复发性流产PPT课件

复发性流产的诊治复发性流产的诊治新乡市中心医院医院产一科新乡市中心医院医院产一科新乡市中心医院医院产一科新乡市中心医院医院产一科李辞妹李辞妹李辞妹李辞妹 概念：概念：反复性流产：反复性流产：自然流产连续发生自然流产连续发生3 3次或次或3 3次以上次以上发生率约占妊娠总数的发生率约占妊娠总数的1 15 5下次妊娠自然流产再发风险高达下次妊娠自然流产再发风险高达70-8070-80一、流行病学一、流行病学（一）概念一）概念 自然流产自然流产 习惯性流产习惯性流产 反复性流产反复性流产 RSA 原发性原发性RSA 继发性继发性RSA（二）发病率（二）发病率 自然流产率自然流产率 15 2次自然流产率次自然流产率 3次自然流产率次自然流产率 隐性流产：隐性流产：3040(敏感敏感hcG可可测得测得)总的自然流产率为总的自然流产率为5060 二、二、病因学病因学 主要因素主要因素 解剖因素、内分泌因素、遗传解剖因素、内分泌因素、遗传因素因素 感染因素、免疫学因素感染因素、免疫学因素 其他因素其他因素 男性因素、不良生活习惯男性因素、不良生活习惯 合并内科疾患合并内科疾患 原因不明原因不明 1、解剖因素：、解剖因素：占占1215 子宫畸形：纵隔子宫、单角子宫、鞍状子宫、双子宫畸形：纵隔子宫、单角子宫、鞍状子宫、双角子宫角子宫 子宫动脉阻抗增高子宫动脉阻抗增高 宫腔粘连宫腔粘连 子宫肌瘤、子宫腺肌病子宫肌瘤、子宫腺肌病 宫颈机能不全宫颈机能不全2、内分泌因素：占内分泌因素：占1020 黄体功能不全黄体功能不全 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 高泌乳素血症高泌乳素血症 甲状腺疾病甲状腺疾病 糖尿病糖尿病3、遗传因素：占、遗传因素：占38 夫妇染色体异常夫妇染色体异常 胚胎染色体畸变胚胎染色体畸变 基因异常基因异常4、感染因素、感染因素：占：占50。5、免疫因素：过去认为不明原因、免疫因素：过去认为不明原因RSA者者60以以上上 为免疫因素所致。为免疫因素所致。与免疫有关的与免疫有关的RSARSA抗磷脂抗体（抗心磷脂抗体、狼疮抗凝抗体）阳性，抗磷脂抗体（抗心磷脂抗体、狼疮抗凝抗体）阳性，接受免疫抑制治疗后可妊娠成功接受免疫抑制治疗后可妊娠成功抗磷脂抗体阴性抗磷脂抗体阴性自身免疫型自身免疫型RSARSA发病机制发病机制 自身抗体：引起血管内凝血，主要指抗磷脂抗体自身抗体：引起血管内凝血，主要指抗磷脂抗体狼疮抗凝抗体（狼疮抗凝抗体（LALA）抗抗心心磷磷脂脂抗抗体体（ACLACL），与与RSARSA最最密密切切相相关关，出出现现频频率率9090以上，远高于以上，远高于LALAACLACL抗抗2-GP-12-GP-1抗抗体体联联合合检检测测可可提提高高抗抗磷磷脂脂抗抗体体检检出出率率（联联合合检检测测提提高高14.29%14.29%的的自自身身免免疫疫型型RSARSA诊诊断断率率），为为减减少漏诊率，应以双指标检测为主，至少检测少漏诊率，应以双指标检测为主，至少检测5 5次以上。次以上。高凝状态高凝状态血小板激活是血小板激活是ACLACL引起引起RSARSA的重要发病环节的重要发病环节GMP-140GMP-140较较PAGTPAGT更敏感、更特异地反映血小板激活状态更敏感、更特异地反映血小板激活状态母胎界面蜕膜免疫病理母胎界面蜕膜免疫病理自自身身免免疫疫型型RSARSA患患者者蜕蜕膜膜面面微微血血管管多多处处见见有有微微血血栓栓，血血管壁有管壁有C3C3沉着沉着蜕蜕膜膜细细胞胞浆浆及及细细胞胞核核以以及及蜕蜕膜膜腺腺细细胞胞内内见见有有IgMIgM及及C3C3沉沉着着遗传倾向与易感基因多态性遗传倾向与易感基因多态性QB1*0303QB1*0303等位基因是自身免疫型等位基因是自身免疫型RSARSA易感基因易感基因自自身身免免疫疫型型RSARSA中中MTHFRMTHFR的的677CT677CT的的突突变变率率也也显显著著高高于于正正常妊娠妇女常妊娠妇女RSARSA诊断和治疗诊断和治疗 系统的病因筛查流程系统的病因筛查流程一般检查：一般检查：包括病史采集、妇科检查、影像学等物理诊断技术；包括病史采集、妇科检查、影像学等物理诊断技术；特殊检查：特殊检查：染色体检查：夫妇染色体核型分析、绒毛培养细胞核型分析；染色体检查：夫妇染色体核型分析、绒毛培养细胞核型分析；解解剖剖因因素素检检查查：B B超超检检查查，必必要要时时添添加加子子宫宫输输卵卵管管碘碘油油造造影影或或宫宫、腹腹腔镜检查；腔镜检查；内分泌检查：包括性激素、甲状腺及胰岛功能测定等；内分泌检查：包括性激素、甲状腺及胰岛功能测定等；巨细胞病毒、弓形虫感染等方面的检测；巨细胞病毒、弓形虫感染等方面的检测；血血凝凝状状态态的的检检测测：血血小小板板聚聚集集试试验验(PagT)(PagT)、D-D-二二聚聚体体、血血小小板板膜膜颗颗粒粒蛋白（蛋白（GmpGmp140140）和部分凝血活酶时间（）和部分凝血活酶时间（APTTAPTT）；）；自自身身抗抗体体检检测测：包包括括IFANAIFANA（荧荧光光抗抗核核抗抗体体）、ENAENA抗抗体体（抗抗可可抽抽提提的的核核抗抗原原抗抗体体），包包括括抗抗SmSm、RNPRNP、SS-ASS-A、SS-BSS-B等等、ACLACL（抗抗心心磷磷脂脂抗抗体体）、抗抗2-2-糖糖蛋蛋白白-1-1抗抗体体（抗抗2-GP-12-GP-1抗抗体体）、LACLAC（狼狼疮疮抗抗凝凝因因子子）等；等；其其他他免免疫疫指指标标检检查查：包包括括IgGIgG、IgMIgM、IgAIgA、C3C3、CH50CH50、微微量量淋淋巴巴细细胞胞毒试验及单向混合淋巴细胞培养抑制实验等。毒试验及单向混合淋巴细胞培养抑制实验等。分类和分型分类和分型 非免疫型非免疫型RSARSA染色体异常型、解剖异常型、感染型和内分泌失调型染色体异常型、解剖异常型、感染型和内分泌失调型免疫型免疫型RSARSA自身免疫型自身免疫型RSARSA实实验验室室标标准准具具体体为为：两两次次（间间隔隔6 6周周或或6 6周周以以上上）或或两两次次以上发现外周血抗心磷脂抗体或抗以上发现外周血抗心磷脂抗体或抗 2-GP-12-GP-1抗体呈阳性。抗体呈阳性。同种免疫型同种免疫型RSARSA患患者者有有3 3次次或或3 3以以上上自自然然流流产产史史，无无活活产产、死死胎胎、死死产产史史；经经病病因因筛筛查查排排除除染染色色体体、解解剖剖、和和内内分分泌泌等等异异常常以以及及感感染染等等因因素素，自自身身抗抗体体检检测测阴阴性性，排排除除自自身身免免疫疫性性疾疾病病；微淋巴细胞毒抗体阴性微淋巴细胞毒抗体阴性RSARSA筛查流程筛查流程建立抗磷脂抗体联合检测法建立抗磷脂抗体联合检测法ACL抗抗2-GP-1抗体联合检测方法抗体联合检测方法单纯检测单纯检测ACL，漏诊率，漏诊率14.29%(13/91)单纯检测抗单纯检测抗2-GP-1抗体，漏诊率抗体，漏诊率64.84%(59/91)联合联合ACL和抗和抗2-GP-1抗体，漏诊率极低抗体，漏诊率极低优化自身抗体检测优化自身抗体检测对对91例抗磷脂抗体阳性患者的连续检测显示例抗磷脂抗体阳性患者的连续检测显示4次筛查阳性率为次筛查阳性率为14.87%，5次筛查阳性率为次筛查阳性率为17.75%，与，与4次比较有显著差异次比较有显著差异(P=0.041)，所以，所以检测检测5次最优。次最优。大样本量临床资料回顾性调查结果证实，检测间隔不少于大样本量临床资料回顾性调查结果证实，检测间隔不少于3周周自身免疫型自身免疫型RSARSA的治疗的治疗 个体化小剂量短疗程个体化小剂量短疗程治疗方案治疗方案1.1.建立观察指标建立观察指标1)1)血凝指标：血凝指标：Aptt,D-DAptt,D-D二聚体；二聚体；2)2)血小板聚集指标：血小板聚集指标：PAGT,GMP-140PAGT,GMP-140；3)3)抗磷脂抗体：抗磷脂抗体：ACL,2ACL,2GPGP1 1。2.2.观察时间观察时间1)1)孕前：一次孕前：一次/3/36 6周；周；2)2)孕后：分为早、中、晚三期观察；孕后：分为早、中、晚三期观察；3.3.个体化、小剂量：有指征的使用抗免疫、抗血小板凝集和个体化、小剂量：有指征的使用抗免疫、抗血小板凝集和抗凝药物。抗凝药物。4.4.治疗起始时间治疗起始时间1.1.预防性：孕前（预防性：孕前（D5/D+2/D+7D5/D+2/D+7）；）；2.2.治疗性：一旦妊娠即开始用药。治疗性：一旦妊娠即开始用药。监测指标和治疗方案选择监测指标和治疗方案选择 观测指标观测指标PagTPagT和和GMP-140GMP-140D-D-二聚体二聚体自身抗体自身抗体升高升高正常正常升高升高正常正常ACL/LACACL/LAC持续阳性、持续阳性、高滴度高滴度 SLE SLE患者患者用药情况用药情况小剂量阿司小剂量阿司匹林匹林(25mg/(25mg/日日)低分子肝素低分子肝素(50005000u u/d/d )小剂量肾上腺皮质小剂量肾上腺皮质激素激素(强的松强的松5mg/5mg/日日)肾上腺皮质激肾上腺皮质激素根据病情调素根据病情调整剂量整剂量1.A 1.A 用于单纯用于单纯PagT/GMP-140PagT/GMP-140升高的患者升高的患者2.P 2.P 用于单纯自身抗体滴度升高的患者用于单纯自身抗体滴度升高的患者3.L 3.L 用于单纯用于单纯D-D-二聚体升高的患者二聚体升高的患者4.A+L 4.A+L 用于用于PagT/GMP-1PagT/GMP-1和和D-D-二聚体同时升高的患者二聚体同时升高的患者5.A+P 5.A+P 用于用于PagT/GMP-140PagT/GMP-140和自身抗体滴度同时升高的患者和自身抗体滴度同时升高的患者6.L+P 6.L+P 用于用于D-D-二聚体和自身抗体滴度同时升高的患者二聚体和自身抗体滴度同时升高的患者7.A+L+P 7.A+L+P 用于用于PagT/GMP-140PagT/GMP-140、D-D-二聚体和自身抗体滴度三项升高的患者二聚体和自身抗体滴度三项升高的患者注：注：A:A:阿司匹林；阿司匹林；L L：低分子肝素；：低分子肝素；P P：肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素 临床疗效评估临床疗效评估 自身免疫型自身免疫型RSARSA治疗成功率治疗成功率95%95%，明显高于国外文，明显高于国外文献报道（成功率献报道（成功率70%-78%70%-78%），而且无水钠潴留、电解质），而且无水钠潴留、电解质紊乱和高血压等副作用紊乱和高血压等副作用。临床随访临床随访 自身免疫型新生儿随访自身免疫型新生儿随访患者出生时体重、随后的儿童发育阶段体重、身长、头围、患者出生时体重、随后的儿童发育阶段体重、身长、头围、智能发育与同龄儿比较无差异。智能发育与同龄儿比较无差异。患者并发症患者并发症对自身免疫型对自身免疫型RSARSA患者，采用个体化小剂量短疗程的患者，采用个体化小剂量短疗程的治疗原则和实施措施，无一例发生孕期出血倾向、产后出治疗原则和实施措施，无一例发生孕期出血倾向、产后出血、妊娠期糖尿病、骨质疏松、血源性传染性疾病，临床血、妊娠期糖尿病、骨质疏松、血源性传染性疾病，临床证明安全可靠。证明安全可靠。谢谢 谢谢 ！