循证医学实践ppt课件

一 、 循 证 医 学 概 念 、 发 展 与 作 用二 、 循 证 医 学 实 践 方 法 :u临 床 医 疗 实 践u临 床 研 究 实 践 Evidence Based Medicine (EBM)u 遵 循 科 学 证 据 的 医 学u 提 倡 结 合 以 下 三 方 面 作 出 临 床 决 定 ：u最 佳 临 床 研 究 依 据u临 床 专 业 知 识 技 能 、 经 验 、 判 断u病 人 的 选 择 (病 人 所 关 心 和 期 望 的 ) u1992年 加 拿 大 麦 克 玛 斯 特 大 学 的 David Sackett及 同 事 正 式 提 出 循 证 医 学 概 念u1992年 英 国 牛 津 的 Iain Chalmers及 同 事们 正 式 成 立 了 英 国 Cochrane中 心 ,为 循 证医 学 实 践 提 供 证 据u从 此 循 证 医 学 在 世 界 范 围 迅 速 兴 起 1. 对 同 一 疾 病 或 病 情 ， 不 同 地 区 和 医 生 采 用 的 方 法差 异 极 大 ， 超 过 能 解 释 的 范 围 美 国 一 个 州 内 ， 儿 童 扁 桃 体 切 除 率 8%-70% 不 同 社 区 的 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 使 用 率 差 20倍2. 医 疗 费 用 的 问 题 ： 国 家 、 个 人 均 不 堪 重 负3. 病 人 期 望 值 增 高 ： 要 求 医 疗 服 务 质 优 价 廉4. 以 病 人 为 中 心 的 医 疗 模 式 ： 重 新 定 义 疗 效循 证 医 学 是 解 决 以 上 问 题 的 一 条 途 径 ， 病 人 受 益循 证 医 学 帮 助 你 当 好 一 个 临 床 医 生 和 临 床 研 究 人 员 传 统 医 学 循 证 医 学1 证 据 来 源 动 物 试 验 系 统 全 面实 验 室 研 究 临 床 研 究零 散 临 床 研 究过 时 的 教 科 书2 收 集 证 据 不 系 统 全 面 系 统 全 面3 评 价 证 据 不 重 视 重 视4 医 疗 模 式 疾 病 /医 生 为 中 心 病 人 为 中 心5 判 断 疗 效 实 验 室 指 标 的 改 变 病 人 最 终 结 局 仪 器 或 影 像 学 结 果 (终 点 指 标 ) (中 间 指 标 ) 动 物 试 验 : 提 出 假 说 ， 探 索 性 ,为 进 行 人 体 研 究 提 供 依据人 体 研 究 :u观 察 性 研 究 ： 提 出 假 说 ， 探 索 性 ,为 进 行 试 验 性 研究 提 供 依 据u小 样 本 试 验 （ RCT)： 提 出 假 说 ,探 索 性 ,为 进 行 大 样本 研 究 提 供 证 据u大 样 本 试 验 （ RCT): 结 论 性 临 床 试 验 , 帮 助 临 床 决 策u多 个 RCT的 系 统 评 价 （ SR) 最 佳 证 据 u一 些 疗 法 理 论 有 效 但 实 际 无 效 或 害 大 于 利u一 些 疗 法 似 乎 无 效 而 实 际 上 利 大 于 害u动 物 试 验 结 果 不 能 直 接 推 广 于 人 体u只 有 理 论 是 不 够 的 ， 理 论 还 需 要 实 践 (临 床 试验 )来 检 验u一 些 疗 法 有 效 ， 但 其 机 理 暂 无 法 在 理 论 上 解释 清 楚u一 些 长 期 深 信 不 疑 的 概 念 可 能 是 错 误 的 利 多 卡 因 ： 纠 正 心 梗 室 性 心 律 失 常 但 增 加 死 亡-阻 滞 剂 ： 在 机 理 上 不 如 利 多 卡 因 ， 但 实 际 上 显 著降 低 心 梗 的 死 亡 和 再 发 ; 从 慢 性 心 衰 的禁 忌 症 到 标 准 治 疗维 生 素 E： 理 论 上 预 防 动 脉 硬 化 ， 实 际 上 没 有 降 低血 管 事 件钙 拮 抗 剂 ： 减 少 脑 梗 死 体 积 但 增 加 死 亡 率雷 米 普 利 ： 减 少 死 亡 和 血 管 事 件 但 机 理 尚 不 明中 风 病 房 ： 减 少 中 风 死 亡 和 残 废 但 机 理 尚 不 明 u心 脏 保 护 研 究 （ HPS)： Lancet 2002;360:7-222万 例 有 阻 塞 性 血 管 事 件 或 糖 尿 病 患 者其 中 1万 例 辛 伐 他 丁 40毫 克 /天 ， 1万 例 安 慰 剂疗 程 5年心 梗 、 脑 卒 中 危 险 降 低 1/4（ 包 括 胆 固 醇 不 高 者 ）肌 病 发 生 的 危 险 增 加 0.01%(万 分 之 一 ）脑 出 血 未 增 加u PROGRESS: Lancet 2001;358:1033-416000例 有 卒 中 或 TIA病 史 者 ， 随 机 对 照 试 验培 哚 普 利 4mg/天 ， 吲 达 帕 胺 2.5mg/天 与 安 慰 剂 对 照疗 程 4年 卒 中 复 发 的 危 险 减 少 43%（ 包 括 无 高 血 压 者 ） 心 脏 保 护 研 究 （ HPS)结 果 ：u对 象 ： 有 或 无 冠 心 病 的 阻 塞 性 血 管 病 （ 包 括 卒中 ） 患 者 约 2万 例u药 物 ： VitE 600mg/d， VitC 250mg/d, 胡 萝 卜 素 20mg/d,共 5年u效 果 ： 血 清 VitE 增 加 1倍 ， VitC增 加 1/3, 胡 萝 卜 素 增 加 1/4 未 降 低 心 肌 梗 塞 、 卒 中 和 其 他 血 管 事 件u不 良 事 件 ： 未 增 加 Lancet 2002;360:23-33 u一 些 有 效 的 疗 法 长 期 得 不 到 推 广u一 些 无 效 或 有 害 的 疗 法 却 广 泛 使 用u高 额 的 医 疗 费 用 常 常 买 来 的 却 是 没 有 证据 证 明 有 效 的 疗 法u医 疗 服 务 质 量 并 不 令 人 满 意 u作 为 研 究 者 : 提 供 高 质 量 的 证 据u作 为 应 用 者 : 使 用 高 质 量 的 证 据u什 么 是 高 质 量 的 证 据 ？ 1 所 有 随 机 对 照 试 验 （ RCT） 的 系 统 评 价 (Systematic review 或 Meta-分 析 ） 2 单 个 大 样 本 随 机 对 照 试 验 3 对 照 试 验 但 未 随 机 分 组 4 无 对 照 的 系 列 病 例 观 察 5 专 家 意 见 u疾 病 谱 发 生 变 化 恶 性 肿 瘤 ， 心 脑 血 管 病 及 其 他 慢 性 疾 病 成 为 危 害 人 民 健 康 的 主 要 疾 病u多 因 素 疾 病 不 可 能 获 得 象 急 性 传 染 病 或 营 养缺 乏 性 疾 病 那 样 明 显 的 疗 效 而 只 能 取 得 一 定程 度 (moderate)的 疗 效 。需 要 大 样 本 RCT(Mega trial)证 实 u大 规 模 RCT消 耗 人 力 , 财 力 和 时 间u多 数 单 位 没 有 条 件 作 大 规 模 RCTu多 数 单 个 RCT样 本 量 小 而 不 能 得 出 准 确 可 靠 的 结 论u系 统 评 价 /Meta-分 析 联 合 单 个 RCT， 增 大 了 样 本 含量u高 质 量 的 系 统 评 价 /Meta-分 析 类 似 于 大 规 模 多 中 心RCT(金 标 准 )u系 统 评 价 使 证 据 的 使 用 更 加 方 便 uSystematic review 或 Meta-分 析u全 面 收 集 全 世 界 所 有 有 关 研 究u将 所 有 的 研 究 结 果 联 合 起 来 分 析u有 条 件 时 进 行 Meta-分 析u得 出 综 合 结 论 （ 有 效 、 无 效 、 应 进 一 步 研 究 ） Cochrane 协 作 网 (The Cochrane Collaboration)是 以 已 故 著 名 英 国 流 行 病 学 家和 内 科 医 生 Archie Cochrane命 名 的 一 个 国际 性 组 织 ,旨 在 通 过 生 产 、 保 存 、 传 播 和 更新 医 疗 保 健 干 预 措 施 效 果 的 系 统 评 价 ， 提 供研 究 证 据 ， 帮 助 人 们 制 定 遵 循 证 据 的 医 疗 决策 。 Cochrane协 作 网 的 发 展 1992年 英 国 Cochrane中 心 成 立1993年 第 一 届 世 界 Cochrane年 会 召 开 ,世 界 Cochrane协 作 网 正 式 成 立 1999年 13个 中 心 /13个 国 家 (包 括 中 国 ) 50个 系 统 评 价 专 业 组 ： 产 生 证 据 -系 统 评 价产 品 ： Cochrane图 书 馆 uCochrane Heart Group (心 脏 病 组 ） ： 英 国 布 里 斯 托 大 学uCochrane Hypertension Group (高 血 压 组 ） ：加 拿 大 温 哥 华uCochrane Peripheral Vascular Dis. Group（ 周 围 血管 病 组 ） ： 英 国 爱 丁 堡 大 学 uCochrane 痴 呆 和 认 知 障 碍 组 (英 国 )uCochrane多 发 性 硬 化 组 (意 大 利 )uCochrane癫 痫 组 (英 国 )uCochrane神 经 肌 肉 疾 病 组 (英 国 )uCochrane脑 卒 中 组 (英 国 )uCochrane运 动 疾 患 组 (葡 萄 牙 )uCochrane神 经 疾 患 网 络 (意 大 利 ) uCochrane协 作 网 的 产 品u电 子 出 版 物 (光 盘 ,互 联 网 ), 一 年 四 期u内 容 :w Cochrane系 统 评 价w 非 Cochrane Meta-分 析w RCTs资 料 库w Cochrane协 作 网 各 种 信 息w 与 循 证 医 学 有 关 的 资 料 库 介 绍 循 证 医 学 实 践 26 循 证 医 学 实 践 27 u地 址 ： 成 都 市 国 学 巷 37号 四 川 大 学 华 西 医 院 (原 华 西医 大 附 一 院 )信 息 楼 七 楼u邮 编 ： 610041u电 话 : ， 传 真 ：u联 系 人 : 卫 茂 玲uEmail: u网 址 ： 或 ： 二 、 循 证 医 学 实 践 临 床 医 疗 实 践临 床 研 究 实 践 循 证 治 病 的 过 程 ：1 提 出 问 题 ： 病 人 类 型 ？ 治 疗 目 的 （ 结 局 ） ？ 治 疗 措 施 ？2 寻 找 研 究 依 据 ： Cochrane图 书 馆 , Medline及 其 他 资 料 库3 评 价 研 究 依 据 ： 结 果 和 结 论 是 否 真 实 可 靠 ？4 将 研 究 依 据 用 于 具 体 的 病 人 一 60岁 男 性 病 人 ， CT证 实 为 急 性 脑 梗死 ， 发 病 12小 时 后 到 达 医 院 ， 无 颅 内 高 压及 其 他 并 发 症 。问 题 ： 这 一 急 性 脑 梗 死 病 人 应 该 选 用 什 么 治 疗方 法 来 降 低 死 亡 和 残 疾 的 风 险 ？ 治 疗 药 物 中 国 英 国甘 油 /甘 露 醇 69 1中 药 66 0阿 斯 匹 林 54 39钙 拮 抗 剂 53 1低 右 44 0蛇 毒 30 0激 素 19 1 u查 询 临 床 实 践 指 南u查 询 卫 生 技 术 评 估 报 告u查 阅 Cochrane系 统 评 价u若 无 ， 查 阅 非 Cochrane系 统 评 价 /Meta-分 析u若 无 ， 查 阅 原 始 研 究 随 机 对 照 试 验 ， 特 别 是大 规 模 的 RCTu若 无 ， 查 询 对 照 试 验 治 疗 药 物 中 国 英 国 依 据 依 据 来 源甘 油 /甘 露 醇 69 1 不 充 分 Cochrane Lib中 药 66 0 不 充 分 Cochrane Lib阿 斯 匹 林 54 39 充 分 Cochrane Lib钙 拮 抗 剂 53 70%(ECST)u降 血 压 ： 低 盐 饮 食 、 药 物 （ PROGRESS)u戒 烟 (观 察 性 研 究 ）u降 脂 ： 他 汀 类 ， 舒 降 之 等 (HPS)u雷 米 普 利 (HOPE)u心 源 性 脑 栓 塞 的 抗 凝 治 疗 (华 法 林 等 )(SR) 原 始 临 床 研 究 (病 因 、 诊 断 、 治 疗 、 预 后 等 的 各 种 )系 统 评 价 /Meta-分 析 、 HTA临 床 实 践 指 南 (桥 梁 )医 生 的 临 床 经 验 临 床 决 策 病 人 的 需 要病 情 是 否 有 不 能 使 用 指 南 和 证 据 的 理 由 要 考 虑 的 问 题 ：u 病 人 有 无 不 适 合 使 用 证 据 的 理 由 ？ (反 指征 )u 可 行 性 ？u 利 大 于 害 ？ 不 使 用 有 关 疗 法 有 什 么 后 果 ？u 价 格 承 受 能 力u 病 人 的 价 值 观 和 对 疗 效 的 期 望 怎 样 ？ 该 病 人 应 ：u长 期 使 用 阿 司 匹 林 （ A)u进 入 卒 中 病 房 (A)u对 症 、 支 持 治 疗 (C)u防 治 并 发 症 (C)u开 始 进 行 再 发 卒 中 的 二 级 预 防 (A) 对 尚 无 答 案 的 临 床 问 题 ：应 进 行 临 床 研 究 、 提 供 证 据 (高 质 量 ) 1 提 供 系 统 评 价 证 据 2 提 供 随 机 对 照 试 验 证 据 3 提 供 中 文 临 床 研 究 证 据 库 4 提 供 临 床 实 践 指 南 1 循 证 医 学 理 念 的 介 绍 和 普 及 ： 1996-现 在 2 循 证 医 学 方 法 和 技 术 的 培 训 ： 1998-现 在 3 纵 深 发 展 ： 解 决 临 床 问 题 是 当 前 及 未 来 的 重 点u提 供 证 据 ： 进 行 当 前 可 开 展 的 最 好 的 研 究u应 用 证 椐 ： 使 用 当 前 可 得 到 的 最 佳 证 据u以 上 两 者 的 方 法 学 研 究 4 理 论 和 方 法 的 不 断 完 善 ： 长 期 任 务 一 、 Ask a good question 提 出 一 个 重 要 而 可 回 答 的 问 题二 、 Answer it reliably 用 可 靠 的 方 法 去 回 答 这 个 问 题三 、 “ 可 靠 的 方 法 ” 保 证 结 果 尽 可 能 接 近 真 实 的 方 法 (有 足 够 的 防止 偏 倚 的 措 施 ) 已 完 成 ：1)降 纤 酶 (蛇 毒 酶 )治 疗 急 性 脑 梗 死2)不 同 药 物 、 剂 量 和 途 径 的 溶 栓 疗 法 治 疗 急 性 脑 梗 死3)抗 凝 治 疗 对 脑 卒 中 的 二 级 预 防4)甘 露 醇 治 疗 急 性 脑 卒 中5)血 肿 抽 吸 治 疗 脑 出 血正 在 进 行 ：6)针 刺 治 疗 卒 中7)复 方 丹 参 治 疗 缺 血 性 卒 中8)银 杏 叶 制 剂 治 疗 卒 中 结 果 ：u共 收 集 到 全 世 界 15个 可 能 合 格 的 研 究 ， 仅 5个 符 合纳 入 标 准 ， 共 计 包 括 约 2926例 病 人u待 发 表 的 RCT共 两 个 （ 欧 洲 、 中 国 ） ， 包 括 约 2600例 病 人u降 低 死 亡 和 残 废 的 风 险 ， 出 血 有 增 加 趋 势 但 尚 未 达到 统 计 学 意 义结 论 ： 有 前 途 ， 仍 不 能 得 出 最 后 结 论 ,有 待 ESTAT试 验 和 中国 试 验 的 发 表 ， 值 得 继 续 研 究 循 证 医 学 实 践 48 循 证 医 学 实 践 49 针 刺 治 疗 急 性 卒 中 的 RCTu背 景 （ 立 题 依 据 ） ：u针 刺 治 疗 脑 卒 中 已 有 数 百 年 至 上 千 年 的 历 史u66%的 中 国 医 生 常 规 使 用 ， 国 外 也 有 病 人 或 亲 属 要 求 使 用u63%的 中 国 医 生 相 信 针 刺 有 效 ， 36%不 肯 定 ， 1%认 为 无 效 。u已 有 的 中 国 针 灸 研 究 结 果 尚 难 为 世 界 所 认 可u证 据 ？u正 进 行 RCT的 系 统 评 价u需 要 开 展 更 多 的 RCT来 提 供 证 据 u阳 性 结 果 率 ： 针 灸 试 验 ： 发 达 国 家 50-60% 国 内 100% 非 针 灸 试 验 ： 发 达 国 家 70% 国 内 大 于 99%u原 因 ： 可 能 主 要 为 发 表 偏 倚u“ 使 用 这 些 国 家 的 资 料 进 行 系 统 评 价 时 要 注意 ” u国 外 多 是 阴 性 结 果u国 内 多 是 阳 性 结 果 (95%) 目 的 ： 了 解 是 否 改 善 日 常 生 活 能 力目 标 样 本 量 ： 例随 机 方 法 ： 不 透 光 的 ， 系 列 编 号 的 ， 密 封 的 信 封盲 法 判 断 疗 效主 要 判 效 指 标 ： ADL(BI, MRS), SSS, 病 死 率随 访 时 间 ： 月资 料 分 析 ： 意 向 处 理 分 析 （ ITT)统 计 指 标 ： 相 对 危 险 度 (RR)及 其 可 信 区 间 (CI)结 果 发 表 ： 协 作 组 名 义 （ 中 国 卒 中 针 刺 治 疗 研 究 组 ） u已 完 成 试 验 设 计 和 课 题 申 请 (国 家 中 医 药局 课 题 )u已 在 成 都 市 完 成 预 试 验u已 有 国 内 余 家 医 院 报 名 参 加u继 续 邀 请 有 兴 趣 和 有 条 件 的 单 位 加 入u联 合 起 来 ， 提 供 证 据 ！ u目 的 ： 为 政 府 卫 生 决 策 和 临 床 决 策 提 供 中 国 的 研 究 依 据u方 法 ：u先 后 16名 循 证 医 学 协 作 者 和 志 愿 者 参 加 建 库 工 作u从 1996年 至 2000年 8月 ， 历 时 四 年 正 式 建 成u按 Cochrane协 作 网 标 准u人 工 检 索 杂 志 和 会 议 论 文 集u从 杂 志 创 刊 检 索 至 当 前u将 继 续 追 踪 查 询 及 时 更 新 基 本 步 骤 ： u归 纳 总 结 当 前 的 最 佳 证 据u详 细 说 明 怎 样 应 用 证 据 于 具 体 的 病 人好 的 治 疗 指 南 应 该 ：u全 面 分 析 评 价 了 当 前 最 佳 证 据u应 对 每 一 条 推 荐 意 见 标 记 基 于 何 级 别 证 据 分 级 证 据 类 型 推 荐 意 见 分 级 Ia 多 个 RCT的 系 统 评 价 AIb 至 少 一 个 RCT AII 至 少 一 个 设 计 很 好 的 非 随 机 对 照 试 验 B III 至 少 一 个 设 计 很 好 的 无 对 照 研 究 BIV 专 家 或 权 威 的 经 验 和 意 见 C 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 的 治 疗 (推 荐 意 见 ):a.阿 司 匹 林 ： 对 排 除 了 出 血 倾 向 者 应 尽 快 给 予300mg/天 (A)b.静 脉 给 予 tPA： 限 于 发 病 3小 时 内 ， 排 除 了 出血 倾 向 者 ， 在 有 条 件 的 医 院 (A)c.高 血 压 、 高 血 糖 . 的 处 理 可 根 据 当 地 情 况决 定 (C) No，提 倡 循 证 医 学 并 不 意 味 着 反 对 临 床 经 验只 有 经 验 是 不 够 的将 证 据 用 于 个 体 病 人 的 处 理 时 需 要 结 合 经 验 循 证 医 学 与 个 体 化 处 理 并 不 对 立 ， 证 据 是 个 体 处 理 的参 考 依 据 之 一个 体 化 病 人 的 处 理 究 竟 应 该 根 据 什 么 ？根 据 经 验 (自 己 的 、 别 人 的 ？ )？根 据 直 觉 ？根 据 推 理 ？ (在 动 物 实 验 的 基 础 上 ？ )根 据 情 理 ？在 没 有 证 据 证 明 上 述 根 据 错 误 或 不 存 在 更 好 证 据 的 情况 下 可 以 u为 防 止 一 例 有 害 事 件 的 发 生 需 要 治 疗 的 例 数u是 绝 对 危 险 度 差 (RD)的 倒 数 ， 例 ：试 验 组 100人 ， 死 亡 20人 ， 20/100=20% 对 照 组 100人 ， 死 亡 30人 ， 30/100=30%RD=30% - 20% =10% NNT=1/10%=10u表 示 用 试 验 措 施 每 减 少 一 例 死 亡 需 要 治 疗 10个 病 人 u每 治 疗 多 少 例 病 人 可 增 加 一 例 不 良 事 件 的 发生u是 绝 对 危 险 度 差 (RD)的 倒 数试 验 组 100人 ， 出 血 30人 ， 30/100=30% 对 照 组 100人 ， 出 血 20人 ， 20/100=20% RD=30% - 20% =10% NNH=1/10%=10u表 示 用 试 验 措 施 每 治 疗 10个 病 人 可 增 加 一 例出 血 。 临 床 试 验 回 答 多 数 病 人 的 问 题 而 非 某 一 个 病 人例 ： 阿 司 匹 林 治 疗 急 性 缺 血 性 脑 卒 中NNT=77 即 减 少 一 例 死 亡 或 残 废 需 治 疗 77例 病 人 ， 76例 是 白 治 ？ 为 何 不 直 接 治 疗 那 一 例 ？问 题 是 我 们 不 知 道 哪 一 例 会 有 效若 副 作 用 不 大 ， 价 格 不 贵 ， 就 值 得 普 遍 使 用（ 如 阿 司 匹 林 ） 研 究 的 优 先 问 题 ：病 人 ：u 群 体 病 人 （ 一 大 类 ） : 证 据 较 多u 亚 型 （ 同 大 类 中 ） ：u 个 体 （ 同 亚 型 中 ） ： 证 据 较 少病 种 ：u 常 见 病 、 多 发 病 ： 证 据 较 多u 少 见 病 或 少 见 亚 型 ： 证 据 较 少 ， 经 验 起 重 要 作 用 据 统 计 ： 第 一 线 的 临 床 医 生 平 均 每 周 会 遇 到 60个需 要 回 答 的 问 题每 一 个 病 人 可 能 同 时 存 在 多 个 临 床 问 题 需 要 回 答证 据 优 先 解 决 的 是 最 重 要 最 关 健 的 问 题 ， 对 没 有证 据 作 为 答 案 的 问 题 ， 经 验 ， 常 识 、 推 理 就起 着 主 要 的 作 用大 量 临 床 问 题 还 没 有 答 案 ， 迫 切 需 要 更 多 的 研 究 u证 据 总 是 滞 后 于 需 要 ， 问 题 总 是 多 于 答 案u没 有 证 据 有 效 不 等 于 有 无 效 的 证 据u应 用 当 前 最 好 的 证 据 (如 脑 血 管 疾 病 防 治 的 证据 )， 若 当 前 尚 无 随 机 对 照 试 验 等 高 质 量 证 据时 ， 可 依 次 参 考 级 别 较 低 的 证 据 或 经 验 处 理 病人 (如 神 经 科 的 少 见 病 )。 然 而 ， 一 旦 高 级 别 证据 发 表 ， 就 应 及 时 更 新 。u可 能 有 效 但 尚 无 可 靠 证 据 时 ， 要 考 虑 副 作 用 和经 济 承 受 能 力 、 及 病 人 的 选 择 等 问 题u最 好 是 积 极 开 展 或 参 加 临 床 研 究 去 提 供 证 据 uNou循 证 医 学 是 科 学 的 临 床 思 维 方 法 和 临 床 决 策 方 法u循 证 医 学 提 倡 重 视 证 据 ：u生 产 证 据 ： 进 行 临 床 研 究 ， 提 供 当 前 可 能 提 供的 最 佳 证 据u使 用 证 据 ： 作 出 临 床 决 策 ， 使 用 当 前 可 能 得 到的 最 佳 证 据u大 样 本 随 机 对 照 试 验 和 Meta-分 析 /系 统 评 价 是 证据 中 的 最 佳 证 据 ， 但 不 是 唯 一 的 证 据 ， 也 不 等 于循 证 医 学 u的 确 是 治 疗 效 果 的 最 好 证 据 (可 使 已 知 和 未 知 的影 响 预 后 因 素 在 两 组 得 到 平 衡 )， 但 不 能 解 决 所有 问 题u具 有 明 显 效 果 的 疗 法 不 需 要 进 行 RCT， 如 胰 岛 素、 青 霉 素 等 疗 法 。 但 卒 中 的 疗 法 极 少 如 此u无 可 行 性 开 展 RCT时 ， 一 般 对 照 研 究 、 观 察 性 研究 、 分 析 性 研 究u循 证 医 学 的 关 键 ： 是 当 前 最 好 的 证 据 u大 样 本 试 验 纳 入 病 人 范 围 宽 ， 推 广 性 好 ，恰 好 包 括 了 各 种 类 型 的 病 人u大 样 本 随 机 对 照 试 验 和 Meta-分 析 /系 统 评价 正 好 具 有 进 行 亚 组 分 析 的 条 件u只 要 事 先 确 定 了 假 说 ， 大 样 本 可 同 时 了 解多 个 亚 型 病 人 的 疗 效 什 麽 是 创 新 ？u提 供 新 的 知 识u回 答 以 前 没 有 回 答 的 临 床 问 题u创 造 新 的 方 法创 新 是 在 一 定 积 累 的 基 础 上 发 生 的 1 研 究 证 据 是 影 响 临 床 决 策 的 多 种 因 素 之 一 ， 但 不是 唯 一 因 素 ， 提 供 信 息 而 不 代 替 决 策 2 随 着 临 床 研 究 的 发 展 ， 证 据 在 决 策 中 占 的 比 重 将 越 来 越 大 3 临 床 研 究 发 展 还 不 平 衡 ， 某 些 领 域 高 质 量 证 据 很少 4 应 正 确 理 解 和 实 践 循 证 医 学 ， 避 免 极 端 化 和 绝 对化 （ 过 分 强 调 证 据 或 过 分 强 调 个 人 经 验 ） 5 临 床 决 策 分 析 （ clinical decision analysis)方法 正 在 发 展 1、 Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. 2nd edition, Churchill L i v i n g s t o n e , L o n d o n , 2 0 0 0 . 2、 刘 鸣 ， 何 俐 。 神 经 疾 病 领 域 循 证 医 学 的 应 用 概 述 。中 华 神 经 科 杂 志 2 0 0 0 ； 3 3 ： 3 6 8 - 3 7 0 。 3、 刘 鸣 。 系 统 评 价 、 Meta-分 析 在 神 经 疾 病 的 临 床 应 用。 中 华 神 经 科 杂 志 2001； 34： 369-371。