输血不良反应与相关性疾病

1 输血不良反应与相关性疾病 2 教学内容要求： 教学内容与要求： 1.熟悉输血不良反应及相关性疾病原因 2.熟悉输血不良反应及相关性疾病临床特点 3.掌握输血不良反应及相关性疾病预防 4.掌握主要输血不良反应处置流程管理 3 按发病时间分类 急性输血反应：输血后立即或 24小时内 发生。 迟发性输血反应：输血后 24小时发生。 4 按病因学分类： 名称 免疫因素 溶血反应 红细胞血型不合 发热反应 血小板、白细胞等抗体 过敏反应 IgA等抗体 输血后紫癜 血小板同种抗体 移植物抗宿主病 具有免疫能力的淋巴细胞 急性肺损伤 白细胞抗体 5 名称 非免疫性反应 感染性休克 细菌感染 充血性心衰 输注过多或过快 含铁血黄素沉着症 多次输血 (100次以上 ) 枸橼酸盐中毒 输大量抗凝血 高血钾血症 输大量储存血 6 一、过敏性反应或类过敏反应 实际上包括单纯荨麻疹、血管神经性水 肿和更严重的呼吸障碍、休克等临床表现。 原因 :多半是由血浆蛋白过敏所致。 7 临床特点 1.症状和体征轻度重度。 2.常有过敏史。 3.外周血中白细胞轻度增高， 嗜酸性粒细胞绝对值可增高。 预防 1有输血过敏史者输血前半小 时口服抗组织胺药等。 2对有抗 IgA抗体需输血可 输注洗涤红细胞。 8 二、发热反应 1.多种微量物质 ,尤其是致热源所致。 2.产生了抗白细胞抗体或（和）抗血小板抗 体或（和）抗血浆蛋白抗体 ,当再次接受 输血时可发生发热反应。 3.轻度溶血性或细菌性输血反应所致。 9 临床特点 1常见于多次输血者或经产妇，并 有反复发热史。 2输血中或输血后 2小时内体温升高 1 以上，伴有寒战、出汗、恶心呕 吐、皮肤潮红、心悸、头痛。 3外周血白细胞数可轻度升高，部 分患者血清中可检出抗白细胞抗体。 10 预防 1血液制品及采输血器具应保证无致热原 物质， 2. 采血与输血应严格无菌操作。 3对反复发生发热性输血反应者可预服退 热剂等。 4对怀疑或诊断有白细胞抗体者，可选用 少白细胞的红细胞或洗涤红细胞输注。 11 三、溶血反应 以 ABO血型不合最多见，且反应严重， 而 Rh等血型引起的溶血反应则较轻。 导致休克、弥散性血管内凝血和急性 肾功能衰竭。 12 临床特点 1起病缓急与血型及输血量有关。 ABO血型不合可发生严重急性溶血反应， 甚至导致死亡。 Rh血型不合可发生迟发性溶血反应。 2症状与体征轻度重度 3休克。 4弥散性血管内凝血（ DIC）。 13 诊断 1根据症状判断。 2立即取血分离血浆观察血浆颜色。 3反应后第一次尿血红蛋白测定 +尿常规。 4核对配血试管的血标本。 5复查血型。 6重作交叉配血试验。 7输血后 6小时检测项目。 8检查有无非血型不合的溶血原因。 14 预防 1对血液制品的标签、配血管标签和患者的 血标本、试管标签应仔细正确地书写，严防 任何差错。 2发血前仔细核对血制品血型和患者姓名。 3.认真仔细地鉴定患者和献血员的 ABO及 Rh血 型，作交叉配血试验。 4.对患者和献血员作不规则抗体筛检，尤其 是对经产妇和有输血史者。 15 四、细菌污染的输血反应 最常见的是由大肠杆菌 ,绿脓杆菌 ,变 形杆菌 ,类白喉杆菌和其他革兰氏阴性杆菌 , 少数为革兰氏阳性杆菌等所致。 16 临床特点 轻者重者。 一般情况以高热、休克和皮肤充血为最 常见特征。 在全麻下作手术的患者可能只有血压下 降或创面渗血的表现，而无寒战与发热。 17 诊断 1血袋中血浆混浊有膜状物、絮状物，出现 气泡、溶血、红细胞变紫红色和有凝块时， 提示可能有细菌污染。 2取血袋剩血作涂片检查，镜检见细菌证明 污染。 3对血袋剩血、患者输血后的血样及输血时 所用补液作细菌培养。 4外周血白细胞数和中性粒细胞可增多。 18 预防 1严格进行采血与输血器具的消毒。 2血袋在使用前应严格检查有无破损，仔 细观察抗凝液的澄明度。 3采用密闭系统采血与输血。 4对于不能确保无菌的血液制品（如洗涤 红细胞等），应于规定时间内输完。不得 在室温久置。 6血液制品发出前应仔细进行肉眼观察。 19 五、循环负荷过重 大量快速的输注血液制品极易造成循环 负荷过重，重则死亡。最常见于 : 1.伴有心肺功能不全老年人 2.慢性严重贫血或低蛋白血症患者等。 20 临床特点 输血中或输血后 1小时内突然心率加快、心 音减弱、呼吸急促、胸闷、端坐呼吸，头胀 痛。 肺部听诊先有哮鸣音，后有湿锣音，颈静 脉怒张； X线显示肺水肿影像。 21 预防 1.根据患者的心肺功能情况及血容量确定输血量。 2.宜选用悬浮红细胞，多次、小量，缓慢输血。 3.对有心力衰竭贫血患者必须输血时，可用小量换 血法，即单抽患者血浆，而输入相同量的悬浮红细 胞。 4.注意患者保暖，使周围血管扩张，防止心脏负荷 过重。 5.取半坐位输血，必要时用利尿剂和强心剂。 6.记录输血输液量及排尿量，注意出入量平衡。 22 六、枸橼酸盐中毒 全血及血液成分制品均采用 ACD作为 抗凝剂，故大量输血或换血时血浆中枸橼 酸盐可达到 1克升，而引起拘橼酸盐中 毒。 23 临床特点 1受血者发生不由自主的肌肉震颤、手足 抽搐、低血压，婴儿换血时更易发生。重者 可出现严重心律失常。 2血钙降低，严重者可有 SGPT升高，白、 球比例倒置，血钾升高。 预防 1使用悬浮红细胞。 2避免使用低温血和库存期长的血。 3大量输血时可预防性使用钙剂，但须注 意钙剂过量可致心跳停止。 24 七、氨血症与电解质、酸碱平衡失调 库存血中的血钾和血氨随着血液保存时间 的延长而增高， 由于乳酸生成及保存液中含有枸橼酸盐， 随着贮存时间的延长，血 PH值可有所变化。 25 1.氨血症： 可有精神紊乱、昏睡、昏迷体 征，扑翼样震颤、肌张力增高、键 反射亢进，典型脑电图改变。 26 2.高血钾症： 机体软弱无力，重则肌肉瘫痪和呼吸肌 瘫痪，心房或心室颤动，心室停搏而死亡。 心电图： T波高尖、 P波低宽、 ST段下降 、 QRS波异常。 27 3.酸碱平衡失调： 大量输血患者常有一时性代谢性酸中毒， 倘若肝功能良好及组织灌流佳，其酸中毒可迅 速得到纠正。 另一方面在输血后几小时，大量枸橼酸盐 代谢后生成碳酸氢钠，可致代谢性碱中毒，故 对大量输血患者，须慎用碱性药物。 28 八、肺微栓塞 血液贮存一段时间（约 1周）后，白细 胞、血小板和纤维蛋白可形成微聚物，它能 通过孔径 170um的标准输血滤器。 微聚物输入机体后，可散布到全身微血 管，造成栓塞现象。微聚物循环到肺，可导 致肺功能不全，损害运氧能力。 实施心脏等体外循环手术时，微聚物直 接到脑，导致脑栓塞发生。 29 临床特点 1.临床症状取决于肺栓塞的范围和发作急缓 程度：小栓塞稍大栓塞。 2.X线检查：小的多发性栓塞稍大肺动 脉栓塞。 3.心电图检查：小栓塞稍大栓塞。 预防 1采用微孔滤器（ 20 40um孔筛）。 2选用保存期 10天以内的血液。 3可选用少白细胞红细胞与洗涤红细胞。 30 九、输血后紫癜 输血后紫癜较罕见，多见于有妊娠史或 有输血史妇女。 由于受血者存在血小板特异性抗体，与 供血者血小板上相应抗原起反应，形成抗原 抗体复合物，后者附着到受血者血小板上， 而被吞噬破坏。 31 临床特点 1有妊娠史或输血史，多见于输血 后 5-10天发病，多为自限性疾病。 2症状及体征。 3实验室检查。 预防 患者需再需输血时，应尽量给予 血小板血型相配合的洗涤红细胞。 32 十、血小板无效性输注 部分受血者在初次或几次血小板输注后 疗效十分明显，但在反复输注后，血小板增 加值明显低于预期值，疗效不断下降，最终 导致无效。 血小板无效性输注是病人至少连续 两次 输注足量随机血小板后，临床出血症状未见 改善 ,血小板后计数未见增高。 33 免疫因素 供受者之间 HLA-I抗原不合可能产生抗 HLA-I 抗体，是最常见的原因 , 占 900%。 由血小板特异性抗体引起极其少见，占 5%。 非免疫因素 发热及败血症 脾脏肿大 DIC（弥散性血管内凝血 ) 药物 造血干细胞移植 循环免疫复合物 血小板的质量 34 预防 进行 HLA配型或血小板交叉配型。 因血小板制剂中含有大量白细胞是导致免 疫性血小板输注无效的主要原因，因此去除血 小板制剂中的白细胞 , 减少输注无效的发生。 35 十一、含铁血黄素症 正常情况下， 1升血液中约含 500mg铁， 而每天人体排泄铁约 1mg。 倘若给无出血的患者大量输血，加上长 期输血（ 50-100次）患者合并溶血，铁就会 不断在积存于实质细胞中，引起广泛的组织 损害，影响心、肝和内分泌功能。 36 临床特点 类似于特发性血红素沉着症，铁沉积的靶 器官是肝、心、皮肤和内分泌腺。 表现为肝功能损伤，重则肝硬化和肝功能 衰竭，可发生性腺机能减退、糖尿病、心包炎 、慢性心衰、心律失常及皮肤色素沉着。 37 预防 1对这种并发症最有效的控制方法，是对 慢性贫血患者尽可能减少输血次数。 2确诊患者可用去铁胺（ DFA）。 3同时可应用维生素 C。 38 十二、出血倾向 1.患者在大出血时损失大量血小板和凝血因子。 2.剩余的血小板和凝血因子又在止血过程中被消耗。 3.保存血中的血小板和不稳定凝血因子已部分或全部 破坏，大量枸橼酸钠输入引起凝血时间延长。 4.静脉补充晶体使机体一部分凝血因子被稀释。 39 临床特点 创面（切口）出血，皮肤 出血点、瘀点瘀斑。 在麻醉状态下发生原因不 明创面渗血、出血。 预防 成分输血 -按一定比例 进行输注。 40 十三、空气栓塞 主要是由于工作人员操作不当或一时 疏忽所致。 41 临床特点 在胸部先有一种水气混合震荡的异样感， 以后突然发生呼吸困难、咳嗽、胸痛、发绀、 血压下降、脉细快，乃至晕厥或休克。也可由 于急性呼吸衰竭，脑出血而抽搐死亡。 特殊体征：皮肤呈大理石样花纹状及空 气分割血管。 42 预防 1使用密闭式塑料器具，加压输血前必须 排尽管中空气，输血过程严密观察。 2将输血器中空气排尽后再输血，输血完 毕后及时拔针。 3.加强医护人员的责任性教育，杜绝医源性 疾病的发生。 43 十四、低温反应 低温反应主要由于快速大量输入温度低 于机体体温的血液制品，使受血者体温降低 ，并增加血红蛋白对氧的亲和力 从而影响 氧的交换释放。 44 临床特点 倘若快速大量输入，如每分钟 100ml或更多， 可引起心室停搏。 一般也会引起静脉痉挛，使输血困难或使患者 畏寒不适。 预防 1如果输血量少，输血时间长，可不必加温；若 大量快速（ 50ml/min）输血、换血，血液须事先 加温，温度控制在 32 （切勿 38 ）。 2对患者适当保暖，对输血肢体加温，以消除静 脉痉挛。 45 十五、输血后静脉炎 常见于输血和输液时，针头、金属导管 或塑料管放入外周静脉所致。 46 临床特点 常见在输血部位或沿导管处有轻度肿胀 和红斑，可见沿静脉长轴发生明显肿胀、红 斑、触痛、跳痛。 局部淋巴结肿胀和全身性菌血症是少见 的表现。 47 预防 1轻度静脉炎仅需用解痛药（去痛或索密 痛）和在上部热敷或用 25%硫酸镁湿敷。 2.对免疫抑制或粒细胞减少的患者，特别应 注意局部症状，尽早使用相应抗生素治疗。 3输液时间持续 48小时以上，应更换新部 位。输血前后均须用生理盐水输入起清洗作 用，防止血栓性静脉炎。 48 十六、输血相关性急性肺损伤 据国外文献综合报道欧美国家占输血相 关性疾病 15.2%，而国内仅只有个案报道。 49 病因与发病机制 粒细胞特异性同种抗原与抗体在补体 激活下，使中性粒细胞在肺毛细血管内聚 集并被激活，从而导致毛细血管内皮细胞 损伤、肺毛细血管通透性增加、肺泡间质 水肿，影响了气体交换并出现低氧血症。 50 易患人群 主要人群：经产妇 西方人群中抗粒细胞特异 性抗体（抗 5b 抗体）阳性率 高，发生此病机会就多。 51 临床表现及诊断 发生率较低，一旦发生足以致命。 一般多见于输血后数分钟到 40h，最常 发生在输血后 2-4h。 此病临床表现极为严重，仅输少量 血液或含白细胞的血液成分即可发 生症状。 52 早期则出现与体位无关的突发性、进行性 呼吸窘迫，且不能用输血前原发疾病解释。 53 最常见有呼吸短促、紫绀、咳嗽、非泡 沫样稀血水样痰、烦燥、出汗和低血压。 体征可无异常或仅闻及两肺干罗音、哮 鸣音或 /和细湿罗音；后期可闻及管状呼吸 音或水泡音。 54 X线胸片 早期可无异常或轻度间质改变，表现肺纹理增 多。 继而出现斑片状阴影，逐渐融合成大片状浸润 阴影，其中可见支气管充气征。 通常心脏无扩大征象及肺血管充血表现。 血气分析 55 实验室诊断 主要依赖于对供血者及受血者血液中 HLA 和粒细胞特异性抗体的检测。也可应用 PCR技 术进行检测。 56 预防 倘若受血者需再次输血，应考虑少白细 胞成分血输注。 在条件允许的情况下，可进行保存式自 身输血。 57 十七、输血相关性移植物抗宿主病 当严重缺陷或严重抑制受血者受血者输入 含免疫活性淋巴细胞的血液成分，其自身免疫 系统缺乏识别排斥异基因 T淋巴细胞的能力， 在体内存活，分裂增殖，向骨髓等组织发起攻 击导致 TA-GVHD。 58 临床症状早在 60年代中期已被描述，但直 至 1987年国外才首次确诊，自此国外文献报道 甚多，而国内报道极其罕见。 由于 TA-GVHD发病急，漏诊误诊率高，疗 效差，病死率 90%。因此，早期诊断及预防尤 为重要。 59 发病机制 至今还未明确，可能与下列所谓高危因 素相关。 1.与受血者免疫状态有关：均发生于任何因 素所致免疫系统严重缺陷的受血者。 60 易患人群分为 （ 1）极易患 TA-GVHD的人群，主要是指那 些具有永久免疫缺陷状态患者； （ 2）肿瘤强烈放 /化疗后继发性或暂时性 免疫抑制状态的患者； （ 3）免疫应答能力“相对”正常者。 61 2.与输注淋巴细胞数量有关 T淋巴细胞数量多少与发病及程度相关。 国外曾有报道发生 TA-GVHD的淋巴细胞数 量至少为 8.0X104/kg。 目前国内临床上应用的全血、悬浮红细胞 、浓缩血小板（单采血小板）、新鲜血浆等含 有的淋巴细胞的数量 2.0X109/L，可诱发 TA- GVHD。 62 3.与受血者 HLA单倍型基因有关 一级亲属间（父母与子女）输血合并 TA- GVHD的预测危险性较非亲属间输血高， 美国人群中高 21倍， 德国人群中高 18倍， 日本人群中高 11倍。 4. 与受血者 CD+8细胞和 NK细胞状况，及炎症激 肽包括 IL-1、 IL-2和肿瘤坏死因子（ TNF）等 有关。 63 临床表现及诊断 一般在输血后 10-14d起病，但最短可在输 血后 2d，最长在输血后 30d。 临床以发热和皮疹多见，皮疹开始出现为 向心性红斑，以后很快向周身蔓延，甚至可累 及远端肢体，严重时可出现水泡；其次也可出 现厌食、恶心、呕吐、腹泻或便血。 由于症状极不典型，易与药物、放疗等辅 助治疗后产生的副作用相混淆，极易被忽视。 64 实验室检查： 外周血三系细胞减少可伴或不伴有胆红素和转氨 酶升高等肝功能异常的表现。 受血者淋巴细胞染色体核型分析。 组织病理检查 （ 1）肝细胞空泡变性，小胆管坏死，肝门处有单核 、淋巴细胞浸润。 （ 2）骨髓造血细胞减少，淋巴细胞增多，骨髓纤维 化。 （ 3）皮疹部位表现为基底部细胞的空泡变性，表皮 与真皮层分离并有水泡形成，单核、淋巴细胞侵润至 真皮上层，表皮层过度角化或角化不良。 65 预防 1.严格掌握输血适应证，加强成分输血液。 2.白细胞过滤器制备血液制品不是预防 TA- GVHD的最佳方法。 66 3.血制品的照射 最有效的预防方法是输血前对血制品照 射，能使淋巴细胞不能复制、分化、增殖。 尤其是针对亲属之间的输血及所谓高危 患者输血时已常规应用。 67 照射源 131Ce（铈）、 137Cs(铯）、 60Co（钴） 等。 国内推荐为 25-30GY的 60Co 或 137 Cs。 AABB标准 如果使用无支架照射器，应对准防护罩的 正中平面，若使用放疗仪则对准照射区的中心 平面，其照射剂量最小 25GY，在防护罩或照射 区的任意点的最小剂量为 15GY。 68 辐照后血制品不含放射性， 血液中有形成分无明显变化。 使用前进行辐照，辐照后不宜长期 保存。 69 临床输血流程管理 -医生行为规范 70 1.严格掌握输血指征，科学合理地制定输血方案， 2.填写 临床输血申请单 医疗机构临床用血管理办法 第 11条 临床输血技术规范 第 5条 3.病人输血前检测，输血风险告知，签署 输血治 疗同意书 医疗机构临床用血管理办法 第 12条 临床输血技术规范 第 6条 4.严密观察病人输血过程，输血治疗的病程记录。 5.输血反应的处理 临床输血技术规范 第 34条 71 特别注意 1.输血病程录准确记载（单列） 适应证、血液制品种类、剂量、输注过程中与输注后 的不良反应情况等； 2.2000ml以上输血时，报请医院医务部门审批（急诊 应于事后 7日内补办手续）； 3.签署输血治疗同意书（填全）； 4.输血反应回报单的收集 临床输血技术规范 第 35条 72 溶血性输血反应 处置流程 73 1.怀疑病人溶血性输血不良反应， （ 1）停止输血，用静脉注射生理盐水维持静 脉通路； （ 2）两名医护人员共同核对病人 临床输血 申请单 、血袋标签、交叉配合试验记录及 病史各项内容； （ 3）采集病人血样； （ 4）保存输血袋中残留血。 74 2.护士及时通知 -床位（值班）医师 -上级医师。 -输血科值班人员、患者新采集血样送达输血 科。 -病区护士长 -科护士长 -护理部。 75 3输血科确认溶血性输血反应后及时通知 -输血科主任 -医务处分管同志和处长 - 分管院长。 -病区护士 -护士长 -科护士 -护理部 -床位（值班）医师及上级医 师 -病区医疗主任 -科主任 - 医务处分管同志和处长 -分管 院长。 76 4医务处分管同志或处长或分管院长组 织 相关科室医护人员查找原因组织进行抢救 ，做好详细记录。 77 细菌性输血反应 处置流程 78 1.怀疑病人细菌性输血不良反应， （ 1）停止输血，用静脉注射生理盐水维持静 脉通路； （ 2）输血袋不离开病人或家属视线； （ 3）每半小时一次共 2次，抽取病人血液做 细菌学检测。 79 2.护士及时通知 -床位（值班）医师及上级医师 -必要时 病区主任 -科主任。 -输血科值班人员 -输血科主任 -医务处 分管同志和处长。 -病区护士长 -科护士长 -护理部 80 3医务处分管同志或处长组织相关科室医护人 员查找原因组织进行抢救，做好详细记录。 4输血科（血库）通知 -供血机构。 5在病人或 /和直系亲属、医院、供血机构三 方共同在场的情况下，抽取血袋中血液做细菌 学检测后，封存血袋。