护理诊断课件

内科护理病例分析内科护理病例分析 1 1内科护理病例分析一、什么是护理诊断一、什么是护理诊断定义：护理诊断（nursingdiagnosis)是关于关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。2 2一、什么是护理诊断定义：护理诊断（nursingdi 护理诊断的组成部分护理诊断的组成部分 护理诊断包括护理诊断包括四个基本元素：四个基本元素：1.诊断名称诊断名称2.定义定义3.诊断标准诊断标准4.相关因素。相关因素。3 3护理诊断的组成部分护理诊断包括四个基本元素：3 组成部分（组成部分（1）诊断名称：诊断名称：是对护理对象的健康问题的概括性描是对护理对象的健康问题的概括性描述。分为以下类型：述。分为以下类型：（1 1）现存的：）现存的：指护理对象目前已经存在的健康指护理对象目前已经存在的健康问题。如问题。如“皮肤完整性受损：与局部组织长期受皮肤完整性受损：与局部组织长期受压有关。压有关。（2 2）潜在的：）潜在的：指有危险因素存在，若不采取护指有危险因素存在，若不采取护理措施，就会在将来发生问题，如理措施，就会在将来发生问题，如”有皮肤完整有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿有关性受损的危险：与皮肤水肿有关”。（3 3）健康的：）健康的：是个人、家庭或社区从特定的健是个人、家庭或社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，如：康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，如：“母乳喂养有效：。母乳喂养有效：。4 4组成部分（1）诊断名称：是对护理对象的健康问题的 组成部分（组成部分（2）定义是对名称的一种清晰、正确的描述，并以此与其他诊断做鉴别。例如：体温过高的定义为个体处于体温高于正常范围的状态。5 5组成部分（2）定义是对名称的一种清晰、正确的描 组成部分（组成部分（3）诊断依据：是做出该诊断的临床判断标准。这些判断标准是相关的症状、体征以及有关病史。诊断依据分为主要依据和次要依据，前者指证实一个特定依断所必须存在的症状和体征，后者指可能出现的症状和体征。6 6组成部分（3）诊断依据：是做出该诊断的临床判断标准。这 组成部分（组成部分（4）相关因素：是指影响个体健康状况的直接因素，常见因素包括生理、治疗、情境、年龄等方面。7 7组成部分（4）相关因素：是指影响个体健康状况 护理诊断举例护理诊断举例名称：名称：活动无耐力活动无耐力定义：定义：个体进行日常活动或其他活动时，生理耐受个体进行日常活动或其他活动时，生理耐受能力降低的状态。能力降低的状态。诊断依据：诊断依据：主要依据主要依据11、活动后疲乏、无力。、活动后疲乏、无力。22、活动后有异常生理反应：心率增快，休息、活动后有异常生理反应：心率增快，休息3535分钟不能恢复正常水平；呼吸频率增快或出现呼分钟不能恢复正常水平；呼吸频率增快或出现呼吸困难；血压降低或升高明高。吸困难；血压降低或升高明高。8 8护理诊断举例名称：活动无耐力8 护理诊断举例护理诊断举例 次要依据次要依据11、面色苍白或发绀。、面色苍白或发绀。22、眩晕、意识模糊。、眩晕、意识模糊。33、心电图显示有心肌缺血或心律失常。、心电图显示有心肌缺血或心律失常。相关因素：相关因素：11、病理生理因素、病理生理因素 供氧障碍性疾病及慢性消耗性疾病等代供氧障碍性疾病及慢性消耗性疾病等代谢能量消耗增多。谢能量消耗增多。22、治疗因素、治疗因素 长期卧床或绝对卧床；手术及肢体制动；服长期卧床或绝对卧床；手术及肢体制动；服用镇静催眠、麻醉药品；化疗药物副作用等。用镇静催眠、麻醉药品；化疗药物副作用等。33、年龄因素、年龄因素老年人新陈代谢率低下。老年人新陈代谢率低下。44、情境因素、情境因素 工作、生活负担过重，角色过多，缺乏休息；工作、生活负担过重，角色过多，缺乏休息；情绪情绪 抑郁、焦虑或应激状态等。抑郁、焦虑或应激状态等。9 9护理诊断举例次要依据9 护理诊断的陈述护理诊断的陈述(1)护理诊断的陈述包括三个要素，即问题（problem，P)、相关因素（etiology,E)症状与体征（signsandsymptoms,S)，又称PSE公式。例如：焦虑：烦躁不安、失眠，(P)(S)与身体健康受到威胁有关。（E)1010护理诊断的陈述(1)护理诊断的陈述包括三个要素，即问题（护理诊断的陈述护理诊断的陈述(2)临床也常用PE或SE方式陈述。例如：自理缺陷：与手术创伤和伤口疼痛有关。（P)(E)便秘：与摄入富含纤维食物的量减少有关。（S)(E)1111护理诊断的陈述(2)临床也常用PE或SE方式陈述。11 书写护理诊断的注意事项书写护理诊断的注意事项1 1问题明确，简单易懂。问题明确，简单易懂。2 2一个诊断针对一组具体问题。一个诊断针对一组具体问题。3 3护理诊断必须是根据所收集到的资料经过整理后得出的，护理诊断必须是根据所收集到的资料经过整理后得出的，不同的病人患有同样的病，不一定具有相同的护理诊断，不同的病人患有同样的病，不一定具有相同的护理诊断，要看病人的资料情况，要有足够的证据做出诊断。要看病人的资料情况，要有足够的证据做出诊断。4 4确定的问题是需要用护理措施来解决、缓解或进行监测确定的问题是需要用护理措施来解决、缓解或进行监测的，而不能是与医疗范畴有关的问题。的，而不能是与医疗范畴有关的问题。5 5护理诊断应该为护理措施提供方向，所以对原因或有关护理诊断应该为护理措施提供方向，所以对原因或有关因素的陈述必须详细、具体、容易理解。如因素的陈述必须详细、具体、容易理解。如“睡眠状态睡眠状态紊乱，与住院有关紊乱，与住院有关”，此诊断没有为护理措施提供方向，此诊断没有为护理措施提供方向，若按如下陈述就比较好，若按如下陈述就比较好，“睡眠状态紊乱，与住院破坏睡眠状态紊乱，与住院破坏家庭起居习惯有关家庭起居习惯有关”，它为护理提供了一定的信息。，它为护理提供了一定的信息。1212书写护理诊断的注意事项1问题明确，简单易懂。12 医护合作性问题医护合作性问题是指医生和护士共同合作才能解决的问题，多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。例如：潜在并发症：出血性休克。严格地讲，合作性问题不属于护理诊断的范畴。对于护理诊断护士是能够独立作出一定的处理以达到护理目标的。而对于合作性问题，护理重点在于监测并发症的发生和病情的变化，护士需与其他医务人员合作共同处理。1313医护合作性问题是指医生和护士共同合作才能解决的问NANDA确定的128个护理诊断NANDA通过的以人类反应型态(HumanResPonsePatterns)的分类方法。1.交换2、沟通2.3、关系4、赋予价值3.5、选择6、活动4.7、感知8、认知5.9、感觉1414NANDA确定的128个护理诊断NANDA通过的以人类反应型NANDA确定的128个护理诊断一、交换一、交换(Exchanging)(Exchanging)营养失调：高于机体需要量营养失调：高于机体需要量营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量营养失调：潜在高于机体需要量营养失调：潜在高于机体需要量有感染的危险有感染的危险有体温改变的危险有体温改变的危险体温过低体温过低体温过高体温过高体温调节无效体温调节无效反射失调反射失调1515NANDA确定的128个护理诊断一、交换(Exchang便秘便秘感知性便秘感知性便秘结肠性便秘结肠性便秘腹泻腹泻大便失禁大便失禁 排尿异常排尿异常压迫性尿失禁压迫性尿失禁反射性尿失禁反射性尿失禁急迫性尿失禁急迫性尿失禁功能性尿失禁功能性尿失禁完全性尿失禁完全性尿失禁尿储留尿储留1616便秘16组织灌注量改变体液过多体液不足体液不足的危险心输出量减少气体交换受损清理呼吸道无效低效性呼吸型态不能维持自主呼吸呼吸机依赖1717组织灌注量改变17有受伤的危险有窒息的危险有外伤的危险有误吸的危险自我防护能力改变组织完整性受损口腔粘膜改变皮肤完整性受损有皮肤完整性受损的危险调节颅内压能力下降精力困扰1818有受伤的危险18二、沟通(Communicating)语言沟通障碍(impairedVerbalCommunlcatlon)1919二、沟通(Communicating)语言沟通障碍(i三、关系三、关系社会障碍社会障碍社交孤立社交孤立有孤立的危险有孤立的危险角色紊乱角色紊乱父母不称职父母不称职有父母不称职的危险有父母不称职的危险有父母亲子依恋改变的危险有父母亲子依恋改变的危险性功能障碍性功能障碍家庭作用改变家庭作用改变照顾者角色障碍照顾者角色障碍有照顾者角色障碍的危险有照顾者角色障碍的危险家庭作用改变：酗酒家庭作用改变：酗酒父母角色冲突父母角色冲突性生活型态改变性生活型态改变2020三、关系20四、赋予价值(Valuing)精神困扰增进精神健康：潜能性2121四、赋予价值(Valuing)精神困扰21五、选择(Choosing)个人应对无效调节障碍防卫性应对防卫性否认家庭应对无效：失去能力家庭应对无效：妥协性家庭应对：潜能性社区应对：潜能性社区应对无效2222五、选择(Choosing)个人应对无效22遵守治疗方案无效(个人的）不合作(特定的）遵守治疗方案无效(家庭的）遵守治疗方案无效(社区的）遵守治疗方案有效(个人的）抉择冲突(特定的）寻求健康行为(特定的）2323遵守治疗方案无效(个人的）23六、活动六、活动(Moving)(Moving)躯体移动障碍躯体移动障碍有周围血管神经功能障碍的危险有周围血管神经功能障碍的危险有围手术期外伤的危险有围手术期外伤的危险 活动无耐力活动无耐力疲乏疲乏有活动无耐力的危险有活动无耐力的危险睡眠状态紊乱睡眠状态紊乱娱乐活动缺乏娱乐活动缺乏持家能力障碍持家能力障碍保持健康的能力改变保持健康的能力改变2424六、活动(Moving)躯体移动障碍进食自理缺陷进食自理缺陷吞咽障碍吞咽障碍母乳喂养无效母乳喂养无效母乳喂养中断母乳喂养中断母乳喂养有效母乳喂养有效婴儿吸吮方式无效婴儿吸吮方式无效沐浴卫生自理缺陷沐浴卫生自理缺陷穿戴修饰自理障碍穿戴修饰自理障碍入厕自理缺陷入厕自理缺陷生长发育改变生长发育改变环境改变应激综合征环境改变应激综合征有婴幼儿行为紊乱的危险有婴幼儿行为紊乱的危险婴幼儿行为紊乱婴幼儿行为紊乱增进婴幼儿行为增进婴幼儿行为(潜能性潜能性)2525进食自理缺陷25七、感知七、感知(Perceiving)(Perceiving)自我形象紊乱自我形象紊乱自尊紊乱自尊紊乱长期自我贬低长期自我贬低情境性自我贬低情境性自我贬低自我认同紊乱自我认同紊乱感知改变感知改变(特定的特定的)()(视、听、运动、味、触、视、听、运动、味、触、嗅）嗅）单侧感觉丧失单侧感觉丧失绝望绝望无能为力无能为力2626七、感知(Perceiving)26八、认知(Knowing)知识缺乏(特定的）定向力障碍突发性意识模糊渐进性意识模糊思维过程改变记忆力障碍2727八、认知(Knowing)27九、感觉九、感觉(Feeling)(Feeling)疼痛疼痛慢性疼痛慢性疼痛功能障碍性悲哀功能障碍性悲哀预感性悲哀预感性悲哀有暴力行为的危险：对自己或对他人有暴力行为的危险：对自己或对他人有自伤的危险有自伤的危险创伤后反应创伤后反应强奸创伤综合征强奸创伤综合征强奸创伤综合征：复合性反应强奸创伤综合征：复合性反应强奸创伤综合征：沉默性反应强奸创伤综合征：沉默性反应焦虑焦虑恐惧恐惧 2828九、感觉(Feeling)疼痛28 护理诊断的排序（护理诊断的排序（1）排列顺序就是将列出的护理诊断/问题按其重要性和紧迫性排出主次，一般将威胁最大的问题放在首位，其他依次排列。护士可根据轻重缓急采取行动，做到有条不紊。一般可按下列顺序排列：首优问题、中优问题、次优问题2929护理诊断的排序（1）排列顺序就是护理诊断的排序（护理诊断的排序（2）1 1、首优问题：、首优问题：是指会威胁生命，需要立即解决的问题。如：是指会威胁生命，需要立即解决的问题。如：清理呼吸道异物、有暴力行为的危险、体液严重清理呼吸道异物、有暴力行为的危险、体液严重不足等。在紧急情况下，可以同时存在几个首优不足等。在紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。问题。2 2、中优问题、中优问题指虽不直接威胁病人生命，但也能够导致身指虽不直接威胁病人生命，但也能够导致身体不健康或情绪变化的问题。如活动无耐力、躯体不健康或情绪变化的问题。如活动无耐力、躯体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险等。体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险等。3030护理诊断的排序（2）1、首优问题：30护理诊断的排序（护理诊断的排序（3）3 3、次优、次优 问题问题指那些人们在应对发展和生活中的变化时产指那些人们在应对发展和生活中的变化时产生的问题。这些问题并非不重要，而是指在护理生的问题。这些问题并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。与上述问题的不同之安排中可以放在后面考虑。与上述问题的不同之处，还在于病人只需较少的帮助就能解决这些问处，还在于病人只需较少的帮助就能解决这些问题。如营养失调：高于机体需要量、缺乏娱乐活题。如营养失调：高于机体需要量、缺乏娱乐活动等。动等。值得注意的是，有危险但尚未出现的问题不值得注意的是，有危险但尚未出现的问题不一定都是不应首先考虑的问题。如白血病病人化一定都是不应首先考虑的问题。如白血病病人化疗期间应首先考虑到病人有疗期间应首先考虑到病人有“感染的危险感染的危险”。还。还应该注意的是主次顺序在疾病的全过程中随着病应该注意的是主次顺序在疾病的全过程中随着病情的发展而变化。情的发展而变化。3131护理诊断的排序（3）3、次优问题指那些人们在 内内 科科 常常 见见 护护 理理 诊诊 断断1.1.疼痛疼痛疼痛疼痛2.2.便秘便秘便秘便秘3.3.腹泻腹泻腹泻腹泻4.4.气体交换受损气体交换受损气体交换受损气体交换受损5.5.清理呼吸道无效清理呼吸道无效清理呼吸道无效清理呼吸道无效6.6.低效型呼吸型态低效型呼吸型态低效型呼吸型态低效型呼吸型态7.7.心输出量减少心输出量减少心输出量减少心输出量减少8.8.体液过多体液过多体液过多体液过多9.9.体液不足体液不足体液不足体液不足10.10.有体液不足的危险有体液不足的危险有体液不足的危险有体液不足的危险11.11.营养失调：高于机体需要量营养失调：高于机体需要量营养失调：高于机体需要量营养失调：高于机体需要量12.12.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量3232内科常见护理诊断疼痛32 内内 科科 常常 见见 护护 理理 诊诊 断断1313、排尿异常、排尿异常、排尿异常、排尿异常1414、体温过高、体温过高、体温过高、体温过高1515、有感染的危险、有感染的危险、有感染的危险、有感染的危险1616、口腔黏膜改变、口腔黏膜改变、口腔黏膜改变、口腔黏膜改变1717、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损1818、组织完整性受损、组织完整性受损、组织完整性受损、组织完整性受损1919、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险2020、有受伤的危险、有受伤的危险、有受伤的危险、有受伤的危险2121、有废用综合征的危险、有废用综合征的危险、有废用综合征的危险、有废用综合征的危险2222、躯体移动障碍、躯体移动障碍、躯体移动障碍、躯体移动障碍2323、活动无耐力、活动无耐力、活动无耐力、活动无耐力2424、恐惧、恐惧、恐惧、恐惧2525、焦虑、焦虑、焦虑、焦虑3333内科常见护理诊断13、排尿异常33内内 科科 常常 见见 护护 理理 诊诊 断断2626、睡眠型态紊乱、睡眠型态紊乱、睡眠型态紊乱、睡眠型态紊乱2727、进食自理缺陷、进食自理缺陷、进食自理缺陷、进食自理缺陷2828、沐浴或卫生自理缺陷、沐浴或卫生自理缺陷、沐浴或卫生自理缺陷、沐浴或卫生自理缺陷2929、穿着或修饰自理缺陷、穿着或修饰自理缺陷、穿着或修饰自理缺陷、穿着或修饰自理缺陷3030、入厕自理缺陷、入厕自理缺陷、入厕自理缺陷、入厕自理缺陷3131、自我形象紊乱、自我形象紊乱、自我形象紊乱、自我形象紊乱3232、感知改变、感知改变、感知改变、感知改变3333、绝望、绝望、绝望、绝望3434、知识缺乏、知识缺乏、知识缺乏、知识缺乏3535、功能障碍性悲哀、功能障碍性悲哀、功能障碍性悲哀、功能障碍性悲哀3636、语言沟通障碍、语言沟通障碍、语言沟通障碍、语言沟通障碍3737、社交孤立、社交孤立、社交孤立、社交孤立3838、个人应对无效、个人应对无效、个人应对无效、个人应对无效3939、执行医疗方案无效（个人）、执行医疗方案无效（个人）、执行医疗方案无效（个人）、执行医疗方案无效（个人）3434内科常见护理诊断26、睡眠型态紊乱341、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量【定义】【定义】非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。机体代谢需要的状态。【诊断依据】【诊断依据】主要依据：主要依据：*形体改变形体改变*按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%20%10%20%或更多或更多次要依据：次要依据：*不能获得足够的食物不能获得足够的食物*有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食*各种引起厌恶进食的患者各种引起厌恶进食的患者*不能消化食物和肠道吸收不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍代谢障碍*缺乏饮食知识缺乏饮食知识35351、营养失调：低于机体需要量【定义】非禁食的个体处于摄入【护理措施】1、监测并记录病人的进食量2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3、和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划4、根据病人的病因制定相应的护理措施5、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲6、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境3636【护理措施】1、监测并记录病人的进食量2、按医嘱使用2、体液过多、体液过多【定义】【定义】个体经受的液体滞留增加和水肿状态。（个个体经受的液体滞留增加和水肿状态。（个体处于细胞间液或组织间液过多的状态）体处于细胞间液或组织间液过多的状态）。【诊断依据】【诊断依据】主要依据：（一定存在，一条或多条）主要依据：（一定存在，一条或多条）1 1、水肿（周围及骶尾部）水肿（周围及骶尾部）2 2、皮肤绷紧且亮皮肤绷紧且亮次要依据：次要依据：*液体摄入量大于排出量液体摄入量大于排出量*呼吸困难呼吸困难*体重增加体重增加37372、体液过多【定义】个体经受的液体滞留增加和水肿状【护理措施】【护理措施】1 1、针对水肿：针对水肿：（1 1）监测皮肤褥疮迹象监测皮肤褥疮迹象（2 2）轻柔地洗皮肤皱褶处，小心地擦干轻柔地洗皮肤皱褶处，小心地擦干（3 3）如果可能，避免用胶带如果可能，避免用胶带（4 4）最少每最少每2h2h更换体位一次更换体位一次2 2、评估静脉淤滞的迹象评估静脉淤滞的迹象3 3、在可能情况下（没有心衰的禁忌症），将水肿的肢体置高于在可能情况下（没有心衰的禁忌症），将水肿的肢体置高于心脏的水平。心脏的水平。4 4、评估饮食摄入量和可能引起液体潴留的饮食习惯（如盐的摄评估饮食摄入量和可能引起液体潴留的饮食习惯（如盐的摄入）。入）。5 5、教病人：教病人：（1 1）读食品商标上盐的含量。读食品商标上盐的含量。（2 2）避免方便食品、罐装食品、冷冻食品。避免方便食品、罐装食品、冷冻食品。（3 3）烹调不用盐，用调料增加味道（柠檬、龙蒿叶、薄荷）。烹调不用盐，用调料增加味道（柠檬、龙蒿叶、薄荷）。（4 4）用醋代替食盐。用醋代替食盐。3838【护理措施】1、针对水肿：（1）监测皮肤褥疮迹象【护理措施】【护理措施】6 6、指导病人不穿联裤袜或紧身衣、到膝盖的长袜，避免两膝盖指导病人不穿联裤袜或紧身衣、到膝盖的长袜，避免两膝盖交叉，尽量使两腿抬高。交叉，尽量使两腿抬高。7 7、针对上肢淋巴回流受阻：针对上肢淋巴回流受阻：（1 1）将上肢放于枕头上抬高。将上肢放于枕头上抬高。（2 2）在健侧量血压。在健侧量血压。（3 3）不在患侧注射或静脉点滴。不在患侧注射或静脉点滴。（4 4）保护患肢以免受伤。保护患肢以免受伤。（5 5）提醒病人如出现患肢红、肿、异常硬的情况及时看病。提醒病人如出现患肢红、肿、异常硬的情况及时看病。8 8、保护浮肿的皮肤避免损伤。、保护浮肿的皮肤避免损伤。3939【护理措施】6、指导病人不穿联裤袜或紧身衣、到膝盖的长袜3、有感染的危险【定义】【定义】个体处于易受内源或外源性病原体侵犯的危险状态。个体处于易受内源或外源性病原体侵犯的危险状态。【诊断依据】【诊断依据】主要依据：主要依据：*有利于感染的情况存在，并有明确的原因有利于感染的情况存在，并有明确的原因*有促成因素和危险因素存在有促成因素和危险因素存在 危险因素危险因素*第一道防线不完善：如皮肤破损、组织损伤、体液失衡、纤毛的作用降低、第一道防线不完善：如皮肤破损、组织损伤、体液失衡、纤毛的作用降低、分泌物分泌物pHpH值变化、肠蠕动变化。值变化、肠蠕动变化。*第二道防线不完善：如粒细胞减少、血红蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或第二道防线不完善：如粒细胞减少、血红蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或获得性免疫异常等。获得性免疫异常等。次要依据：次要依据：*有急慢性疾病有急慢性疾病*营养不良营养不良*药物因素药物因素*避免与病原体接触的知识不足避免与病原体接触的知识不足40403、有感染的危险【定义】个体处于易受内源或外源性病【护理措施】【护理措施】1 1、确定潜在感染的部位。确定潜在感染的部位。2 2、监测病人受感染的症状、体征。监测病人受感染的症状、体征。3 3、监测病人化验结果。监测病人化验结果。4 4、指导病人、指导病人/家属认识感染的症状、体征。家属认识感染的症状、体征。5 5、帮助病人、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。家属找出会增加感染危险的因素。6 6、帮助病人、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。家属确定需要改变的生活方式和计划。7 7、指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质。保持管道通畅，观察引流液的性质。8 8、各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。9 9、给病人供给足够的营养、水分和维生素。给病人供给足够的营养、水分和维生素。1010、根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。1111、观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）混浊、脓性排泄物等）1212、对新生儿监测感染征象，给予脐带护理并观察。对新生儿监测感染征象，给予脐带护理并观察。1313、对孕产妇解释孕期易于感染和预防产后感染的症状，识别对孕产妇解释孕期易于感染和预防产后感染的症状，识别产后危险因素（如贫血、营养不良等）。产后危险因素（如贫血、营养不良等）。4141【护理措施】1、确定潜在感染的部位。2、监测病人受感4、清理呼吸道无效【定义】个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。【诊断依据】1、呼吸音异常罗音(捻发音)、鼾音(笛音)呼吸频率或深度的变化2、呼吸增块3、有效或无效的咳嗽和有痰或无痰的咳嗽，紫绀、呼吸困难42424、清理呼吸道无效【定义】个体处于不能清理呼【护理措施】【护理措施】1、保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次1520分钟，并注意保暖。2、保持室温在1822，湿度在50%60%。3、经常检查并协助病人摆好舒适的体位，如半卧位，应注意避免病人翻身滑向床尾。4、如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。（1）指导病人如何有效的咳嗽。（2）利用恰当的咳嗽技巧，如拍背，有效的咳嗽。（3）在病人咳嗽的全过程中进行指导。5、排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。4343【护理措施】1、保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次【护理措施】【护理措施】6 6、向病人讲解排痰的意义，指导他有效的排痰技巧：向病人讲解排痰的意义，指导他有效的排痰技巧：（1 1）尽量坐直，缓慢地深呼吸。尽量坐直，缓慢地深呼吸。（2 2）做横膈膜式呼吸。做横膈膜式呼吸。（3 3）屏住呼吸屏住呼吸2323秒，然后慢慢地尽量由口将气体呼出。（当秒，然后慢慢地尽量由口将气体呼出。（当吸气时，肋骨下缘会降低，并且腹部会凹下去）。吸气时，肋骨下缘会降低，并且腹部会凹下去）。（4 4）做第二次深呼吸，屏住气，用力地自肺的深部咳出来，做做第二次深呼吸，屏住气，用力地自肺的深部咳出来，做两次短而有力的咳嗽。两次短而有力的咳嗽。（5 5）做完咳嗽运动后休息。做完咳嗽运动后休息。7 7、如果咳嗽无效，必要时吸痰：如果咳嗽无效，必要时吸痰：（1 1）向病人解释操作步骤。向病人解释操作步骤。（2 2）使用软的吸痰管预防损伤呼吸道粘膜。使用软的吸痰管预防损伤呼吸道粘膜。（3 3）严格无菌操作。严格无菌操作。（4 4）指导病人在每一次鼻导管吸痰前后进行几次深呼吸，预防指导病人在每一次鼻导管吸痰前后进行几次深呼吸，预防吸痰引起的低氧血症。吸痰引起的低氧血症。（5 5）如果病人出现心率缓慢、室性早搏，停止吸痰并给予吸氧。如果病人出现心率缓慢、室性早搏，停止吸痰并给予吸氧。4444【护理措施】44【护理措施】【护理措施】8、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。9、遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。10、在心脏功能耐受的范围内鼓励病人多饮水。11、指导病人经常交换体位，如下床活动，至少2小时翻身一次。12、做口腔护理，Q4h或必要时。13、保持呼吸道通畅，如果分泌物不能被清除，预测病人是否需要气管插管。4545【护理措施】455、低效性呼吸型态【定义】【定义】个体的吸气和个体的吸气和/或呼气的型态不能使肺充分地扩张或呼气的型态不能使肺充分地扩张或排空或排空【诊断依据】【诊断依据】主要依据：（一定存在，一个或多个）主要依据：（一定存在，一个或多个）1 1、呼吸速率和型态发生改变呼吸速率和型态发生改变2 2、脉搏（速率、节律、质量）发生改变脉搏（速率、节律、质量）发生改变次要依据：次要依据：*端坐呼吸端坐呼吸*呼吸急促、呼吸过块、过度换气呼吸急促、呼吸过块、过度换气*呼吸不均匀呼吸不均匀*不敢有呼吸动作不敢有呼吸动作46465、低效性呼吸型态【定义】个体的吸气和/或呼气的【护理措施】1、做好心理疏导，使病人相信医护人员正在采取措施以保证生命安全。2、取坐卧位，鼓励深呼吸或训练更缓慢的、更有效的呼吸。3、吸氧12L/min.4、遵医嘱使用解痉平喘药物。5、评估生命体征、神志、呼吸音的改变。6、测动脉血气分析。4747【护理措施】1、做好心理疏导，使病人相信医护人员正在采6、有皮肤完整性受损的危险【定义】个体的皮肤处于可能受损的危险状态。【诊断依据】外部的(环境的)：温度过高或过低*化学物质*机械因素(压力/约束力)*放射因素*躯体不能活动*排泄物或分泌物*潮湿48486、有皮肤完整性受损的危险【定义】个体的皮肤处于可能内部(躯体的)：*服药*营养状况(肥胖、消瘦)*代谢率改变*循环改变*皮肤充盈度改变*免疫因素4949内部(躯体的)：*服药*营养状况(肥胖、消瘦)【护理措施】【护理措施】1 1、评估病人皮肤状况。评估病人皮肤状况。2 2、加强皮肤护理，制定翻身表，一种姿势不超过加强皮肤护理，制定翻身表，一种姿势不超过2 2小小时。受压发红的部位在翻身后时。受压发红的部位在翻身后1 1小时仍未消失时，必须小时仍未消失时，必须增加翻身次数。增加翻身次数。3 3、翻身避免托、拉、拽等动作，放取便盆时避免推、翻身避免托、拉、拽等动作，放取便盆时避免推、拉动作，防止皮肤擦伤。拉动作，防止皮肤擦伤。4 4、避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。使用压力缓解工具，如上气垫床。褶、无渣屑。使用压力缓解工具，如上气垫床。5 5、加强病人营养，鼓励摄入充足的营养物质和水分。加强病人营养，鼓励摄入充足的营养物质和水分。6 6、观察记录病人皮肤受压情况，认真交接班。、观察记录病人皮肤受压情况，认真交接班。5050【护理措施】1、评估病人皮肤状况。2、加强皮肤护理，7、体温过高、体温过高【定义】个体处于不能将体温维持在正常范围的危险状态【诊断依据】主要依据：体温高于38次要依据：各种原因引起脱水*活动过多或过少*药物引起血管收缩或血管扩张*新陈代谢率的变化*脑部疾患*有感染存在51517、体温过高【定义】个体处于不能将体温维持在正常范【护理措施】【护理措施】1、物理降温。2、鼓励病人多饮水。3、保持病室适宜的温度（1822），湿度55%65%，注意空气消毒（每日2次），严格限制探视。4、做好口腔和皮肤护理。5、给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。6、评估体温变化，定时监测及报告医生先兆，如畏寒、头育、疲乏等，并记录。5252【护理措施】1、物理降温。528、体液不足【定义】【定义】个体所经受的血管的、细胞间的或细胞内的脱水状态。个体所经受的血管的、细胞间的或细胞内的脱水状态。【诊断依据】【诊断依据】主要依据：（一定存在，一个或以上）主要依据：（一定存在，一个或以上）经口摄入液体量不足经口摄入液体量不足*摄入与排出呈负平衡摄入与排出呈负平衡*体重减轻体重减轻*皮肤皮肤/粘膜干燥粘膜干燥次要依据：（可能存在）次要依据：（可能存在）*血清钠升高血清钠升高*尿量增加或减少尿量增加或减少*尿浓缩或尿频尿浓缩或尿频*皮肤充盈度下降皮肤充盈度下降*口渴、恶心、食欲不振口渴、恶心、食欲不振53538、体液不足【定义】个体所经受的血管的、细胞间的或【护理措施】【护理措施】1 1、迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补充液体，立即抽、迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补充液体，立即抽血配血，做好输血准备。血配血，做好输血准备。2 2、监测心率、呼吸、血压情况。、监测心率、呼吸、血压情况。3 3、加强观察头晕、心悸、口渴、四肢厥冷、出汗、晕、加强观察头晕、心悸、口渴、四肢厥冷、出汗、晕厥等失血性周围循环衰竭症状。厥等失血性周围循环衰竭症状。4 4、严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体、严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和周围静脉，尤其是颈静脉充盈情况。是否温暖和周围静脉，尤其是颈静脉充盈情况。5 5、准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人、准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量，必要时用心电监护。出血量，必要时用心电监护。6 6、提供舒适的体位。、提供舒适的体位。7 7、呕血时，指导病人漱口，做好口腔护理，防止残留、呕血时，指导病人漱口，做好口腔护理，防止残留物或气味再次引起呕吐。迅速处理带血的呕吐物、便血物或气味再次引起呕吐。迅速处理带血的呕吐物、便血或被污染的衣物，帮助病人擦洗补污染身体部位，保持或被污染的衣物，帮助病人擦洗补污染身体部位，保持清洁，防止被病人看见，产生不安。清洁，防止被病人看见，产生不安。5454【护理措施】1、迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补充液体，立即9、焦虑、焦虑主要依据：1、对自身疾病不了解。2、对疾病的治疗和预后忧虑、紧张和担心3、环境陌生客观依据：1、夜间不能入睡。2、心跳增加，呼吸增快。55559、焦虑主要依据：55【护理措施】【护理措施】1、向病人和家属介绍疾病有关知识和危险因素。2、向病人和家属介绍治疗成功的病例。3、指导病人使用消除焦虑的应对方法，如听音乐、听广播等。4、向病人介绍医院、病室环境、主管医师和护士。5、观察病人的情绪反应，给予心理疏导与支持。5656【护理措施】1、向病人和家属介绍疾病有关知识和危险因素。5 案例分析案例分析一、病史病人男性，69岁，高中文化，已退休。病人反复咳嗽、咳痰30年，每于受凉后及天气转凉后急性发作，每年发作持续超过3个月，抗炎、止咳、祛痰治疗有效。近5年，开始出现活动后气促、呼吸困难，休息后缓解。2天前出现发热，咳黄黏痰，咳嗽无力，痰不易咳出，呼吸费力，喘息加重，夜间不能平卧，自服阿莫仙、葆乐辉等效果不佳，来我院就诊。病人已婚，丧偶，吸烟40年，每天1包，已戒烟2年，不饮酒。3个子女均体健，家庭关系融洽。过去在某公司任经理，公费医疗。性格外向，开朗，病人及家属基本了解所患疾病的有关知识。5757案例分析一、病史病人男性，69岁，高中文化，已退休案例分析案例分析二、身体评估体温38.6，脉搏102次分，呼吸26次分，血压13070mmHg，身高172cm，体重68kg。神志清醒。口唇发绀，皮肤黏膜无苍白、黄染及出血点，球结膜轻度水肿。浅表淋巴结未及肿大。颈部无异常。胸廓呈桶状胸，无皮下气肿。呼吸运动规整，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿啰音，胸膜摩擦音(一)。无心前区隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线外第5肋间约0.5cm，心率101次分，律齐，心音有力，未及杂音。腹软，肝脾未及。5858案例分析二、身体评估体温38.6，脉搏102次分，呼案例分析案例分析三、实验室及其他检查血常规：白细胞12.2109L，中性粒细胞85，血红蛋白134gL，血小板102109L。血气分析：pH7.429，PaC0270.2mmHg，Pa0248.9mmHg；白细胞12.2109L，中性粒细胞85，5959案例分析三、实验室及其他检查血常规：白细胞12.2病例分析病例分析问题：1、请问该患者的医疗诊断是什么？2、请列出患者住院期间存在的护理问题及护理措施。3、请为病人做健康教育。6060病例分析问题：601 1、医疗诊断：、医疗诊断：（1 1）慢性支气管炎，伴肺部感染；）慢性支气管炎，伴肺部感染；诊断依据：诊断依据：病人反复咳嗽、咳痰病人反复咳嗽、咳痰3030年，每于受凉后及年，每于受凉后及天气转凉后急性发作，每年发作持续超过天气转凉后急性发作，每年发作持续超过3 3个月，个月，2 2周来周来咳嗽、咳痰加重，痰呈黏液黄脓状，并有发热。咳嗽、咳痰加重，痰呈黏液黄脓状，并有发热。(2)(2)阻塞性肺气肿；诊断依据：阻塞性肺气肿；诊断依据：呼吸费力，喘息加重，呼吸费力，喘息加重，夜间不能平卧，自服阿莫仙、葆乐辉等效果不佳，胸廓夜间不能平卧，自服阿莫仙、葆乐辉等效果不佳，胸廓呈桶状胸。呈桶状胸。（3 3）呼吸衰竭。诊断依据）呼吸衰竭。诊断依据:PaC0270.2mmHg(PaC0270.2mmHg(50mmHg)50mmHg)，Pa0248.9mmHg(Pa0248.9mmHg(60mmHg).60mmHg).61611、医疗诊断：612、护理诊断和护理目标、护理诊断和护理目标1 1、清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染，无力咳嗽、痰、清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染，无力咳嗽、痰不易排出有关。不易排出有关。2 2、低效型呼吸形态：与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。、低效型呼吸形态：与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。3 3、气体交换受损：与肺气肿导致的通气、气体交换受损：与肺气肿导致的通气/血流比例失调有血流比例失调有关。关。4 4、体温过高：与肺部感染有关。、体温过高：与肺部感染有关。5 5、活动无耐力：与慢支、肺气肿导致低氧血症有关。、活动无耐力：与慢支、肺气肿导致低氧血症有关。6 6、睡眠形态紊乱：与呼吸困难、咳嗽有关。、睡眠形态紊乱：与呼吸困难、咳嗽有关。7 7、潜在并发症：自发性气胸。、潜在并发症：自发性气胸。62622、护理诊断和护理目标1、清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染，（一）清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染，无力咳嗽，痰不易咳出有关。1、诊断依据主观资料：咳嗽有痰，痰液黄稠不易咳出。客观资料：疲乏，呼吸困难，肺底散在湿啰音2、预期目标病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿啰间和哮鸣音。6363（一）清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染，无力咳嗽，痰不易咳出（二）低效性呼吸型态：与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。1、诊断依据主观资料：胸闷、气促、痰不易咳出。客观资料：桶状胸、呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。血气分析PaCO27.35KPa。2、预期目标病人将能维持有效的换气量。6464（二）低效性呼吸型态：与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。64（三）气体交换受损：与肺气肿导致的通气/血流比例失调，肺组织弹性下降、残气量增加有关。1、诊断依据主观资料：气喘，容易疲劳，动则气急。客观资料：心率增快，X线有肺气肿和肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。2、预期目标病人的控制，无缺氧和二氧化碳潴留，表现出有效咳嗽和呼吸。6565（三）气体交换受损：65（四）活动无耐力与慢支、肺气肿导致的肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。1、诊断依据主观资料：活动减少、易疲劳。客观资料：呼吸困难、紫绀。2、预期目标病人的活动耐力增加。6666（四）活动无耐力66（五）体温过高：与肺部感染有关。1 1、诊断依据、诊断依据 主观资料：发热主观资料：发热1 1周。周。客观资料：体温客观资料：体温38.638.6，白细胞，白细胞12.210912.2109L L，中，中性粒细胞性粒细胞8585，。22、预期目标、预期目标病人于病人于2323天内体温下降至正常。天内体温下降至正常。6767（五）体温过高：与肺部感染有关。67 （六）睡眠形态紊乱：与呼吸困难，咳嗽有关。与呼吸困难，咳嗽有关。11、诊断依据、诊断依据 主要资料：咳嗽，气喘。主要资料：咳嗽，气喘。客观资料：呼吸急促，两肺干湿啰音和哮鸣音客观资料：呼吸急促，两肺干湿啰音和哮鸣音2 2、预期目标、预期目标 病人能维持正常睡眠。病人能维持正常睡眠。6868（六）睡眠形态紊乱：68 （七）潜在并发症：自发性气胸。（七）潜在并发症：自发性气胸。11、诊断依据、诊断依据主观资料：气喘，咳嗽，痰液粘稠不易咳出。主观资料：气喘，咳嗽，痰液粘稠不易咳出。客观资料：桶状胸，两肺透亮度增加，肺部听到哮鸣客观资料：桶状胸，两肺透亮度增加，肺部听到哮鸣音。音。2 2、预期目标、预期目标 病人无并发症出现，一旦出现能及时发现、病人无并发症出现，一旦出现能及时发现、及时处理。及时处理。6969（七）潜在并发症：自发性气胸。69 护理措施（一）护理措施（一）清理呼吸道无效：理论依据清理呼吸道无效：理论依据1 1、采取舒适的姿势，取坐位或有利于膈肌运动及咳嗽半坐卧位。、采取舒适的姿势，取坐位或有利于膈肌运动及咳嗽半坐卧位。排痰。排痰。2 2、给予充足的水分及热量，每日有利于维持呼吸道黏膜饮水、给予充足的水分及热量，每日有利于维持呼吸道黏膜饮水1500ml1500ml以上，以上，适当增加蛋白湿润，湿化痰液，促进机适当增加蛋白湿润，湿化痰液，促进机质和维生素的摄入。体病变组织修复。质和维生素的摄入。体病变组织修复。3 3、指导深呼吸和有效咳嗽，每、指导深呼吸和有效咳嗽，每22使分泌物从远端移向大气道随咳嗽排使分泌物从远端移向大气道随咳嗽排4 4小时进行数次随意深呼吸和有效出，维持气道通畅。小时进行数次随意深呼吸和有效出，维持气道通畅。咳嗽。如意识不清，可协助气管内咳嗽。如意识不清，可协助气管内吸痰。吸痰。4 4、按医嘱施行超声雾化等吸入疗法。湿润气道，促使咳嗽。、按医嘱施行超声雾化等吸入疗法。湿润气道，促使咳嗽。5 5、遵嘱给予抗生素、痰液稀释剂和控制炎症，减少痰液，缓解支气管痉解、遵嘱给予抗生素、痰液稀释剂和控制炎症，减少痰液，缓解支气管痉解痉平喘药挛，增加通气量痉平喘药挛，增加通气量6 6、保持舒适、洁净的环境，室温维持充分发挥上呼吸道的自然防御功能，减、保持舒适、洁净的环境，室温维持充分发挥上呼吸道的自然防御功能，减在在18201820，湿度维持在，湿度维持在50%50%60%60%为宜。少呼吸道黏膜的刺激。为宜。少呼吸道黏膜的刺激。7070护理措施（一）清理呼吸道无效：护理措施（二）护理措施（二）低效性呼吸形态理论依据1 1、遵嘱使用解痉平喘药。缓解支气管痉挛、遵嘱使用解痉平喘药。缓解支气管痉挛2 2、坐卧位，鼓励深呼吸。有利于膈肌下降、坐卧位，鼓励深呼吸。有利于膈肌下降3 3、吸氧、吸氧1 12L/min2L/min。提高动脉血氧分压。提高动脉血氧分压4 4、评估生命体征、神志、了解病情变化、评估生命体征、神志、了解病情变化呼吸音的改变呼吸音的改变5 5、测动脉血气分析。了解缺氧、二氧化碳潴、测动脉血气分析。了解缺氧、二氧化碳潴留程度留程度7171护理措施（二）低效性呼吸形态理论依据71护理措施（三）护理措施（三）气体交换受损理论依据1 1、观察动脉血气的改变了解通气、观察动脉血气的改变了解通气/血流改变程度，血流改变程度，避免合并症避免合并症2 2、持续低流量吸氧。改善缺氧。、持续低流量吸氧。改善缺氧。3 3、卧床休息减少耗能。、卧床休息减少耗能。4 4、协助翻身，观察体位有利于通气、协助翻身，观察体位有利于通气/血流改善，血流改善，改变对呼吸的影响。缺氧纠正。改变对呼吸的影响。缺氧纠正。5 5、协助清除痰液维持气道通畅，增加换气量。、协助清除痰液维持气道通畅，增加换气量。6 6、深呼吸、有效咳嗽。维持气道通畅。、深呼吸、有效咳嗽。维持气道通畅。7272护理措施（三）气体交换受损理论依据72护理措施（四）护理措施（四）活动无耐力理论依据1 1、鼻导管吸氧，流量、鼻导管吸氧，流量12L/min12L/min提高动脉血氧分压，纠正低氧提高动脉血氧分压，纠正低氧血症。血症。2 2、鼓励和帮助病人行有效咳嗽促进排痰。、鼓励和帮助病人行有效咳嗽促进排痰。3 3、遵医嘱使用解痉剂缓解支气管痉挛。、遵医嘱使用解痉剂缓解支气管痉挛。4 4、指导缩唇、腹式呼吸加强膈肌运动改善通气。、指导缩唇、腹式呼吸加强膈肌运动改善通气。5 5、协助制定合适的饮食计划增加营养，促进体力恢复，增、协助制定合适的饮食计划增加营养，促进体力恢复，增加呼吸肌力量。加呼吸肌力量。7373护理措施（四）活动无耐力理论依据73护理措施（五）护理措施（五）体温过高理论依据1 1、遵医嘱给予抗生素治疗。使炎症尽快吸收。、遵医嘱给予抗生素治疗。使炎症尽快吸收。2 2、每、每4646小测体温和观察了解炎症情况，评估治小测体温和观察了解炎症情况，评估治生命体征疗效果。生命体征疗效果。3 3、提供舒适、洁净的环境。促进恢复。、提供舒适、洁净的环境。促进恢复。4 4、必要时物理降温促进散热。、必要时物理降温促进散热。5 5、鼓励多饮水，增进食欲，补充液体和电解质。、鼓励多饮水，增进食欲，补充液体和电解质。如不能进食则给予补液，如不能进食则给予补液，20002000毫升毫升/日以上日以上6 6、做好皮肤、口腔护理预防感染。、做好皮肤、口腔护理预防感染。7474护理措施（五）体温过高理论依据74护理措施（六）护理措施（六）睡眠形态紊乱理论依据1 1、睡前协助放松，取舒、睡前协助放松，取舒促进睡眠。促进睡眠。适坐卧位。适坐卧位。2 2、低氧血症时吸氧。防止缺氧。、低氧血症时吸氧。防止缺氧。3 3、睡前使用支气管扩张消除支气管痉挛和痰、睡前使用支气管扩张消除支气管痉挛和痰剂，或协助清除呼吸道液对睡眠的干扰。剂，或协助清除呼吸道液对睡眠的干扰。分泌物。分泌物。4 4、减少噪音，维持促进降低外来刺激。、减少噪音，维持促进降低外来刺激。睡眠的环境。睡眠的环境。7575护理措施（六）睡眠形态紊乱理论依据7护理措施（七）护理措施（七）潜在并发症：自发性气胸理论依据1 1、注意观察呼吸形态气胸发生时呼吸困难加剧。、注意观察呼吸形态气胸发生时呼吸困难加剧。2 2、了解两肺呼吸音是否相等气胸时两侧呼吸音可不等。、了解两肺呼吸音是否相等气胸时两侧呼吸音可不等。3 3、给予合适体位和吸氧使疾病引起的气急减轻。、给予合适体位和吸氧使疾病引起的气急减轻。4 4、遵医嘱使用解痉、平喘、改善通气，减少气体的潴、遵医嘱使用解痉、平喘、改善通气，减少气体的潴祛痰药。祛痰药。留，使痰液稀释排出体外。留，使痰液稀释排出体外。7676护理措施（七）潜在并发症：自发性气胸理论依据763、健康教育、健康教育1 1、讲解疾病知识，出现什么情况需就诊。、讲解疾病知识，出现什么情况需就诊。2 2、坚持平衡的膳食以改善全身营养状况。应注意摄入坚持平衡的膳食以改善全身营养状况。应注意摄入高蛋白、高维生素食物，及时补充水、电解质。食用易高蛋白、高维生素食物，及时补充水、电解质。食用易消化和不易发酵的食品，预防便秘和肠内积气。消化和不易发酵的食品，预防便秘和肠内积气。3 3、根据自已的情况采取合适的呼吸功能锻炼形式和煅、根据自已的情况采取合适的呼吸功能锻炼形式和煅练强度，呼吸功能极差者可在氧疗同时进行；练强度，呼吸功能极差者可在氧疗同时进行；44、讲明吸烟的危害，鼓励戒烟。、讲明吸烟的危害，鼓励戒烟。5 5、家庭内应备有支气管舒张剂、抗生素、利尿剂等常、家庭内应备有支气管舒张剂、抗生素、利尿剂等常用药，掌握正确使用方法。用药，掌握正确使用方法。6 6、开展家庭内氧疗，提高生命质量。、开展家庭内氧疗，提高生命质量。77773、健康教育1、讲解疾病知识，出现什么情况需就诊。77病例分析（二）病例分析（二）一、病史一、病史 病人男性，病人男性，5252岁，干部。因口干、多饮、多岁，干部。因口干、多饮、多尿、体重减轻尿、体重减轻2 2个月，发现血糖升高个月，发现血糖升高2 2天入院。病人食欲天入院。病人食欲一向较好，患病以来大便正常，睡眠尚可。诉皮肤瘙痒。一向较好，患病以来大便正常，睡眠尚可。诉皮肤瘙痒。已婚，生有一子，爱人和儿子均体健，母亲已婚，生有一子，爱人和儿子均体健，母亲5 5年前死于年前死于糖尿病肾病。家庭关系融洽，经济状况良好，个性开朗、糖尿病肾病。家庭关系融洽，经济状况良好，个性开朗、豁达。豁达。二、身体评估二、身体评估 体温体温3636，脉搏，脉搏9090次分，呼吸次分，呼吸1818次次分，血压分，血压11511580mmHg80mmHg，身高，身高165cm165cm，体重，体重74kg(74kg(较病较病前减轻前减轻6k8)6k8)。四肢皮肤有明显抓痕，下肢感觉正常。四肢皮肤有明显抓痕，下肢感觉正常。三、实验室及其他检查三、实验室及其他检查 空腹血糖：空腹血糖：8.7mmo18.7mmo1L L：餐：餐后后2h2h血糖：血糖：13.4mmol13.4mmolL L；HbAlcHbAlc：7.57.5；甘油三酯、；甘油三酯、胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。其余检查正常。胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。其余检查正常。7878病例分析（二）一、病史病人男性，52岁，干部。因口干问题：1、请问该患者的医疗诊断是什么？2、请列出患者住院期间存在的护理问题及护理措施。3、请为病人做健康教育。7979问题：79回答：回答：1、医疗诊断：糖尿病2、患者住院期间存在的护理问题及护理措施。有感染的危险：与糖尿病免疫功能低下有关。知识缺乏：缺乏对糖尿病基本知识及防治技能的了解。营养失调：高于机体需要量，与糖尿病代谢紊乱有关。潜在并发症：酮症酸中毒，与感染及糖代谢紊乱有关。8080回答：1、医疗诊断：糖尿病80护理措施（一）护理措施（一）有感染的危险：四肢皮肤有明显抓痕。有感染的危险：四肢皮肤有明显抓痕。1 1、指导病人皮肤保健、指导病人皮肤保健（1 1）每日用温水洗澡，避免用碱性肥皂。）每日用温水洗澡，避免用碱性肥皂。（2 2）修剪指甲，避免皮肤抓伤。）修剪指甲，避免皮肤抓伤。（3 3）每日更换清洁衣裤。）每日更换清洁衣裤。（4 4）皮肤破损后及时告诉医务人员。）皮肤破损后及时告诉医务人员。（5