格林巴利综合征的治疗

格林巴利综合征的治疗 袁晶 2003年 12月 急性格林巴利综合征（ GBS） 急性格林巴利综合征是以人名命名的一组疾病， 至少包括以下五种不同的分类： 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经（ AIDP） 急性运动感觉性轴索性神经病（ AMSAN） 急性运动轴索性神经病（ AMAN） Fisher 综合征 急性全自主神经不全性神经病 临床特点 GBS常为快速进展的单相病程，多于数日至 2周达高峰， 4周开始恢复。病前常有前驱感染史或疫苗接种史（常 见：空肠弯曲菌）； 神经功能缺失因神经受累不同表现为肢体力弱、弛缓 性瘫痪，颅神经麻痹，呼吸肌麻痹，感觉异常或缺失， 自主神经功能失调，腱反射减低或消失等； 脑脊液检查：蛋白细胞分离：蛋白含量增高，细胞数 正常或轻度升高（ 50/uL），病后 3周明显； 电生理检查： F波延迟或消失， NCV减慢，波幅正常或 异常等。 Hughes Scale 0. 健康 1. 轻微神经症状和体征，仍能够胜任日常工作 2. 能独立行走，不需要外界扶助，但不能胜任 日常工作 3. 需要在外界扶助下行走 4. 活动受限，需轮椅或卧床 5. 需要机械通气支持 6. 死亡 年发病率 1-2/100， 000 10%-30%的病人累及呼吸肌，需要机械 通气 病后 1年约 20%的病人遗留严重的功能障 碍， 10%病人死亡。 治疗 支持治疗 在 GBS病人的治疗过程中非常重要，尤其是以 运动受累为主的病人。 呼吸情况：如果出现颈肌力弱，头不能对抗重力， 此时膈肌也通常受累；出现缺氧症状，肺活量 2025ml/kg,动脉氧分压 70mmHg,应机械通气 球部症状 自主神经的稳定性 预防深静脉血栓、肺栓塞：穿弹力袜，皮下注射低 分子肝素， 2次 /日 病因治疗： GBS的确切病因尚不清楚。 目前认为与异常的自身免疫反应有关。 病理学发现约 75%的病人存在周围神经 脱髓鞘，血管周围淋巴细胞浸润，为最 常见的形式；一些病例表现为轴索周围 巨噬细胞炎性反应，揭示对轴索抗原的 免疫攻击。 血浆交换 血浆交换过程中一些体液因素如抗体、免疫复 合物、补体、其他炎性介质等被机械清除。 6个大的随机对照试验证明血浆交换在 Hughesscale 提高 1级所需时间， 16月后 Hughesscale 提高 1级的病人比例以及需要机械 通气的时间等方面均明显优于对照组。 1年随 访，肌力完全恢复的病人数目高于对照组。 每次交换血浆量一般 40ml/kg PE组病人疾病复发率高于对照组， PE治疗几周 内应仔细观察病情变化 亚组分析： PE的有效性不受年龄影响 发病 7天内接受 PE将更有效，发病 30天接受 PE仍将受益 病情严重程度（ 02级）： 2次 PE； （ 36级）： 4次 PE；重度病人接受 4次与 6 次 PE的有效性未见明显差异 血浆交换液：应用白蛋白 +晶体与胶体液交替优于使用新鲜冰冻血浆（有效性 相似，但易于疾病传播） 脑脊液滤过法 在 GBS病人的血清及脑脊液中发现许多 炎性介质水平升高，如： TNF- 、 IL-6、 抗神经节苷脂抗体，补体激活产物 C3a C5a，五肽 (Gln-Tyr-Asn-Ala-Asp,关闭 钠通道等，它们通过血 -脑脊液屏障，造 成神经损害。 通过脑脊液滤过机械清除这些致病因子， 应当理论上有效。 2001， Wollinsky通过 37例临床随机对照 试验比较 CSFF与 PE的疗效发现： CSFF同 样有效，且并发症少于 PE CSFF与 IVIG联合应用作为新的、更为有 效的方法，有待进一步研究。 静脉免疫球蛋白（ IVIG） 大规模随机对照试验证实 IVIG与 PE同样有效，各自单 一治疗与二者联合治疗，疗效无显著差异 目前的临床试验使用剂量为 400mg/kg* 5天，但尚无随 机对照试验比较不同剂量 IVIG的疗效 IVIG的副作用 5%，常见为：低热、寒战、肌痛、皮 疹、过敏反应、无菌性脑膜炎等。尤应注意严重并发 症：急性肾衰。其发生机制认为是造成肾小管高容量 负荷，发生 ATN，尤其对患有其他导致肾功能不全疾 病的病人。为避免少见的 IgA缺乏病人发生过敏反应， 使用 IVIG前应做 IgA定量检测 病例 1993年美国报道 2例使用 IVIG过程中发生 ARF的病例 病例 1经过透析后肌酐正常，以后每隔 3周接受 0.5g/kg IVIG治疗 ,输注速度 50ml/hr，无不良反应发生。 病例 1 病例 2 主要诊断 慢性格林巴利综合征 原发性血小板减少性紫癜 合并症 糖尿病 双肾动脉狭窄 IVIG治疗前肌酐水 平（ mg/dL） 1.6 1.6 IVIG剂量 1g/kg 3天 0.4g/kg 6天 输注速度 150ml/hr 150ml/hr IVIG治疗后肌酐水 平（ mg/dL） 8.7 5.5 急救措施 血液透析 血液透析 皮质类固醇激素 GBS目前被认为是一种急性炎性多神经 根病，理论上皮质类固醇激素被认为可 减轻炎症反应，在炎性神经病中减轻神 经损害。 GBS的动物模型实验性自身免 疫性神经炎，应用激素可加速康复。另 一方面，激素使用过程中有发生多种副 作用的可能，应用激素的利弊应仔细评 估。 另人失望的是 6个设计良好的随机对照试 验证实使用激素或安慰剂治疗的两组间 临床疗效未见显著差异。 其中最大的随机对照试验（ 1993 GBS Trial Group）包括 242例入组病人，随机 接受静脉甲基强的松龙（ IVMP） 500mg （ 124例）或安慰剂（ 118例）用 5天，两 组间临床疗效未见显著差异。 两组基线水平情况 IVMPgroup (n=124) Placebo group (n=118) Sex(M/F) 67/57 70/48 Age(yr) 50 49 Radomisation delay(days) 7.0 7.2 Disabitity grade 3.9 3.8 Arm grade 2.1 2.1 Vital capacity(L) 2.3 2.5 No ventilated at randomisation 23 22 Disability Grade and Arm Grade Time (wk) Disability Grade Arm Grade IVIP group Placebo group IVIP group Placebo group 0 3.9 3.8 2.1 2.1 2 3.6 3.6 1.9 1.9 4 3.1 3.1 1.5 1.7 12 2.0 2.0 1.1 1.0 24 1.5 1.5 0.6 0.7 48 1.3 1.1 0.5 0.4 Side effects of treatment Number of patients IVMP Placebo Cardiac arrhythmia 3 7 Diabetes mellitus 5 5 Hyponatraemia 5 4 Hypertention* 2 12 Peptic ulcer 2 1 Septicaemia 9 11 Other infection(wk04) 16 14 Haemorrhage 3 3 短期应用大剂量激素对于早期 GBS病人 是无效的，因此不应用于 GBS的治疗 不良反应发生率与对照组无显著差异， 高血压发生率低于对照组（原因不明） 即使将发病时运动障碍的严重程度，年 龄，性别等因素考虑在内，仍然可以发 现激素无效。 为什么激素对于治疗 GBS无效？ 激素干扰巨噬细胞功能，阻碍髓鞘降解产物的清 除，而其清除是髓鞘再生的先决条件（ Griffin JW,1990） 直接抑制雪旺细胞增生，影响髓鞘再生 (Hughes RAC,1990) 阻碍 Ts细胞产生， Ts细胞可以控制免疫反应， 允许髓鞘再生 (Hughes RAC,1990)