医疗质量管理核心制度范本

医疗质量医疗质量管理核心制度管理核心制度现状现状:1.1.医院的医疗核心制度不完善医院的医疗核心制度不完善;2.2.医医务务人人员员尤尤其其医医务务管管理理者者不不熟熟知知医医疗核心制度疗核心制度;3.3.医疗核心制度执行不力医疗核心制度执行不力。执行医疗核心制度执行医疗核心制度的现实意义的现实意义规范诊疗行为，发挥团队合作精神规范诊疗行为，发挥团队合作精神提高医疗质量，保障医疗安全提高医疗质量，保障医疗安全 医务人员自律维权的体现医务人员自律维权的体现医疗核心制度的医疗核心制度的 要点解读要点解读 核核 心心 制制 度度首诊负责制度首诊负责制度三级医师查房制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度会诊制度会诊制度急危患者抢救制度急危患者抢救制度手术分级管理制度手术分级管理制度手术前病例讨论制度手术前病例讨论制度核核 心心 制制 度度：死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度分级护理制度分级护理制度分级护理制度分级护理制度查对制度查对制度查对制度查对制度病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范与管理制度交接班制度交接班制度交接班制度交接班制度新技术准入制度新技术准入制度新技术准入制度新技术准入制度临床用血审核制度临床用血审核制度临床用血审核制度临床用血审核制度医患沟通制度医患沟通制度医患沟通制度医患沟通制度转院、转科制度转院、转科制度转院、转科制度转院、转科制度 一、首诊负责制度患者首先就诊的科室为首诊科室患者首先就诊的科室为首诊科室 第一个接诊患者的医师为首诊医师第一个接诊患者的医师为首诊医师首首诊诊医医师师必必须须认认真真做做好好患患者者的的诊诊疗疗工工作，并认真书写病历。作，并认真书写病历。需请会诊的，要及时会诊。需请会诊的，要及时会诊。需住院的，负责收住入院需住院的，负责收住入院 。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。积极抢救急、危、重症患者。积极抢救急、危、重症患者。复复合合伤伤或或涉涉及及多多个个科科室室的的抢抢救救，为为明明确确哪哪个个科科室室主主管管前前，由由首首诊诊医医师师负负责责诊诊治治，但但有有关关科科室室应应积积极极协协同同抢抢救救，不得擅自离去。不得擅自离去。首首诊诊医医师师有有组组织织 相相关关人人员员会会诊诊和和决决定定收住科室等的决定权。收住科室等的决定权。需需转转院院急急、危危、重重症症患患者者，须须由由二二线线医师亲自审查病情，决定要否转院。医师亲自审查病情，决定要否转院。病人稳定之前不得转院。病人稳定之前不得转院。急急、危危、重重症症患患者者做做辅辅助助检检查查、住住院院、转转院院时时，首首诊诊医医师师或或其其他他医医务务人人员员要要陪同，并做好随时抢救的准备。陪同，并做好随时抢救的准备。急急、危危、重重症症患患者者住住院院、转转院院时时，与与对方做好交接。对方做好交接。首首诊诊医医师师对对病病人人的的去去向向或或转转归归进进行行登登记，被查。记，被查。首首诊诊医医师师下下班班时时，与与接接班班医医师师详详细细交交接，并做好交接记录。接，并做好交接记录。二、三级医师查房制度住住院院医医师师根根据据病病情情变变化化随随时时查查房房，每每日至少二次。日至少二次。主主治治医医师师查查房房，一一般般新新入入院院病病人人，4848小小时时内内完完成成首首次次查查房房并并做做好好记记录录；急急、危危、重重症症患患者者入入院院要要及及时时查查房房；日日常常查房每日一次。查房每日一次。主主任任（副副主主任任）医医师师查查房房，每每周周2 2次次以以上。上。三、危重患者抢救制度任任何何科科室室、任任何何个个人人，不不得得以以任任何何理理由拒绝或拖延抢救患者。由拒绝或拖延抢救患者。制定应急预案。制定应急预案。制定急、危、重症抢救技术规范。制定急、危、重症抢救技术规范。日日常常一一切切抢抢救救用用品品、药药物物要要处处备备用用状状态。态。抢抢救救由由在在场场医医务务人人员员中中职职称称最最高高者者统统一一指指挥挥，上上级级医医师师要要尽尽快快到到达达抢抢救救现现场。场。抢抢救救中中的的口口头头医医嘱嘱，护护士士必必须须复复述述一一遍，并得到认可，方能执行。遍，并得到认可，方能执行。适适时时与与患患者者家家属属沟沟通通，书书面面告告知知要要及及时签字。时签字。家家属属拒拒绝绝主主要要检检查查、主主要要抢抢救救措措施施，要告知、签字。要告知、签字。及及时时书书写写抢抢救救记记录录。因因抢抢救救而而未未能能及及时时记记录录的的，抢抢救救结结束束后后6 6小小时时内内如如实实补补记，并加注明。记，并加注明。抢救结果，报告医务科。抢救结果，报告医务科。四、会诊制度门门诊诊会会诊诊：由由年年资资较较高高的的医医师师审审签签，患者持门诊病历前往被邀科室会诊。患者持门诊病历前往被邀科室会诊。急急诊诊会会诊诊：电电话话邀邀请请或或标标有有“急急”字字的的会会诊诊单单邀邀请请，被被邀邀科科室室医医师师必必须在须在1010分钟内到达申请科室。分钟内到达申请科室。院院内内会会诊诊：被被邀邀科科室室收收到到会会诊诊单单4848小小时时内内派派主主治治医医师师以以上上人人员员会会诊诊。节节日日期间一般由值班医师当班完成。期间一般由值班医师当班完成。院院外外会会诊诊：按按卫卫生生部部20052005年年4242号号令令医医师师外外出出会会诊诊管管理理暂暂行行规规定定执执行行，医务科做好登记。医务科做好登记。五、查对制度开医嘱、处方或治疗时，要查对。开医嘱、处方或治疗时，要查对。开医嘱、处方或治疗时，要查对。开医嘱、处方或治疗时，要查对。执行医嘱时，要执行医嘱时，要执行医嘱时，要执行医嘱时，要“三查十对三查十对三查十对三查十对”。使用药品前，要查对。使用药品前，要查对。使用药品前，要查对。使用药品前，要查对。给药前要查对。给药前要查对。给药前要查对。给药前要查对。手术、输血时要查对手术、输血时要查对手术、输血时要查对手术、输血时要查对。各科室都要制定自己的查对制度，并认真执行。各科室都要制定自己的查对制度，并认真执行。各科室都要制定自己的查对制度，并认真执行。各科室都要制定自己的查对制度，并认真执行。六、值班与交接班制度值值班班医医师师必必须须是是有有执执业业资资格格的的本本专专业业医师。医师。一一、二二线线值值班班医医师师实实行行坐坐班班制制，不不得得擅离职守。擅离职守。做好早交班。做好早交班。对对危危重重病病人人、新新入入院院病病人人、手手术术病病人人要要进进行行床床旁旁交交接接班班，并并做做好好交交接接班班记记录，双签字。录，双签字。重大问题，及时报告。重大问题，及时报告。七、疑难（危重）病例讨论制度凡凡确确诊诊困困难难，疗疗效效不不确确切切，病病情情危危重的患者，都要及时组织讨论。重的患者，都要及时组织讨论。三三天天未未确确诊诊，治治疗疗组组讨讨论论；一一周周未未确确诊诊，全全科科讨讨论论；一一周周以以上上仍仍未未确确诊诊或或病病变变复复杂杂，涉涉及及多多个个学学科科，全全院讨论。院讨论。讨讨论论记记录录内内容容：时时间间、地地点点、主主持持人人、参加人员参加人员 经治医师报告病历经治医师报告病历 讨论目的讨论目的 讨论意见（每人发言记录）讨论意见（每人发言记录）结论或主持人意见结论或主持人意见记录者签名记录者签名八、术前病例讨论制度 中中等等以以上上手手术术都都应应进进行行术术前前病病例例讨讨论论。特特别别是是病病情情较较重重，基基础础病病较较多多，病病情情复复杂杂，手手术术难难度度较较大大、疑疑难难、致致残残、主主要要器器官官摘摘除除、新新开开展展手手术术和和特特殊殊身身份病人手术必须讨论。份病人手术必须讨论。讨论记录内容：讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员时间、地点、主持人、参加人员 明确诊断明确诊断 手术指征手术指征 手术准备情况手术准备情况 手术方案手术方案麻麻醉醉、术术中中、术术后后可可能能发发生生的的问问题题及及防范措施防范措施 术后主要治疗、护理措施术后主要治疗、护理措施 术中用血的选择术中用血的选择 围手术期抗菌素选择围手术期抗菌素选择记录者签名记录者签名九、死亡病例讨论制度凡凡住住院院死死亡亡包包括括入入院院不不足足2424小小时时死死亡亡和和已已经经住住院院，但但未未来来得得及及办办好好住住院院手手续死亡者，都要组织讨论。续死亡者，都要组织讨论。一一般般在在死死亡亡后后一一周周内内讨讨论论。特特殊殊情情况况2424小小时时内内讨讨论论。尸尸检检病病例例、待待病病理理报报告发出后一周内讨论。告发出后一周内讨论。讨讨论论记记录录内内容容：时时间间、地地点点、主主持持人人、参加人员、参加人员、病历报告。病历报告。个个人人发发言言记记录录、重重点点是是诊诊断断、治治疗疗及及抢抢救救过过程程、死死亡亡原原因因、最最后后诊诊断断、经经验教训。验教训。结论和小结。结论和小结。记录者签名。记录者签名。十、十、新技术准入制度新技术准入制度本本院院尚尚未未开开展展的的医医疗疗技技术术称称新新技技术术，包括诊断性技术与治疗性技术。包括诊断性技术与治疗性技术。新技术分三类：新技术分三类：第第一一类类指指安安全全性性、有有效效性性确确切切，医医院院通通过过常常规规管管理理能能保保证证其其安安全全性性、有有效性的技术。效性的技术。第第二二类类：指指安安全全性性、有有效效性性确确切切，涉涉及及一一定定伦伦理理问问题题或或者者风风险险较较高高，卫卫生生行行政政部部门门应应当当加以控制管理的技术。加以控制管理的技术。第第三三类类：指指安安全全性性、有有效效性性尚尚需需经经规规范范的的临临床床试试验验研研究究进进一一步步验验证证或或者者安安全全性性、有有效效性性确确切切，涉涉及及重重大大伦伦理理问问题题或或者者高高风风险险，或或者者需需要要使使用用稀稀缺缺资资源源，或或者者卫卫生生部部规规定定的的其其它它需需要要特特殊殊管管理理的的医医疗疗技技术术，卫卫生生行行政政部部门门应当严加控制管理的技术应当严加控制管理的技术。本本制制度度制制只只适适用用于于第第一一类类医医疗疗技技术术的的准入。准入。必须符合有关法律、法规、伦理道德必须符合有关法律、法规、伦理道德必须符合有关法律、法规、伦理道德必须符合有关法律、法规、伦理道德必须与医院的等级、功能、任务一致。必须与医院的等级、功能、任务一致。必须与医院的等级、功能、任务一致。必须与医院的等级、功能、任务一致。必须是相应目录中的技术项目。必须是相应目录中的技术项目。必须是相应目录中的技术项目。必须是相应目录中的技术项目。不能开展安全性、有效性未经临床证明的技术项目。不能开展安全性、有效性未经临床证明的技术项目。不能开展安全性、有效性未经临床证明的技术项目。不能开展安全性、有效性未经临床证明的技术项目。要与科室专业技术水平相当。要与科室专业技术水平相当。要与科室专业技术水平相当。要与科室专业技术水平相当。不能开展跨科室、跨专业技术项目。不能开展跨科室、跨专业技术项目。不能开展跨科室、跨专业技术项目。不能开展跨科室、跨专业技术项目。审审批批程程序序：科科室室先先论论证证，写写出出临临床床应应用用可可行行性性报报告告-报报告告与与申申请请表表上上交交医医务务科科审审核核-院院专专家家委委员员会会论论证证并并记记录录-院院领领导导审审签签-医医务务科科备备案案-通通知知科室开展。科室开展。开开展展过过程程中中，医医务务科科进进行行全全程程监监管管并并做好监管记录。做好监管记录。新技术、新项目立即中止的七种情形：新技术、新项目立即中止的七种情形：1 1、医医疗疗技技术术已已被被卫卫生生部部废废除除或或禁禁用用;2 2、主主要要专专业业技技术术人人员员或或关关键键设设备备、设设施施及及其其他他辅辅助助条条件件发发生生变变化化，不不能能正常临床应用正常临床应用;3 3、发发生生与与医医疗疗技技术术直直接接相相关关的的严严重重不良后果不良后果;4 4、医医疗疗技技术术存存在在医医疗疗质质量量和和医医疗疗安安全隐患全隐患;5 5、医疗技术存在伦理缺陷、医疗技术存在伦理缺陷;6 6、医疗技术临床应用效果不确切、医疗技术临床应用效果不确切;7 7、省省级级以以上上卫卫生生行行政政部部门门规规定定的的其其它情形。它情形。尊尊重重患患者者的的知知情情权权、选选择择权权，并并签签署署知情同意书。知情同意书。科室定期总结评价，并报医务科存档。科室定期总结评价，并报医务科存档。医务科进行分析、评估。医务科进行分析、评估。被被停停止止的的医医疗疗技技术术，若若重重新新开开展展必必须须重新准入。重新准入。不不能能按按期期开开展展或或不不能能按按期期完完成成者者，要要向向医医务务科科与与院院专专家家委委员员会会提提交交书书面面报报告，说明原因告，说明原因。十一、手术分级管理制度手手术术级级别别应应与与医医院院等等级级 、功功能能、任任务务一致一致医师分级医师分级手术分级：手术分级：一一级级手手术术，风风险险较较低低，过过程程简简单单，难难度低的普通手术度低的普通手术 ；二级级手手术术，有有一一定定风风险险，过过程程复复杂杂程程度一般，有一定难度的手术；度一般，有一定难度的手术；三级级手手术术，风风险险较较高高，过过程程较较复复杂杂，难难度较大的手术；度较大的手术；四四级级手手术术，风风险险高高，过过程程复复杂杂，难难度度大大的重大手术。的重大手术。各各科科室室制制定定各各科科室室手手术术分分级级目目录录，报报医院审定。医院审定。医医师师手手术术权权限限授授权权，要要依依据据专专业业技技术术职职务务任任职职资资格格，又又要要依依据据实实际际专专业业能能力。力。抢抢救救性性手手术术，医医师师可可超超范范围围实实施施，但但要及时报请上级医师参与。要及时报请上级医师参与。定定期期（只只少少每每三三年年）对对医医师师进进行行技技术术能力再评价与手术权限再授权。能力再评价与手术权限再授权。重大手术、特殊手术审批制度重大手术、特殊手术审批制度 凡凡重重大大、疑疑难难、高高危危、毁毁容容、致致残残、新新开开展展和和特特殊殊身身份份病病人人的的手手术术，要要执执行上报审批制度。行上报审批制度。审审批批程程序序：科科内内进进行行术术前前讨讨论论-填填写写重重大大手手术术、特特殊殊手手术术审审批批表表-医医务务科科审审核核-主主管管院院长长或或院院长长审审批批-施行手术。施行手术。急急诊诊抢抢救救手手术术电电话话报报告告主主任任、医医务务科科或主管院长。或主管院长。手术结果报告医务科。手术结果报告医务科。十二、病历书写基本规范与管理制度 20022002年年版版规规范范 四四章章3636条条，20102010年年版规范五章版规范五章3838条。条。新新版版规规范范增增加加了了一一章章3 3条条，即即第第四四章章“打打印印病病历历及及要要求求”，对对打打印印病病历历作了明确规定：作了明确规定：1 1、打打印印病病历历内内容容按按新新版版规规范范内内容容要要求求。要要及及时时打打印印，由由相相应应医医务务人人员员手手写签名。写签名。2 2、符符合合病病历历保保存存期期限限和和复复印印要要求求。统统一一纸张、字体、字号与格式。纸张、字体、字号与格式。3 3、已已完完成成录录入入打打印印并并签签名名的的病病历历不不得得修修改。改。新版规范增加如下内容新版规范增加如下内容:1.1.病程记录中增加：病程记录中增加：有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录 麻醉前访视记录麻醉前访视记录 麻醉后访视记录麻醉后访视记录 手术安全核查记录手术安全核查记录2.2.麻醉同意书麻醉同意书3.3.输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书4.4.病危通知书病危通知书新版规范有如下新规定：新版规范有如下新规定：1.1.病病历历书书写写应应当当客客观观、真真实实、准准确确、及及时、完整、规范时、完整、规范2.2.门门诊诊病病历历亦亦用用蓝蓝黑黑墨墨水水、碳碳素素墨墨水水书书写写3.3.上上级级医医务务人人员员有有审审查查修修改改下下级级医医务务人人员书写的病历的责任员书写的病历的责任4.4.一一律律用用阿阿拉拉伯伯数数字字书书写写日日期期和和时时间间，采用采用2424小时制记录小时制记录5.5.门门(急急)诊诊抢抢救救记记录录按按照照住住院院病病历历抢抢救救记录书写内容及要求执行记录书写内容及要求执行6.6.日日常常病病程程记记录录时时限限要要求求由由原原来来1 1、2 2、3 3、5 5天改为天改为1 1、2 2、3 3天天 7.7.明明确确了了会会诊诊时时限限，而而且且申申请请会会诊诊医医师师应在病程中记录会诊意见执行情况应在病程中记录会诊意见执行情况8.8.术术前前小小结结还还应应记记录录手手术术者者术术前前查查看看患患者的相关情况者的相关情况9.9.手术同意书经治医师与术者都要签名手术同意书经治医师与术者都要签名 十三：十三：分级护理制度分级护理制度（护理专题）（护理专题）十四、临床用血审核制度 临临床床用用血血要要严严格格执执行行医医疗疗机机构构临临床床用用血血管管理理办办法法（试试行行）、临临床床输输血技术规范血技术规范 十五、十五、医患沟通制度医患沟通制度 基本要求：及时、客观、真实、准确、完整、规范 沟通内容 沟通方式 注意事项：1、以病人为中心，充分尊重患者知情权、选择权 2、保护性医疗措施 3、保护患者隐私 4、沟通时要深入浅出、科学、准确，充分倾听患者意见，耐心回答患者咨询 5、有创检查治疗由施术者亲自参与沟通 6、对病情、治疗等出现争议时，医务人员应该尽量取得一致意见，统一由一个人与患者沟通，任何人不得将争议泄露给患者 7、重要沟通一定要签署知情同意书，并于病程记录中摘要记录 8、对患者的意见、建议要认真考虑，及时处理，并将处理结果及时反馈给患者 9、若非患者本人签字，必须先办签字授权委托书，而且要规范书写十六、转院、转科制度十六、转院、转科制度（一）转科：凡因病情需要转科的住院患者须经转入科室会诊同意。转出科室凭会诊单联系好床位，办妥转科手续后才能转科。1、转入科室对转科患者优先安排好床位，及时转科；2、如系危重症患者，甚是转科途中有导致生命危险者，应待病情稳定后，由转出科室医务人员护送至转入科室，并与值班或经管医师做好床边交接工作。转入科室应及时诊治或抢救，并按时完成接班记录；3、转出科室经管医师应下达转科医嘱，完成转科记录；4、转入患者应按照转入患者接收，及时开具转科医嘱，停止转科前医嘱。（二）转院：1、凡因本院技术或设备条件限制不能解决的凝难、危重病例，需转至外院接受治疗的患者，在病情允许转送的前提下，由经治医师提出，经高年主治医师以上职称上级医师和科主任同意后，由经治医师开具转院证明或疾病诊断意见书，根据不同情况，到医院相应的管理部门办理审核手续后方可转院。2、病情危重病人的转院应报医务科（班外时间报总值班）审批并备案；转院必须掌握指征，生命体征不稳定的不予转院；3、转院的费用结算及手续与出院相同。4、患者转院时可按照有关规定复印并带走部分病历资料，如住院记录、辅助检查、化验单、出院小结等；5、患者转院时，如有需要，由转出科室酌情派医护人员随救护车护送；6、因各种原因主动要求转院的患者，先按自动出院办理出院手续。并在病程记录中写明“自动要求出院”字样并签名；7、医保、新农合患者的转院或转外地诊治问题按医院相关规定办理相关手续。医疗核心制度的医疗核心制度的执行与监管执行与监管 修修改改、补补充充、完完善善医医疗疗核核心心制制度度，并并汇集成册，发放员工。汇集成册，发放员工。组织学习组织学习 科科主主任任、护护士士长长首首先先应应该该认认真真学学习习，熟知掌握，模范执行熟知掌握，模范执行。加大监管力度加大监管力度：科室监管科室监管院方监管：环节监管院方监管：环节监管；终末监管终末监管演讲完毕，谢谢观看！