 张 压 ， 与 卒 中 发 病 风 险 呈 正 相 关 。2、 心 脏 病 ， 肯 定 的 危 险 因 素 。3、 糖 尿 病 ， 重 要 危 险 因 素 。4、 TIA和 脑 卒 中 史 。5、 吸 咽 及 饮 酒 ， 少 量 饮 酒 可 能 对 预 防 卒 中 有 益 。 6、 血 脂 异 常 ， 胆 固 醇 下 降 增 加 脑 出 血 风 险 。7、 高 同 型 半 胱 氨 酸 血 症 动 脉 粥 样 硬 化 、 缺 血 性卒 中 、 TIA的 独 立 危 险 因 素 ， 叶 酸 、 VB12可 治 疗 。8、 其 他 活 动 少 ,饮 食 、 肥 胖 ,口 服 避 孕 药 、 外 源性 雌 激 素 摄 入 等 。以 上 为 可 干 预 危 险 因 素 。不 可 干 预 危 险 因 素 ； 高 龄 、 性 别 、 种 族 、 卒 中 家族 史 。 短 暂 性 脑 缺 血 发 作（ transient ischemic attack,TIA） 概 念 是 局 灶 性 脑 缺 血 导 致 突 发 性 、 短 暂 性 、 可 逆 性 神经 功 能 障 碍 。 发 作 持 续 数 分 钟 ， 通 常 在 30分 钟 内完 全 恢 复 ， 超 过 2小 时 常 遗 留 轻 微 神 经 功 能 缺 损 表现 或 CT及 MRI显 示 脑 组 织 缺 血 征 象 。 传 统 的 TIA定义 时 限 为 24h内 恢 复 。 TIA是 公 认 的 缺 血 性 卒 中 的独 立 危 险 因 素 ， 近 期 频 繁 发 作 的 TIA是 脑 梗 死 的 特级 警 报 。 病 因 及 发 病 机 制 病 因 不 完 全 清 楚 微 栓 子 学 说 脑 血 管 痉 挛 血 液 成 份 ， 血 流 动 力 学 改 变 血 管 炎 、 颈 椎 病 、 椎 A受 压 临 床 表 现 中 老 年 ， 男 女发 病 突 然 ， 很 快 出 现 局 灶 性 神 经 功 能 缺 失 症 状 及体 征数 分 钟 达 高 峰 ， 持 续 数 分 钟 或 十 余 分 钟 ， 不 遗 留后 遗 症反 复 发 作 ， 每 次 发 作 症 状 相 似 一 、 颈 内 A系 统 TIA1、 常 见 症 状 ： 对 侧 单 肢 无 力 或 轻 偏 瘫 。2、 特 征 性 症 状 ： 眼 动 脉 交 叉 瘫 （ 病 变 侧 单 眼 过 性 黑 朦 ， 对 侧偏 瘫 及 感 觉 障 碍 ） 和 Hornec征 交 叉 瘫 。 半 球 受 累 出 现 失 语 症 （ Broca.Wernicke及 传 导性 失 语 ） 。 二 、 椎 -基 底 A系 统 TIA1、 常 见 症 状 ： 眩 晕 、 平 衡 障 碍 ， 大 多 不 伴 有 耳 鸣 ，少 数 伴 耳 鸣 （ 内 听 A缺 血 ） 。2、 特 征 性 症 状 ： 跌 倒 发 作 ， 下 肢 突 然 失 去 张 力 而 跌 倒 ， 无 意 识障 碍 ， 很 快 站 立 （ 网 状 结 构 缺 血 ） ； 短 暂 性 全 面 性 遗 忘 症 ， 短 时 记 忆 力 丧 失 伴 定 向力 障 碍 ， 病 人 有 自 知 力 。 双 眼 视 力 障 碍 ： 皮 质 盲 辅 助 检 查 EEG， CT， MRI 大 多 正 常 ， DWI及 PET可 见 片 状缺 血 区 .DSA可 见 A粥 样 硬 化 斑 块 、 狭 窄 。 诊 断 、 鉴 别 诊 断 1、 诊 断 就 诊 时 症 状 已 过 ， 主 要 靠 病 史 ， 确 定 病因 十 分 重 要 。 2、 鉴 别 诊 断（ 1） 可 逆 性 缺 血 性 神 经 功 能 缺 失 （ RIND） 24h，3周 。（ 2） 局 限 性 癫 痫 ： 局 限 性 抽 搐 或 感 觉 障 碍 ， 脑 电图 异 常 ， CT， MRI可 能 发 现 局 限 病 灶 。 （ 3） 美 尼 尔 氏 病 ： 24h， 常 伴 耳 鸣 ， 耳阻 塞 感 、 听 力 减 退 ， 无 N系 统 定 位 征 。（ 4） 阿 -斯 综 合 征 ： 严 重 心 律 失 常 ， 因 阵 发 性 全 脑供 血 不 足 头 昏 、 晕 倒 及 意 识 障 碍 ， 但 无 N定 位 征 ，心 电 图 、 超 声 心 功 图 异 常 。 治 疗 一 、 病 因 治 疗 ， 最 根 本 的 治 疗 ， 减 少 或 控 制 TIA发 作 ， 以 防 发 展 为 脑 梗 死 。二 、 药 物 治 疗 ： 预 防 进 展 或 复 发 ， 防 治 TIA后 再灌 注 损 伤 ， 保 护 脑 组 织 。1、 抗 血 小 板 聚 集 药 ： 阿 斯 匹 林 、 噻 氯 匹 定 、 氯吡 格 雷 。2、 抗 凝 药 物 ： 用 于 心 源 性 栓 子 引 起 的 TIA， 颈 内A系 统 TIA:肝 素 、 低 分 子 肝 素 、 华 法 令 。 3、 血 管 扩 张 药 ： 扩 容 药 物 。4、 近 期 频 繁 发 作 的 TIA可 用 尿 激 酶 （ UK） ； 高 纤维 蛋 白 血 症 可 选 用 降 纤 药 ： 巴 曲 酶 ， 蚓 激 酶 等 。5、 脑 保 护 治 疗 ： 钙 离 子 拮 抗 剂 等 。 三 、 手 术 治 疗 中 一 重 度 血 管 狭 窄 50-99%， 可 行颈 A内 膜 切 除 术 或 血 管 内 介 入 治 疗 。预 后 未 经 治 疗 或 治 疗 无 效 ， 3个 1/3。 脑 血 栓 形 成（ cerebral thrombosis,CT） 概 念 CT指 脑 动 脉 主 干 或 皮 质 支 动 脉 粥 样 硬 化 导 致 血管 增 厚 ， 管 腔 狭 窄 闭 塞 和 血 栓 形 成 ， 引 起 脑 局部 血 流 减 少 或 供 血 中 断 ， 脑 组 织 缺 血 缺 氧 导 致软 化 坏 死 ， 出 现 局 灶 性 神 经 系 统 症 状 体 征 。脑 梗 死 （ cerebral infraction） 是 缺 血 性 卒 中（ ischemic stroke） 的 总 称 ， 包 括 脑 血 栓 形 成 ，腔 隙 性 梗 死 和 脑 栓 塞 。 病 因 及 发 病 机 制 1、 动 脉 粥 样 硬 化 ： 基 本 病 因 ， 常 伴 高 血 压 与动 脉 粥 样 硬 化 互 为 因 果 ， 糖 尿 病 和 血 脂 异 常 加速 动 脉 粥 样 硬 化 ； 各 种 A炎 ,血 液 病 ， 脑 淀 粉 样血 管 病 ， MoYamoYa病 ， 肌 纤 维 发 育 不 良 等 。2、 血 管 痉 挛 ,抗 磷 脂 抗 体 综 合 征 、 蛋 白 C及 蛋白 S异 常 ， 抗 凝 血 酶 缺 乏 ， 纤 溶 酶 原 激 活 物不 全 释 放 伴 发 高 凝 状 态 等 。3、 病 因 未 明 病 理 及 病 理 生 理 1、 病 理 4/5发 生 于 颈 内 A系 统 ， 1/5发 生 在 椎 -基底 A系 统 。 闭 塞 的 血 管 依 次 为 颈 内 A、 大 脑 中 A、大 脑 后 A、 大 前 前 A及 椎 -基 底 A。病 理 分 期 ：（ 1） 超 早 期 （ 1-6h） ， 脑 组 织 变 化 不 明 显 ；（ 2） 急 性 期 （ 6-24h） ， 明 显 缺 血 改 变 ；（ 3） 坏 死 期 （ 24-48h）（ 4） 软 化 期 （ 3d-3w）（ 5） 恢 复 期 （ 3-4w后 ） 2、 病 理 生 理 ： 中 心 坏 死 区 及 周 边 缺 血 半 暗 带 ， 损伤 可 逆 转 。 保 护 半 暗 带 是 治 疗 脑 梗 死 成 功 的 关 键 。脑 血 流 的 再 通 超 过 了 再 灌 注 时 间 窗 （ 是 一 个 有 效时 间 ） 的 时 限 ， 脑 损 伤 可 继 续 加 重 -再 灌 注 损 伤 。 缺 血 半 暗 带 和 再 灌 注 损 伤 的 提 出 ， 更 新 了 急性 脑 梗 死 的 临 床 治 疗 观 念 ， 即 超 早 期 溶 栓 治疗 是 抢 救 缺 血 半 暗 带 的 关 键 ， 减 轻 再 灌 注 损伤 核 心 是 积 极 采 取 脑 保 护 措 施 。超 早 期 治 疗 时 间 窗 为 6h。 临 床 类 型 1、 依 据 症 状 体 征 演 进 过 程 分 为 ：（ 1） 完 全 性 卒 中 （ complete stroke） :N功 能损 伤 较 重 、 较 完 全 ， 常 于 数 小 时 内 （ 24h， 3周 。 2、 依 据 临 床 表 现 ， 特 别 是 神 经 影 像 学 检 查 分 为 ：（ 1） 大 面 积 脑 梗 死 ： 主 干 或 皮 质 支 的 完 全 性 卒 中 ，症 状 重 ， 意 识 障 碍 进 行 性 加 重 。（ 2） 分 水 岭 脑 梗 死 （ cerbral watershed infarction,CWSI） ： 相 邻 血 管 供 血 区 分 界 处 或 分水 岭 局 部 缺 血 。 多 由 血 流 动 力 学 障 碍 所 致 。 （ 3） 出 血 性 梗 死 （ hemorrhagic infarct） ： 常 继发 于 大 面 积 脑 梗 死 后 ， A坏 死 血 液 漏 出 或 继 发 出 血 。（ 4） 多 发 性 脑 梗 死 （ multiple infarct） 两 个 或 两个 以 上 供 血 系 统 血 管 闭 塞 引 起 ， 常 为 多 次 发 作 所致 。 临 床 表 现 1、 一 般 特 点 ： 中 老 年 ， 常 在 安 静 或 休息 状 态 下 发 病 ， 部 分 病 伴 有 TIA的 前 驱症 状 ， 发 病 急 ， 病 后 10h或 1-2d达 高 峰 ，多 数 意 识 清 醒 ， 没 有 头 痛 。 2、 临 床 综 合 征（ 1） 颈 内 A闭 塞 综 合 征 ： 病 灶 侧 单 眼 一 过 性黑 朦 ， Horner氏 征 ； 对 侧 三 偏 征 ； 主 侧 半 球 -失 语 ； 非 主 侧 半 球 -体 像 障 碍 ； 颈 A搏 动 减弱 ， 眼 或 颈 部 血 管 杂 音 。 （ 2） 大 脑 中 A闭 塞 综 合 征 主 干 闭 塞 :三 偏 征 ,失 语 、 体 象 障 碍 深 穿 支 闭 塞 ： 三 偏 征 ， 失 语 上 部 分 支 ： 对 侧 面 及 上 肢 轻 轻 瘫 及 感 觉 障 碍 ， 下 肢 不 受 累 ， Broca失 语 皮 层 支 闭 塞 下 部 分 支 ： 对 侧 同 向 偏 盲 ,无 偏 瘫 Wernicke失 语 （ 3） 大 脑 前 A闭 塞 综 合 征 ： 主 干 闭 塞 ： 对 侧 中 枢 性 面 舌 瘫 ， 下 肢 瘫 ， 小 便障 碍 ， 精 神 障 碍 ， 强 握 及 吸 吮 反 射 ， 优 势 半 球 -Broca失 语 ， 上 肢 失 用 。 皮 质 支 闭 塞 ： 对 侧 中 枢 性 下 肢 瘫 ， 可 伴 感 觉 障碍 ， 对 侧 肢 体 短 暂 性 感 觉 障 碍 ， 强 握 反 射 及 精 神障 碍 。 深 穿 支 闭 塞 ： 对 侧 中 枢 性 面 舌 瘫 ， 上 肢 近 端 轻瘫 。 (4)大 脑 后 A闭 塞 综 合 征 ： 主 干 闭 塞 ： 对 侧 同 向 偏 盲 ， 双 侧 闭 塞 皮 质 盲 。丘 脑 综 合 征 ， 优 势 半 球 命 名 性 失 语 、 失 读 。 深 穿 支 闭 塞 ： 丘 脑 综 合 征 、 红 核 丘 脑 综 合 征 。 (5)椎 -基 底 A闭 塞 综 合 征 主 干 闭 塞 ： 颅 N损 害 ， 锥 体 束 征 、 小 脑 症 状 ， 高热 、 昏 迷 、 肺 水 肿 、 消 化 道 出 血 、 常 因 病 情 重 死亡 。 中 脑 支 闭 塞 ： Weber综 合 征 （ 动 眼 N交 叉 瘫 ） ，Benedit综 合 征 （ 同 侧 动 眼 N瘫 ， 对 侧 不 自 主 运动 ） 。 桥 脑 支 闭 塞 ： Millard-Gubler综 合 征 （ 外 展 反 面N交 叉 瘫 ） ， Foville综 合 征 （ 同 侧 凝 视 麻 痹 和 周 围性 面 瘫 ， 对 侧 偏 瘫 ） 。 基 底 A类 综 合 征 ： 神 经 眼 征 ， 意 识 障 碍 ， 对 侧 偏盲 或 皮 质 盲 ， 严 重 记 忆 障 碍 ， 中 老 年 人 突 发 意 识障 碍 又 较 快 恢 复 ， 无 明 显 运 动 ， 感 觉 障 碍 ， 但 有瞳 孔 改 变 ， 动 眼 N麻 痹 ， 垂 直 注 视 障 碍 ， 应 想 到 该综 合 征 ， 如 有 皮 质 盲 成 偏 盲 ， 记 忆 障 碍 更 支 持 CT及 MRI见 双 侧 丘 脑 、 枕 叶 、 颞 叶 和 中 脑 病 灶 可 确 诊 。 (6)小 脑 后 下 A或 椎 A闭 塞 综 合 征也 称 延 髓 背 外 侧 综 合 征 （ wallenberg） ， 是 脑 干梗 死 最 常 见 类 型 眩 晕 、 恶 心 、 呕 吐 、 眼 球 震 颤（ 前 庭 N核 ） ； 交 叉 性 感 觉 障 碍 （ 同 侧 三 叉 脊 束核 对 侧 脊 丘 束 ） ； 同 侧 Horner征 （ 交 于 下 行 纤维 ） ； 吞 咽 困 难 和 声 嘶 （ 舌 咽 、 迷 走 N） ； 同侧 小 脑 性 共 济 失 调 （ 绳 状 体 或 小 脑 ） 。 (7)小 脑 梗 死 ： 小 脑 上 、 前 下 、 后 下 A闭 塞 ； 眩 晕 、恶 心 、 呕 吐 、 眼 震 、 共 济 失 调 。辅 助 检 查 头 颅 CT、 MRI、 DSA、 TCD、 CSF等 。 诊 断 及 鉴 别 诊 断 1、 诊 断 ； 中 老 年 高 血 压 动 脉 硬 化 患 者 ， 突 然 发 病 ，一 至 数 日 出 现 脑 局 灶 性 损 害 症 状 及 体 征 ， 并 可 用某 一 血 管 综 合 征 解 释 可 能 ； CT或 MRI发 现 病灶 确 诊 。 认 真 查 找 病 因 及 危 险 因 素 。2、 鉴 别 诊 断 ： 脑 出 血 、 脑 栓 塞 、 脑 肿 瘤 ； 脑 出 血鉴 别 中 ， 起 病 状 态 和 起 病 速 度 最 具 有 诊 断 意 义 ，CT、 MRI可 确 诊 。 （ 见 表 8-2） 治 疗 急 性 卒 中 和 TIA是 神 经 内 科 急 症 ， 时 间 就 是 生 命 ，时 间 就 是 脑 ， 由 于 应 用 溶 栓 药 ， 抗 血 小 板 药 、 抗凝 药 或 外 科 手 术 治 疗 可 以 取 得 较 好 的 疗 效 ， 临 床早 期 诊 断 和 超 早 期 治 疗 非 常 重 要 。 1、 急 性 期 治 疗 原 则 ： 超 早 期 治 疗 ， 强 调 时 间 窗 ； 针 对 脑 梗 死 后 的 缺 血 瀑 布 及 再 灌 注 损 伤 进 行 综合 保 护 治 疗 ； 个 体 化 原 则 ， 整 体 化 观 念 （ 心 、 其 他 脏 器 、 并发 症 等 ） ； 对 卒 中 危 险 因 素 的 干 预 。 2、 治 疗 方 法（ 1） 对 症 治 疗 ： 控 制 血 压 ， 控 制 感 染 ， 控 制 血 糖 ，控 制 脑 水 肿 、 控 制 癫 痫 ， 预 防 肺 栓 塞 和 深 静 脉 血栓 形 成 ， 心 电 监 护 、 预 防 心 律 失 常 和 猝 死 。 血 压 升 高 不 需 紧 急 处 理病 后 24-48小 时 收 缩 压 大 于 220mmHg,舒 张 压大 于 120mmHg可 用 降 压 药血 压 过 高 （ 舒 张 压 大 于 140mmHg） 可 用 硝 普钠 ， 维 持 血 压 在 170-180/95-100mmHg。发 病 后 48小 时 -5天 为 脑 水 肿 高 峰 期 ， 可 用 甘露 醇 ， 速 尿 ， 白 蛋 白 等积 极 防 止 感 染 。 （ 2） 超 早 期 浴 栓 治 疗 ： 静 脉 溶 栓 法 ： 药 物 ： UK、 rt-PA， 病 人 接 受 治 疗必 须 在 具 有 确 诊 卒 中 和 处 理 出 血 并 发 症 能 力 的 医院 进 行 。 掌 握 溶 栓 适 应 证 及 禁 忌 症 、 并 发 症 。 适应 征 中 最 重 要 的 是 时 间 窗 180/105mmHg， 降 压 。BP下 降 ， 升 压 。（ 2） 控 制 血 管 源 性 脑 水 肿 ： 48h达 高 峰 ， 3-5d后逐 渐 消 退 。 颅 内 压 导 致 脑 疝 是 ICH主 要 死 因 ， 因此 ， 降 低 颅 内 压 是 急 性 期 治 疗 的 重 要 环 节 ， 脱 水剂 ： 甘 露 醇 、 复 方 甘 油 、 速 尿 、 白 蛋 白 。 （ 3） 一 般 无 须 用 止 血 药（ 4） 防 治 并 发 症 ： 感 染 ， 应 激 性 溃 疡 ， 抗 利 尿 激素 分 泌 异 常 综 合 征 （ 稀 释 性 低 钠 血 症 ） 、 脑 耗 盐综 合 征 、 癫 痫 发 作 、 中 枢 性 高 热 ， 下 肢 深 静 脉 血栓 形 成 ；2、 外 科 治 疗 ：3、 康 复 治 疗 ： 珠 网 膜 下 腔 出 血（ subara chnoid hemorrhage,SAH） 概 念 指 多 种 原 因 所 致 脑 底 部 或 脑 及 脊 髓 表 面 血 管 破 裂的 急 性 出 血 性 脑 血 管 病 ， 血 液 直 接 进 入 蛛 网 膜 下腔 ， 均 原 发 性 SAH。 脑 实 质 或 脑 室 出 血 ， 外 伤 性硬 膜 下 或 硬 膜 外 出 血 进 入 蛛 网 膜 下 腔 为 继 发 性SAH。 病 因 及 发 病 机 制 1、 病 因 ： 粟 粒 样 动 脉 瘤 ： 最 常 见 75%； 动 静脉 畸 形 ， 占 第 二 位 10%， 多 见 于 青 年 人 ； 梭 形动 脉 瘤 ： 高 血 压 、 动 脉 粥 样 硬 化 所 致 ， 老 年 人 常见 ； Moyamoya病 ， 占 儿 童 SAH的 20%； 其他 ： 颅 内 肿 瘤 、 霉 菌 性 动 脉 瘤 、 垂 体 卒 中 ， 脑 血管 炎 、 血 液 病 、 颅 内 静 脉 系 统 血 栓 等 ， 10%原 因不 明 。2、 发 病 机 制 （ 略 ） 病 理 及 病 理 生 理 （ 略 ）临 床 表 现 1、 粟 粒 样 动 脉 瘤 破 裂 多 发 生 于 40-60岁 ， 动 静 脉畸 形 10-40岁 发 病 。 动 脉 瘤 性 SAH经 典 表 现 是 突 发异 常 剧 烈 全 头 痛 ， 新 发 生 头 痛 最 有 临 床 意 义 ， 病人 描 述 为 “ 一 生 中 经 历 的 最 严 重 头 痛 ” ， 1/3患 者病 前 可 出 现 前 驱 （ 信 号 性 或 警 告 性 ） 出 血 。 动 静脉 畸 形 破 裂 头 痛 常 不 严 重 。 2、 常 在 剧 烈 活 动 中 或 活 动 后 突 然 出 现 爆 裂 样 头 痛 、恶 心 、 呕 吐 、 脑 膜 刺 激 征 。 常 伴 有 短 暂 意 识 障 碍 、项 背 痛 或 下 肢 痛 。 血 性 Csf。 轻 者 可 无 明 显 症 状 及体 征 。 重 者 很 快 死 亡 。 有 时 脑 膜 刺 激 征 是 唯 一 临床 表 现 。 视 网 膜 出 血 、 视 乳 头 水 肿 。 玻 璃 体 膜 下片 状 出 血 有 诊 断 特 异 性 。 也 可 出 现 局 灶 征 及 精 神症 状 。 3、 老 年 人 临 床 表 现 不 典 型 、 头 痛 、 脑 膜 刺 激 征 不明 显 ， 而 意 识 障 碍 ， 精 神 障 碍 、 脑 实 质 损 害 较 重 。4、 诱 因 ： 发 病 前 多 有 明 显 诱 因 ： 剧 烈 运 动 、 劳 累 、激 动 、 用 力 、 排 便 、 咳 嗽 、 饮 酒 等 ， 少 数 在 安 静 、睡 眠 中 发 生 。 5、 常 见 并 发 症 ： （ 1） 再 出 血 ： 致 命 的 并 发 症 ，多 在 病 情 稳 定 情 况 下 突 然 再 次 出 现 剧 烈 头 痛 、 恶心 、 呕 吐 、 抽 搐 、 昏 迷 、 去 大 脑 强 直 、 脑 膜 刺 激征 加 重 ， CSF检 查 再 次 呈 鲜 红 色 。 20%的 患 者 病后 10-14d发 生 再 出 血 ； （ 2） 脑 血 管 痉 挛 ： 是 死 亡和 致 残 的 重 要 因 素 ， 病 后 10-14d是 迟 发 性 血 管 痉挛 的 高 峰 期 ， 经 颅 多 普 勒 （ TCD） 或 DSA可 确 诊 ； （ 3） 扩 展 至 脑 实 质 内 的 出 血 ： 出 现 轻 偏 瘫 、 失 语 ；（ 4） 急 性 或 亚 急 性 脑 积 水 （ hydrocephalus） ；进 行 性 嗜 睡 、 上 视 受 限 、 外 展 神 经 瘫 痪 ， 下 肢 腱反 射 亢 进 ；（ 5） 癫 痫 ， 低 钠 血 症 。 辅 助 检 查 1、 头 颅 CT： 是 确 诊 SAH的 首 选 方 法 ， 可 见 蛛 网膜 下 腔 高 密 度 出 血 征 象 。 可 对 病 情 进 行 动 态 观 察 。CT增 强 可 发 现 大 多 数 动 静 脉 畸 形 和 大 的 动 脉 瘤 。2、 CSF： 是 诊 断 SAH的 重 要 依 据 ， 肉 眼 见 均 匀 一致 血 性 CSF， 压 力 明 显 升 高 。 病 后 12小 时 离 心CSF， 上 清 溶 黄 变 ， 2-3周 黄 变 消 失 。 注 意 腰 穿 可诱 发 脑 疝 形 成 的 风 险 。 3、 DSA： 可 发 现 病 因 ， 确 定 病 灶 位 置 ， 显 示 血 管解 剖 行 程 ， 侧 支 循 环 和 血 管 痉 挛 ， 对 制 定 合 理 外科 治 疗 方 案 有 重 要 价 值 。 造 影 阴 性 者 应 考 虑 非 动脉 瘤 性 SAH（ non aneurysmal SAH,nA-SAH） ，夹 层 动 脉 瘤 ， 硬 膜 动 静 脉 畸 形 ， 出 血 性 疾 病 或 颈髓 出 血 等 。4、 MRI及 MRA： MRI可 检 出 脑 干 小 动 静 脉 畸 形 ，但 在 急 性 期 可 诱 发 再 出 血 ， 不 采 用 。 MRA空 间 分辨 率 较 差 ， 不 能 取 代 DSA。5、 TCD： 可 监 测 SAH后 脑 血 管 痉 挛 。 诊 断 及 鉴 别 诊 断 1、 诊 断 ： 突 发 剧 烈 头 痛 、 恶 心 、 呕 吐 、 脑 膜 刺 激征 、 无 局 灶 征 ， 伴 或 不 伴 意 识 障 碍 疑 诊 。 CT发现 蛛 网 膜 下 腔 高 密 度 出 血 征 象 ， 血 性 CSF， 玻 璃体 下 出 血 确 诊 。2、 鉴 别 诊 断 ： 脑 出 血 （ 表 8-5） 治 疗 1、 内 科 治 疗 ：（ 1） 一 般 处 理 ： 绝 对 卧 床 4-6周 ， 避 免 一 切 可 引起 血 压 及 颅 压 增 高 诱 因 （ 用 力 排 便 、 咳 嗽 、 喷 嚏 、情 绪 激 动 、 劳 累 )、 烦 噪 不 安 者 给 予 镇 静 剂 ， 给 予大 便 软 化 剂 ， 保 持 大 便 通 畅 ， 心 电 监 护 ） 。（ 2） 降 颅 压 ： 甘 露 醇 、 速 尿 、 白 蛋 白 等 。 （ 3） 防 治 再 出 血 ： 抗 纤 溶 药 6氨 基 已 酸 。 止 血芳 酸 ， 立 止 血 ， K3等 。 止 血 剂 应 用 仍 有 争 论 。（ 4） 防 治 迟 发 性 血 管 痉 挛 ： 钙 离 子 拮 抗 剂 ： 尼 莫 地 平 、 西 比 灵 ， 静 滴 尼 莫 同 。（ 5） 放 CSF疗 法 :每 次 放 10-20ml ， 每 周 2次 。 可减 轻 头 痛 、 减 少 迟 发 性 血 管 痉 挛 ， 正 常 颅 压 脑 积水 发 生 率 。 2、 手 术 及 血 管 内 介 入 治 疗 ： 是 根 除 病 因 ， 防 止 复发 的 有 效 方 法 。 谢 谢 ！