《型糖尿病》PPT课件.pptx

目录 1型糖尿病的全球影响 1型糖尿病的自然史 1型糖尿病的一级预防研究 1型糖尿病的治疗 1型糖尿病的管理策略 1型糖尿病与自身免疫性疾病及饮食失调 中国1型糖尿病 1型糖尿病的全球影响 中国发病率：0.6例/100,000人/年（2011年） 美国发病率：15-17例/100,000人/年（2011年） 20110-14 岁儿童总人口数 19亿0-14 岁儿童患 1 型糖尿病人数 49万每年新确诊的患者数 7.78万发病率年增长率 (%) 3.0 IDF Diabetes Atlas, Fourth Edition. www.idf.org 1型糖尿病的全球患病率和发病率(0-14岁) 2011年IDF预测的0-14岁儿童1型糖尿病发病数 匹兹堡1型糖尿病登记处虽然生存率有所上升，1965到1980年间确诊的糖尿病患者比较早期队列（1956年到1964年）的患者多活15年，但比普通人群少活4年。 Secrest AM. Diabetes Care 33:2573-79, 2010; Miller RG. Abstract 78-OR, ADA 2011 儿童发病的1型糖尿病所有病因死亡率趋势图 SEARCH for Diabetes in Youth Study Group, Pediatrics 2006;118:1510-1518 按年龄组（A：0-9 岁；B：10-19 岁）和种族/民族统计的各类型糖尿病的占比 1型糖尿病的自然史 1型糖尿病的自然史 Ped Diabetes 10:97-104, 2009 糖尿病糖尿病“发病前”遗传易感性 胰岛炎 细胞损伤 糖 尿 病糖尿病“发病前”遗传易感性 胰岛炎 细胞损伤 一级预防 停止自身免疫 保留 Ped Diabetes 10:97-104, 2009s 针对性的治疗策略 胰岛炎引发1型糖尿病 J A Bluestone et al. Nature 2010:464;1293 胰岛炎前 周边胰岛炎胰岛完全损坏胰岛内胰岛炎 胰岛内含细胞 胰岛内不含细胞 ICA512在1型糖尿病临床前期已显著升高 J A Bluestone et al. Nature 2010:464;1293 中国人群1型糖尿病与HLA-DQ的关联性低预测值观察值 1 型糖尿病的一级预防研究 提早使用胰岛素是否可以预防1型糖尿病？ New Engl J Med 346:1685-91, 2002Diabetes Care 28:1068-1076, 2005 5年内发生1型糖尿病风险50%的人群每年静脉注射1次胰岛素+每日2次皮下注射小剂量胰岛素 5年内发生1型糖尿病风险26%-50%的人群每日口服胰岛素7.5mg 1型糖尿病预防试验（DPT-1) 共筛查103,391例1型糖尿病患者亲属，最终对97,273 例样本进行胰岛抗体（ICA）检测，其中3483 例 ICA阳性，并对其中2523例进行糖尿病风险评估。 DPT-1：注射胰岛素队列 中位随访3.7年 139例发展为1型糖尿病，其中试验组69例，对照组70例 平均年发病率：试验组15.1%，对照组14.6% New Engl J Med 346:1685-91, 2002 DPT-1：口服胰岛素队列 中位随访4.3年 97例发展为1型糖尿病，其中试验组44例，对照组53例 平均年发病率：试验组6.4%，对照组8.2% Diabetes Care 28:1068-1076, 2005 停止自身免疫延缓细胞功能恶化谷氨酸脱羧酶疫苗和其他免疫调节剂 1型糖尿病的治疗 1型糖尿病成人患者血糖控制目标值国际糖尿病中心（IDC） 中华医学会糖尿病学会（CDS）HbA1c 7%餐前/空腹 3.8-7.8 mmol/L 3.9-7.2 mmol/L餐后 8.9 mmol/L 5-10 mmol/L睡前 5.6-7.8 mmol/L 6.7-10 mmol/L SDM Quick Guide 5th Edition, International Diabetes Center, 2009中华医学会糖尿病学分会. 中国1型糖尿病诊治指南 在最少发生低血糖风险的情况下应使患者的血糖尽可能接近正常水平 对于个体患者而言，应综合考虑患者年龄、患者本人及其家庭管理和认识糖尿病的能力、血糖监测频率计就诊的方便性和积极性来制定个体化的目标值 餐前血糖与HbA1c不符时，应测定餐后血糖 国际青少年糖尿病学会:儿童和青少年1型糖尿病血糖控制目标参数 理想（非糖尿病患者） 最佳 不理想 高风险（需要进行治疗）HbA1c (%) 6.05 9.0自我血糖监测mmol/L(mg/dL) 3.65.6 (65100) 5.08.0 (90145) 8.0 (145) 9.0 (162)餐后血糖 mmol/L (mg/dL) 4.57.0(80126) 510(90180) 1014(180250) 14 (250) 睡前血糖mmol/L (mg/dL) 4.05.6 (80100) 6.710.0(120180) 6.7 or 1011 (120 or 180200) 11.0(200) 夜间血糖mmol/L (mg/dL) 3.65.6(65100) 4.59.0(80162) 9.0(162) 11.0（200） Rewers M, et al. Pediatr Diabetes 2009;10(Suppl.12):7181. 血糖和HbA1c接近正常范围时血管并发症风险最低 6 120 7150 8 180 9 210 10 240 11 270 12 300 02468并发症相对危险度HbA1c平均血糖DCCT Study Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986UKPDS 35; Stratton IM. BMJ. 2000;321:405-412 强化治疗显著降低HbA1c水平 DCCT/EDIC Study Group. N Engl J Med 342:381-89., 2000 常规治疗强化治疗糖化血红蛋白 强化降糖明显降低并发症风险 DCCT Study Group. N Engl J Med 329:977, 1993 持续视网膜病变 63%激光疗法 54%微量白蛋白尿 39%蛋白尿 54%神经病变 60%糖化血红蛋白 常规治疗强化治疗研究年限 强化治疗后，所有心血管疾病风险降低42%，主要心血管事件风险（非致死性心梗、中风、死亡）降低57%EDICDCCT Nathan et al. NEJM 2005, 353:2643-53. 42%所有预定义的心血管疾病累积发病率 强化治疗降低心血管事件风险 强化方案的选择最常用，也称为每天多次胰岛素注射方案三餐前用短效胰岛素，睡前用中效或长效胰岛素 适合基础+餐时胰岛素治疗控制不佳的患者，尤其是血糖波动大，反复发生酮症酸中毒，频繁严重低血糖或低血糖昏迷及黎明现象明显的患者 治疗相关费用高患者必须具备很强的自我管理能力和强烈的控制血糖意愿基础+餐时胰岛素 胰岛素泵与生活方式相匹配，能够更好地维持患者的营养和活动水平中华医学会糖尿病学分会. 中国1型糖尿病诊治指南 基础+餐时胰岛素餐时速效胰岛素 睡前长效胰岛素 血糖 血糖血糖 选用何种基础胰岛素？NPH相 对 已 用甘精胰岛素 持续近24小时，少数可能需要每天注射2次 低血糖风险较低，特别是夜间 体重增加更少 药物变异度更小 持续10-16小时 较便宜 可部分满足餐时胰岛素的需要（如早餐，如果在早晨给药），但能导致迟发的低血糖（如午餐后）Riddle et al. Diabetes Care. 26:3080-3086; 2003Raskin et al Diabetes Care. 28:260-265; 2005 基础+餐时胰岛素的初始剂量确定胰岛素总剂量：无酮症或轻度酮症：0.5U/kg严重酮症：0.7U/kg 基础胰岛素：总量的50% 总量的50%平均分配至每餐前，或根据实际进食调整SDM Quick Guide 5th Edition, International Diabetes Center, 2009 儿童和青少年的胰岛素剂量要求 部分缓解阶段，每日胰岛素注射剂量常保持0.5 IU/kg/天 青春期前儿童（处于非部分缓解阶段），胰岛素剂量需要保持 0.7IU/kg/天1.0IU/kg/天 青春期患儿可能出现胰岛素抵抗，胰岛素注射剂量可能需要大幅上升至超过 1IU/kg/天，甚至能达到 2IU/kg/天 Rewers M, et al. Pediatr Diabetes 2009;10(Suppl.12):7181. 基础+餐时胰岛素未能实现最佳控制怎么办？基础+餐时胰岛素+教育 基础+餐时胰岛素+连续血糖监测 2-7 连续皮下胰岛素泵注射3-5,8-10 连续皮下胰岛素泵注射+连续血糖监测（传感器增强型胰岛素泵）2-7,10-12基础+餐时胰岛素(未实现最佳控制)1. Diabetes Technol Ther. 2008;10:369-75.2. N Engl J Med 2008;359:1464-76.3. Mayo Clin ProL. 2004;79:1521-1526.4. Diabetes Care 2006;29:1512-1517.5. Diabetes Care. 2006;29:2730-2732.6. Pediatrics 2003;111:933-938.7. Pediatric Diabetes. 2009;10:91-6.8. Diabet Med. 2008;25:765-774.9. Technology appraisal guidance 151; July 2008. 10. Diabetes Care 2009;32:2245-50.11. Diabetes Technol Ther. 2008;10:377-38312. Diabetes Care 2009;32:2245-50 n 每天进行288次血糖检测n 提供全天血糖曲线图n 反映血糖变异性，有助于及时n 调整治疗n 尤其适用于1型糖尿病、血糖波n 动大以及调整治疗需要密切监n 测血糖的患者n 有助于发现夜间低血糖n 可以和胰岛素泵联合使用，优 n 化血糖控制 动态血糖监测系统（CGMS） 常伴随肾移植 大型手术，可能会产生并发症 自体免疫性疾病复发或同种异体移植物排斥可能导致糖尿病复发 胰脏移植 胰岛移植病例报道7例1型糖尿病患者非糖皮质激素免疫抑制方案胰岛移植 异种移植研究最新进展研究 源猪 接受者 注释瑞典Groth等 野生型 (WT)胎猪 异种肾脏移植，n=10 4例患者为猪尿c肽新西兰Eliot 野生型 (WT)新生猪 ITA， n=2， 包裹性 1例患者在2.3年中的胰岛素需求量降低；胰岛细胞存活9年墨西哥Valdes- Gonzalez 野生型 (WT) 新生猪+支持细胞 ITA， n=12 胰岛素剂量减少50% Wang 野生型 (WT) 新生湘猪猪，无 PERV- C ITA， n=22 胰岛素剂量减少91% 胰岛移植的并发症 Edmond等报道30例54次 5例发生门静脉出血 2例出现门静脉栓塞 46%伴不同程度转氨酶的升高 65%伴有高胆固醇血症 53%伴有高血压 Moberg等封闭组织因子(TF) 可防PVT 1. Edmond A. Ryan, Jonathan R.T. Lakey, Breay W. Paty, et al. Successful Islet Transplantation: Continued Insulin Reserve Provides Long-Term Glycemic Control. Diabetes 2002;51(7):2148-2157.2. Moberg L, Johansson H, Lukinius A, et al. Production of tissue factor by pancreatic islet cells as a trigger of detrimental thrombotic reactions in clinical islet transplantation. Lancet 2002 ;360(9350):2039-2045. 自体诱导性多功能(iPS)干细胞技术可使成年体细胞生成胚胎干细胞样细胞 自体iPS细胞分化生成胰岛素分泌细胞细胞疗法 患者衍生iPS细胞 4. 生成 iPS 细胞 1. 活检（皮肤、血液、脂肪等）6. iPS 衍生胰岛细胞移植 2. 患者细胞3. 导入干细胞因子20 m 5. 生成胰岛样细胞 iPS衍生胰岛(5年后进行临床试验) 细胞源： 1 型糖尿病患者的皮肤细胞与 MSC 基因转移：整合与非整合载体由患者体内细胞衍生的iPSf分化成功能性胰岛 无动物源培养（无小鼠饲养细胞，无牛血清）iPS细胞衍生细胞和胰岛分化成纤维细胞衍生的iPS集落25岁，女性，非糖尿病患者 我们已能够从健康的捐献者与1型和2型糖尿病患者的细胞生成iPS； iPS细胞能够在体外有效分化成胰岛样细胞，并分泌胰岛素； 尽管我们得到的只是初步结果，但iPS衍生胰岛素分泌细胞的移植对SCID-beige小鼠的STZ诱导型糖尿病有一定的改善作用； 我们正在改善细胞重拍和分化过程，以提升其安全性和有效性，以便于未来临床应用。 细胞疗法发展现状 现状 每日多次注射胰岛素和/或使用胰岛素泵 频繁进行自我血糖监测或连续血糖监测 有一定程度的低血糖发生 寿命得到延长 正在进行胰岛移植和细胞再生的研究 未决问题 不同年龄的理想血糖目标 降低心血管疾病风险 预测和处理微血管并发症 监测 预防低血糖事件 人工胰腺设备系统1型糖尿病治疗现状和未决问题 1 型糖尿病的管理策略 预防和治疗低血糖 限制极端血糖波动 给予符合实际的期望 应对压力 分担护理责任，避免父母过于劳累管理重点 家庭问题管理重点和家庭问题随年龄而变 Silverstein J, et al. Diabetes Care 2005;28:186212. 预防和治疗低血糖 限制极端血糖波动 由于饮食和活动无规律，可能会造成血糖波动 制定时间表 避免“挑食” 设定限制，想办法解决幼儿不愿配合的问题 分担护理责任 婴儿（0-12 个月）幼儿（13-36 个月） 预防和治疗低血糖 食欲不定，活动水平多变 加强合作 信任其他看护人 灵活应用糖尿病治疗方案，便于患者上学或参与同学活动 教导儿童学习最佳控制的短期和长期效益 安慰患病儿童，告诉他们患有糖尿病不是任何人的错 教育其他看护人如何进行糖尿病管理 确保家长始终参与处方治疗，同时开始进行特殊场合下的自我护理 持续对学校和其他看护人进行糖尿病教育 管理重点 家庭问题儿童（3-7 岁）儿童（8-11 岁）管理重点和家庭问题随年龄而变 Silverstein J, et al. Diabetes Care 2005;28:186212. 控制胰岛素需求 以实现血糖的最佳控制为目标 注意体重/身体形象 监控饮食失调、抑郁、高风险活动 将糖尿病融入读完高中后的全新生活方式 筛查并发症 监控饮食失调、抑郁、高风险活动 开始过渡到新的团队 重新协商父母与青少年的职责 学习处方治疗的应对技巧 避免因糖尿病而导致家庭冲突 支持过渡到独立管理 学习处方治疗的应对技巧 避免糖尿病导致的家庭冲突管理重点 家庭问题管理重点和家庭问题随年龄而变青春期早期（12-15 岁）青春期晚期（16-19 岁） Silverstein J, et al. Diabetes Care 2005;28:186212. 处于过渡期的青少年/年轻人 迈向成人期的青少年/“将立未立”之人： 接受责任 独立作出决策 经济独立 可能不希望再看到（或能够看到）他们的儿童期糖尿病医疗团队 可能会离家上学/工作，独立生活 可能会怀孕，并且必须接受成人糖尿病医疗团队的护理 加拿大针对 1 型糖尿病青年患者的调查 (n = 154) 表明： 24% 的患者离开儿科诊所后，并没有转诊到任何其他诊所 31% 的患者在最后一次于儿科诊所就诊后，间隔了 6 个多月（但少于 12 个月）才首次到成人诊所就诊 11% 的患者无法进行后续随访 52% 的患者或遇到了问题、或在护理过渡期间隔超过 12 个月就诊，或没有当前的后续随访 Pacaud D, et al. Canadian Journal of Diabetes. 2005;29:13-18. 从儿童治疗过渡到成人治疗的可能结果 总结 对 1 型糖尿病患者的有效治疗需要从首次发病起即采用以患者为中心的治疗方法，并鼓励年轻人进行自我管理和控制 持续教育 多学科团队方法 在整个儿童到成人的成长过程中持续进行个体化治疗 儿童和青少年的治疗策略需要考虑生理、心理和社会方面的挑战 1型糖尿病与自身免疫性疾病及饮食失调 共病率：1%-16%芬兰：2.4%阿尔及利亚：16.4% 筛查方法肌内膜抗体组织转谷氨酰酶抗体 筛查对象：所有1型糖尿病患者或出现症状者（仅20%到30%的患者出现典型症状）1型糖尿病伴发乳糜泻 http:/celiac.nih.gov/NewsletterWinter09.aspxFasano et al. Archives of Internal Medicine. 2003;163(3):268-292J Pedatr Gastroenterol Nutr. 2005;40(1):1-19.Gastroenterology 2009;137:88-93NIDDK National Digestive Diseases Information Clearinghouse. Celiac Disease. Sept 2008 共病率高达25% 筛查时机：诊断时和每2年 检测指标桥本甲状腺炎（甲状腺功能减退） TSH、T4（FT4 或 T3） 甲状腺抗体阳性，抗甲状腺过氧化物酶抗体阳性甲状腺功能亢进TSH、FT4、FT3甲状腺刺激性免疫球蛋白阳性或阴性1型糖尿病伴发甲状腺疾病 1型糖尿病伴发饮食失调 患病率0-11%为女性 曾经体重“下降” 导致控制欠佳，引发并发症 控制胰岛素剂量是一种净化形式 诊断：神经性厌食症 (AN)、神经性暴食症 (BN)、非典型性饮食失调 (EDNOS)；暴食症 (BED) 治疗需要糖尿病专家与饮食失调专家合作 Diabetes Spectrum 22:138-142, 2009; BMJ 320:1563-1566, 2000 中国1型糖尿病 发病率：0.6例/100,000人/年（IDF2011年数据）武汉：4.6%（2000年）遵义：0.1%（2000年） 41%的1型糖尿病儿童患者伴有糖尿病酮症酸中毒，症状平均持续时间为24.5天（2010年数据） 中国1型糖尿病3-C研究（正在进行）：患者分布医疗成本治疗 概况 区域指标比较中国与西太平洋地区 (WPR) 11个国家/地区18岁以下1型糖尿病儿童患者的临床结局对比WPR 中国8.8%2.5% 21.6% 9.5%13.0%23.9%糖化血红蛋白微量白蛋白尿高血压Craig et al (2007) J Diab Complications 21; 280-7 广东省1型糖尿病转化医学研究 登记的T1DM病例数量自2010年08月至2012年03月，共收集3700余例T1DM患者临床资料，留取1000余例患者的血、尿标本! 发病年龄较晚 Diabetologia. 2011: S157. （ EASD poster） 中国LADA的患病率 6.2% GAD-Ab(+)GAD-Ab(-)316 4812 n = 5128 中国新诊断2型糖尿病患者中LADA的患病率 LADA患者的细胞功能 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0# # #* * 随访时间 (year)0400200600800 LADAT2DM# # #* * # #* *#*vs 基线, *P0.05,*P0.01, *P0.001;vs T2DM, # P0.05, # # P0.01, # # # P0.001.空腹C 肽pmolL LADA患者使用罗格列酮和胰岛素 Zhou Z，Li X, et al. Diabetes Metab Res Rev, 2005 Yang Z, Zhou Z, et al. Diabetes Res Clin Pract, 2009 观察细胞功能的干预研究3年随访 住院糖尿病患者中暴发性1型糖尿病的患病率90. 3% F1D1. 248. 3%T2DM GDM Other DM non F1D F1D在新发1型糖尿病患者中的暴发性1型糖尿病患病率 1 0 .3 % 在1型糖尿病患者中暴发性1型糖尿病患病率 1 .5 % 不同国家暴发性1型糖尿病的患病率 8 6420141210 日本19.4% 10.3% 中国 7.1% 韩国