医药卫生合理用药

标准临床合理用药 2021年11月减少定点医疗机构不合理费用增长，保证新农合基金的平安运行，保证参合农民最大程度收益是新农合管理中心广阔稽核人员和审核人员义不容辞的责任。定点医疗机构不合理现象不合理用药不合理检查不合理诊疗不合理收费降低标准收住院等现在不合理用药、过度检查等不合理现象已经对新农合基金的平安构成了威胁，造成了新农合基金的浪费，损害了参合农民的切身利益，给新农合工作带来了不好的影响，同时也不利于定点医疗机构的长远开展。合理用药就是根据病情、病人体质和药物的全面情况适中选择药物、真正做到“对病下药，同时以适当的方法、适当的剂量、适当的时间准确用药。注意该药物的禁忌、不良反响、相互作用等。并且还要注意尽量少花钱。总结起来就是平安、合理、有效、经济地用药。不合理用药表现1.适应证不适宜2.选择的药品不适宜3.药品剂型或给药途径不适宜4.无正当理由不首选国家根本药物不合理用药表现5.用法、用量不适宜6.联合用药不适宜7.重复给药8.有配伍禁忌或者不良相互作用9.其它用药不适宜情况新农合定点医疗机构不合理用药突出表现在以下三种情况抗菌药物不合理应用中成药不合理应用新农合药品目录中的限制用药尤其是一些营养药物不合理应用近年卫生部出台的抗菌药相关管理文件 2004年?抗菌药物临床应用指导原那么?卫医发2004285号 2021年?卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的 通知?卫办医发2021 48号 2021年?卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通 知?卫办医政发2021 38号 2021年?卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活 动的通知?卫办医政发2021 56号 2021年公布?抗菌药物临床应用管理方法?卫生部令第84号“审核中成药应用是否合理的依据?中成药临床应用指导原那么?国家中医药管理局 2021年?卫生部关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知?卫医政发202171号 审核新农合限制用药应用是否合理的依据?河北省新型农村合作医疗报销药物目录?结合临床实际看有无用药指征抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：一、无指征的治疗用药。二、抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理。三、抗生素不合理联合应用。四、无指征的预防用药。2004年?抗菌药物临床应用指导原那么?卫医发2004285号?抗菌药物临床应用指导原那么?既是标准定点医疗机构用药的指导原那么，也是新农合管理人员工作的重要依据。?指导原那么?强调指出抗菌药物临床应用的根本原那么在临床治疗中必须遵循。?指导原那么?为加强对抗菌药物临床应用的管理，对抗菌药物应用中的管理也提出了 要求，应当遵循。抗菌药物治疗性应用的根本原那么 一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物，根据患者的病症、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及局部原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。抗菌药物治疗性应用的根本原那么 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订，根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。不合理联合应用抗菌药不合理联合应用抗菌药?指导原那么?中指出抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。?指导原那么?规定联合用药指征1.原因尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。联合用药指征4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。如：内酰胺类+氨基糖苷类 两性霉素B+氟胞嘧啶联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况。抗菌药物预防性应用的根本原那抗菌药物预防性应用的根本原那么么一、内科及儿科预防用药。1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，那么往往无效。2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能到达目的。抗菌药物预防性应用的根本原那抗菌药物预防性应用的根本原那么么3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染根底上继发细菌性感染，此时可予以抗菌治疗，要求要有确切的依据如血象的变化等。无指征用药典型案例无指征用药典型案例外科无指征预防性应用抗菌药外科由于涉及到手术，是应用抗生素的主要科室也是涉及不合理预防性应用抗菌药较多的科室。外科手术预防用药目的预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。外科手术预防用药根本原那么根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。类别 标 准 清洁切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者 清洁-污染切口 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如 无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术 污染切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓 区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明 显缺陷(如开胸心脏按压者 感染切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已临床感染或脏器穿孔 的手术 2021年卫生部?外科手术部位感染预防与控制技术指南试行?清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在以下情况时可考虑预防用药：1手术范围大、时间长、污染时机增加；2手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；3异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；4高龄或免疫缺陷者等高危人群。并非所有手术都需要抗菌药物预防。一般 的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的 体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补 术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切 除术等，大多无须使用抗菌药物。预防性应用抗菌药物一定要严格掌握其适应证预防性应用抗菌药物一定要严格掌握其适应证，包括：类清洁-污染切口及局部类污染切口手术如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道手术；清洁手术，但手术时间长、创伤大，且一旦感染后果严重者如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术；使用人工材料或人工装置的手术；患者有感染的高危因素，如存在糖尿病、营养不良、免疫低下、高龄等因素。不同类别切口的感染率有显著不同，因此切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据。外科手术预防用药四大问题问题一：预防用药使用率过高 标准定点医疗机构严格掌握适应证并非所有的手术都需要预防性地应用抗菌药物。一般的清洁切口手术，大多无须使用抗菌药物。问题二：药物选择不合理标准定点医疗机构选择的抗菌药物必须是疗效肯定、平安、使用方便及价格相对较低的品种，这也是?指导原那么?明确要求的。外科类切口主要是葡萄球菌，预防用药主要为一代头孢如氨苄西林，内酰胺过敏可选用克林霉素，二代头孢用头孢呋辛。如果本院耐甲氧西林葡萄球菌检出率高，且是重要脏器或人工材料植入的可选用万古霉素或去甲万古霉素。类切口不联合用药。PUM C HospitalDep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】临床常见头孢菌素的半衰期临床常见头孢菌素的半衰期0123456789头孢西丁头孢西丁头孢甲肟头孢甲肟头孢孟多头孢孟多头孢噻肟头孢噻肟头孢呋辛头孢呋辛头孢磺啶头孢磺啶头孢唑肟头孢唑肟头孢唑啉头孢唑啉头孢他啶头孢他啶头孢派酮头孢派酮拉他头孢拉他头孢头孢替坦头孢替坦头孢曲松头孢曲松1 1 1 1克静脉注射克静脉注射克静脉注射克静脉注射小时TKnothe et al.,1984头孢曲松是半头孢曲松是半头孢曲松是半头孢曲松是半衰期最长的头衰期最长的头衰期最长的头衰期最长的头孢菌素：孢菌素：孢菌素：孢菌素：610610610610小时小时小时小时平均平均平均平均 8 8 8 8小时小时小时小时n n这类抗生素的这类抗生素的这类抗生素的这类抗生素的PDPDPDPD参数为参数为参数为参数为TMICTMICTMICTMIC，其超越，其超越，其超越，其超越MICMICMICMIC或或或或MBCMBCMBCMBC的时程。的时程。的时程。的时程。n n本类抗生素到达临界浓度后，抗菌作用不再随浓度增高而增强。本类抗生素到达临界浓度后，抗菌作用不再随浓度增高而增强。本类抗生素到达临界浓度后，抗菌作用不再随浓度增高而增强。本类抗生素到达临界浓度后，抗菌作用不再随浓度增高而增强。n n多无多无多无多无PAEPAEPAEPAE，浓度降至，浓度降至，浓度降至，浓度降至MICMICMICMICTMICTMICTMIC时间至少是给药间隙的时间至少是给药间隙的时间至少是给药间隙的时间至少是给药间隙的4050%4050%4050%4050%或或或或6060606070%70%70%70%，最好是，最好是，最好是，最好是85%85%85%85%以上，可达临以上，可达临以上，可达临以上，可达临床细菌学治愈。故应一日屡次给药，一般床细菌学治愈。故应一日屡次给药，一般床细菌学治愈。故应一日屡次给药，一般床细菌学治愈。故应一日屡次给药，一般3-43-43-43-4个半衰期给一次药。个半衰期给一次药。个半衰期给一次药。个半衰期给一次药。n n头孢曲松例外，半衰期较长头孢曲松例外，半衰期较长头孢曲松例外，半衰期较长头孢曲松例外，半衰期较长8.58.58.58.5小时，故小时，故小时，故小时，故12-2412-2412-2412-24小时给药一次即可，而不小时给药一次即可，而不小时给药一次即可，而不小时给药一次即可，而不降低疗效。降低疗效。降低疗效。降低疗效。n n碳氢酶烯类中的亚胺培南、美罗培南等对繁殖期和静止期细菌均有强大碳氢酶烯类中的亚胺培南、美罗培南等对繁殖期和静止期细菌均有强大碳氢酶烯类中的亚胺培南、美罗培南等对繁殖期和静止期细菌均有强大碳氢酶烯类中的亚胺培南、美罗培南等对繁殖期和静止期细菌均有强大的杀菌活性，又显示较长的的杀菌活性，又显示较长的的杀菌活性，又显示较长的的杀菌活性，又显示较长的PAEPAEPAEPAE，因此临床可适当延长给药时间间隔，采，因此临床可适当延长给药时间间隔，采，因此临床可适当延长给药时间间隔，采，因此临床可适当延长给药时间间隔，采取取取取1-21-21-21-2次次次次/日的给药方案日的给药方案日的给药方案日的给药方案-内酰胺类内酰胺类PDPD特性与给药方案特性与给药方案?指导原那么?中明确指出选择手术预防用药，大多无需联合用药。问题三：用药时机不恰当卫生部公布的?抗菌药物临床应用指导原那么?中提出：类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；问题四：用药时间过长 择期手术后短时间应用，总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。?抗菌药物临床应用管理方法?卫生部令第84号?抗菌药物临床应用管理方法?指出本方法适用于各级各类医疗机构抗菌药物临床应用管理工作。抗菌药物临床应用实行分级管理根据平安性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。一非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明平安、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；二限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明平安、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；三特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反响，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，防止细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、平安性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。一具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；二具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；三具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。?抗菌药物临床应用管理方法?指出医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。不合理应用中成药主要表达未辩证应用中成药多种中成药无指征联合应用超说明书应用?中成药临床应用指导原那么?中成药临床应用指导原那么?中指出在医疗工作中，临床医师应遵循中医根底理论，根据患者实际情况，选用适宜的药物，辨证辨病施治。中成药的处方要根据中医理论，针对某种病证或病症制定的，因此使用时要依据中医理论辨证选药，或辨病辨证结合选药。中成药临床应用根本原那么中成药临床应用根本原那么一、辨证用药 依据中医理论，识别、分析疾病的证候，针对证候确定具体治法，依据治法，选定适宜的中成药。中成药临床应用根本原那么中成药临床应用根本原那么二、辨病辨证结合用药 辨病用药是针对中医的疾病或西医诊断明确的疾病，根据疾病特点选用相应的中成药。临床使用中成药时，可将中医辨证与中医辨病相结合、西医辨病与中医辨证相结合，选用相应的中成药，但不能仅根据西医诊断选用中成药。中成药临床应用根本原那么中成药临床应用根本原那么三、使用剂量确实定 对于有明确使用剂量的，慎重超剂量使用。有使用剂量范围的中成药，老年人使用剂量应取偏小值。中成药临床应用根本原那么中成药临床应用根本原那么四、合理选择给药途径 能口服给药的，不采用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。中成药临床应用根本原那么中成药临床应用根本原那么五、使用中药注射剂还应做到：1用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。2严格按照药品说明书规定的功能主治使用，辨证施药，禁止超功能主治用药。3中药注射剂应按照药品说明书推荐的剂量、调配要求、给药速度和疗程使用药品，不超剂量、过快滴注和长期连续用药。4中药注射剂应单独使用，严禁混合配伍，谨慎联合用药。对长期使用的，在每疗程间要有一定的时间间隔。中成药的联合用药原那么中成药的联合用药原那么 一、当疾病复杂，一个中成药不能满足所有证候时，可以联合应用多种中成药。中成药的联合用药原那么中成药的联合用药原那么二、多种中成药的联合应用，应遵循药效互补原那么及增效减毒原那么。功能相同或根本相同的中成药原那么上不宜叠加使用。中药注射剂联合使用时，还应遵循中药注射剂联合使用时，还应遵循以下原那么：以下原那么：两种以上中药注射剂联合使用，应遵循主治成效互补及增效减毒原那么，符合中医传统配伍理论的要求，无配伍禁忌。中药注射剂联合使用时，还应遵循中药注射剂联合使用时，还应遵循以下原那么：以下原那么：谨慎联合用药，如确需联合使用时，应谨慎考虑中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。中药注射剂联合使用时，还应遵循中药注射剂联合使用时，还应遵循以下原那么：以下原那么：需同时使用两种或两种以上中药注射剂，严禁混合配伍，应分开使用。除有特殊说明，中药注射剂不宜两个或两个以上品种同时共用一条通道。中成药与西药的联合使用原那么中成药与西药的联合使用原那么谨慎联合使用。如果中西药注射剂确需联合用药，应根据中西医诊断和各自的用药原那么选药，充分考虑药物之间的相互作用，尽可能减少联用药物的种数和剂量，根据临床情况及时调整用药。中成药与西药的联合使用原那么中成药与西药的联合使用原那么中西注射剂联用，尽可能选择不同的给药途径如穴位注射、静脉注射。必须同一途径用药时，应将中西药分开使用，谨慎考虑两种注射剂的使用间隔时间以及药物相互作用，严禁混合配伍。中成药与西药的联合使用原那么中成药与西药的联合使用原那么应防止副作用相似的中西药联合使用，也应防止有不良相互作用的中西药联合使用。超范围应用新农合限制用药品一、抗微生物药超范围应用新农合限制用药品二、维生素、矿物质类维生素、矿物质类药物不合理应用已成为一些医疗机构较为突出的现象。总结消除新农合基金不合理支出任重道远，我们新农合管理人员要依靠?抗菌药物临床应用指导原那么?、?抗菌药物临床应用管理方法?、?中成药临床应用指导原那么?等指导性文件，坚决落实各类管理方法、制度、原那么，结合实际，加强管理，既要保证新农合基金平安，保护广阔参合农民的切身利益，同时又要让定点医疗机构健康开展。