血管内介入治疗在急诊的应用.ppt

介 入 血 管 科 戴 锋2018.09 在 急 重 症 治 疗 中 的 应 用 出 血 血 管 栓 塞 外 伤 性 损 伤 u血 管 导 管 血 管 治 疗 器 材 大 出 血 的 介 入 治 疗 大 咯 血 产 后 出 血 肿 瘤 出 血 消 化 道 出 血 术 后 出 血 不 明 原 因 的 出 血 介 入 治 疗 在 出 血 性 疾 病 中 作 用 1 解 决 内 科 ， 外 科 的 难 题 ， 明 确 诊 断 ， 寻 找 出 血 原 因 2 代 替 外 科 治 疗 3 外 科 手 术 前 的 应 急 处 理 4 作 为 综 合 治 疗 手 段 咯 血 介 入 治 疗 : 支 气 管 动 脉 栓 塞 适 应 征 ： 保 守 治 疗 无 效 ， 反 复 咯 血 ， 大 咯 血 ， 主 要 针 对 慢性 病 变 所 致 病 因 :炎 症 ， 支 气 管 扩 张 肺 结 节 病 囊 性 纤 维 化 等 咯 血 支 气 管 动 脉 栓 塞 可 以 安 全 有 效 控 制 由 炎 症 所 致 反复 咯 血 ， 适 应 症 由 严 重 大 咯 血 放 宽 至 轻 度 慢 性 反复 咯 血 ， 栓 塞 技 术 成 熟 完 善 ， 并 发 症 少 。 支 气 管 受 双 重 血 供 ， 不 会 因 动 脉 栓 塞 导 致 缺 血 。 消 化 道 出 血 动 脉 出 血 门 脉 高 压 症 栓 塞 术 临 床 应 用1 .控 制 出 血外 伤 、 胃 食 道 静 脉 曲 张 、 肿 瘤 、 胃 肠 道 出 血 等2 .血 管 性 疾 病动 脉 瘤 、 动 静 脉 畸 形 、 动 静 脉 瘘 等3 .肿 瘤 术 前 栓 塞 、 手 术 无 法 切 除 的 肿 瘤 及 术 后 复 发 转 移 等（ 肝 癌 、 肝 血 管 瘤 、 胃 肠 肿 瘤 、 肾 癌 、 盆 腔 脏 器 肿 瘤 适 应 症 1 .胃 肠 道 大 出 血 2 .反 复 出 血 影 响 患 者 营 养 状 态 ， 出 血 期 选 择 诊 断及 治 疗 。 3 .富 血 运 肿 瘤 手 术 前 辅 助 诊 断 及 治 疗 。 栓 塞 术 治 疗 十 二 指 肠 球 部 溃 疡 出 血 栓 塞 术 治 疗 小 肠 上 段 出 血 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 的 栓 塞（ 无 水 酒 精 、 海 绵 、 弹 簧 圈 ） 1.消 化 道 出 血 存 在 出 血 定 位 困 难 ， 反 复 出 血 特 点 。 血 管 造影 有 良 好 的 作 用 。 2.适 用 于 保 守 治 疗 无 效 ， 反 复 出 血 或 出 血 凶 猛 ， 外 科 手 术风 险 大 的 患 者 ， 导 管 治 疗 是 行 之 有 效 的 方 法 ， 不 适 用 保 守治 疗 尚 能 控 制 的 患 者 。 3.经 皮 门 静 脉 的 穿 刺 使 胃 底 静 脉 曲 张 出 血 治 疗 成 为 可 能 。 肾 动 脉 出 血原 因 ： 外 伤 ， 手 术 后 出 血 ， 多 囊 肾 ， 炎 症 ， 肿 瘤 等 表 现 ： 血 尿 ， 腹 膜 后 血 肿出 血 栓 塞 适 应 症 ： 无 造 影 剂 过 敏 禁 忌 ， 保 守 治 疗 无 效 的 出 血均 可 选 择结 果 ： 操 作 简 单 ， 止 血 效 果 好 ，尽 最 大 可 能 保 护 肾 组 织 。 子 宫 出 血病 因 ： 手 术 出 血 ， 宫 外 孕 ， 产 后 出 血 ， 肿 瘤 等 。表 现 ： 阴 道 大 量 出 血 ， 失 血 性 休 克 等介 入 治 疗 方 案 ： 子 宫 供 血 动 脉 栓 塞（ 根 据 造 影 结 果 决 定 ） ，优 点 ： 保 全 子 宫 及 生 育 能 力 ，损 伤 小 ， 疗 效 确 切 。 血 管 栓 塞 的 介 入 治 疗 下 肢 深 静 脉 血 栓 肺 栓 塞 下 肢 动 脉 栓 塞 肠 系 膜 动 脉 栓 塞 肺 栓 塞 肺 栓 塞 (PE)： 是 内 源 性 或 外 源 性 栓 子 阻 塞 肺 动 脉 引 起 肺 循环 障 碍 的 临 床 和 病 理 生 理 综 合 征 ， 包 括 肺 血 栓 栓 塞 症 、 脂肪 栓 塞 综 合 征 、 羊 水 栓 塞 、 空 气 栓 塞 、 肿 瘤 栓 塞 等 。 临 床 表 现 将 PE 分 为 5 型 : 猝 死 型 ; 急 性 心 源 性 休 克 型; 急 性 肺 心 病 型 ; 肺 梗 死 型 ; 呼 吸 困 难 型 。 大 片 状 PE ： 有 休 克 和 /或 低 血 压 (SBP 4 0 mmHg 持 续 1 5 m in 以 上 而 除 外 由 严 重 心 律 失 常 、 低血 容 量 等 其 他 因 素 引 起 者 ) , 若 不 属 于 上 述 情 况 则 诊 断 非大 片 状 PE 。 治 疗 策 略传 统 治 疗内 科 ： 抗 凝 、 溶 栓 治 疗外 科 ： 切 开 取 栓 ， 肺 动 脉 内 膜剥 脱 术 。介 入 治 疗1.碎 栓 术 ： 导 丝 、 导 管 碎 栓 术 ；球 囊 扩 张 碎 栓 术 ，2.血 栓 抽 吸 术 ，3.导 管 内 溶 栓 术 ，4.球 囊 血 管 成 型 术 （ PTA)，5.支 架 置 入 术 (PTAS) 肺 栓 塞 明 确 诊 断 后 及 时 采 取 合 理 的 治疗 ， 其 死 亡 率 可 降 至 5 8 %,不 及 时 治疗 病 死 率 高 达 2 5 5 0 %。 适 应 症 国 内 专 家 共 识 适 应 证 ：1 .急 性 大 面 积 肺 栓 塞 伴 进 展 性低 血 压 、 严 重 呼 吸 困 难 、 休克 、 晕 厥 、 心 脏 骤 停 ；2 .溶 栓 禁 忌 证 者 ；3 .开 胸 禁 忌 证 者 和 /或 伴 有 极 易脱 落 的 下 腔 静 脉 及 下 肢 静 脉血 栓 者 。 治 疗 方 法 的 选 择 主 要 取 决 于 肺 栓 塞 引 起 的 病理 生 理 改 变 ， 轻 者 需 一 般 治 疗 ， 重 者 需 急 救处 理 ， 酌 情 采 用 上 述 方 法 。 肺 动 脉 造 影 肺 动 脉 造 影 是 诊 断 PE的 金 标 准 直 接 征 象 ： 肺 动 脉 内 充 盈 缺 损 或 血 流 完 全中 断 间 接 征 象 ： 造 影 剂 流 动 缓 慢 ， 局 部 低 灌 注 ，静 脉 回 流 延 迟 。 敏 感 性 大 于 9 8 %， 特 异 性 9 0 9 8 %。 肺 动 脉 造 影 ： 造 影 剂 总 量 4 0 5 0 ml， 注 射速 率 为 2 0 3 0 ml/s； 选 择 性 肺 动 脉 叶 分 支 造 影 时 ， 造 影 剂 总量 一 般 为 2 0 4 0 ml， 注 射 速 率 为 2 0 3 0 ml/ s。 超 选 择 性 肺 动 脉 造 影 时 ， 造 影 剂 总 量 和注 射 速 率 都 应 相 对 减 少 碎 栓 术 操 作 方 法 ： 使 用 导 管 、 导 丝 的 搅 拌 将 堵 塞 在 肺 动 脉 内 的 血 栓 打 碎 ， 或 使用 球 囊 扩 张 挤 碎 血 栓 。 目 的 ： 迅 速 解 除 肺 动 脉 的 中 心 梗 阻 ， 重 建 肺 动 脉 血 流 ， 术 中 即 刻 降 低 肺动 脉 压 ， 改 善 右 心 功 能 。 碎 栓 后 联 合 溶 栓 可 增 加 与 栓 子 接 触 的 药 物 ， 加速 栓 子 溶 解 。 理 论 支 持 ： 1 .外 周 肺 小 动 脉 的 总 横 截 面 积 是 中 心 肺 动 脉 的 4 倍 多 ； 外 周 肺动 脉 的 肺 血 管 床 容 积 是 中 心 肺 动 脉 的 2 倍 多 。 2 .肺 是 血 栓 自 身 溶 解 能 力 较强 的 脏 器 ， 破 碎 的 小 血 栓 游 离 到 肺 动 脉 末 梢 后 可 自 溶 。 器 材 选 择 ： 黑 泥 鳅 导 丝 ， 猪 尾 巴 导 管 ， 导 管 ， 球 囊 。 操 作 原 则 ： 导 丝 、 导 管 碎 栓 适 用 主 肺 动 脉 干 等 粗 大 的 血 管 。 球 囊 碎 栓 适用 于 导 丝 、 导 管 不 能 达 到 的 肺 段 血 管 。 肺 段 以 下 血 管 使 用 导 管 挤 压 碎 栓 。 优 势 ： 1 .效 果 确 切 ； 2 .手 术 技 巧 相 对 简 单 ， 3 .手 术 材 料 容 易 获 取 。 缺 点 ：仅 适 用 于 新 鲜 血 栓 ， 陈 旧 性 血 栓 效 果 差 。 抽 吸 术 操 作 方 法 ： 肺 动 脉 造 影 明 确 肺 动 脉 血 栓 部 位 后 ， 将 导 管 头 定 位 的 血 栓体 内 ， 导 管 尾 端 注 射 器 负 压 抽 吸 ， 反 复 多 次 进 行 。 器 材 ： 8 F 长 鞘 管 、 5 8 F右 冠 导 管 ， 2 0 、 5 0 ml注 射 器 。 优 点 ： 1 .经 抽 吸 术 后 可 减 少 血 栓 容 积 ， 恢 复 肺 动 脉 灌 注 ， 提 高 血 氧 浓度 。 2 .使 用 普 通 导 管 ， 操 作 方 法 不 复 杂 ， 易 于 普 及 。 3 .不 同 直 径 的 导管 可 对 匹 配 血 管 均 抽 吸 ， 抽 吸 出 的 血 液 过 滤 后 重 输 入 体 内 减 少 血 液 丢失 。 不 足 之 处 ： 所 需 时 间 长 ， 效 能 较 低 。 欧 美 国 家 使 用 的 专 用 血 栓 抽 吸 装置 ， 如 Greenfiled导 管 、 Amplatz导 管 、 Rheolytic导 管 可 快 速 吸 除 血 栓 。 注 意 ： 仅 适 用 2 4 4 8 h内 的 新 鲜 血 栓 。 导 管 溶 栓 术 操 作 方 法 ： 局 部 穿 刺 股 静 脉 或 颈 静 脉 ， 将 导 管 楔 入 肺 动 脉 血 栓 内 ， 经 导管 団 注 溶 栓 药 物 进 行 接 触 性 溶 栓 。 推 荐 溶 栓 方 案 ： 术 中 给 予 2 5 5 0 万 IU， 3 0 min复 查 造 影 ， 溶 栓 效 果 欠 佳 时 ，留 置 导 管 病 房 持 续 溶 栓 。 1 .尿 激 酶 ， 2 5 万 IU+肝 素 2 0 0 0 IU， 2 小 时 内 持 续微 量 泵 入 ， 之 后 1 0 万 IU/h， 持 续 1 2 2 4 h。 2 .rt-PA： 1 0 mg负 荷 量 ，2 0 mg/h持 续 2 小 时 以 上 微 量 泵 入 ， 总 量 5 0 mg。 或 者 微 量 泵 入 7 h以 上 ， 总量 1 0 0 mg。 理 论 上 经 导 管 肺 动 脉 内 溶 栓 局 部 用 药 比 经 静 脉 全 身 给 药 有 起 效 迅 速 、 剂量 较 小 、 出 血 可 能 性 小 等 优 点 ， 但 Werstraete等 对 比 了 经 导 管 接 触 溶 栓与 静 脉 溶 栓 的 疗 效 ， 发 现 血 栓 溶 解 的 速 度 及 肺 动 脉 压 的 下 降 在 两 组 无 显著 性 差 异 。 肺 动 脉 内 局 部 用 药 特 别 是 小 剂 量 时 可 减 少 出 血 并 发 症 。 因 此 ， 基 于 目 前 有 限 的 研 究 ， 尚 不 提 倡 肺 动 脉 内 溶 栓 。 现 在 多 主 张 导 管内 溶 栓 术 和 导 管 碎 栓 术 联 合 使 用 。 联 合 应 用 临 床 多 为 2 种 及 以 上 方法 联 合 使 用 。 碎 栓 术 +置 管 溶 栓 术 ； 碎 栓 术 +抽 吸 术 +静 脉溶 栓 ； 抽 吸 术 +碎 栓 +PTS； 等 。 病 例 术 前 术 后 并 发 症 1 .穿 刺 并 发 症 ： 皮 下 血 肿 ， 动 静 脉 瘘 ， 小 夹 层 形 成 ； 2 .溶 栓 后 出 血 ， 发 生 率 一 般 为 5 %， 颅 内 出 血 发 生 率 为0 .5 1 .0 %。 导 管 通 过 心 室 出 现 心 律 失 常 ， 如 房 早 、 阵 法 室 速 ， 一 般 调整 导 丝 头 后 即 可 缓 解 。 抽 栓 和 取 栓 术 会 造 成 血 管 内 膜 损 伤 ， 因 此 注 意 在 导 管 的 抽拉 中 抽 吸 。 手 术 效 果 国 外 随 着 介 入 器 材 和 技 术 的 发 展 ， 介 入 治 疗 肺 栓 塞 ， 特 别 是 术 后 发 生 的 重 症 肺 栓 塞 ， 临床 难 以 实 施 溶 栓 和 抗 凝 治 疗 时 ， 介 入 治 疗 已 成 为 首 选 方 法 。 其 安 全 性 、 有 效 性 及 减少 并 发 症 方 面 呈 现 出 广 阔 的 应 用 前 景 。 日 本 对 12例 肺 动 脉 造 影 急 性 大 面 积 肺 栓 塞 患 者 实 施 血 栓 抽 吸 和 碎 栓 术 介 入 治 疗 后 ，肺 动 脉 收 缩 压 由 58.3mmHg下 降 至 36.9mmHg， 心 输 出 量 由 4.1L/min增 加 至 4.8L/min，研 究 表 明 有 适 应 证 的 患 者 实 施 导 管 腔 内 治 疗 越 早 ， 其 生 存 率 越 高 ， 发 病 早 期 病 情 危重 的 急 性 肺 动 脉 栓 塞 患 者 ， 早 期 腔 内 治 疗 对 改 善 患 者 病 情 和 维 持 血 流 动 力 学 的 稳 定有 较 大 意 义 。 Thomas SR报 告 用 旋 转 猪 尾 导 管 破 碎 巨 大 血 栓 同 时 局 部 应 用 溶 栓 剂 ， 48小 时 后 肺 动 脉平 均 压 明 显 下 降 ， 有 效 率 为 60%， 死 亡 率 为 20% 。 De Gregorio等 治 疗 59例 大 块 肺 动 脉 栓 塞 患 者 ， 其 中 94%临 床 改 善 ， 证 实 了 机 械 碎 栓 +溶 栓 治 疗 血 流 动 力 学 不 稳 定 大 块 肺 栓 塞 的 安 全 性 和 有 效 性 。 德 国 学 者 Kasper W 对 204家 医 院 ， 1001例 广 泛 型 肺 栓 塞 患 者 的 MAPPET研 究 结 果 ： 接受 介 入 性 检 查 和 治 疗 的 院 内 死 亡 率 为 11%， 而 未 能 积 极 检 查 和 治 疗 的 院 内 死 亡 率 达 到45%， 表 明 了 广 泛 型 急 性 PE采 用 介 入 治 疗 的 有 效 性 和 重 要 性 。 手 术 效 果 国 内 国 内 各 大 医 院 已 先 后 尝 试 开 展 了 急 性 肺 栓 塞 的 介 入 治 疗 ， 国 内 多 个 关于 有 猪 尾 导 管 碎 栓 与 局 部 溶 栓 联 合 应 用 的 报 道 ， 具 有 较 好 效 果 。 大 连 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 报 道 24例 危 重 急 性 肺 栓 塞 患 者 进 行 导 管 吸栓 和 导 管 内 溶 栓 ， 症 状 缓 解 率 达 95.8%。 国 内 解 放 军 404医 院 孙 仁 华 对 8例 肺 动 脉 栓 塞 患 者 行 碎 栓 、 溶 栓 、 球 囊扩 张 术 等 综 合 腔 内 治 疗 后 ， 肺 动 脉 完 全 、 部 分 开 通 分 别 为 3、 5 例 ； 3 例 氧 分 压 均 达 到 100 % ,5 例 氧 分 压 在 93 %以 上 。 研 究 证 明 介 入 治 疗肺 动 脉 栓 塞 能 及 时 开 通 肺 动 脉 ,恢 复 肺 动 脉 血 供 ,纠 正 低 氧 血 症 ,是 治疗 肺 动 脉 栓 塞 一 种 有 效 的 方 法 。 国 内 另 一 项 对 36例 肺 动 脉 栓 塞 病 例 型 碎 栓 +抽 栓 治 疗 ， 肺 段 以 上 血 管开 通 率 100%， 肺 动 脉 压 由 治 疗 前 56mmhg下 降 至 36mmHg。 温 医 三 院 治 疗 18例 急 性 大 面 积 型 肺 动 脉 栓 塞 性 溶 栓 、 碎 栓 及 球 囊 扩 张等 综 合 治 疗 ， 4例 肺 动 脉 完 全 开 通 ， 11例 开 通 率 为 9095%， 3例 开 通 率为 8090%， 研 究 显 示 介 入 治 疗 对 大 面 积 肺 动 脉 栓 塞 有 显 著 疗 效 ， 可 降低 死 亡 率 。 下 肢 深 静 脉 血 栓 1 、 一 般 表 现 下 肢 肿 胀 、 疼 痛 和 浅 静 脉 曲 张 ： “ 三 联 ” 2 、 严 重 表 现 股 青 肿 股 白 肿 3 、 后 遗 症 期 表 现 足 靴 区 出 现 慢 性 湿 疹 、 色 素 沉 着 、 甚 至 淤 积 性 溃 疡 等 特 征 1、 DVT常 见 于 下 肢 ， 特 别 是 左 下 肢 2、 静 脉 壁 损 伤 启 动 外 源 性 凝 血 途 径 促 进 血 栓 形 成 3、 长 期 卧 床 、 妊 娠 后 期 以 及 左 髂 总 静 脉 被 夹 在 右 髂总 动 脉 和 骶 骨 峡 之 间 的 解 剖 因 素 等 可 造 成 血 流 淤 滞 4、 外 伤 和 手 术 后 以 及 一 些 遗 传 或 获 得 性 因 素 均 可 致 高凝 状 态 5、 左 髂 总 静 脉 压 迫 综 合 征 6 、 血 栓 与 管 壁 一 般 仅 有 轻 度 粘 连 ， 容 易 脱 落 ， 可 引起 肺 栓 塞 治 疗 抗 凝 下 腔 静 脉 滤 器 置 入 插 管 溶 栓 取 栓 髂 静 脉 狭 窄 ： 球 囊 扩 张 ， 支 架 植 入 病 例 下 肢 动 脉 栓 塞一 、 病 史 要 点 ：急 性 下 肢 动 脉 缺 血 ： 起 病 急 骤 、 症 状 较 重典 型 的 “ 5 P”症 ：Pain(疼 痛 )、 Pallor(肿 胀 )、 Pulseness(无 脉 )Parethesias(感 觉 迟 钝 )、 Paralysis(麻 痹 ) 急 性 下 肢 动 脉 缺 血 诊 疗 策 略 ：急 性 缺 血危 及 生 命麻 醉 、 镇痛 、 临 终关 怀 肢 体 难 以 挽 救截 肢 手 术 肢 体 可 以 挽 救物 理 检 查 ： CTA或 DSA介 入 血 管 成 形 术未 治 愈 外 科 旁 路 手 术 、内 膜 切 除治 愈 血 栓 的 处 理 方 法 血 管 外 科 处 理 切 开 血 管 取 栓 内 科 处 理 滴 注 溶 栓 药 对 症 治 疗 ： 甘 露 醇 介 入 处 理 动 脉 插 管 溶 栓 术 球 囊 扩 张 成 形 术 金 属 支 架 植 入 机 械 式 旋 切 祛 栓 术 激 光 成 形 术 介 入 治 疗 适 应 症 溶 栓 急 性 血 栓 须 在 1 0 天 以 内 者 可 进 行 溶 栓 特 殊 情 况 慢 性 血 栓 （ 陈 旧 性 血 栓 ） 甚 至 达 3 4 个月 者 也 可 溶 栓 或 可 用 旋 切 或 旋 磨 动 脉 插 管 溶 栓 术 注 意 事 项 ： 最 好 选 择 多 侧 孔 溶 栓 细 导 管 ， 不 要 用 端孔 导 管 导 管 争 取 穿 入 血 栓 内 有 慢 滴 注 和 快 冲 击 灌 注 溶 栓 药 每 小 时 监 测 血 栓 溶 解 情 况 若 超 过 4 8 h仍 未 见 部 分 溶 解 ， 则 要 放 弃 溶栓 治 疗 若 有 部 分 已 溶 ， 则 继 续 ， 甚 至 间 断 治 疗达 一 周 者 溶 栓 导 管 介 入 溶 栓 的 疗 效 明 显 比 静 脉 滴 注 溶 栓 好 时 间 越 短 的 血 栓 效 果 好 短 段 血 栓 效 果 好 移 植 血 管 的 效 果 好 高 剂 量 溶 栓 药 的 效 果 好 插 管 穿 过 血 栓 进 行 多 侧 孔 喷 射 溶 栓 效 果 好 溶 栓 导 管 与 普 通 灌 注 导 管 灌 注 导 管 是 端 孔 ， 或 很 少 侧 孔 药 物 不 易 进 行 入 血 栓 内 部 溶 栓 导 管 可 用 端 孔 也 可 只 用 侧 孔 、 并 为 喷 射 性 、 压力 高 药 物 易 深 达 血 栓 内 部 但 若 狭 窄 明 显 ， 溶 栓 导 管 不 能 进 入 血 栓 内 部 则 不 能 起 好 作 用 所 以 应 再 备 多 一 条 灌 注 导 管 ， SP、 普 通 导 管 Straub血 栓 消 融 器 Straub血 栓 消 融 器 工 作 机 理 导 管 进 入 血 栓 区 ， 导 管 头 旋 转 时 粉 碎 血 栓 ， 同 时 有负 压 产 生 ， 通 过 卵 圆 孔 将 碎 血 栓 吸 入 并 再 次 打 碎 ， 然 后经 螺 旋 干 传 送 到 近 端 侧 臂 ， 排 至 贮 液 袋 ， 故 无 需 外 加 吸引 装 置 。 肠 系 膜 动 脉 阻 塞 栓 塞 最 常 见 （ 6 0 %-7 0 %） ， 栓 子 多 来 自 于 心 脏 瓣 膜 病、 房 颤 、 心 肌 梗 死 、 细 菌 性 心 内 膜 炎 等 。 血 栓 形 成 （ 约 2 0 %-3 0 %） ， 大 多 数 在 动 脉 粥 样 硬 化 的基 础 上 发 生 ， 常 累 及 整 个 肠 系 膜 动 脉 ， 也 有 较 局 限 者 。 医 源 性 ： 外 科 手 术 、 支 架 置 入 。 其 他 。 急 性 肠 系 膜 动 脉 栓 塞 的 临 床 表 现 表 现 为 突 然 发 作 的 剧 烈 腹 痛 ， 多 在 脐 周 围 或 上 腹 部 ， 也 可局 限 于 右 上 腹 。 初 为 阵 发 性 ， 逐 渐 变 为 持 续 性 并 扩 散 到 全腹 ， 伴 呕 吐 、 腹 泻 。 早 期 体 征 常 与 症 状 不 符 ， 发 生 肠 梗 死时 即 出 现 腹 肌 紧 张 、 压 痛 和 反 跳 痛 ， 有 时 可 扪 及 包 块 。 肠鸣 音 开 始 活 跃 ， 不 久 即 消 失 。 腹 胀 进 行 性 加 重 ， 后 期 出 现休 克 。 AMI早 期 诊 断 的 重 要 性 急 性 肠 系 膜 血 管 缺 血 一 经 确 诊 必 须 立 即 进 行 处理 ， 腹 痛 8 h以 内 无 腹 膜 刺 激 征 者 可 给 予 非 手术 治 疗 ， 手 术 治 疗 中 肠 切 除 术 最 常 用 。 肠 系 膜上 动 脉 栓 塞 早 期 （ 1 2 h以 内 ） 应 积 极 开 展 取 栓术 可 避 免 肠 坏 死 或 缩 小 肠 切 除 的 范 围 。 肠 系 膜 动 脉 栓 塞 介 入 取 栓 方 法 ： 采 用 Seldinger技 术 将 超 滑 导 丝 跨 越 SMA 阻 塞 段 ， 以 8 F长 动 脉 鞘 更 换 造 影 导 管 ， 动 脉 鞘 沿 导 丝跨 越 阻 塞 段 ， 退 出 扩 张 管 ， 2 0 ml注 射 器 抽 负 压 ， 缓 慢 回 抽 动 脉 鞘 至 有 血 液 进 入 注 射 器 ， 将 注 射 器 血 液 推 出 ， 检 查 有 无 栓 子 ， 复 查 动 脉 造 影 ， 了 解 动 脉开 通 情 况 。 上 述 操 作 可 反 复 进 行 ， 直 至 栓 子 完 全 取 出。 当 栓 子 栓 塞 动 脉 分 支 ， 动 脉 鞘 难 以 到 达 时 ， 可 选 用不 同 型 号 的 导 引 导 管 辅 助 取 栓 ， 方 法 相 同 。 当 取 出 的血 栓 伴 有 新 鲜 血 栓 时 ， 可 经 动 脉 给 予 尿 激 酶 溶 栓 。 DSA示 肠 系 膜 动 脉 主 干 闭 塞 ， 介 入 取 栓 术 后 血 管 再 通 外 伤 性 损 伤 1 骨 盆 骨 折 2 脾 破 裂 3 肝 破 裂 右 侧 髂 内 动 脉 分 支 可 见 明 显 造 影 剂 外 渗 ， 栓塞 后 出 血 控 制 肝 破 裂 外 伤 性 肝 破 裂 出 血 ， 可 立 即 导 致 腹 腔 内 大 出 血 甚至 死 亡 ; 如 不 及 时 抢 救 ， 可 出 现 明 显 出 血 性 休 克 ，危 及 生 命 ， 死 亡 率 极 高 。 优 越 性l TAE有 着 其 他 方 法 不 能 比 拟 的 优 越 性 ：l 可 显 示 出 血 病 灶 的 血 管 ， 出 血 部 位 及 包 括 肝 外 的 供 血 动l 可 超 选 择 栓 塞 出 血 动 脉 止 血 迅 速 可 靠 ， 无 复 发 再 出 血 之 虞l 明 胶 海 绵 2 3周 可 被 吸 收 ， 血 管 可 再 通l 手 术 创 伤 小 ， 经 济 、 适 应 证 广 ， 即 使 休 克 状 态 也 可 运 用肝 破 裂 出 血 的 急 诊 介 入 治 疗 并 发 症 术 后 l一 2周 可 有 不 同 程 度 栓 塞 后 综 合 征 ， 表 现 为肝 区 疼 痛 ， 发 热 ， 恶 心 ， 呕 吐 等 。 以 术 后 1周 最 明 显 ，经 对 症 治 疗 5 10 d后 症 状 缓 解 或 消 失 。 其 它 ： 肝 脓 肿 、 败 血 症 、 异 位 栓 寒 。肝 破 裂 出 血 的 急 诊 介 入 治 疗 注 意 事 项 应 超 选 择 栓 塞 到 肝 左 、 右 动 脉 的 2 3级 远 分 支 血 管 ，对 预 防 过 度 栓 塞 后 门 静 脉 高 压 、 肝 功 能 衰 竭 有 重 要 意 义 。 外 伤 破 裂 出 血 首 选 明 胶 海 绵 栓 塞 ， 忌 用 弹 簧 圈 栓 塞 。弹 簧 圈 栓 塞 治 疗 后 易 引 起 肝 功 能 衰 竭 、 肿 瘤 早 期 侧 支 循 环建 立 及 肝 内 转 移 ， 影 响 生 存 期 ， 对 下 次 插 管 操 作 也 有 影 响 对 临 床 症 状 较 重 者 ， 应 以 栓 塞 病 灶 血 管 为 主 。肝 破 裂 出 血 的 急 诊 介 入 治 疗 肝 破 裂 出 血 的 急 诊 介 入 治 疗 病 例 病 例肝 破 裂 出 血 的 急 诊 介 入 治 疗 病 例肝 破 裂 出 血 的 急 诊 介 入 治 疗 脾 脏 损 伤 是 一 种 较 常 见 的 严 重 的 外 科 急 腹 症 。1.大 出 血 ： 实 质 性 器 官 或 大 血 管 损 伤 导 致 大 出 血 而 致 死 亡 。2.严 重 感 染 ： 腹 腔 空 腔 器 官 损 伤 使 其 内 容 物 大 量 流 入 腹 腔 造成 严 重 感 染 而 威 胁 生 命 。现 代 外 科 ， 早 期 正 确 的 诊 断 ， 及 时 而 合 理 的 处 理 ， 加 上 强 化的 救 护 组 织 ， 救 治 技 术 的 提 高 都 是 降 低 其 死 亡 率 的 关 键 。 Buntain根 据 CT影 像 的 脾 脏 创 伤 分 类n I类 ： 脾 包 膜 破 裂 或 包 膜 下 血 肿 无 脾 实 质 损 伤 。n 类 ： 单 个 或 多 处 脾 包 膜 和 脾 实 质 破 裂 而 达 脾 门。n 类 ： 脾 实 质 深 裂 伤 并 达 脾 门 和 脾 大 血 管 伤 。n 类 ： 脾 脏 完 全 粉 碎 。 适 应 症 大 部 分 脾 级 损 伤 和 部 分 脾 级 损 伤 可 考 虑 作 介 人 性 脾 部分 栓 塞 治 疗 ， CT显 示 脾 实 质 内 稍 大 的 血 肿 、 脾 包 膜 下 破 裂和 ， 或 脾 包 膜 局 限 性 破 裂 。 DSA显 示 脾 实 质 内 有 小 片 状 、小 团 状 造 影 剂 渗 出 ， 脾 内 小 血 管 周 围 渗 出 ， 提 示 脾 损 伤 后少 量 出 血 还 在 继 续 ， 可 通 过 导 管 向 出 血 区 域 内 注 入 明 胶 海绵 条 或 颗 粒 进 行 栓 塞 治 疗 。 禁 忌 症介 入 保 脾 治 疗 的 禁 忌 证 同 其 他 保 脾 方 法 一 样 ， 介 入 治 疗 保 脾 也 要 恪 守 脾脏 损 伤 处 理 的 基 本 原 则 ， 即 “ 抢 救 生 命 第 一 ， 保 留 脾 脏 第 二 。 对 于 以下 几 种 情 不 建 议 使 用 此 方 法 ： 伤 后 短 期 内 患 者 即 出 现 失 血 性 休 克 表 现 ； 不 能 排 除 合 并 空 腔 脏 器 损 伤 ； Buntain分 型 为 型 ；对 于 脾 内 较 小 的 出 血 区 或 弥 漫 性 小 出 血 区 不 提 倡 作 介 入 栓 塞 治 疗 ， 一 则小 血 肿 由 于 局 部 压 力 和 凝 血 可 以 自 行 停 止 出 血 ， 二 则 栓 塞 的 血 管 不 准确 或 栓 塞 过 度 可 造 成 脾 损 伤 的 加 重 ， 延 长 了 恢 复 和 住 院 时 间 ， 产 生 疼痛 和 发 热 并 增 加 了 感 染 的 危 险 性 。 相 对 禁 忌 包 膜 破 裂 的 脾 损 伤 其 包 膜 下 积 血 少 而 腹 腔 内 积 血 多 ，或 是 包 膜 未 破 裂 的 大 量 包 膜 下 积 血 的 脾 损 伤 ， 亦 为 介 入 栓塞 治 疗 的 相 对 禁 忌 ， 此 类 患 者 栓 塞 后 手 术 率 高 并 有 迟 发 性破 裂 隐 患 存 在 。 对 于 重 症 ( 一 级 )或 疑 有 腹 内 脏 器 合 并伤 的 级 脾 破 裂 ， 必 须 进 行 手 术 治 疗 。 不 能 过 于 信 任 CT的单 次 检 查 结 果 ， 必 须 进 行 临 床 的 密 切 观 察 并 及 时 作 影 像 复查 。 脾 破 裂 栓 塞 前 栓 塞 后 外 伤 性 血 管 介 入 治 疗 特 点 1 止 血 效 果 确 切 ， 对 于 手 术 难 度 较 大 的 损 伤 介 入治 疗 是 良 好 选 择 。 2 内 脏 损 伤 除 了 外 科 手 术 ， 亦 可 选 择 介 入 治 疗 ，可 更 大 程 度 保 护 脏 器 ， 特 别 是 脾 破 裂 ， 使 保 脾 脏成 为 可 能 。 美 国 在 2 0 1 2 年 统 计 的 保 脾 成 功 率 为8 8 %-1 0 0 % 随 着 介 入 放 射 学 的 不 断 发 展 ， 新 技 术 和 新 方 法 的不 断 涌 现 ， 介 入 诊 疗 在 急 症 医 学 中 越 来 越 占 有 重要 的 地 位 ， 急 症 介 入 治 疗 学 也 逐 渐 成 为 一 个 相 对完 整 的 研 究 和 治 疗 领 域 ， 成 为 现 代 医 学 中 不 可 或缺 的 一 部 分 谢 谢 ！