超纯透析液的临床应用实践-季大玺

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资源描述
联 机血 液 -透 析 滤 过高 通 量血 液 透 析血 液 -透 析 滤 过血 液 -滤 过低 通 量-血 液 透 析 治 疗 方 式 修 饰纤 维 素其 他合 成 膜三 醋 酸纤 维 素FMC 低 通 量聚 砜 膜PAN醋 酸纤 维 素 纤 维 素 膜 材 料 空 心 纤 维 透 析 器平 板 型“盘 卷 ”平 板 型“金 属 板 ”平 板 型“旋 转 式 鼓 桶 ” 膜形 状 2000之 后 90s80s70s60s50s1940 高 通 量 /低 通 量合 成 膜 低 通 量纤 维 素 膜40%低 通 量合 成 膜高 通 量合 成 膜低 通 量纤 维 素 膜87%透 析 器 膜 应 用 情 况 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1993 1997 2000 20%80% 25% 50%75% 50% 1,00,80,60,4 0,20100 100.00010.0001.000 Vit.B121355 Inulin5200 Albumin66500 2-M11800 High-FluxHigh-Flux L Low-FluxMolecular Weight Dalton Sieving CoefficientCreatinine 113 Spectrum of Sieving Coefficients for Polysulfone MembranesLow-Flux HPS Urea 1Creatinine 1Vitamin B12 0.65Inulin 0.052-microglobulin 0Albumin 0 Urea 1Creatinine 1Vitamin B12 1Inulin 12-microglobulin 0.65 Alfey,et al,1976; Kovalchik,et al,1973 氯 胺使 血 红 蛋 白 氧 化 成 抑 制 抗 氧 化 通 路高 铁 血 红 蛋 白 损 害 红 细 胞 Eaton,et al,1973; Ward,1996 自 由 氯 对 氧 化 血 液 的 损 害 尚 不 清 楚 但 是 自 由 氯 有 高 度 氧 化 作 用 而 且 可 形 成 氯 胺 应 该 避 免 使 用 高 浓 度 氯 消 毒 的 水 配 制 透 析 液 用 含 高 水 平 氟 的 水 配 制 透 析 液 对 透 析 病 人 是 有 毒 的 , 而 且 已 有造 成 病 人 死 亡 的 报 告 CDC,1980;Arnow,et al,1994 原 因 : 地 方 水 供 给 系 统 问 题 或 透 析 水 处 理 系 统 失 灵 氟 的 毒 性 与 通 常 的 氟 化 水 ( 1 ppm)的 关 系 还 不 清 楚 ; 目 前 尚 无氟 在 尿 毒 症 骨 病 中 角 色 的 报 告 。 AAMI 认 为 应 该 谨 慎 对 透 析 液中 氟 的 水 平 给 予 限 制 硝 酸 盐 : 是 细 菌 污 染 的 标 志 造 成 高 铁 血 红 蛋 白 血 症 Carlson and Shapiro, 1970 硫 酸 盐 ( 200 mg/L) 恶 心 、 呕 吐 、 代 谢 性 酸 中 毒 Comty,et al,1974 铜 过 量 锌 过 量 毒 性 作 用 Ivanovich et al,1969;Petrie and Row,1977 钙 硬 水 综 合 症 ( 头 疼 、 恶 心 、 高 血 压 、 神 经 精 神 症 状 ) 汞 头 晕 、 头 痛 、 乏 力 、 口 腔 炎 症 、 神 经 精 神 症 状 、 肾 损 害 铅 贫 血 、 脑 病 、 消 化 道 症 状 、 肝 损 害 、 肾 损 害 主 要 是 水 处 理 设 备 问 题软 水 器 故 障 : 再 生 周 期 设 置 不 对 ( 长 ) , 软 水 器容 量 小树 脂 过 期反 渗 膜 对 离 子 的 清 除 率 下 降再 生 盐 不 合 格- 美 国 2004 AAMI标 准 透 析 用 水 : 细 菌 200 CFU/ml( 50 CFU/ml) 内 毒 素 2 EU/ml( 1 EU/ml) 透 析 液 : 细 菌 200 CFU/ml, 内 毒 素 2 EU/ml 超 纯 净 透 析 液 : 细 菌 0.1 CFU/ml, 内 毒 素 0.03 EU/ml 置 换 液 : 细 菌 10-6 CFU/ml, 内 毒 素 0.03 EU/ml 早 在 60年 代 , 研 究 显 示 透 析 液 中 的 细 菌 可 以 通 过 透析 膜 透 析 液 中 的 革 兰 氏 阴 性 杆 菌 能 够 产 生 内 毒 素 , 刺 激血 液 透 病 人 内 毒 素 抗 体 的 产 生 应 用 高 流 量 膜 透 析 增 加 了 内 毒 素 及 内 毒 素 碎 片 进 入血 中 的 可 能 性 最 近 的 研 究 显 示 透 析 液 中 的 细 菌 是 否 能 通 过 透 析 膜与 细 菌 的 特 性 、 膜 的 选 择 、 检 测 的 血 液 侧 液 体 有 关 透 析 液 侧血 侧 从 透 析 液 侧 到 血 侧 无 内 毒 素 的 转 移 :透 析 液 侧 泡 沫 状 膜 , 血 液 侧 膜 光 滑 、 表 面 大吸 附 能 力 强 仅 有 1/百 万 单 位 的 内 毒 素 能 跨 过 膜 ! 致 热 源 反 应 发 热 、 寒 颤 、 肌 痛 、 恶 心 、 呕 吐 、 头 痛 、 血 压 下 降 慢 性 暴 露 于 低 浓 度 的 内 毒 素 与 血 液 透 析 治 疗 的 长 期 并发 症 有 关 应 用 超 纯 净 透 析 液 可 以 减 少 血 2MG的 浓 度 , 减 少 炎 症 状况 , 增 加 对 促 红 素 的 反 应 性 长 期 研 究 显 示 : 应 用 超 纯 净 透 析 液 可 以 减 少 2MG相 关 的淀 粉 样 变 , 更 好 的 保 存 残 余 肾 功 能 Solf et al.Nieren und Hochdruckkrht 26:468-469 (1997)透 析 时 间 (h) 普 通 透 析 液超 纯 透 析 液0 2 42024283236 40 2-m mg/l0 2 42345678IL-6 pg/ml 普 通 透 析 液 超 纯 透 析 液 普 通 超 纯 普 通202428323640 2-m mg/l 水 净 化 系 统 不 合 格 透 析 液 配 置 过 程 中 的 污 染 单 通 路 透 析 液 供 给 系 统 Changes of endotoxins during MHD 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0 60 90 240 Se rum en do tox ins lev el(U /L) LFHD(F6) HFHD(BLS627)Serum endotoxins level change during HFHD and LFHD HD time(min)Gong Dehua, et al. Chinese Critical Care Medicine, 2001 无 论 透 析 液 或 置 换 液 都 应 该 是 含 有 生 理 成 分 成分 的 电 解 质 , 除 非 病 人 存 在 电 解 质 的 失 衡 ( 级 ) 常 用 碳 酸 盐 透 析 液 (mmol/L) 高 钠 透 析 液 高 血 钠 : 口 渴 、 恶 心 、 呕 吐 、血 压 升 高 、 神 经 系 统 症 状 ( 嗜 睡 、 无 力 、 烦 躁 震颤 、 肌 张 力 增 高 甚 至 惊 厥 、 昏 迷 ) 低 钠 透 析 液 低 血 钠 : 恶 心 、 呕 吐 、 低 血 压、 肌 肉 痉 挛 、 神 经 系 统 症 状 : 神 志 淡 漠 、 谵 妄 、昏 睡 、 神 志 障 碍 、 癫 痫 样 发 作 高 钾 透 析 液 高 血 钾 神 经 肌 肉 系 统 : 无 力 、 肌 肉 酸 痛 、 感 觉异 常 、 呼 吸 肌 麻 痹 循 环 系 统 : 心 律 紊 乱 、 血 压 降 低 精 神 症 状 : 嗜 睡 、 神 志 模 糊 低 钾 透 析 液 低 血 钾 神 经 肌 肉 系 统 : 无 力 、 软 瘫 、 呼 吸 困 难 循 环 系 统 : 心 律 紊 乱 、 血 压 降 低 精 神 症 状 -烦 躁 不 安 : 神 志 障 碍 高 钙 透 析 液 高 血 钙 : 高 血 压 、 高 血 钙 、 转移 性 钙 化 、 心 律 紊 乱 、 精 神 障 碍 低 钙 透 析 液 低 血 钙 : 痛 性 痉 挛 、 手 足 抽 搐 、癫 痫 、 低 血 压 、 心 律 不 齐 、 烦 躁 、 定 向 力 障 碍 镁 离 子 : 血 管 舒 张 作 用 低 镁 血 症 心 律 紊 乱 影 响 甲 状 旁 腺 激 素 的 作 用 和 释 放 高 镁 血 症 低 血 压 无 力 心 率 缓 慢 使 用 高 于 生 理 浓 度 糖 的 透 析 液 或 置 换 液 常 常导 致 过 多 糖 的 摄 入 及 高 血 糖 , 因 此 应 该 避 免 ( 级 ) ADQI关 于 液 体 成 分 及 其 控 制 的 建 议 0 10 20 30 40 50 60 0 60 90 240 IL- 1 l eve l(p g/L ) LFHD(F6) HFHD(BLS627) Serum IL-1 level change during HFHD and LFHDHD time(min)Gong Dehua, et al. Chinese Critical Care Medicine, 2001 Changes of cytokines during HFHD 0 2 4 6 8 10 12 14 16 0 60 90 240 TN F- l ev el (p g/ L) LFHD(F6) HFHD(BLS627) Serum TNF- level change during HFHD and LFHDHD time(min)Gong Dehua, et al. Chinese Critical Care Medicine, 2001 2004年 度 北 京 市 共 有 123个 透 析 单 位 , 参 加 此次 透 析 登 记 的 单 位 共 有 110家 ( 90%) 110家 透 析 单 位 共 有 7545例 病 人 接 受 血 液 透 析治 疗 ,比 1999年 和 2003年 分 别 增 加 124%和 6% 血 液 透 析 病 人 的 死 亡 率 11% Japan( 1999) Jinling Hospital( 2005)1Y 81.9% 92.421%5Y 60.7% 72.57%10Y 42.8% 60.71%Survival rate of MHD in 1254patients Ji daxi .CJN 2005 关 注 透 析 用 水 及 透 析 液 的 质 量 定 期 维 修 水 处 理 设 备 及 透 析 机 定 期 对 反 渗 水 进 行 化 学 污 染 物 、 细 菌 及 内 毒 素 检 测 ; 对 透 析 液 进 行 离 子 浓 度 、 细 菌 及 内 毒 素 检 测 严 格 透 析 液 配 置 要 求 谢 谢谢 谢 !
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