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病案首页的规范化填写 病案首页的重要性1、 为 临 床 医 师 诊 治 病 人 时 提 供 简 要 的 诊 疗 信 息 ；2、 为 医 疗 管 理 、 医 疗 付 款 、 临 床 研 究 等 方 面 提 供 重 要 数 据 来 源 ；3、 牵 涉 医 疗 纠 纷 时 作 为 重 要 的 法 律 书 证 ；4、 为 患 者 了 解 自 身 的 病 情 和 所 接 受 的 医 疗 服 务 情 况 而 提 供 说 明 和 证 明 ； 我 院 病 案 首 页 共 有 二 页 ， 包 括 患 者 基 本 情 况 、诊 断 治 疗 情 况 、 手 术 情 况 、 其 它 情 况 、 医 疗 质 量 监测 和 住 院 费 用 情 况 6个 组 成 部 分 ， 近 100个 信 息 点 。 我院病案首页 我院病案首页 页眉栏1、 医 疗 付 费 方 式 1.城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 2.城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 3.新 型 农 村 合 作 医 疗 4.贫 困 救 助 5.商 业 医 疗 保 险 6.全 公 费 7.全 自 费 8.其 他 社 会 保 险 9.其 他 2、 第 次 住 院 根 据 患 者 基 本 信 息 ， 如 实 填 写 患 者 住 院 次 数 即 将 启 动 的 一 人 一 号 制 将 严 格 控 制 此 栏 信 息 的 填 写 一 、 患 者 基 本 情 况1、 姓 名 （ 1） 按 患 者 有 效 证 件 （ 身 份 证 、 户 口 本 、 医 保 卡 、 驾 驶 证 等 ） 如 实 填 写 ； （ 2） 若 为 患 者 口 述 姓 名 ， 注 意 同 音 字 、 相 近 字 。 姓 名 的 错 误 填 写 为 今 后 姓 名 检 索 病 案 造 成 困 难 ，患 者 出 院 医 保 报 销 时 产 生 不 便 ， 最 严 重 的 是 患 者 在 以后 的 复 印 病 案 时 对 病 案 的 真 实 可 靠 性 产 生 怀 疑 ， 容 易引 发 纠 纷 等 问 题 。 一 、 患 者 基 本 情 况2、 性 别 患 者 性 别 为 男 ， 出 院 科 室 为 妇 科 、 产 科 的 情 况 时 有 发 生 ， 要 求 我 们 在 患 者 性 别 序 号 填 写 的 时 候 要 认 真 仔 细 。3、 出 生 日 期 出 生 日 期 要 与 身 份 证 号 相 一 致 ， 与 年 龄 相 一 致 。4、 国 籍 中 国 一 、 患 者 基 本 情 况5、 新 生 儿 情 况 填 写 产 妇 病 历 应 当 填 写 “ 新 生 儿 出 生 体 重 ” ； 新 生 儿 期 住院 的 患 儿 应 当 填 写 “ 新 生 儿 入 院 体 重 ” 。 新 生 儿 出 生体 重 指 患 儿 出 生 后 第 一 小 时 内 第 一 次 称 得 的 重 量 ， 要求 精 确 到 10克 ； 新 生 儿 入 院 体 重 指 患 儿 入 院 时 称 得 的重 量 ， 要 求 精 确 到 10克 。注 ： 注 意 重 量 单 位 克 ， 3800克 3.8克 一 、 患 者 基 本 情 况6、 出 生 地 指 患 者 出 生 时 所 在 地 点 ；7、 籍 贯 指 患 者 祖 居 地 或 原 籍 ， 应 写 到 市、 县 ；8、 现 住 地 址 指 患 者 来 院 前 近 期 的 常 住 地 址 ， 应 具 体 到 村 组 ， 社 区 ， 街 道 ；9、 户 口 地 址 指 患 者 户 籍 登 记 所 在 地 址 ， 按 户 口 所 在 地 填 写 ；10、 工 作 单 位 指 患 者 在 就 诊 前 的 工 作 单 位 及 地 址 ；尽量详细 一 、 患 者 基 本 情 况11、 联 系 人 “ 关 系 ” 指 联 系 人 与 患 者 之 间 的 关 系 ， 参 照 家 庭 关 系 代码 国 家 标 准 （ GB/T4761） 填 写 ： 1.配 偶 ， 2.子 ，3.女 ， 4.孙 子 、 孙 女 或 外 孙 子 、 外 孙 女 ， 5.父 母 ， 6.祖 父 母 或 外 祖 父 母 ， 7.兄 、 弟 、 姐 、 妹 ， 8.其 他。 根 据 联 系 人 与 患 者 实 际 关 系 情 况 填 写 ， 如 ： 孙 子。 对 于 非 家 庭 关 系 人 员 ， 统 一 使 用 “ 其 他 ” ， 并 可附 加 说 明 ， 如 ： 同 事 。 12、 电 话 患 者 本 人 和 联 系 人 的 电 话 都 应 该 如 实 填 写 。 一 、 患 者 基 本 情 况13、 身 份 证 （ 1） 按 照 患 者 有 效 证 件 或 口 述 如 实 填 写 ， 注 意 与 出 生 日 期 的 核 对 ； （ 2） 若 患 者 此 次 住 院 未 携 带 有 效 证 件 ， 医 师 需 口 头 询 问 ， 患 者 自 身 不 能 确 定 的 填 “ 不 祥 ” ；注 ： 除 无 身 份 证 号 或 因 其 他 特 殊 原 因 无 法 采 集 外 ， 住 院 患 者 入 院 时 要 如 实 填 写 18位 身 份 证 号 ， 不 能 空 项 ！ 一 、 患 者 基 本 情 况14、 职 业 按 照 国 家 标 准 个 人 基 本 信 息 分 类 与 代 码 （ GB/T2261.0） 要 求 填 写 ， 共 13种 职 业 ： 11.国 家 公 务 员 13.专 业 技 术 人 员 17.职 员 21.企 业 管 理 员 24.工 人 27.农 民 31.学 生 37.现 役 军 人 51.自 由 职 业者 54.个 体 经 营 者 70.无 业 人 80.退 （ 离 ） 休 人 员 90.其 他 一 、 患 者 基 本 情 况15、 婚 姻 （ 1） 指 患 者 在 住 院 时 的 婚 姻 状 态 。 可 分 为 ：1. 未 婚 ； 2.已 婚 ； 3.丧 偶 ； 4.离 婚 ； 9.其 他 。 应 根 据 患 者 婚 姻 状 态 在 “ ” 内 填 写 相 应 阿 拉 伯 数 字 。 （ 2） 儿 童 一 律 填 1未 婚 ， 不 能 填 写 9其 他 。16、 入 院 途 径 指 患 者 收 治 入 院 治 疗 的 来 源 本 院 急 诊 、 门 诊 诊 疗 后 入 院 ; 其 他 医 疗 机 构 诊 治 后 转 诊 入 院 ; 其 他 途 径 入 院注 ： 当 为 从 它 院 转 入 时 要 填 3其 他 医 疗 机 构 转 入 ，不 能 填 9其 他 。 一 、 患 者 基 本 情 况16、 转 科 科 别 （ 1） 有 转 科 ， 用 “ ” 表 示 转 接 ， 写 清 楚 转 科 科 别 ； （ 2） 没 有 转 科 的 情 况 下 转 科 科 别 填 无 。17、 实 际 住 院 （ 1） 实 际 住 院 天 数 ： 入 院 日 与 出 院 日 只 计 算 一 天 ， 例 如 ： 2011年 6月 12日 入 院 ， 2011年 6月 15日 出 院 ， 计 住 院 天 数 为 3天 ； （ 2） 入 院 时 间 不 能 大 于 出 院 时 间 。 二 、 诊 断 治 疗 情 况 出 院 诊 断 入 院 病 情 出 院 情 况 疾 病 编 码主 要 诊 断 对 健 康 危害 最 大花 费 医 疗资 源 最 多住 院 时 间最 长 1 . 有2 . 临 床 未 确 定3 . 情 况 不 明4 . 无 1 . 治 愈2 . 好 转3 . 未 愈4 . 死 亡9 . 其 他 ICD-1 0系 统 自 动 生 成其 他 诊 断 此 次 来 院进 行 治 疗 ,产 生 费 用 （ 本 次 未 做 治 疗 的可 以 不 填） 1 . 有2 . 临 床 未 确 定3 . 情 况 不 明4 . 无 1 . 治 愈2 . 好 转3 . 未 愈4 . 死 亡9 . 其 他 二 、 诊 断 治 疗 情 况1、 入 院 病 情 有 ： 对 应 本 次 出 院 诊 断 在 入 院 时 就 已 明 确 ； 临 床 未 确 定 ： 对 应 本 次 出 院 诊 断 在 入 院 时 临 床 未 确 定 ， 或 入 院 时 该 诊 断 为 可 疑 诊 断 ； 情 况 不 明 ： 对 应 本 次 出 院 诊 断 在 入 院 时 情 况 不 明 ； 无 ： 在 住 院 期 间 新 发 生 的 ， 入 院 时 明 确 无 对 应 本 次 出 院 诊 断 的 诊 断 条 目 。 2、 诊 断 符 合 情 况 需 要 填 写 诊 断 符 合 的 项 目 ： 1.门 诊 与 出 院 2.入 院 与 出 院 3.术 前 与 术 后 4.临 床 与 病 理 5.放 射 与 病 理0.未 做 1.符 合 2.不 符 合 3.不 肯 定 4.未 做二 、 诊 断 治 疗 情 况 二 、 诊 断 治 疗 情 况3、 “ 出 院 情 况 ” 是 4.死 亡 的 （ 1） 主 要 诊 断 填 写 导 致 死 亡 最 根 本 的 原 因 ； 例 ： 患 者 慢 支 -肺 气 肿 -肺 心 病 -心 力 衰 竭 -死 亡 导 致 死 亡 最 根 本 的 原 因 应 为 ： 慢 性 支 气 管 炎 （ 2） 出 院 情 况 一 律 填 写 “ 4” 死 亡 ； （ 3） 离 院 方 式 填 写 “ 5” 死 亡 ； 三 、 手 术 情 况手 术 及操 作 编码 手 术 及操 作 日期 手 术级 别 手 术 及 操作 名 称 手 术 及 操 作 医 师 伤 口 愈合 等 级 麻 醉方 式 麻 醉 医师术 者 I助 II助ICD-9-CM-3编码 介 于 入院 日 期和 出 院日 期 之间 按 照手 术分 类级 别正 确填 写 只 要 是 产生 费 用 的手 术 操 作都 应 编 入首 页 必 填 按实际情况填写 按 实际 情况 填写 准 确 的分 类 手术 切 口 必 填 必 填注 ： 上 述 信 息 在 手 术 记 录 上 要 填 写 完 整 ， 否 则 信 息 无 法 提 取 ！ 三 、 手 术 情 况1、 准 确 的 分 类 手 术 切 口 不 同 切 口 的 感 染 率 有 显 著 不 同 ： 据 统 计 清 洁 切 口 感 染发 生 率 为 1 ， 清 洁 -污 染 切 口 为 7 ， 污 染 切 口 为 20， 污 秽 -感 染 切 口 为 40 。 因 此 ， 切 口 分 类 是 决 定 是 否需 进 行 抗 生 素 预 防 的 重 要 依 据 。 切 口 分 组 切 口 等 级 /愈 合 类 别 内 涵0类 切 口 有 手 术 ， 但 体 表 无 切 口 或 腔 镜 手 术 切 口 类 切 口 /甲 无 菌 切 口 /切 口 愈 合 良 好 /乙 无 菌 切 口 /切 口 愈 合 欠 佳 /丙 无 菌 切 口 /切 口 化 脓 /其 他 无 菌 切 口 /出 院 时 切 口 愈 合 情 况 不 确 定 类 切 口 /甲 沾 染 切 口 /切 口 愈 合 良 好 /乙 沾 染 切 口 /切 口 愈 合 欠 佳 /丙 沾 染 切 口 /切 口 化 脓 /其 他 沾 染 切 口 /出 院 时 切 口 愈 合 情 况 不 确 定 类 切 口 /甲 感 染 切 口 /切 口 愈 合 良 好 /乙 感 染 切 口 /切 口 欠 佳 /丙 感 染 切 口 /切 口 化 脓 /其 他 感 染 切 口 /出 院 时 切 口 愈 合 情 况 不 确 定 三 、 手 术 情 况2、 只 要 是 产 生 费 用 的 手 术 操 作 都 应 编 入 首 页 。 随 着 单 病 种 和 临 床 路 径 的 推 行 ， 按 病 种 付 费 势 在必 行 。 手 术 信 息 填 写 的 完 整 与 否 对 医 院 来 说 是 争 取 最大 限 额 费 用 报 销 的 有 力 数 据 。 三 、 手 术 情 况3、 主 要 手 术 及 操 作 的 选 择 主 要 手 术 和 操 作 的 选 择 一 般 要 与 主 要 诊 断 相对 应 ， 即 选 择 的 主 要 手 术 或 操 作 是 针 对 主 要 诊 断的 病 症 而 施 行 的 。 一 般 是 风 险 最 大 、 难 度 最 高、 花 费 最 多 的 手 术 和 操 作 。 三 、 手 术 情 况4、 手 术 编 码 的 书 写 顺 序 例 如 ： 患 者 因 子 宫 颈 鳞 状 上 皮 典 型 增 生 入 院 ， 先 行 手 术 为 子 宫 颈 锥 形 切 除 术 ， 病 理 报 告 为 子 宫 颈 鳞 状 细 胞 癌 ， 再 进 行 根 治 性 子 宫 切 除 术 。 1、 经 腹 根 治 性 子 宫 切 除 术 68.6， 2、 子 宫 颈 锥 形 切 除 术 67.2。 按 规 定 选 择 主 要 手 术 或 操 作 虽 然 打 乱 了 疾 病 的 自 然 因 果顺 序 ， 但 对 科 研 、 管 理 、 医 疗 付 费 、 卫 生 统 计 等 却 十 分有 用 。 三 、 手 术 情 况5、 一 个 相 符 合 手 术 栏 手 术 风 险 评 估 表 中手术切口等级手术切口清洁程度 四 、 其 他 情 况1、 损 伤 、 中 毒 （ S T码 ） 在 国 际 疾 病 分 类 中 ， 作 为 损 伤 、 中 毒 和 其 他 有害 效 应 的 原 因 对 环 境 时 间 和 情 况 进 行 分 类 .适 用 于流 行 病 学 对 影 响 人 类 健 康 的 社 会 环 境 和 性 质 等 因 素进 行 分 析 。 重 点 强 调 ： 受 伤 者 的 境 况 、 发 生 场 所 、进 行 的 活 动 等 。 它 直 接 反 映 了 患 者 损 伤 或 者 中 毒 的 根 本 原 因 。 四 、 其 他 情 况根 本 原 因 包 括一 、 意 外二 、 故 意 自 害三 、 加 害四 、 意 图 不 确 定 事 件五 、 依 法 处 置 和 作 战 行 动六 、 医 疗 和 手 术 并 发 症七 、 外 因 的 后 遗 症 导 致 的 疾 病 和 死 亡 要 求 首 诊 医 生 在 接 诊 时 详 细 寻 问 患 者 受 伤 、 中毒 的 原 因 、 地 点 。 四 、 其 他 情 况2、 病 理 诊 断 （ 1） 主 要 诊 断 是 恶 性 肿 瘤 的 （ C/D码 ） ， 病 理 诊 断 必 填 ； 编 码 一 定 为 （ M/） 码 ； 病 理 号 必 填 ； （ 2） 做 了 病 理 检 查 的 非 恶 性 肿 瘤 患 者 ， 病 理 号 必 填 ； 注 ： 病 理 号 正 确 填 写 格 式 2014-18181 病 理 号 错 误 填 写 格 式 18181 201418181 四 、 其 他 情 况3、 药 物 过 敏 按 实 际 情 况 填 写 “ 有 ” 或 “ 无 ” ； 若 是 有 药 物 过 敏 则 要 写 清 楚 过 敏 的 药 物4、 死 亡 者 尸 检 死 亡 患 者 ， 家 属 签 署 尸 体 解 剖 申 请 单 ， 填 写 清 楚 是 否 同 意 尸 检 ， 同 意 并 进 行 尸 检 此 项 填 “ 1” ； 不 同 意 则 填 “ 2” ； 患 者 未 死 亡 写 “ -” 。 四 、 其 他 情 况5、 血 型 、 Rh （ 1） 本 次 住 院 期 间 进 行 血 型 检 查 明 确 ， 或 既 往 病 历 资 料 能 够 明 确 的 患 者 血 型 。 根 据 患 者 实 际 情 况 填 写 相 应 的 阿 拉 伯 数 字 ： 1.A； 2.B； 3.O； 4.AB 5.不 详 ； 6.未 查 。 （ 2） 如 果 患 者 无 既 往 血 型 资 料 ， 本 次 住 院 也 未 进 行 血 型 检 查 则 按 照 “ 6.未 查 ” 填 写 。 “ Rh” 根 据 患 者 血 型 检 查 结 果 填 写 。 （ 3） 遵 照 对 应 原 则 ， 即 “ 6” 、 “ 4” 对 应 ； “ 5” 、 “ 3” 对 应 ；6、 签 名 医 师 签 名 要 能 体 现 三 级 医 师 负 责 制 。 首 页 上 各 级 医 师 要 及 时 签 字 。 四 、 其 他 情 况7、 离 院 方 式 （ 1） 医 嘱 离 院 （ 代 码 为 1） ： 指 本 次 治 疗 结 束 后 ， 按 照 医 嘱 要 求 出 院 。 （ 2） 医 嘱 转 院 （ 代 码 为 2） ： 指 根 据 诊 疗 需 要 ， 将 患 者 转 往 相 应 医 疗 机 构 进 一 步 诊 治 ， 若 接 收 的 医 疗 机 构 明 确 ， 需 要 填 写 转 入 医 疗 机 构 的 名 称 。 （ 3） 医 嘱 转 社 区 卫 生 服 务 机 构 /乡 镇 卫 生 院 （ 代 码 为 3） ： 指 根 据 患 者 诊 疗 情 况 ， 将 患 者 转 往 相 应 社 区 卫 生 服 务 机 构 进 一 步 诊 疗 、 康 复 ， 若 接 收 的 社 区 卫 生 服 务 机 构 明 确 ， 需 要 填 写 社 区 卫 生 服 务 机 构 /乡 镇 卫 生 院 名 称 。 （ 4） 非 医 嘱 离 院 （ 代 码 为 4） ： 指 患 者 未 按 照 医 嘱 要 求 而 自 动 离 院 。 (自 动 出 院 告 知 书 要 有 患 者 签 字 ) （ 5） 死 亡 （ 代 码 为 5） 。 指 患 者 在 住 院 期 间 死 亡 。 （ 6） 其 他 （ 代 码 为 9） ： 指 除 上 述 5种 出 院 去 向 之 外 的 其 他 情 况 。 四 、 其 他 情 况8、 是 否 有 出 院 31天 内 再 住 院 计 划 指 患 者 本 次 住 院 出 院 后 31天 内 是 否 有 诊 疗 需 要 的 再 住 院 安 排 。 如 果 有 再 住 院 计 划 ， 则 需 要 填 写 目 的 ， 如 ： 进 行 二 次 手 术 。9、 颅 脑 损 伤 患 者 昏 迷 时 间 指 颅 脑 损 伤 的 患 者 昏 迷 的 时 间 合 计 ， 按 照 入 院 前 、 入 院 后 分 别 统 计 ， 间 断 昏 迷 的 填 写 各 段 昏 迷 时 间 的 总 和 。 只 有 颅 脑 损 伤 的 患 者 需 要 填 写 昏 迷 时 间 ， 无 颅 脑损 伤 的 情 况 写 “ -” 。 四 、 其 他 情 况10、 抢 救 抢 救 抢 救 次 ， 成 功 次 有 抢 救 此 项 必 填 病 案 首 页 填 写 中 存 在 的 问 题1，1、基本信息填写不完整：常见的基本信息漏填项目有身份证号码、邮政编码、电话号码、住址不详细；未填写血型或输血品。 病 案 首 页 填 写 中 存 在 的 问 题1，2、主次针对选择错误：主要诊断选择原则：本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。疾病诊断填写应严格遵守以下原则 病 案 首 页 填 写 中 存 在 的 问 题1，2，1 主要疾病放在前，次要诊断放在后1，2，2 本科疾病放在前，他科疾病放在后1，2，3 原发疾病放在前，继发疾病放在后1，2，4急性疾病放在前，慢性疾病放在后1，2，5损伤与中毒疾病放在前，非此类疾病放在后1，2，6 传染疾病放在前，非传染疾病放在后 病 案 首 页 填 写 中 存 在 的 问 题1，2，7 危及生命的疾病放在前，非严重疾病放在后1，2，8 已治疗的疾病放在前，未治疗的疾病放在后1，2，9花费医疗费用、精力多的及时间长的放在前，少的短的放在后1，2，1 0症状、体征、术后状态、疾病终末情况均不能做主要诊断。1，2，1 1肿瘤患者第一次确诊，主要诊断是肿瘤；再次入院以并发症为主要诊断；死亡时仍以肿瘤为主要诊断 病 案 首 页 填 写 中 存 在 的 问 题1 .3 内 科 诊 断 或 治 疗 性 操 作 漏 填 如 ： 深 静 脉 穿 刺 术 及 纤 维 镜 （ 胃 镜 等 ） 检 查漏 填 。 原 因 ： 是 由 于 医 务 人 员 对 病 案 首 页 内 容 填 写的 不 重 视 、 不 认 真 造 成 的 。 病 案 首 页 填 写 中 存 在 的 问 题1 .4 损 伤 和 中 毒 的 外 部 原 因 漏 填 或 描 述 不 楚 损 伤 和 中 毒 外 因 写 成 “ 外 伤 ” 、 “ 车 祸 ” 、 “ 药物 中 毒 ” ， 导 致 损 伤 和 中 毒 外 部 原 因 编 码 不 准 确。 损 伤 中 毒 原 因 应 当 在 ST编 码 中 选 择 ， 不 应 手 写或 电 脑 直 接 打 印 （ 如 在 高 处 坠 落 的 填 写 为 一 个 平面 到 另 一 个 平 面 ， 被 他 人 殴 打 填 写 为 特 定 加 害 ）。 病 案 首 页 填 写 中 存 在 的 问 题1 .5 出 院 转 归 填 写 不 准 确 ； 某 些 医 生 将 不 能 治 愈 的 疾 病 ， 如 ： “ 糖 尿 病 ” 、“ 高 血 压 ” 等 内 科 疾 病 出 院 疗 效 错 填 为 “ 治 愈 ”； 临 床 医 师 有 时 把 一 些 影 响 健 康 状 况 和 与 保 健 机构 接 触 的 某 些 因 素 填 为 “ 治 愈 ” ， 以 及 来 院 确 定为 “ XX癌 症 ” ， 但 未 进 行 治 疗 就 自 动 出 院 的 病 人填 写 为 “ 治 愈 ” 或 “ 未 愈 ” 。 上 述 情 况 应 该 填 “其 他 ” . 病 案 首 页 填 写 中 存 在 的 问 题1 .6 手 术 名 称 、 手 术 切 口 愈 合 情 况 概 念 不 清 ， 填写 不 规 范 病 案 首 页 中 手 术 部 位 、 手 术 入 路 不 详 细 ， 如 ：“ 腹 腔 镜 下 胆 囊 切 除 术 ” 写 成 “ 胆 囊 切 除 术 ”。 少 数 医 生 对 有 些 手 术 是 有 菌 还 是 无 菌 ， 是 类 切 口 还 是 类 切 口 概 念 尚 不 明 确 ， 因 而 将 切口 分 类 填 错 。 病案首页填写中存在的问题1 .7 病 理 诊 断 漏 填 、 错 填 有 肿 瘤 患 者 做 过 活 检 、 细 胞 学 检 查 的 ， 未 填 写 填写 病 理 诊 断 ， 或 所 填 的 并 不 属 于 病 理 诊 断 ， 使 病案 室 人 员 无 法 确 定 病 理 类 型 ， 确 定 正 确 的 诊 断 。 病 案 首 页 填 写 中 存 在 的 问 题 1 .8 3 1 天 内 是 否 有 再 入 院 计 划 不 填 或 填 写 错 误 ； 如 果 有 再 住 院 计 划 ， 则 需 要 填 写 目 的 ， 这 一 项 目 的 认 真 的 填 写 能 够 方 便 对 病 人 的 疾 病 后 续 治 疗 计 划 有 所 了 解 。