护理诊断教材课件

护理诊断与思维护理诊断与思维护护理理诊诊断与思断与思维维Nursing Diagnosis1 护理诊断与思维护理诊断与思维这个护理诊断这个护理诊断该如何确定呢？该如何确定呢？护理诊断护理诊断这这个个护护理理诊诊断断该该如何确定呢？如何确定呢？护护理理诊诊断断2 护理诊断与思维护理诊断与思维 护理诊断护理诊断一、护理诊断的发展史二、护理诊断的定义三、护理诊断的构成四、护理诊断的陈述五、书写护理诊断应注意的问题六、医护合作性问题七、护理诊断与医疗诊断的区别八、护理诊断步骤 护护理理诊诊断一、断一、护护理理诊诊断的断的发发展史二、展史二、护护理理诊诊断的定断的定义义三、三、护护3 护理诊断与思维护理诊断与思维2020世纪世纪5050年代：概念的提出年代：概念的提出2020世纪世纪7070年代：开始应用于临床年代：开始应用于临床护理实践护理实践19731973年，护理实践标准一书年，护理实践标准一书将其纳入护理程序中，并使用。将其纳入护理程序中，并使用。19731973年：全美护理诊断分类小组年：全美护理诊断分类小组19821982年：年：NANDANANDA北美护理诊断协会北美护理诊断协会一、护理诊断的发展史一、护理诊断的发展史第一节第一节 护理诊断护理诊断20世世纪纪50年代：概念的提出一、年代：概念的提出一、护护理理诊诊断的断的发发展史第一展史第一节节 护护理理4 护理诊断与思维护理诊断与思维针对针对个体、家庭、社区个体、家庭、社区对对现存的或潜在的健康问题现存的或潜在的健康问题或生命过程的或生命过程的反应反应所做的所做的临床判断临床判断。是护士为达到预期结果选是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些择护理措施的基础，这些预期结果是应由预期结果是应由护士负责护士负责的。的。二、护理诊断的定义二、护理诊断的定义(nursing diagnosis)第一节第一节 护理诊断护理诊断针对针对个体、家庭、社区个体、家庭、社区对现对现存的或潜在的健康存的或潜在的健康问题问题或生命或生命过过程的反程的反应应5 护理诊断与思维护理诊断与思维个体个体家庭家庭 社区社区对对 现存的现存的 潜在的潜在的 健康问题健康问题 生命过程生命过程 反应的反应的临床判断临床判断 对护理诊断概念的理解实质：实质：诊断和处理诊断和处理人类对现存的和潜在的健康问人类对现存的和潜在的健康问题的反应（心理、生理和社会等诸多方面）。题的反应（心理、生理和社会等诸多方面）。对象：对象：病人、健康人病人、健康人范围：范围：个体、家庭、社区个体、家庭、社区第一节第一节 护理诊断护理诊断个体个体对对 现现存的存的 健康健康问题问题 反反应应的的对护对护理理诊诊断概念的理解断概念的理解实质实质：诊诊6 护理诊断与思维护理诊断与思维1.1.名称名称 2.2.定义定义3.3.诊断依据诊断依据 4.4.相关因素相关因素 n诊断依据是作出该诊断时的临床判断标准，即可观察到的症状、体征和有关的病史，以及可能出现的危险因素。相关因素相关因素指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外因素。三、护理诊断的构成三、护理诊断的构成第一节第一节 护理诊断护理诊断1.名称名称 诊诊断依据是作出断依据是作出该诊该诊断断时时的的临临床判断床判断标标准，即可准，即可观观察到的察到的7 护理诊断与思维护理诊断与思维名称名称 是对护理对象对健康状态或疾病的反应的概括性描述。是对护理对象对健康状态或疾病的反应的概括性描述。19941994年年NANDANANDA从对护理诊断名称的判断上从对护理诊断名称的判断上将护理诊断分为将护理诊断分为分分为为3 3种类型：种类型：（1 1）现存的护理诊断）现存的护理诊断 （2 2）危险的护理诊断）危险的护理诊断 （3 3）健康的护理诊断）健康的护理诊断对被评估对象已出现的对对被评估对象已出现的对健康问题或疾病的健康问题或疾病的反应所做的判断。反应所做的判断。对易感对象对健康状况或对易感对象对健康状况或生命过程可能出现的反应生命过程可能出现的反应所做的临床判断，所做的临床判断，存在存在危险因素。危险因素。对被评估对象从某一特定的对被评估对象从某一特定的健康水平向更高的健康水平健康水平向更高的健康水平转变所做的临床判断。转变所做的临床判断。第一节第一节 护理诊断护理诊断名称名称 是是对护对护理理对对象象对对健康状健康状态态或疾病的反或疾病的反应应的概括性描述。的概括性描述。198 护理诊断与思维护理诊断与思维（一）现存的护理诊断（一）现存的护理诊断：名称名称+定义定义+诊断依据诊断依据+相关因素相关因素1 1、名称、名称：对护理对象的健康状况或疾病反应的概对护理对象的健康状况或疾病反应的概括性描述。如括性描述。如“便秘便秘”、“体温过高体温过高”、“焦焦虑虑”“”“清理呼吸道无效清理呼吸道无效”等。等。2 2、定义、定义：对名称清晰、准确的描述，有助于鉴别对名称清晰、准确的描述，有助于鉴别其他护理诊断。如其他护理诊断。如“体温过高体温过高”的定义为的定义为“体体温升高至正常范围以上温升高至正常范围以上”。第一节第一节 护理诊断护理诊断（一）（一）现现存的存的护护理理诊诊断：名称断：名称+定定义义+诊诊断依据断依据+相关因素相关因素1、名称、名称9 护理诊断与思维护理诊断与思维3 3、诊断依据、诊断依据：一组可表明护理诊断的症状或体征，一组可表明护理诊断的症状或体征，是其判断标准。是其判断标准。（1 1）主要依据：）主要依据：定会出现的症状和体征，即护理诊断必须具定会出现的症状和体征，即护理诊断必须具备的依据：如备的依据：如“体温过高体温过高”中，中，“肛温高于肛温高于38.8”38.8”是必是必须具备的依据。须具备的依据。（2 2）次要依据：）次要依据：可能出现的症状和体征，对护理诊断起支持可能出现的症状和体征，对护理诊断起支持作用，但非必须。如作用，但非必须。如“呕吐呕吐”相对于相对于“肠蠕动障碍肠蠕动障碍”.”.第一节第一节 护理诊断护理诊断3、诊诊断依据：一断依据：一组组可表明可表明护护理理诊诊断的症状或体征，是其判断断的症状或体征，是其判断标标准。准。10 护理诊断与思维护理诊断与思维4 4、相关因素、相关因素：导致对象健康状况改变的因素。导致对象健康状况改变的因素。（1 1）病理生理因素）病理生理因素：如：如：疼痛疼痛-胃、十二指肠黏膜受侵蚀、刺胃、十二指肠黏膜受侵蚀、刺激；激；“有受伤的危险有受伤的危险”-”-体位性低血压有关。体位性低血压有关。（2 2）治疗因素：）治疗因素：如：如：自我形象的紊乱自我形象的紊乱-化疗药物的副作用。化疗药物的副作用。（3 3）情境因素：）情境因素：涉及环境、有关人员、生活经历、生活习惯、涉及环境、有关人员、生活经历、生活习惯、角色等方面的因素，如：角色等方面的因素，如：营养失调高于机体需要量营养失调高于机体需要量不良的不良的饮食习惯。饮食习惯。（4 4）成熟因素：）成熟因素：与年龄相关的健康影响因素，包括认知、生理、与年龄相关的健康影响因素，包括认知、生理、心理、社会、情感的发展状况。如：心理、社会、情感的发展状况。如：便秘便秘老年人活动少，老年人活动少，肠蠕动减慢；肠蠕动减慢；躯体移动障碍躯体移动障碍-老化所致活动运动能力减退。老化所致活动运动能力减退。第一节第一节 护理诊断护理诊断4、相关因素：、相关因素：导导致致对对象健康状况改象健康状况改变变的因素。第一的因素。第一节节 护护理理诊诊断断11 护理诊断与思维护理诊断与思维李某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。（生理方面的反应）举举 例（一）例（一）护理诊断：护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关-现存的诊断李某，男，李某，男，50岁岁，行胃大部分切除，行胃大部分切除术术后后8小小时时未解尿，情未解尿，情绪紧张绪紧张，12 护理诊断与思维护理诊断与思维张张某，男，某，男，8 8岁，学生。因诊断岁，学生。因诊断“大叶性肺炎大叶性肺炎”收收住院治疗。其父母均在国外，由住院治疗。其父母均在国外，由7272岁外祖母照顾，岁外祖母照顾，家离医院较远，每天奔波，使外祖母感到力不从家离医院较远，每天奔波，使外祖母感到力不从心。心。（家庭方面的反应）护理诊断：护理诊断：照顾者角色困难：与年龄大，被照顾照顾者角色困难：与年龄大，被照顾者需照顾时间长有关者需照顾时间长有关举举 例（二）例（二）-现存的诊断张张某，男，某，男，8岁岁，学生。因，学生。因诊诊断断“大叶性肺炎大叶性肺炎”收住院治收住院治疗疗。其父母。其父母13 护理诊断与思维护理诊断与思维余余某，男，某，男，7070岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后第后第6 6天，被告之天，被告之2 2天后拆线，病人不时询问亲属天后拆线，病人不时询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有些心不在焉，坐立量减少，对周围环境的反应有些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。诉害怕拆线疼痛。（心理方面的反应）护理诊断：护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关焦虑：与缺乏切口缝合知识有关举举 例（三）例（三）-现存的诊断余某，男，余某，男，70岁岁，农农民。左小腿腱鞘囊民。左小腿腱鞘囊肿肿切除切除术术后第后第6天，被告之天，被告之14 护理诊断与思维护理诊断与思维（二）有危险的护理诊断（二）有危险的护理诊断：名称名称+定义定义+危险因素危险因素1 1、名称、名称：为可能出现的反应，表述形式为为可能出现的反应，表述形式为“有有的危险的危险”，如，如“有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险”。2 2、定义、定义：与现存的护理诊断相同。与现存的护理诊断相同。3 3、危险因素、危险因素：可能导致对象健康状况改变的因素。可能导致对象健康状况改变的因素。是确认有危险的护理诊断的重要依据。是确认有危险的护理诊断的重要依据。如如“有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险”-”-水肿，皮肤持水肿，皮肤持续受压。续受压。第一节第一节 护理诊断护理诊断（二）有危（二）有危险险的的护护理理诊诊断：名称断：名称+定定义义+危危险险因素因素1、名称：、名称：为为可能可能15 护理诊断与思维护理诊断与思维罗某，女，罗某，女，5656岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。状态，出现大小便失禁。（生理方面的反应）护理诊断：护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关大小便失禁、肥胖有关举举 例例-有危险的诊断罗罗某，女，某，女，56岁岁，肥胖。因麻醉意外，肥胖。因麻醉意外处处于深昏迷状于深昏迷状态态，出，出现现大小便大小便16 护理诊断与思维护理诊断与思维（三）健康的护理诊断（三）健康的护理诊断：仅包含名称部分仅包含名称部分由由“潜在潜在增强增强”+更高的健康水平更高的健康水平组成，组成，如如“潜在精神健康增强潜在精神健康增强”。第一节第一节 护理诊断护理诊断（三）健康的（三）健康的护护理理诊诊断：断：仅仅包含名称部分由包含名称部分由“潜在潜在增增强强”+更高更高17 护理诊断与思维护理诊断与思维【定【定【定【定义义义义】个体体温高于正常范围的状态【诊诊诊诊断依据】断依据】断依据】断依据】主要依据：主要依据：口温37.8，或肛温38.8 ；皮肤触之发热。次次要要依依据据：皮肤潮红、头痛及全身痛；呼吸过速；食欲不振；躁动不安；发冷或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥。【相关因素】【相关因素】【相关因素】【相关因素】病理生理因素：病理生理因素：各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染 与下列因素引起的非感染性发热：无菌性坏死物质吸收等 治治疗疗因素：因素：与特定用药引起的出汗能力降低有关 情境因素：情境因素：（个体的或环境的）与循环功能降低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水 成熟因素：成熟因素：与因年龄引起的体温调节无效有关体温过高（一个（一个完整的护理诊断完整的护理诊断）举举 例：例：【定【定义义】个体体温高于正常范】个体体温高于正常范围围的状的状态态体温体温过过高（一个完整的高（一个完整的护护理理诊诊18 护理诊断与思维护理诊断与思维四、护理诊断的陈述四、护理诊断的陈述（一）三部分陈述：（一）三部分陈述：PESPES公式，多用于现存的护理诊断公式，多用于现存的护理诊断 P P 问题问题：护理诊断的名称；：护理诊断的名称；E E 病因病因：即相关因素；：即相关因素；S S 症状和体征症状和体征，也包括实验室、器械检查结果。，也包括实验室、器械检查结果。第一节第一节 护理诊断护理诊断是对个体或群体健康状态的反应及其相关因素是对个体或群体健康状态的反应及其相关因素/危险危险因素的描述，可分为因素的描述，可分为3 3种种陈述方式陈述方式：例：例：P P 体温过高体温过高 E E 与肺部感染有关与肺部感染有关 S S 皮肤发红，心跳过速皮肤发红，心跳过速 P P 气体交换受损气体交换受损 E E 与阻塞性肺气肿有关与阻塞性肺气肿有关 S S 发绀、呼吸困难发绀、呼吸困难四、四、护护理理诊诊断的断的陈陈述（一）三部分述（一）三部分陈陈述：述：PES公式，多用于公式，多用于现现存的存的19 护理诊断与思维护理诊断与思维（二）二部分陈述：（二）二部分陈述：PEPE公公式，多用于有危险的护理诊断式，多用于有危险的护理诊断 P P（诊断名称）（诊断名称）+E+E（相关因素）（相关因素）第一节第一节 护理诊断护理诊断表述方法:危险的护理诊断：有的危险:与有关 可能的护理诊断：有有的可能的可能:与与有关有关（二）二部分（二）二部分陈陈述：述：PE公式，多用于有危公式，多用于有危险险的的护护理理诊诊断第一断第一节节 护护20 护理诊断与思维护理诊断与思维第一节第一节 护理诊断护理诊断例：例：P P-有受伤的危险；有受伤的危险；E E-与骨折后活动改变有关。与骨折后活动改变有关。例：例：P P-有皮肤完整性受损的危险；有皮肤完整性受损的危险；E E-与长期卧床有关。与长期卧床有关。例例3 3：P P-有有自理能力缺陷的可能自理能力缺陷的可能；E E-与与静脉输液引起右臂功能障碍静脉输液引起右臂功能障碍有关。有关。第一第一节节 护护理理诊诊断例：断例：P-有受有受伤伤的危的危险险；例：；例：P-有皮肤有皮肤21 护理诊断与思维护理诊断与思维第一节第一节 护理诊断护理诊断（三）一部分陈述：（三）一部分陈述：P P公式公式，常用于健康的护理诊断，常用于健康的护理诊断 例：例：P P母乳喂养有效。母乳喂养有效。P P-执行治疗方案有效执行治疗方案有效 第一第一节节 护护理理诊诊断（三）一部分断（三）一部分陈陈述：述：P公式，常用于健康的公式，常用于健康的护护理理诊诊22 护理诊断与思维护理诊断与思维五、书写护理诊断应注意的问题五、书写护理诊断应注意的问题1 1、所列护理问题、所列护理问题明确明确并并简单易懂。简单易懂。2 2、使用使用统一统一的护理诊断的护理诊断名称名称，一个诊断针对一个问题。一个诊断针对一个问题。3 3、找出找出明确的主、客观资料作为依据。明确的主、客观资料作为依据。4 4、相关因素的陈述，应使用相关因素的陈述，应使用“与与有关有关”的方式；相关因素应的方式；相关因素应尽量具体、明确，且有针对性。尽量具体、明确，且有针对性。5 5、同一护理诊断可因相关因素的不同而具有不同的护理措施。、同一护理诊断可因相关因素的不同而具有不同的护理措施。如，清理呼吸道无效：与胸部手术后伤口疼痛有关。如，清理呼吸道无效：与胸部手术后伤口疼痛有关。清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关。清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关。第一节第一节 护理诊断护理诊断五、五、书书写写护护理理诊诊断断应应注意的注意的问题问题1、所列、所列护护理理问题问题明确并明确并简单简单易懂。易懂。23 护理诊断与思维护理诊断与思维第一节第一节 护理诊断护理诊断6 6、相关因素部分必须明确，、相关因素部分必须明确，避免与临床表现混淆避免与临床表现混淆。如如“睡睡眠眠型型态态紊紊乱乱：与与易易醒醒和和多多梦梦有有关关”，易易醒醒和和多多梦梦是是睡睡眠眠型态紊乱的一种表现形式，而非相关因素。型态紊乱的一种表现形式，而非相关因素。活动无耐力：与活动后心慌、气短有关活动无耐力：与活动后心慌、气短有关 活动无耐力：与缺氧、心功能减退有关活动无耐力：与缺氧、心功能减退有关7 7、“知知识识缺缺乏乏”这这一一护护理理诊诊断断，有有其其特特殊殊的的陈陈述述方方式：即式：即“知识缺乏：缺乏知识缺乏：缺乏方面的知识方面的知识”如，如，“知识缺乏：缺乏骨折后功能锻炼方面的知识知识缺乏：缺乏骨折后功能锻炼方面的知识”；“知知识识缺缺乏乏：缺缺乏乏胰胰岛岛素素自自我我注注射射方方面面的的知知识识”。不不使使用用“与与有关有关”的陈述方式。的陈述方式。第一第一节节 护护理理诊诊断断6、相关因素部分必、相关因素部分必须须明确，避免与明确，避免与临临床表床表现现混淆混淆24 护理诊断与思维护理诊断与思维第一节第一节 护理诊断护理诊断8 8、P P这部分应尽量使用这部分应尽量使用NANDANANDA认可的护理诊断名称，认可的护理诊断名称，而不要随意创造护理诊断，以免因名称不统一而而不要随意创造护理诊断，以免因名称不统一而带来混乱。带来混乱。9 9、确定的问题应是由护理的措施能解决。、确定的问题应是由护理的措施能解决。1010、在书写原因时，不能有引起法律纠纷的陈述。、在书写原因时，不能有引起法律纠纷的陈述。第一第一节节 护护理理诊诊断断8、P这这部分部分应应尽量使用尽量使用NANDA认认可的可的护护理理诊诊25 护理诊断与思维护理诊断与思维六、合作性问题与医疗诊断的区别六、合作性问题与医疗诊断的区别（一）概述（一）概述（一）概述（一）概述19831983，由卡波尼提出；不属于护理诊断，但属于护，由卡波尼提出；不属于护理诊断，但属于护理工作范围内的项目。理工作范围内的项目。陈述方式：陈述方式：“潜在并发症：潜在并发症：XXX”XXX”与与医生共同合作医生共同合作方可方可解决解决。并非所有的并发症都是合作性问题并非所有的并发症都是合作性问题。护理护理的的重点重点在于在于病情观察和监测，以期及时发现病情观察和监测，以期及时发现。第一节第一节 护理诊断护理诊断六、合作性六、合作性问题问题与医与医疗诊疗诊断的区断的区别别（一）概述第一（一）概述第一节节 护护理理诊诊断断26 护理诊断与思维护理诊断与思维（二）陈述方法（二）陈述方法（二）陈述方法（二）陈述方法 “潜在并发症潜在并发症”+”+并发症名称并发症名称 潜在并发症：心律失常潜在并发症：心律失常或或 PCPC：心律失常：心律失常 第一节第一节 护理诊断护理诊断潜在并发症：感染潜在并发症：感染或或 PCPC：感染感染 例：例：例例2：（二）（二）陈陈述方法潜在并述方法潜在并发发症：心律失常第一症：心律失常第一节节 护护理理诊诊断潜在并断潜在并发发症症27 护理诊断与思维护理诊断与思维护理诊断是护理诊断是护士护士独立采独立采取措施取措施能够能够解决的问题解决的问题 区别区别合作问题需合作问题需要医护要医护共同共同干预干预才能够才能够解决的问题解决的问题 第一节第一节 护理诊断护理诊断护护理理诊诊断是断是护护士独立采取措施能士独立采取措施能够够解决的解决的问题问题 区区别别合作合作问题问题需要医需要医28 护理诊断与思维护理诊断与思维（以冠心病为例）（以冠心病为例）护理诊断与医护合作性问题的区别护理诊断与医护合作性问题的区别 项目项目 护护 理理 诊诊 断断 医护合作性问题医护合作性问题 决定治疗者决定治疗者 护理人员护理人员 医生与护士合作处理医生与护士合作处理 陈述的方式陈述的方式 胸痛：与心肌缺血胸痛：与心肌缺血 潜在并发症：心律失常潜在并发症：心律失常 缺氧有关缺氧有关 预期目标预期目标 需要为病人确定预期需要为病人确定预期 不需要确定预期目标不需要确定预期目标 目标，作为评价护理目标，作为评价护理 因为不是护理职责范围因为不是护理职责范围 效果的标准效果的标准 内能单独解决的问题内能单独解决的问题 护理措施护理措施 减轻、消除、预防减轻、消除、预防 预防、监测并发症的发生预防、监测并发症的发生 病痛，促进健康，病痛，促进健康，观察病情的变化，为诊断观察病情的变化，为诊断 治疗提供信息治疗提供信息 （以冠心病（以冠心病为为例）例）29 护理诊断与思维护理诊断与思维七七、护理诊断与医疗诊断的区别、护理诊断与医疗诊断的区别护护 理理 诊诊 断断医医 疗疗 诊诊 断断定义定义护士使用的名词，用以说明个护士使用的名词，用以说明个体或人群对健康问题或疾病的体或人群对健康问题或疾病的反应做出判断，反应做出判断，包括生理、心包括生理、心理、社会三方面理、社会三方面医生使用的名词，用以说明医生使用的名词，用以说明一种一种疾病疾病或病理状态，侧重判断疾病或病理状态，侧重判断疾病的本质，即对病因、病理解剖和的本质，即对病因、病理解剖和病理生理的诊断，以病理生理的诊断，以指导治疗指导治疗。职责职责在护理职责范围内，用护理措在护理职责范围内，用护理措施解决施解决在医疗的职责范围内，用医疗手在医疗的职责范围内，用医疗手段处理段处理动态动态随着病情的变化而变化随着病情的变化而变化与疾病存在的时间相同，不会轻与疾病存在的时间相同，不会轻易改变易改变范围范围适用于个人、家庭和社区适用于个人、家庭和社区适用于个体的疾病适用于个体的疾病举例举例 胸痛：与心肌缺血有关胸痛：与心肌缺血有关冠心病冠心病第一节第一节 护理诊断护理诊断七、七、护护理理诊诊断与医断与医疗诊疗诊断的区断的区别护别护 理理 诊诊 断医断医 疗疗 诊诊 断断护护士士30 护理诊断与思维护理诊断与思维下列哪项不是护理诊断（下列哪项不是护理诊断（）A焦虑 B营养失调 C体液不足 D体温过高 E E急性胃肠炎急性胃肠炎一、选择题：一、一、选择题选择题：31 护理诊断与思维护理诊断与思维1 1、若此病人起床时感觉头晕，医护侧重点各为什么？、若此病人起床时感觉头晕，医护侧重点各为什么？医生医生：寻找引起眩晕的原因，做出相应的医疗诊断；：寻找引起眩晕的原因，做出相应的医疗诊断；护士护士：更关心的是病人因眩晕导致的反应，如：更关心的是病人因眩晕导致的反应，如“有受有受伤的危险伤的危险”等。等。二、思考题二、思考题1、若此病人起床、若此病人起床时时感感觉头晕觉头晕，医，医护侧护侧重点各重点各为为什么？二、思考什么？二、思考题题32 护理诊断与思维护理诊断与思维 一、形成护理诊断的步骤一、形成护理诊断的步骤1 1、分析资料：与正常值、与患者健康时状、分析资料：与正常值、与患者健康时状态比较，找出异常。态比较，找出异常。2 2、找出相关因素和危险因素、找出相关因素和危险因素3 3、确认病人的健康问题、确认病人的健康问题4 4、形成护理诊断、形成护理诊断第二节第二节 护理诊断的步骤护理诊断的步骤 一、形成一、形成护护理理诊诊断的步断的步骤骤1、分析、分析资资料：与正常料：与正常值值、与患、与患33 护理诊断与思维护理诊断与思维从比较中发现异常从比较中发现异常从比较中发现异常从比较中发现异常正常排尿，正常排尿，35cd,尿量尿量200400mlc,10002000mld；若若2500mld,多尿；多尿；若若400ml d,少尿；少尿；若若100ml d,无尿。无尿。与与正常正常值作值作比较比较 正常BP 1409090 60mmHg;e.g.某病人为高血压病患者，服用降压药，血压是9060mmHg与患与患者健康者健康时状态时状态作比较作比较第二节第二节 护理诊断的步骤护理诊断的步骤从比从比较较中中发现发现异常正常排尿，异常正常排尿，35cd,与正常与正常值值作比作比较较 34 护理诊断与思维护理诊断与思维二、护理诊断的排序二、护理诊断的排序1 1 1 1、首优问题：、首优问题：、首优问题：、首优问题：威胁生命，需要立即解决的问题：威胁生命，需要立即解决的问题：气道、呼吸、心气道、呼吸、心脏或循环、生命体征脏或循环、生命体征等的问题。等的问题。紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。举例：举例：举例：举例：清理呼吸道无效清理呼吸道无效 有暴力行为的危险有暴力行为的危险 体液严重不足体液严重不足第二节第二节 护理诊断的步骤护理诊断的步骤二、二、护护理理诊诊断的排序断的排序1、首、首优问题优问题：第二：第二节节 护护理理诊诊断的步断的步骤骤35 护理诊断与思维护理诊断与思维2 2 2 2、次优问题：、次优问题：、次优问题：、次优问题：虽不直接威胁病人生命，但需要护士及早采取措虽不直接威胁病人生命，但需要护士及早采取措施，以避免情况进一步恶化：施，以避免情况进一步恶化：意识改变、急性疼意识改变、急性疼痛、急性排尿障碍、高血钾、感染的危险、受伤痛、急性排尿障碍、高血钾、感染的危险、受伤的危险的危险等。等。举例：举例：举例：举例：活动无耐力、身体移动障碍、活动无耐力、身体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险皮肤完整性受损、有感染的危险第二节第二节 护理诊断的步骤护理诊断的步骤2、次、次优问题优问题：第二：第二节节 护护理理诊诊断的步断的步骤骤36 护理诊断与思维护理诊断与思维3 3 3 3、其他问题：、其他问题：、其他问题：、其他问题：并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。对护理措施的必要性和及时性要求并不严考虑。对护理措施的必要性和及时性要求并不严格。不同之处，还在于病人只需较少的帮助就能格。不同之处，还在于病人只需较少的帮助就能解决这些问题。解决这些问题。举例：举例：举例：举例：营养失调：高于机体需要量营养失调：高于机体需要量 缺乏娱乐活动缺乏娱乐活动第二节第二节 护理诊断的步骤护理诊断的步骤3、其他、其他问题问题：第二：第二节节 护护理理诊诊断的步断的步骤骤37 护理诊断与思维护理诊断与思维4 4 4 4、排序的可变性：、排序的可变性：、排序的可变性：、排序的可变性：因问题的严重程度以及问题之间的相互关系，护因问题的严重程度以及问题之间的相互关系，护理诊断的排序可相应发生变化。理诊断的排序可相应发生变化。举例：举例：举例：举例：急性疼痛急性疼痛（次优问题）（次优问题）引起呼吸受限引起呼吸受限（首优问题）（首优问题），此时急性疼痛应为首优问题，呼吸受限应为次，此时急性疼痛应为首优问题，呼吸受限应为次优问题。优问题。第二节第二节 护理诊断的步骤护理诊断的步骤4、排序的可、排序的可变变性：第二性：第二节节 护护理理诊诊断的步断的步骤骤38 护理诊断与思维护理诊断与思维护理诊断的组成部分有（护理诊断的组成部分有（）A.健康问题B.相关因素相关因素C.诊断依据诊断依据D.定义定义E.名称名称思思 考考 题题一、选择题：护护理理诊诊断的断的组组成部分有（成部分有（）A.健康健康39 护理诊断与思维护理诊断与思维二、判断下列病例的护理诊断及类型？1、李某，女，李某，女，32岁，因甲亢住院行非手术治疗。岁，因甲亢住院行非手术治疗。患者诉自从产后，每当大笑、咳嗽或跳绳时，就会患者诉自从产后，每当大笑、咳嗽或跳绳时，就会不自主地有少量尿溢出，有时感到很尴尬，患者为不自主地有少量尿溢出，有时感到很尴尬，患者为此感到痛苦，询问护士有否办法改善这种状况。此感到痛苦，询问护士有否办法改善这种状况。压力性尿失禁:与产后尿道松弛有关现存的护理诊断思思 考考 题题二、判断下列病例的二、判断下列病例的护护理理诊诊断及断及类类型？型？1、李某，女，、李某，女，32岁岁，40 护理诊断与思维护理诊断与思维2、患者张某，女，患者张某，女，40岁，因发热，头痛，全身酸痛、岁，因发热，头痛，全身酸痛、无力入院，检查无咽喉疼痛及肿大，体温无力入院，检查无咽喉疼痛及肿大，体温39.7，白细胞及分类均不高。诊断：高热待查。白细胞及分类均不高。诊断：高热待查。现存的护理诊断体温过高三、判断下列病例的护理诊断及类型？思思 考考 题题2、患者、患者张张某，女，某，女，40岁岁，因，因发热发热，头头痛，全身酸痛、无力入院，痛，全身酸痛、无力入院，41 护理诊断与思维护理诊断与思维护理诊断练习护理诊断练习肖某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。护理诊断：护理诊断：1.意识障碍：深昏迷：与麻醉意外有关意识障碍：深昏迷：与麻醉意外有关 2.排便失禁：与麻醉意外有关排便失禁：与麻醉意外有关 3.完全性尿失禁：与麻醉意外有关完全性尿失禁：与麻醉意外有关 4.有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关禁、肥胖有关 护护理理诊诊断断练习练习肖某，女，肖某，女，56岁岁，肥胖。因麻醉意外，肥胖。因麻醉意外处处于深昏迷状于深昏迷状态态42 护理诊断与思维护理诊断与思维谢谢谢谢43 护理诊断与思维护理诊断与思维护护理理诊诊断教材断教材课课件件44