肾内科入科教育

肾内科入科教育肾内科常见疾病的诊治1. 肾病综合征：首先明确病因，如原发性肾病综合征、狼疮性肾炎、血管炎性 肾损害、糖尿病肾病、过敏性紫瘢、乙肝相关性肾病、骨髓瘤性肾病、肾淀 粉样变、高血压肾病等，需详细询问病史、体格检查以作出初步判断，再进 一步完善相关检查，狼疮全套、血管炎相关抗体（pANCA、cANCA、MPO、 PR3X输血前4项、乙肝三对、本周蛋白、血尿固定蛋白电泳等检查，并完 善三大常规、肝肾功能、血糖血脂、24小时尿蛋白定量、胸片、腹部彩超等 检查，排除继发性疾病后方能诊断原发性肾病综合征。肾综有肾穿刺活检指 征以明确病理分型指导治疗及预后，我科暂未开展肾活检，对诊断不清、治 疗效果不佳、反复复发的患者可建议上级医院肾活检。原发性肾综、狼疮性 肾炎等免疫炎症介导的肾病综合征，对无糖皮质激素使用禁忌症的患者，患 者及家属同意并签字后可开始糖皮质激素治疗，具体剂量需请示上级医生， 治疗过程中注意激素的副反应，同时予以护胃、补钙、抗血小板聚集（常用 双嘧达莫50-75mg TID），对于白蛋白低于20g者需低分子肝素皮下注射抗 凝治疗，对于严重水肿、重度低白蛋白血症患者，可适当白蛋白等扩容后利 尿，注意监测尿量、电解质。2. 肾炎综合征同肾病综合征，需通过病史、体查、相关实验室检查（同肾病综 合征）以排除继发性血尿和（或）蛋白尿，此外对于单纯血尿者，需完善检查 排除外科血尿（如泌尿系结石、肿瘤、畸形、结核等情况）对急性起病，有 上呼吸道感染前驱史，抗“O”升高，补体C3、C4下降者排除狼疮等继发 性慢性肾脏病后需考虑急性肾炎可能，其为自限性疾病，治疗以抗感染、对 症支持治疗为主，需监测肾损伤标志及补体水平；对确诊慢性肾炎者，治疗 以护肾、降尿蛋白（1g/d）、控制血压（130/80mmHg X改善微循环、 延缓肾病进展、对症支持等治疗，可选用金水宝/百令胶囊护肾、ACEI/ARB 类降尿蛋白延缓肾病进展等治疗，对于尿蛋白定量1g/24小时者，建议完 善肾穿刺活检明确病理分型指导治疗及预后。3. 急性肾盂肾炎多以发热、腰痛、膀胱刺激征收住我科，入院后急查血尿常规、 尿培养，泌尿系感染以肠道来源的G-菌多见，先经验性选择抗生素抗感架多 喹诺酮类、头泡类）治疗，待尿培养回报后酌情调整抗生素，详问病史，是 否有糖尿病、激素免疫抑制剂等服药情况，同时完善泌尿系影像学检查排除 是否有泌尿系结石、肿瘤、前列腺增生等复杂性因素，中老年男性患者需完 善前列腺肿瘤标志物；如发热持续3天以上不退，需请示上级医师酌情调整 抗生素方案，急性肾盂肾炎抗生素疗程一般至少2周。4. 慢性肾衰竭同肾炎、肾综，首先通过病史询问及检查资料明确病因，如糖尿 病肾病、高血压肾病、梗阻性肾病、狼疮性肾炎等等，排除继发后方可诊断 慢性肾炎通过肾小球滤过率公式计算CKD分期。治疗原则以控制原发扈如 控制血压血糖、狼疮活跃等）、避免肾损伤药物毒物、护肾（百令胶囊）、排 毒（可选用尿毒清颗粒、药用炭、包醛氧淀粉胶囊、海昆肾喜等药物口服， 结肠透析）、改善微循环（如前列地尔）、降尿蛋白延缓肾病进展（酌情使用 ACEI/ARB，需监测肾功能变化X并发症治疗（如贫血，可补充叶酸、铁剂、 促红素3000IU皮下注射BIW）、调节钙磷代谢等治疗。对于慢性肾炎、狼 疮性肾炎、紫瘢性肾炎等所致肾衰早期，如肾脏无萎缩硬化、血压控制良好，无肾活检禁忌症者可考虑行肾活检，酌情指导治疗判断预后。5. 终末期肾脏病 对于出现尿毒症症状，或严重高钾血症、代谢性酸中毒、心 衰药物治疗效果不佳者，需行肾脏替代治疗，透析前完善血常规、凝血功能、 肾功能电解质心肌酶学、输血前4项、心电图等检查，行深静脉置管（多颈 内静脉或股静脉，签署置管同意书）、血液透析治疗（签署血透知情同意书， 首次2小时，后过渡至每次4小时，活动性出血患者需无肝素透析，签署无 肝素透析同意书），住院期间需完善血清钙、磷、全段甲状旁腺激素、以及血 清铁、铁蛋白等贫血相关检查，余治疗予以控制血压血糖、改善贫血、调节 钙磷代谢、维持水电解质酸碱平衡、对症支持等治疗，待一般情况好转后， 行上肢动静脉内痿成型术（签署手术同意书），住院期间需保护非优势手手臂， 避免抽血、打针、留置输液。对于血管条件欠佳的患者，可行半永久性中心 静脉导管置管、人工血管内痿术、腹膜透析等建立肾脏替代治疗通路。6. 急性肾损伤通过详细询问病史、服药史等情况初步确定AKI原因，如肾毒 性药物（常见中草药、氨基糖苷类抗生素、抗病毒药物等）泌尿系梗阻、感 染、容量不足（大量失血失液）等等，治疗以去除诱因、血液透析（尿毒症 症状、心衰、严重高钾血症或代谢性酸中毒、肾功能进行性恶化、持续无尿 等）、药物可予以改善肾脏微循环（如前列地尔）、清除氧自由基抗氧华修复 肾脏细胞（还原型谷胱甘肽）适当补液（容量不足所致者）等处理；需监测尿量、肾功能、电解质情况。