新生儿液体外渗的处理ppt课件

前言因 素早 产 儿 皮 肤 解 剖 结 构生 理 发 育治 疗 需 求疾 病 状 态 结 果1.大 部 分 液 体 外 渗 都 是 自 限 性 的 , 仅 有 局 部 疼 痛 、 水 肿 、 发 红 等 。 2.严 重 的 外 渗 很 可 能 会 导 致 水 泡 、 溃 疡 、 坏 死 以 及 对 周 围 皮 肤 结 构 如 肌 腱 、 神 经 、 肌 肉 损 伤 ， 甚 至 造 成 疤 痕 、 挛 缩 、 截 肢 。 作 为 新 生 儿 科 的 护 理 人 员 ， 一 定 要 “ 防 患 于 未 然 ” ， 可究 竟 该 如 何 预 防 ？ 一 旦 发 生 了 液 体 外 渗 ， 究 竟 该 如 何 处 理呢 ？ 主要内容概 述 液 体 外 渗个 案 报 道小 结 概 述1.儿 科 留 置 针 的 种 类 及 特 点 2.新 生 儿 的 皮 肤 及 静 脉 特 点3.新 生 儿 静 疗 护 士 应 具 备 的 能 力 4.新 生 儿 静 脉 输 液 常 见 并 发 症 直 针 带 延 长 管留 置 针 安 全 型 留置 针 中 等 长 度留 置 针 经 外 周 中 心静 脉 置 管儿科留置针的种类 特 点钢 针 留 置 针1.操 作 简 单 ， 容 易 穿 刺 ， 价 格 便 宜 。2.活 动 受 限 ， 高 渗 漏 率 ， 不 能 保 留 。3.重 复 穿 刺 ， 易 引 起 纠 纷 。 1.保 护 血 管 ， 不 易 外 渗 。 2.减 轻 患 儿 痛 苦 ， 感 觉 舒 适 实 现 钢 针 “ 零 容 忍 ” 。 新生儿的皮肤及静脉特点 新 生 儿 皮 肤 薄 、 角 质 层 发 育 不 成 熟 ， 易 受 损 伤 ,易 引 起 感 染 。 皮 肤 静 脉早 产 儿 皮 肤 薄 、 红 嫩 、 脂 肪 少 。 血 管 直 径 细 、脆 弱 、 弹 性 差 。足 月 儿 皮 肤 红 润 、 皮 下 脂 肪 丰 满 。 血 管 弹 性 强 于早 产 儿 。 新生儿静疗护士应具备的能力 1.与 新 生 儿 相 关 的 解 剖 学 、 生 理 学 、 病 理 学 知 识 。 2.与 新 生 儿 相 关 的 成 长 和 发 育 知 识 。 3.与 新 生 儿 相 关 的 输 液 治 疗 的 适 应 症 、 药 理 作 用 、 药 物 间 相 互 作 用 、 副 作 用 、 及 检 测 指 标 。 4.年 龄 、 身 高 、 体 重 或 体 表 面 积 、 药 物 剂 量 、 单 位 换 算 与 计 算 、 剂 量 的 限 制 等 与 新 生 儿 输 液 治 疗 相 关 的 药 量 计 算 方 法 。 新生儿静疗护士应具备的能力5.新 生 儿 恰 当 穿 刺 部 位 的 选 择 ， 包 括 但 不 仅 限 于 头 皮 、 上 肢 和 下 肢 。6.具 有 为 新 生 儿 进 行 护 理 评 估 和 实 施 血 管 和 非 血 管 输 液 穿 刺 操 作 的 专 业 知 识 和 技 能 。7.考 虑 为 新 生 儿 交 替 使 用 外 周 和 中 心 血 管 穿 刺 通 路 。8.依 照 具 体 患 者 、 治 疗 方 式 和 环 境 特 征 的 不 同 制 定 监 测 频 率 。9.与 患 儿 家 长 、 与 患 者 有 重 要 关 系 人 员 、 看 护 者 和 法 定 代 理 监 护 人 和 治 疗 护 理 团 队 成 员 进 行 有 效 沟 通 的 能 力 。 新生儿静疗护士应具备的能力10.对 患 者 、 患 儿 家 长 、 其 他 重 要 关 系 人 员 、 看 护 者 和 法 定 代 理 监 护 人 在 文 化 和 语 言 上 进 行 适 合 他 们 年 龄 段 的 教 育 和 指 导 。11.理 解 在 患 儿 输 液 治 疗 护 理 中 的 伦 理 、 安 全 问 题 和 环 境 因 素 ， 并 能 够 进 行 有 效 的 管 理 。12.在 输 液 治 疗 中 能 够 使 用 新 生 儿 专 用 的 与 输 液 相 关 的 设 备 及 其 护 理 、 维 修 。13.具 有 不 断 更 新 静 疗 知 识 和 技 能 的 需 求 与 途 径 。 新生儿静脉输液常见并发症静 脉 炎渗 出 静 脉 炎 （ Phlebitis） 静 脉 炎 是 指 静 脉 壁 内 膜 的 炎 症 ， 是 一 种 进行 性 的 并 发 症 。 静 脉 炎 的 分 级0级没 有症 状 1级输 液 部 位伴 有 或 不伴 有 疼 痛 2级输 液 部 位 疼痛 伴 有 发 红或 水 肿 3级输 液 部 位 疼痛 伴 有 发 红或 水 肿 ， 条索 状 物 形 成 ，可 触 摸 到 条索 状 的 静 脉 。 4级输 液 部 位 疼痛 伴 有 发 红或 水 肿 ， 条索 状 物 形 成 ，可 触 及 的 静脉 条 索 状 物长 度 1英 寸 ，有 脓 液 流 出 。 静 脉 炎 的 分 类化 学 性静 脉 炎 因 ： 药 物 和 溶 液 的 刺 激 导 致 ：静 脉 硬 化 、渗 漏 、血 栓 形 成 。 静 脉 炎 的 分 类机 械 性静 脉 炎 原 因 ： 物 理 刺 激 所 致相 关 因 素 ：1.固 定 不 良 ， 在 更 换 敷 料 或 延 长 管 时 引 起 导 管 移 动 。2.导 管 留 置 状 态 导 管 与 穿 刺 点 反 复 移 动 。3.过 大 的 导 管 型 号 ， 细 小 静 脉 。4.送 管 时 绷 皮 技 术 不 好 ， 送 到 管 速 度 过 快 。5.微 粒 物 质 ： 玻 璃 碎 屑 、 未 充 分 溶 解 的 微 粒 。 静 脉 炎 的 分 类最 少 出 现 的 静 脉 炎 50%)BlanchingSkin cool to the touchDecreased or absent pulse*Capillary refill 4 s*Skin breakdown or necrosis Stage V Any or all of Stage IV characteristics AND Extensive wounding, involving most of extremity OR Very deep wounding 级 别 临 床 分 级 标 准I级 皮 肤 苍 白 ， 水 肿 小 于 2.5cm， 皮 肤 冷 ， 伴 有 或 不 伴 有 疼 痛 。II级 皮 肤 苍 白 ， 水 肿 在 2.5 15cm,伴 有 或 不 伴 有 疼 痛 。III级 皮 肤 苍 白 ， 水 肿 大 于 15cm， 轻 度 中 度 疼 痛 ， 可 能 伴 有 麻 木感 。IV级 皮 肤 苍 白 ， 伴 皮 肤 紧 绷 ， 渗 出 ， 变 色 ， 淤 瘢 ， 或 肿 胀 ， 较 深的 凹 陷 性 水 肿 ， 循 环 受 损 ， 中 度 -重 度 疼 痛 ， 任 何 血 制 品 、 刺激 性 、 腐 蚀 性 药 物 的 渗 出 。V级 包 括 所 有 四 级 的 表 现 和 范 围 较 大 的 伤 口 ； 包 括 大 部 分 肢 体 或 者 伤 口 非 常 深 液体外渗的分级 液体外渗的预防（ 1） 、 法 国 南 希 中 央 医 院 麻 醉 与 重 症 监 护 科 的 Steinmann报 道 了 他 们 的 预防 措 施 11。 Guidelines for the prevention of extravasation1 Avoid running an infusion in a limb, which has been previously irradiated, has had an ipsilateral lymph node clearance, is hypo-aesthetic or has had a recent antecedent infusion.2 .It is preferable to site a cannula in the forearm rather than the back of the hand or antecubital fossa.3 .Aim to inject through a pliable(flexible) plastic cannula in preference to a metal needle.4. Where possible, administer noxious substances (vasoactive drugs, concentrated potassium and calcium solutions, TPN, continuous thiopentone infusions, chemotherapeutic agents, etc.) through a central venous catheter.5 Minimize the use of high pressure infusions. 法 国 南 希 中 央 医 院 麻 醉 与 重 症 监 护 科 的 Steinmann报 道 了 他 们 的 预 防 措 施11续 。6 Fix the cannula in place using a transparent, non-occlusive dressing so as to facilitate observation of the overlying skin.7 When utilizing continuous infusions, change the i.v. line every 48 h, whilst trying to avoid repeated puncture of the same venous network. Endeavour to change all i.v. lines that have been inserted under urgent circumstances.8 Preceding the injection of noxious substances, clarify the patency of the line, the presence of venous return through it and the absence of any obvious local s.c. infiltration.9 Instruct the patient to report any pain that he/she may experience at the cannula site . (2)、 美 国 加 州 大 学 儿 童 医 院 的 预 防 措 施 12a. Frequent (at least every hour) assessment of peripheral IV site.b. clear,visible insertion sitec. Secure tape,not too tight at sited. Limit osmolarity of solutions infusing 我院制定的预防液体外渗措施a.穿 刺 者 应 经 过 静 脉 穿 刺 培 训 、 考 核 合 格 后 方 能 进 行 静 脉 穿 刺 。 提 高 一 次 穿 刺 成 功 率 。 b.要 严 格 遵 守 无 菌 技 术 操 作 原 则 。 如 穿 刺 前 应 使 用 适 当 的 皮 肤 消 毒 剂 ， 如 ： 驯 碘 消 毒 液 ； 保 证 消 毒 液 未 被 污 染 及 在 有 效 范 围 内 。c.避 免 选 择 感 染 、 创 伤 的 血 管 及 近 期 内 发 生 过 渗 液 部 位 的 血 管 ， 尽 量 选 择 较 粗 大 、 弹 性 佳 且 皮 下 脂 肪 较 多 的 血 管 。 避 开 关 节 部 位 穿 刺 。 d.选 择 柔 韧 性 好 的 留 置 针 ， 避 免 使 用 钢 针 。 e.操 作 过 程 中 如 送 管 有 阻 力 ， 不 要 强 行 操 作 ， 否 则 会 造 成 导 管 打 折 、 弯 曲 ； 避 免 反 复 退 针 造 成 血 管 壁 损 伤 ， 引 起 液 体 外 渗 。f.输 液 结 束 后 应 用 1-10u/ml的 肝 素 盐 水 正 压 脉 冲 法 封 管 ， 在 管 腔 内 形 成 涡 流 ， 防 止 回 血 堵 管 ， 进 行 再 次 穿 刺 破 坏 血 管 。g.使 用 敷 料 应 无 菌 ， 如 出 现 潮 湿 、 松 动 或 污 染 时 应 按 无 菌 操 作 进 行 更 换 ， 稳 定 固 定 导 管 和 输 液 管 ， 减 少 移 动 ， 必 要 时 可 使 用 手 臂 固 定 托 或 其 他 固 定 辅 助 工 具 。 敷 料 包 扎 不 宜 太 紧 ， 以 免 影 响 血 液 循 环 ， 引 起 渗 液 。 i.一 般 外 周 静 脉 留 置 时 间 应 为 72至 96小 时 。j.稀 释 静 脉 输 注 药 物 以 减 少 进 一 步 刺 激 的 危 险 。 如 可 能 ， 应 在 输 入 高 渗 溶 液 后 注 入 等 渗 溶 液 以 减 少 高 渗 溶 液 对 静 脉 壁 的 刺 激 。h.定 时 观 察 （ 不 能 超 过 1小 时 ） 输 液 部 位 有 无 红 、 肿 、 皮 肤 颜 色 发 白 等 ， 液 体 外 渗 现 象 发 生 ， 并 及 时 处 理 。 m.当 腐 蚀 性 药 物 渗 出 后 ， 肢 体 远 端 的 部 位 不 能 再 留 置 导 管 。k.不 适 合 经 外 周 静 脉 短 导 管 实 施 的 输 液 治 疗 包 括 ： 持 续 腐 蚀 性 药 物 治 疗 、 肠 外 营 养 、 ph值 低 于 5或 高 于 9的 液 体 或 药 物 ， 以 及 渗 透 压 大 于 600mosm/L的 液 体 ， 输 注 时 应 首 先 考 虑 中 心 静 脉 （ CVC或 PICC）l.当 选 择 穿 刺 部 位 时 ， 须 评 估 所 输 液 体 的 类 型 、 ph值 、 渗 透 压 、 估 计 输 液 量 以 及 静 脉 条 件 。 液体外渗的处理美 国 加 州 大 学 儿 童 医 院 建 议 处 理 方 法 ： IV INFILTRATION WOUND CAREStage I-II：1.Generally, only supportive care required2.Elevation of site3.Aquaphor to any skin damage Stage III- IV:1.Vitrase or Amphydase injection2.Following saline washout, apply Aquaphor to damaged area and cover with 2X23.24 hours later,apply Duoderm to injury4.Change dressing daily5.Rinse with NS at dressing change Stage V:1.Vitrase or Amphydase injection2.Vigilon dressing,Aquaphor,wrap with saran wrap3.Change daily4.Rinse with NS at dressing change 英 国 圣 玛 丽 医 院 新 生 儿 医 学 中 心 的 实 践 Immediate Treatment of IV ExtravasationsMedication How does it work?Hyalurindase Dispersal agent used to decrease the tissue barrier and allow the fluid to diffuse over a larger areaPhentolamine Reverses effects of vasoactive substancesG l y c e r o l trinitrate Local vasodilation to improve perfusion to affected area 我院对液体外渗立即采取的处理措施a.外 渗 液 体 为 普 通 液 体 时 ， 如 抗 生 素 、 盐 水 、 糖 水 且 肿 胀 不 明 显 时 ， 首 先 尽 量 从 套 管 针 内 回 抽 液 体 、 药 物 ， 然 后 给 予 拔 出 留 置 针 （ 如 果 局 部 皮 肤 张 力 较 高 ， 也 可 先 用 适 当 的 拮 抗 药 如 硫 酸 镁 、 酚 妥 拉 明 等 外 敷 ， 待 张 力 减 轻 后 再 拔 针 , 以 免 造 成 皮 肤 撕 破 伤 ） ， 并 抬 高 患 肢 以 减 轻 肿 胀 。 在 第 一 个 24小 时 内 持 续 湿 热 敷 患 处 ， 对 早 产 儿 慎 用 冷 敷 ， 以 免 影 响 血 液 循 环 甚 至 造 成 寒 冷 损 伤 综 合 征 。b. 外 渗 液 体 为 脂 肪 乳 、 血 制 品 、 刺 激 性 、 腐 蚀 性 液 体 时 ， 肿 胀 明 显 、 皮 肤 颜 色 红 润 未 发 生 变 化 时 ， 首 先 尽 量 从 套 管 针 内 回 抽 液 体 、 药 物 ， 然 后 给 予 拔 出 留 置 针 ， 充 分 消 毒 后 无 菌 注 射 器 穿 刺 减 压 使 外 渗 液 体 流 出 ， 减 轻 间 室 内 压 ， 并 用 硫 酸 镁 外 敷 并 抬 高 患 肢 。 c.对 严 重 的 间 室 内 压 综 合 征 病 例 ， 需 要 立 即 行 筋 膜 切 开 术 减 压 。d.外 渗 液 体 为 脂 肪 乳 、 血 制 品 、 刺 激 性 、 腐 蚀 性 液 体 时 ， 肿 胀 明 显 ， 外 渗 位 置 上 方 的 皮 肤 即 将 出 现 或 甚 至 已 经 出 现 缺 血 或 坏 死 （ 变 白 或 呈 紫 黑 色 ） ， 给 予 上 述 操 作 后 ， 尽 量 在 6小 时 内 给 予 透 明 质 酸 酶 溶 液 （ 500-1000U的 透 明 质 酸 酶 ） 或 生 理 盐 水 （ 最 多 500ml） 进 行 Gault法 行 皮 下 组 织 冲 洗 疗 法 ， 以 去 除 所 有 刺 激 性 的 输 注 液 。e.立 即 报 告 护 士 长 及 医 生 并 严 格 交 接 班 。 所 有 与 外 渗 有 关 的 情 况 都 应 该 被 记 录 在 病 人 的 护 理 记 录 单 及 病 历 中 ， 并 填 写 不 良 事 件 报 告 单 。 并 及 时 与 家 长 沟 通 。 f.在 外 渗 记 录 表 和 护 理 记 录 单 上 每 天 评 估 并 记 录 静 脉 损 伤 部 位 ， 更 换 敷 料 和 描 述 损 伤 的 情 况 （ 大 小 、 颜 色 、 渗 出 物 、 气 味 、 焦 痂 、 循 环 、 上 皮 肉 芽 的 生 长 情 况 、 处 理 方 法 及 转 归 等 )。g.外 敷 常 用 拮 抗 药 物 及 使 用 方 法 硫 酸 镁 、 甲 磺 酸 酚 妥 拉 明 (立 其 丁 )、 中 药 、 复 方 丹 参 溶 液 、 654-2等 湿 热 敷 。喜 疗 妥 涂 抹 、 按 摩 。 Gault procedure: 应 用 透 明 质 酸 酶 和 盐 水 行 皮 下 组 织 冲 洗 和 吸 脂 术 （ liposuction） 。 在 Gault的 96个 液 体 外 渗 患 儿 中 ， 于 24小 时 内 行 皮 下 组 织 冲 洗 ， 84%未 发 生 皮 肤 坏 死 。 冲 洗 的 作 用 主 要 是 稀 释 和 去 除 渗 漏 液 ， 6小 时 内 治 疗 效 果 最 好 。 液体外渗后续伤口处理(1).液 体 外 渗 后 续 处 理 常 用 敷 料 ：Dressings for IV Extravasation Wound CareDressing Advantages DisadvantagesHydrocolloids(DuoDerm) Promotes moist wound healing and autolytic debridement;can be left in place 3-4d May overhydrate wound and surrounding skin; excessive exudate will leave dressing sticjy Semipermeable (Opsite,Tegaderm) Promotes moist wound healing; wound remains visible Does not absorb exudate may injure intact skin upon removalHydrofiber(Aquacel,Convatec) Becomes gel when in contact with wound bed;highly absorptive and nonadherent May,dehydrate wound owing to highly absorptive nature (2).清 创 方 法 : Types of DebridementType Advantages DisadvantagesSurgical Generally definitive removal of eschar General anesthesiaChemical(enzymaitic debrdement);enzymatic removal of debris (fibrinolysis/deoxyribonuclease belaseQ;collagenase) Facilitate softening of eschar tissue and aids clearing of debris from wound Unknown Autolytic Allows body to use natural process; noninvasive May take longer 新 生 儿 不 推 荐 使 用 磺 胺 嘧 啶 银 （ SSD）如 没 有 确 诊 的 感 染 ， 不 推 荐 使 用 外 用 抗 生 素 ， 以 免 引 起 过 敏 和 G-杆 菌 过 度 增 长 甚 至 造 成 全 身 感 染 。（ 3） .液 体 外渗 后 续 伤 口 处理 流 程 ： 每 次 换 药 评 估 伤 口 情 况 ， 如 伤 口 类 型 、 部 位 、 预 计 渗 液 情 况 选 择 不 同 类 型 的 敷 料外 渗 发 生 32-48小 时 内 处 理 ， 每 隔 3-7天 更 换 敷 料 一 次（ 或 根 据 伤 口 渗 液 情 况 或 外 周 卷 边 情 况 决 定 更 换 时 间 ）用 无 菌 聚 乙 烯 袋 包 裹 伤 口 肢 体 （ gloves and boots）伤 口 直 接 外 敷 水 胶 体 （ gel） 敷 料 、 外 敷 渗 液吸 收 贴 （ sheet） 温 盐 水 冲 洗 伤 口 新 生 儿 护 士 应 做 到 六 及 时及 时 巡 视及 时 发 现及 时 报 告及 时 处 理及 时 记 录及 时 沟 通 患 儿 损 伤降 到 最 低 ，避 免 医 疗纠 纷 的 发 生 。 个 案 报 道案 例 （ 1） ： 患 儿 为 孕 36周 早 产 儿 ， 某 日 输 注 静 脉 高 营 养 （TPN） 过 程 中 ， 护 士 发 现 患 儿 左 足 背 肿 胀 明 显 ， 有一 2.5 3.0cm2皮 肤 发 黑 ， 即 給 予 停 止 输 液 ， 拔除 留 置 针 ， 碘 伏 消 毒 患 处 ， 酚 妥 拉 明 溶 液 外 敷 ，抬 高 左 下 肢 ； 肿 胀 消 退 ， 局 部 皮 肤 有 破 损 、 坏 死， 给 予 无 菌 温 盐 水 冲 洗 ， 清 创 胶 清 创 ， 外 敷 溃 疡贴 ， 20天 后 ， 患 处 痊 愈 。 案 例 （ 2） ： 患 儿 为 2月 龄 儿 ， 于 2010年 7月 14日 在 全 麻 下 经 体 外 循 环 行TAPVC矫 治 +ASD修 补 术 ， 术 闭 于 18:00返 回 监 护 病 房 ， 发 现 左 踝外 侧 静 脉 液 体 外 渗 （ 术 中 静 点 未 经 稀 释 的 氯 化 钙 ） ， 皮 肤 呈 暗红 色 ， 面 积 约 4.5 3cm， 中 间 呈 苍 白 色 约 1 1cm， 左 足 末 梢 循环 凉 ， 医 生 与 家 长 及 时 沟 通 ， 迅 速 给 与 酚 妥 拉 明 湿 敷 ， 20： 00在 用 温 生 理 盐 水 充 分 冲 洗 、 碘 伏 消 毒 患 处 后 ， 在 患 处 边 缘 沿 皮纹 行 0.5cm左 右 的 多 处 切 口 ， 并 用 温 生 理 盐 水 行 皮 下 组 织 冲 洗约 500ml， 冲 洗 后 患 处 皮 肤 颜 色 迅 速 变 红 ， 灌 注 良 好 ， 皮 温 升高 ， 用 无 菌 敷 料 吸 干 冲 洗 液 后 ， 用 美 皮 康 敷 料 敷 患 处 ， 19日 患处 皮 肤 中 间 约 0.5 0.5cm坏 死 皮 肤 血 运 较 前 好 转 ， 创 面 周 围 可见 白 色 钙 化 点 析 出 ， 以 后 视 渗 出 情 况 每 天 或 隔 天 用 同 样 方 法 换药 ， 8月 13日 患 处 痊 愈 ， 患 儿 出 院 ， 嘱 家 长 继 续 外 敷 美 皮 护 预防 疤 痕 。 小结 液 体 外 渗 是 新 生 儿 严 重 的 并 发 症 ， 以 上 谈 到 的 新 生 儿 液 体 外 渗 的 预 防 和 处 理 方 法 仅 仅 是 为 将来 设 计 研 究 的 一 个 开 始 。 怎 样 选 择 最 优 的 预 防 措施 、 采 取 迅 速 的 处 理 方 法 以 及 完 善 接 下 来 的 伤 口护 理 措 施 ， 是 我 们 新 生 儿 界 面 临 的 挑 战 和 研 究 课题 。 液 体 外 渗 的 处 理 需 要 新 生 儿 科 医 生 、 新 生 儿外 科 医 生 、 新 生 儿 科 护 士 、 伤 口 护 理 专 家 、 整 形外 科 医 生 、 家 属 等 多 学 科 、 多 专 业 、 多 环 节 配 合完 成 ！ ！ 缺 一 不 可 ！ ！ 参 考 文 献 1. 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