COPD合并侵袭性肺曲菌病的诊断和治疗.ppt

COPD合并侵袭性肺曲菌病的诊断和治疗 温州医学院附属第一医院 呼吸科 内 容 概述 COPD并发侵袭性曲菌病 病因和发病机制 诊断 治疗 临床实例介绍 COPD的定义 Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a preventable and treatable disease characterized by airflow limitation that is not fully reversible .The airflow limitation is usually progressive and is associated with an abnormal inflammatory response of the lung to noxious particles or gases, primarily caused by cigarette smoking, although COPD affects the lungs, it also produces significant systemic consequences. AECOPD的定义 1 具有下列一项以上主要症状： 呼吸困难，痰量增加和咳脓性痰。 并伴有以下至少一项次要症状： 在过去 5天内有上呼吸道感染、胸闷、流涕、无原因 的发热、喘息加重、呼吸次数和心率比平时增加 20 以上 。 Anthonisen（ 1987年） ATS/ERS Position Paper , Eur Resir J, 2004,23:932 Rodriguez-Roisin R, Chest. 2000;117:398S-401S COPD 患者在稳定状态下出现持续的症状恶化， 超出平时的正常变异，并需要调整原治疗方案。 AECOPD的定义 2 AECOPD 病原学 Sethi et al. Chest 2000;117:380s-385s 80% 感染 20% 非感染 细菌病原体 40 - 50% 病毒感染 30 - 40% 非典型致病菌 5 - 10% 其它？ 环境因素 服药的依从性差 AECOPD与感染 细菌： 2/3的 AECOPD患者呼吸道有细菌定植 痰细菌培养阳性率 40-60% 最常见：流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、肺 炎链球菌、卡他莫拉菌，占 30%-50% 其他：铜绿假单胞菌、肠杆菌、其他革兰阴性 菌、金黄色葡萄球菌、其他革兰阳性菌，占 10%-15% AECOPD与感染 非典型病原体 ： 肺炎衣原体和肺炎支原体，占 5%-15% 病毒 ： 流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠状病毒、 腺病毒、呼吸道合胞病毒，占 30% 真菌？ 曲菌 曲菌病的疾病谱 根据宿主全身、局部的免疫状态和吸入曲菌孢 子的数量多少可表现为以下类型 ： 定植 过敏 侵袭性 急性、亚急性侵袭性肺曲菌病 慢性坏死性肺曲菌病 曲菌性气管支气管炎 非侵袭性（腐物寄生：曲菌球） 病理 血管侵犯， 无血管侵犯， 无血管 侵犯，菌丝 凝固性坏死，出血梗死 肉芽肿性炎症，炎症坏死 局限在存在的 空 洞，无组织侵犯 宿主 持续而严重的 粒细胞正常免疫抑制宿主： CGD 以前结构性肺 病 粒细胞减少 激素治疗，非粒细胞减少干细胞移植 轻度免疫损害 GVHD 实体器官移植宿主 疾病过程 数天数周 数周数月 数月 数年 IPA伴血管侵犯 IPA无血管侵犯 慢性 侵袭 性 菌丝侵犯组织 肺曲菌病的慢 性形式 内 容 COPD并发侵袭性曲菌病 病因和发病机制 诊断 治疗 危险因素 支气管肺结构的改变 反复使用激素（激素抑制肺泡巨噬细胞对 曲菌孢子的吞噬作用，同时激素促进曲菌 孢子发芽形成菌丝） 病毒感染（流感病毒、 CMV感染） 反复住院和广谱抗生素的使用 合并症的影响（营养不良，糖尿病和嗜酒 等） COPD合并 IPA的病因及机制 COPD合并 IPA的病因及机制 有创的医疗措施 气管插管、气管切开、 呼吸机及导管吸痰等，导致呼吸道机械损伤及外源性污染，也 易致真菌感染； 气道的干预，直接降低气道局部的抵抗力，更易发生真菌感染； 酸碱失衡、 CO2潴留以及静脉高营养引起的酸性环境适宜真 菌生长 老年人，病程迁延，高龄及机体免疫功能低下等因素也增加 了真菌感染的可能性 牛颖梅 ,童朝晖 .慢性阻塞性肺疾病合并侵袭性肺曲霉病的研究进展 .中华结核和呼吸杂志 2009年 4月第 32卷第 4期 295-297 COPD合并曲霉菌感染的类型 曲霉球 慢性肺曲霉病 慢性空洞形成性曲霉病 慢性纤维化性曲霉病 慢性坏死性曲霉病 亚急性肺侵袭性曲霉病 Wouter Meersseman,Fungal infections in COPD. Presented at 4th Trends in Medical Mycology (TIMM), Athens, Grace, Oct.18-21, 2009 诊断 -COPD合并慢性 IPA的临床表现 无特异的临床表现 除原发病的症状、体征外，在疾病治疗过程中，尤 其是在疾病趋于好转时可出现不明原因的低热、咳 嗽、胸痛、咯血及呼吸困难，而且患者既往或者目 前在应用多种广谱抗菌药物及激素的情况下，应考 虑合并 IPA的可能性 临床症状中尤以咯血具有提示性诊断价值 牛颖梅 ,童朝晖 .慢性阻塞性肺疾病合并侵袭性肺曲霉病的研究进展 .中华结核和呼吸杂志 2009年 4月第 32卷第 4期 295-297 诊断 -COPD合并急性 IPA临床特点 以急性呼吸困难入院（表现为急性呼吸衰竭或慢性呼吸 衰竭急性加重） 以严重的支气管痉挛为主要表现；病人表现特有痛苦面 容 患者呼吸困难明显，对激素，支气管扩张剂和抗生素效 果差，预后极差（死亡率达 91%以上） 多次痰培养可发现曲菌，肺泡灌洗液或血清 GM可升高； 同时痰培养常可发现为多种病原菌混合感染 支气管镜检查 诊断 -COPD合并 IPA的影像学特点 多种 如果肺炎的诊断成立，评价病情的严重程度、肺部炎症的播散和全身 炎症反应 程度。除此之外患者如有下列危险因素会增加肺炎的严重程度和死亡危险： （一）病史 年龄 65岁；存在基础疾病或相关因素，如 慢性阻塞性肺疾病 （ COPD）、糖尿病、慢性心、 肾功能不全 、慢性肝病、一年内住过院、疑有误吸、神志异常、 脾切除术后 状态 、长期嗜酒或营养不良。 （二）体佂 呼吸频率 30次 /分； 脉搏 120次 /分；血压 20X109/L；呼吸空气时动脉血氧分压（ PaCO2） 50m mHg; 血肌酐 106umol/L或 血尿素氮 7.1mmol /L；血红蛋白 90g/L或 血 红细胞 比容 0.30； 血浆白蛋白 25g/L；感染中毒症或 弥散性血管内凝血 的证据，如 血培养 阳性、代谢性酸中毒、 凝血酶原时间 和部分激活的凝血活酶时间延长、血小板减少； X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。 重症肺炎目前还没有普遍认同的标准，如果肺炎患者需要呼吸支持 (急性呼吸衰竭 、气体交换恶化伴高碳酸血症或持续低氧血症 )、循环支持 (血流动力学障碍、外周低灌 注 )和需要加强监护和治疗 (肺炎引起的感染中毒症或基础疾病所致的其他 器官 功能障碍 )可认为重症肺炎。目前许多国家制定了重症肺炎的诊断标准，虽然有所不同，但均注 重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态。 我国制定的重症肺炎标 精品 PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。 http:/ xh http:/ http:/ http:/ http:/ CT提示两上肺实变渗出 尸检提示两上肺肺实质坏死 和曲菌菌丝侵犯 诊断 -COPD合并急性 IPA影像学特点 肺部表现为段的实变或锲形实变；结节；结节伴 空洞或磨玻璃阴影，可有少量胸腔积液 （非特异 性的抗生素治疗无效的肺炎） 诊断 -COPD合并慢性 IPA影像学特点 肺部见多个空洞，空洞为厚壁、洞壁不规则，且常 伴有空洞周围浸润阴影。空洞可伴有肺部实变和结 节状改变。（可以一侧为实变，另一侧为空洞；空 洞内可有曲菌球，也可没有） 空洞和肺部浸润阴影随时间可慢慢扩大，肺实质萎 缩，周围纤维化 可伴有明显的胸膜增厚 COPD合并 IPA的诊断 P.Bulpa,A.Dive and Y.Sibille. Invasive pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2007;30:782-800 BALGM检测优于血清 GM检测 Wouter Meersseman, Katrien Lagrou, Johan Maertens,et al., Galactomannan in Bronchoalveolar Lavage Fluid-A Tool for Diagnosing Aspergillosis in Intensive Care Unit Patients. Am J Respir Crit Care Med Vol 177. pp 27-34, 2008 伏立康唑可改善 COPD合并 IPA的患者预后 2009年 5月 19th ECCMID报告 Guinea J, Torres-Narbona M, Gijn P, et al., Pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease: incidence, risk factors, and outcome. Clin Microbiol Infect 2009;15(Suppl.4):P1747 治疗 -COPD合并 IPA的治疗文献 研究目的和方法 目的： 在慢性阻塞性肺疾病 （ COPD） 患者中 ， 侵袭性肺 曲霉病 （ IPA） 的发生率较高 ， 尽管予以抗真菌治疗 ， 但死亡率仍很高 。 本研究评估了导致 COPD合并 IPA患者 预后不佳的危险因素 ， 以及抗真菌治疗的效果 方法： 本研究前瞻性地收集了 1999年 11月至 2008年 3月 就诊的 57例 COPD合并 IPA患者的信息 ， 评价了临床特征 、 合并细菌感染情况 、 激素 /抗生素使用情况 、 抗真菌治 疗方案和预后等信息 Guinea J, Torres-Narbona M, Gijn P, et al., Pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease: incidence, risk factors, and outcome. Clin Microbiol Infect 2009;15(Suppl.4):P1747 研究结果 57例患者总死亡率为 71.9% 四项独立因素与不良预后相关 (P 70%） 与其它抗真菌药物相比，使用伏立康唑治疗可 更显著改善预后 Guinea J, Torres-Narbona M, Gijn P, et al., Pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease: incidence, risk factors, and outcome. Clin Microbiol Infect 2009;15(Suppl.4):P1747 VERTIGO研究 伏立康唑治疗慢性肺曲霉病 2009年 TIMM会议报告 Wouter Meersseman. Fungal infections in COPD. Presented at 4th Trends in Medical Mycology (TIMM), Athens, Grace, Oct.18-21, 2009 Vertigo研究：基础肺部情况 Cadranel J, et al. Phase II trial of voriconazole for treatment of chronic pulmonary aspergillosis. ATS May 2009 41位慢性肺病患者合并曲霉菌感染患者 (气道采样 )的基础肺病情况 Vertigo研究 :基础危险因素 Cadranel J, et al. Phase II trial of voriconazole for treatment of chronic pulmonary aspergillosis. ATS May 2009 Vertigo研究：治疗方案 伏立康唑口服给药 起始剂量 400mg 12小时 1次，共 2次 维持剂量 200 mg 每日 2次 疗程至少 6个月，达到最佳反应后持续 3个月 给药，最长不超过 12个月 Cadranel J, et al. Phase II trial of voriconazole for treatment of chronic pulmonary aspergillosis. ATS May 2009 Vertigo研究： 6个月结果 Cadranel J, et al. Phase II trial of voriconazole for treatment of chronic pulmonary aspergillosis. ATS May 2009 Vertigo研究： 6个月结果 Cadranel J, et al. Phase II trial of voriconazole for treatment of chronic pulmonary aspergillosis. ATS May 2009 CNPA：慢性坏死性肺曲霉病 CCPA：慢性空洞性肺曲霉病 其它研究结果 Juliette Camuset,Hilario Nunes,Marie-Christine Dombret,et al.,Treatment of Chronic Pulmonary Aspergillosis by Voriconazole in Nonimmunocompromised Patients. CHEST131,5 MAY,2007:1435-1441 应用伏立康唑治疗 CPA合并 IPA后可控制患者病情的发展，明显延 长患者平均持续治疗时间，患者治疗时间更充裕预后更佳 合理应用伏立康唑治疗 COPD合并 IPA 2009年国际 COPD杂志综述 Florence Ader,Anne-Lise Bienvenu,Blandine Rammaert,et al., Review:Management of invasive aspergillosis in patients with COPD: Rational use of voriconazole. International Journal of COPD 2009:4 279-287 综述目的 伏立康唑是治疗 IPA的一线首选治疗药物 应用伏立康唑治疗 COPD合并 IPA时需考虑 的特殊因素，包括 COPD合并 IPA的病生理过程 诊断对开始抗真菌治疗时机的影响 Florence Ader,Anne-Lise Bienvenu,Blandine Rammaert,et al., Review:Management of invasive aspergillosis in patients with COPD: Rational use of voriconazole. International Journal of COPD 2009:4 279-287 综述结论（ 1） COPD合并 IPA的诊断与治疗仍需更多探讨 高致死率和诊断治疗延长有关：无特有症状，确诊困难 持续肺部感染，广谱抗生素无效， CT胸片不正常时需重点检 查霉菌感染 组织活检、微生物学检查、培养等是确诊金标准，但难以获得。 可弯曲纤维支气管采自深气道分泌物和 BAL的样本培养和微生 物学检查敏感性和特异性约为 50% 结合非培养诊断工具如血清和 /或 BAL的 GM与 PCR及 G试验是 重要的研究方向，可改善此类患者的总体预测值 COPD患者出现快速进展的抗生素耐药肺炎以及培养出曲霉菌 或 GM血清或 BAL连续阳性时需考虑抗真菌治疗 Florence Ader,Anne-Lise Bienvenu,Blandine Rammaert,et al., Review:Management of invasive aspergillosis in patients with COPD: Rational use of voriconazole. International Journal of COPD 2009:4 279-287 综述结论（ 2） 推荐伏立康唑治疗 COPD合并 IPA的一线治疗药物 伏立康唑为新型广谱抗真菌药物，是 IPA首选治疗药物 伏立康唑口服剂型的生物利用度达 90-96%，在组织中分布广泛 （在肺上皮组织液的药物浓度是其血药浓度的 11倍 2） 伏立康唑的主要不良反应如视觉障碍为一过性的，对肝功能的影 响和药物剂量线性相关 伏立康唑治疗成人 IPA的初始剂量为第一天 6 mg/kg IV/12h共 2次的负荷剂量，继以 4 mg/kg /12h，最大口服剂量为 200 mg /12h。最佳疗程尚未统一，应治疗至所有临床和影像学表 现消退或稳定 1. Florence Ader,Anne-Lise Bienvenu,Blandine Rammaert,et al., Review:Management of invasive aspergillosis in patients with COPD: Rational use of voriconazole. International Journal of COPD 2009:4 279-287 2. Capitano B, Protoski BA, Husain S, et al. Intrapulmonary penetration of voriconazole in patients receiving an oral prophylactic regimen. Antimicrob Agents Chemother. 2006;50:1878-188 内 容 临床实例介绍 多种 肺炎 细菌均可引起大叶性肺炎，但绝大多数为肺炎链球菌，其中以 型致病力最强。肺炎链球菌为革兰阳性球菌，有荚膜，其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作 用。少数为肺炎杆菌、金黄 *色葡萄球菌、溶血性链球菌、 流感嗜血杆菌 等。肺炎链球菌为口腔及 鼻咽 部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自净功能及 机体 的抵抗力正常时， 不引发肺炎。当机体受寒、过度疲劳、醉酒、感冒、糖尿病、 免疫功能低下 等使呼吸道防御功能被削弱，细菌侵入肺泡通过 变态反应 使肺泡壁 毛细血管 通透性增强，浆液及 纤维素 渗出，富含蛋白的渗出物中细菌迅速繁殖，并通过肺泡间孔或呼吸 细支气管 向邻近肺组织蔓延，波及一个肺段或整个肺叶。大叶间的蔓延系带菌的渗出液经叶支气管 播散所致。 编辑本段 临床表现 多数起病急骤，常有受凉淋雨、劳累、病毒感染等诱因，约 1/3患病前有上呼吸道感染。病程 7 10天。 （一）寒战、高热：典型病例以突然寒战起病，继之高热，体温可高达 39 40 ，呈稽留热型，常伴有头痛、全身肌肉酸痛，食量减少。抗生素使用后热型可不典型， 年老体弱者可仅有 低热 或不发热。 精品 PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。 http:/ xh http:/ http:/ http:/ http:/