学生心理档案表

洲湘渌实验学校学生心理档案表姓名： 性别： 学号: 班级 填表日期: 年 月 日 本 人 概 况 1出生年月日 年 月 日.民族及籍贯民族 籍贯 家庭住址 及电话住址 电话 .入学时间 班主任姓名 初一 初二初三 .毕业学校小学 初中 6健康状况(）1.甚好（）.良好（）3一般（).较差（）.甚差7.生理缺陷（）1.无()2.视觉障碍（)3.听觉障碍()4.肢体障碍8.曾患特殊 疾病(）1.无 （）2.脑炎 (）3.癫痫 （）4心脏病()5.小儿麻痹 (）6.气喘 （)7.过敏症（）.肺结核 （）.其他 家 庭 状 况9同胞数（涉及本人）共 人,本人排行为：（).独生子女 （）.长子女 （)3.中间子女 （）幼子女10.本人住宿()1住在家中 ().住在学校()3.寄居在亲友家 （）4.其他11.父母状况 姓名年龄职业 工作单位文化限度父 母 12.父母关系(）1.同住 （）2分住 (）3.离异 （）4其他13.经济状况(）1富裕 （）.小康 （）3一般(）4.较差 (）5非常差14家庭氛围（）1.和谐 （)2一般 （).不和谐15.父母管教 方式(）1.民主式 ()2.权威式 （）3放任式 ()4.其他在校情况学业成绩（优、良、中、差) 一年二年 三年 17担任学生 干部状况 株洲湘渌实验学校学生心理档案表自我评价同窗关系亲子关系师生关系学业成绩（ )1.好.般 .差（)1.好 2般 3差（ ）1.好 2般 3.差（ ）1.好 2般 3.差学习态度、习惯身体状况自控能力遵规守纪（)1.好 .般 3.差（ ）1.好2.般3.差( )好 2.般 3.差（）.好 2.般 3.差 心 理测评 测验名称 类型测验日期 测验 成果 分析解释及建议 咨 询 记录 征询日期 重要问题 征询意见辅导人 指引老师评语初一年级 初二年级初三年级