北大10秋保险学第九章

第 九 章 健康保险 第一节 健康保险的概念和特点 一、健康保险与其他相关概念的比较 1、健康保险的定义 健康 不健康 损失？ 医疗费用 ： 收入损失：因伤残引起短暂或永久性功能障碍 而无法（正常）工作所导致的收入全部或部分损失。 健康保险 :补偿被保险人在保险期限内因疾病、 分娩或意外伤害而接受治疗时所发生的医疗费用，或 补偿被保险人因疾病、意外伤害导致伤残或因分娩而 无法工作时收入损失的一类保险。 健康保险所承保的疾病风险的构成要件： 1、非由于明显的外来原因 内在原因导致精神或肉体的痛苦或不健全 外来剧烈原因 外来感染：是否在身体内部潜伏并酝酿相当长 时间才形成明显的病症。 2、非由于先天原因：由健康转为不健康应发生在 保险期间，排除先天功能障碍或畸形。属于遗传因素 的病症，在合同有效期间由潜伏转为明显的疾病，可 保？ 3、非由于长存的原因 增强体质、延缓衰老而进补 2、健康保险与其他相关概念的对比 1）与疾病保险 疾病保险：对被保险人因疾病造成的医疗花费 和收入损失提供补偿的一类保险。 区别 2）与医疗保险 医疗保险：对被保险人因伤病造成的医疗费用 提供补偿的一类保险 区别 3）与意外伤害保险 意外伤害保险：被保险人因为意外伤害而死亡 或受伤，保险人依据合同约定给付保险金的保险。 区别 4）与生育保险 生育保险：补偿被保险人因怀孕、分娩及其并 发症导致的医疗费用支出并为其提供相应收入损失补 贴的一类保险。 区别 ：产妇、婴儿意外死亡或伤残、畸形提供 保障 二、健康保险的特征 （与人寿保险相比） 二者最大的不同？ 1、保险期限上的特征 短期 （ 1年） ：医疗服务成本不断上升、缺乏 统计资料 长期（一般寿险合同） 2、保险精算上的特征 死亡率、费用率和利息率 疾病发生率、伤残发生率及其时间 3、给付方式上的特征 ：约定型 补偿型 4、经营风险上的特征 复杂：道德风险和逆选择、医学知识、外部因 素难控制（医疗机构与医生） 5、合同条款上的特征 复杂：理赔认定有主观性、多次理赔 特有条款：体格检查和尸体解剖条款、既往症 除外条款、等待期条款等 第二节 健康保险的主要种类 一、健康保险的分类 1、费用补偿型：对被保险人的医疗费用实际支出 进行补偿的健康保险。 费用型保险一般会在条款的名称中有所标注，比 如平安住院安心保险（费用型），如果不标注，那么 就看该保险的报销与实际花费是否有直接关系，如按 实际花费进行比例赔付，累进赔付等都属于费用型， 费用型的特点就是实报实销 (一般保险不会实报到 100% 的花销，一般最高可以达到 100%)，适用的是损失补偿 的原则，即被保险人是不可以从中获利的。 2、定额给付型：主要指约定的保险金给付条件发 生时，保险人按照约定向被保险人定额给付的健康保 险。 定额给付医疗保险一般在条款中会以补贴或津贴 型字样表明，它的特点是与实际花销没有必然联系， 只与你购买的额度有关系，比如你购买了的住院补贴 是 100元 /天，那么无论你实际生病住院花多少钱，床 位费是 50还是 200，保险公司只负责给你每天 100元的 给付，其他概不负责。 二、常见健康保险简介 1、疾病保险 2、医疗费用保险 3、失能收入保险 4、长期护理保险 1、疾病保险：对被保险人因疾病、分娩引起的收入损 失、费用支出或因疾病、分娩所致死亡或残废，保险 人按照保险合同规定承担给付保险金责任的保险。 2、医疗费用保险 （医疗保险） 定义 ：是指以保险合同约定的医疗行为的发生 为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗 费用支出提供保障的保险。 医疗保险的范围很广，医疗费用则一般依照其医 疗服务的特性来区分，主要包含医生的门诊费用、药 费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各 种检查费用等。 3、失能收入保险： 失能保险也称为收入损失保险、收入保障保险， 是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作 能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期 内收入减少或者中断提供保障的保险。失能保险也是 健康保险的一种，在国外已经有 100多年的发展历史。 失能保险一般可分为两种，一种是补偿因伤害而 致残废的收入损失，另一种是补偿因疾病造成的残废 而致的收入损失。 4、长期护理险 定义：长期护理险主要是为被保险人在丧失日常 生活能力、年老患病或身故时，侧重于提供护理保障 和经济补偿的保险产品。 背景：长期护理保险大约 20年前在 _国开始， 德国和法国的长期护理保险发展势头一直很好，在美 国长期护理保险日益成为广大家庭最受欢迎的险种， 目前已占美国人寿保险市场 30%的份额。 预计在 2015年我国老年人口将达 2亿，我国人口老 龄化进入了一个新的阶段，独生子女的赡养负担加重， 年轻人工作繁忙使得照顾老年人的时间减少，长期护 理保险很有市场前景。 第三节 健康保险的经营风险管理 一、健康保险的经营风险及其影响因素分析 1、健康保险的经营风险 1）范畴：医疗费用和医疗成本的不确定性 2）根本原因 3）健康保险风险控制：利用风险管理的理论 和工具，识别、分析各种风险因素对伤病发生率以及 伤病发生后经济损失的影响，据此对保险金给付额进 行控制的过程。 2、医疗费用的影响因素 1）影响医疗服务利用的因素 ：导致医疗服务 利用发生或增加其发生概率（频率）的因素。 职业、年龄、性别、习惯与嗜好、既往健 康情况、经济收入、疾病严重程度、距医疗机构的远 近、保险计划规定的保障项目、保障程度 被保险人对健康保险保障档次的选择 2）影响医疗服务费用的因素 ：是指能导致医 疗服务的单项成本和服务数量增加并影响整个医疗服 务费用的各种因素。 被保险人本人的一些风险特征：年龄、性别、病 情 医生、医院：医院所在地区、医院的性质和级别、 医疗服务的治疗过程和治疗方式 3）其他影响医疗费用的因素 医疗技术的进步： 新技术新方法提高 医疗 质量 利用机会；提高成本 客户对健康保险需求的变化：最好的医疗 服务；全部报销 人口老龄化和疾病构成的变化 ：心脑血管 疾病、代谢病、艾滋病，时间长、费用贵 截至今年 10月底，累计报告艾滋病病毒感染者和 病人 370393例，其中病人 132440例；死亡 68315例。 2009年，卫生部和联合国艾滋病规划署、世界卫 生组织联合评估结果表明：截至 2009年年底，估计我 国现存活艾滋病病毒感染者和病人约 74万人，其中病 人约 10.5万人； 2009年新发感染者约 4.8万人，因艾 滋病相关死亡约 2.6万人。 据悉，我国艾滋病病毒感染者年龄构成上以 15岁 至 49岁的青壮年为主，性别构成上以男性为主，男女 比例为 5:1。 二、健康保险经营风险的控制和管理 1、传统的健康保险风险控制方法 1）产品开发时的风险控制 免赔额：减少理赔成本、控制道德风险 等待期：意外伤害造成的医疗费用 ？ 14 30天 比例共付 ：显著降低医疗服务需求的自 付比例为： _% 保额限制：服务费用、服务数量 除外责任 ：军事行为、战争、自伤、自 残、牙科矫形等 2）理赔时的风险控制 赔案审查 住院费用的账目审核 病人和医生、医院黑名单 理赔经验分析 定点医院的建立 2、健康保险风险控制方法的新进展 1）对医疗服务过程的控制 医疗服务利用审查（前） ：非急诊住院必要 性及其期限 第二外科医生手术意见 ：手术 医疗服务使用情况监测（中） 医疗服务补偿方式变革：按病种预付、按人 头预付、按诊断相关分类预付 2）无赔款优待等利润分享措施 ：保费返还、体 检、保健服务 3）预防保健与健康教育 预防保健 ：提高治愈率、降低整个医疗服务 的成本 “治未病” 健康教育 ：减少疾病发生、降低医疗给付 提高企业形象、增强竞争力 青色养肝，中医所谓的青色，是一种介于蓝色和 绿色之间的色彩。 青（绿）益肝气循环、代谢， 有益消除疲劳、舒缓肝郁、防范肝疾，能明目、 保健视神经，提升免疫功能。 红色养心，红色属于五行中的“火”，给人一种 有如火焰般的感官刺激，季节上对应夏季。在五脏对 应上入心，能增强心脏之气，提高人体组织中细胞的 活性。 白色养肺， 黄帝内经 素问 金匮真言论篇记 载：“西方色白入肺、开窍于鼻，其味辛、病在皮 毛 ” 也就是说，多吃白色食物，具有养肺的功效。 平时肠胃脆弱但又容易胖的人，肤色不佳的人，要多 吃一些白色的食物。 黄色养脾胃，黄色食物对应五行为土，入脾，能 增强脾脏之气，促进和调节新陈代谢，所以黄色食物， 如地瓜、黄豆等等，都可以保护脾胃健康，维持脾主 运化、主升清、脾统血的功能 黑色养肾脏，黑色食物对应五行为水，入肾，能 增强肾脏之气，可保健养颜、抗衰老、防癌等。 4）管理型保健 ：出现于 60年代，初衷是提高医 疗服务的质量和持续性，并提供预防保健服务。后来 发展成为一种以控制医疗费用为主要目的的医疗保障 模式。 特征： A：医疗机构也要承担风险，控制医 疗成本； B：保证被保险人获得必需、合适、高质量、 最经济的医疗服务 管理型保健常用的风险控制方法 ： a、 建立选择性服务网络 b、 主管医师的“看门人制度” ：提供医 疗服务外还负责病人转诊的审核批准 c、 对服务提供者进行考核和评价 ：费用 控制好的初级保健医生会受到经济奖励 d、 病历管理 ：加强病案管理，对慢性病 和特殊疾病进行追踪，以保证医疗保健的延续性 e、 风险共担和奖励 （一）医疗服务提供者管理 1.通过合同来约束提供者的不良行为。如禁止向 病人收保障外费用，同意遵守管理程序，保证医疗质 量，信守合同和协议，禁止保险欺诈行为，经常与保 险机构保持业务联系。 2.保险机构使医疗服务提供者得到更多的病人。 作为回报，医疗服务提供者以折扣价提供医疗服 务。 3.保险机构根据医师在费用控制、服务质量等方 面的表现来决定是否与之签约或续约。 (二 )医疗管理机制 1、同医疗服务提供者一起确定最佳治疗方案，以 保证治疗最有效且花费不高。 2、对长期治疗和综合病症治疗进行同期管理。 3、收集和分析医学数据和信息，帮助医生不断提 高医疗水平，并针对一些常见而临床操作方式多变的 疾病治疗提供具体的技术指导。 (三 )初级保健医生管理 1.每位参保人选择或被分配一名初级保健医 生； 2.初级保健医生除提供医疗服务外还负责病人转 诊的审核批准； 3.费用控制好的初级保健医生会受到经济奖 励； 4.加强初级保健医生的病案管理，以保证医疗保 健的延续性。 (四 )除外服务 将一些医疗服务场所、项目和医疗产品排除在给 付范围外，如： 1.精神病院、戒毒所、疗养院、高档的医疗中心 等。 2.还不成熟的、效果不肯定的治疗方法，如某些 肿瘤的化疗、放疗方法，实验室项目、心血管手术 等。 3.某些效果不确切，价格昂贵的药物等。