医院感染预防与控制管理制度

医院感染预防与控制管理制度一、为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医 疗质量，各部门、科室要加强医院感染管理及防控措施的落实。二、医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，纳入 医院医疗质量管理工作。三、医院感染管理体系：根据医院感染管理办法要求， 建立三级管理体系（医院感染管理委员会一感染管理科一科室 医院感染管理小组），并落实各级职责。（一）感染管理委员会（院级）1. 组成:医院感染管理委员会由院领导、感染管理科、医 务处、护理部、门诊部、临床科室、消毒供应室、手术室、重 症监护室、血液透析室、内镜室、临床检验部门、药事管理部 门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责 人组成;主任委员由分管副院长担任。2. 职责:医院感染管理委员会负责全院感染管理工作，具 体职责详见医院感染管理委员会管理制度。（二）医院感染管理专职人员感染管理科（部门）1. 组成:根据病院范围与复杂程度配备足量的专职人员。2. 职责:感染管理科负责医院感染预防和控制项目的总体 实施，职责详见感染管理科管理制度及职责。（三）临床科室病院感染管理小组（科室）1. 组成:医院各临床及医技科室成立医院感染管理小组， 由科主任担任组长，护士长担任副组长、监控医生和监控护士 组成。2. 职责:科室医院感染管理小组负责本科室的医院感染预 防控制与管理工作，具体详见科室医院感染管理小组工作制 度及职责。（四）其它相关部门:医务处、护理部、总务处、药学部、检 验科等各主要职能、业务科室须按照病院感染管理办法的 划定履行各自在病院感染管理中的职责。四、医院感染管理科负责医院感染管理日常工作，具体负 责全院医院感染管理控制工作的技术指导、管理与监督。五、病院要制定和实施病院感染控制计划和病院感染病例 敷陈等制度，开展全院综合性监测和目标性监测项目，并由病 院感染管理科具体组织实施、监督和评价，定期或不定期进行 核查。六、医务人员要严格执行消毒、灭菌、隔离制度和无菌技 术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。七、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院各级 各类人员进行预防和控制医院感染的宣传教育、培训、考核。8、病院要加强消毒隔离工作，做好手术室、重症监护室、 新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、介入室、口腔科、 移植病房、临床检验部门和消毒供应室、感染性疾病科等重点 部门的病院感染管理与监测工作。九、消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗卫生用品的采购、 储存、使用及用后处理必须符合国家医院感染管理的有关要求， 禁止重复使用一次性医疗用品，确保患者安全。感染管理科参 与消毒药械等管理，定期抽查相关证件，如有疑问立即反馈至 相关部门和科室，并协商解决。10、应当按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构废 物管理办法、医疗废物的分类的划定对医疗废物进行有 效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方 案。十一、病院建筑的改建、扩建和新建，必须符合综合病 院建筑标准有关卫生学标准和预防病院感染的要求。十二、总务处负责污水、污物管理，并达到国家有关要求。十三、医院感染管理策略：1. 风险评估:医院每年进行1次医院感染风险评估，感染风 险评估基于本院的监测数据及息，科室评估的高风险因素，并 结合国内外相关资料，确定感染预防与控制计划的重点工作。2. 预防与控制的主要方法：隔离传染源、切断传播路子、 保护易感人群，主要涉及内容包括干净、消毒、隔离、手卫生、 个人防护等。3. 分级负责制:感染监测以科室主动上报与感染专职人员 监测相结合，感染控制采取分级负责制，各部门根据职责要求 各尽其责。4. 可疑医院感染的管理：怀疑患者、员工、医学学员等发 生医院感染时，感染管理科应通过必要的监测以明确感染的发 生并根据传播途径采取控制措施，预防与控制院内感染。