急诊在C臂透视下闭合复位治疗儿童肱骨髁上骨折

急诊在C臂透视下闭合复位治疗儿童肱骨髁上骨折卫永鲲;马慧玲;杨斌辉;刘丰虎【摘要】目的：探讨急诊在C臂透视下闭合复位治疗儿童肱骨髁上骨折的手术治 疗效果。方法对2007-2013年收治的94例儿童肱骨髁上骨折，均在C臂透视下 行手法复位经皮克氏针交叉内固定治疗，并对临床资料进行回顾性分析。结果用 Flynn标准评价，分析其手术方法及功能锻炼时效。结果94例4周后生成骨痂， 3个月后取出内固定，无1例神经损伤。术前2例肱动脉损伤者，术中给予探查 吻合；13例发生针道感染。于术后8周，12周，6个月判定功能，优良率 97.9%。随访35年，无肘内外翻畸形。结论儿童肱骨髁上骨折，急诊在C臂透 视下手法复位经皮克氏针内固定，可减少血管及神经损伤，进行早期功能锻炼，疗 效满意。%Objective To discuss the effect of emergency treatment humerus supracondylar fracture in childen by using closed reduction under C- shaped arm X-ray . Methods Numerous fracures in children through a retrospective analysis in our hospital from 2007 to 2013, and they were treated in 94 cases. Followed up from 6 months to 5 years, resulte were determined by Flynn standards, and analyzed the surgical methods and functional exercise. Results 94 cases in children were under C-arm X-ray technique reduction and percutaneous Kirschner wire fixction, callus created in 4 weeks, removed the fixation after 3 mouths, preoperative 2 cases of brachial artery injury, and do exploration anastomosis, 13 cases of pin tract infection, and in 8 weeks, 12 weeks, 6 mouths decision function, the excellent rate was 97.9%. 3 to 5 years of following-up, no elbow varus. Conclusion Emergency in C-arm X-ray technique closed reduction and percutaneous pinning for treating humerus supracondylar in children, can reduce the damage to blood vessels and nerves after treatment, can early exercise, can achieve satisfactory results.【期刊名称】实用手外科杂志 【年(卷)，期】2016(030)003 【总页数】4页(P269-272) 【关键词】急诊;闭合复位;经皮穿针;肱骨髁上骨折 【作者】卫永鲲;马慧玲;杨斌辉浏丰虎 【作者单位】西安交通大学医学院附属3201医院骨科，陕西汉中723000;陕西 省汉中市职业技术学院，陕西汉中723000;西安交通大学医学院附属3201医院 骨科，陕西汉中723000;西安交通大学医学院附属3201医院骨科，陕西汉中 723000【正文语种】中文肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部损伤，在儿童10岁以内，占所有肘部骨折的 50%70%1, 2,儿童创伤骨折中排列第三位3,4。弗林等5报道肱骨髁上 骨折治疗后的肘内翻畸形发生率为5%。有研究报道通过内外侧交叉克氏针固定治疗，尺神经损伤发生率为15%6。大多数肱骨髁上 骨折是在肱骨内侧、外卜侧或内外侧行克氏针固定治疗，理想的方法应该是安全、快 速和骨折解剖复位、固定牢靠。近年来，我们采取急诊在C臂透视下闭合复位经 皮内固定治疗小儿肱骨髁上骨折，有效避免发生不可逆的血管神经损伤，取得了满 意效果，现报道如下。1资料与方法1.1 一般资料本组为我院2007-2013年收治的儿童肱骨髁上骨折94例，男69例，女25例； 年龄0.5 11岁，平均7.3岁。受伤原因：摔伤91例，坠落伤3例；均为院前手 法复位失败或复位后再移位的肱骨髁上骨折，其中合并桡神经损伤3例，合并正 中神经损伤2例，肱动脉损伤2例。全部在C臂透视下手法复位经皮交叉克氏针 内固定。按照Gartland肱骨髁上骨折分型：1型骨折无移位5例；H型骨折远端 后倾，或同时有横向移位，后侧骨皮质仍完整31例；B型骨折断端完全移位，骨 皮质无接触58例。受伤至手术时间为112 h（院外时间），平均5.7 h，入住 后即行手术。1.2手术方法采用静脉全身麻醉或基础麻醉加臂丛神经阻滞麻醉。术者穿铅衣在C臂透视下手 术：常规消毒铺巾，患肢轻度外展放于手术床，一助手在肩部持续纵向牵引，另一 助手协助术者于患肢末端持续牵引，术者在肘部进行复位。先矫正侧方移位，再使 前臂旋前或旋后，纠正旋转移位。然后牵引下逐渐屈肘，术者向后牵拉近端的同时 向前推挤远端。同时C臂透视检测肘关节正侧位，复位满意后，先自肱骨外上髁 （手触及外髁），自远端向近端打入2.0 mm克氏针1枚，穿过近端对侧皮质， 透视满意。然后术者左手触及肱骨内髁尺神经沟，在拇指前方（尺神经沟夕卜侧缘） 进针，斜向近端各打入一枚2.0 mm克氏针，穿过对侧骨皮质，透视正侧位骨折 复位固定满意。如果不稳定，可在肱骨外上髁打入一枚1.5 mm克氏针进行加强， 活动肘关节良好。2例患者术前存在肱动脉损伤，行前路切开血管神经探查吻合术。 1.3术后处理术后触摸桡动脉搏动存在，屈肘90功能位石膏托固定；术后清醒即可开始肩、腕 及手部各关节主动活动，23周后拆除石膏，进行肘关节功能锻炼。每周复查X 线片，了解骨折愈合情况，根据骨痂生长情况，术后46周拔除克氏针。根据临 床观察，年龄小的患者骨痂出现和生长较快，2周多即可拆除石膏托，进行肘关节 功能锻炼；切忌避免粗暴被动活动肘关节，以免造成异位骨化或再次骨折。住院时 间为35 d。1.4疗效评价标准术后肘关节功能恢复根据Flynn5标准进行评价。评价标准：丢失肘关节提携角 及屈伸功能050。为优，510为良，1015为可，15为差。2结果本组94例手术时间13 20 min，平均15.6 min ;术后患肢肿胀较轻，观察3 5 d即可出院；2例肱动脉损伤2周后出院，出院时检查桡动脉搏动存在；术后复 查X线片，年龄在3 5岁的患儿，2周即可见骨痂形成，611岁的患儿34 周骨痂完全形成，骨折端模糊（图1-3）。35岁的患儿在术后2周拆除石膏， 进行早期肘关节功能锻炼，611岁患儿在术后34周拆除石膏，进行肘关节功 能锻炼，术后48周拔除克氏针。随访6个月时，骨折全部愈合，且36个月 全部负重。13例发生针道感染；术前合并桡神经损伤3例，合并正中神经损伤2 例，给予口服甲钻胺后全部恢复；肱动脉损伤2例术中给予探查吻合；1例骨化性 肌炎形成；术后无1例出现前臂缺血性肌挛缩、内固定松动、骨折移位及骨不连 等并发症。按Flynn标准评价：优81例，良11例，差2例（1例骨化性肌炎形 成，另1例为患儿功能锻炼不好所致），总优良率97.9%。全部病例随访35年， 未发现肘内外翻畸形（表1,图4）。图1术前图2术后1d 图3术后4周图4术后功能表1 Gartland肱骨髁上骨折分型及Flynn标准评价比较（n,% ）分型n优良可 差优良率 Gartlandl 5 5 0 0 0 100 GartlandH 31 28 3 0 0 100 Gartlandm 58 48 8 0 2 79.3 Flynn 标准 94 81 11 0 2 97.93讨论儿童髁上骨折手法复位后，采用石膏托外固定，因儿童活泼好动、石膏易松动、骨 折容易移位等特点，所以均选择手术治疗。手术入路国内夕卜采取后侧三角肌“舌” 形肌皮瓣入路、外卜侧入路、内侧入路及内外侧联合入路。这些入路各有优缺点，且 创伤大，也有神经损伤的风险。目前，关于肱骨髁上骨折的治疗，是闭合复位石膏托外固定，或是手术切开复位内 固定还是有争议的1。治疗方法虽很多，但最常用的方法还是闭合复位和固定， 所以我们采取C臂透视下闭合复位经皮克氏针内固定治疗肱骨髁上骨折，取得了 满意的效果。尤其Gartlandl和H型骨折，虽然未完全移位，但骨折断端成角畸 形，应用传统手法复位屈肘石膏托外固定，会造成上肢动静脉处于迂曲状态，血液 循环不畅，肿胀，易引起前臂骨筋膜室综合征。有研究说明肱骨髁上骨折闭合复位 后过度屈肘是手法复位满意后维持骨折稳定的最佳体位7，但这更加重了上肢静 脉迂曲，使得血液循环不畅，造成严重后果。所以根据本组94例分析，对此类骨 折也要积极手术干预，且在急诊下进行，避免一些不必要的并发症出现，同时早期 功能锻炼，尽可能减少后遗症GartlandB型骨折是难治性儿童骨折之一，此类 骨折明显移位，软组织损伤严重，大多肱骨髁前方肌肉部分或全部断裂，血管神经 处于紧张或迂曲状态，若不积极复位会造成前臂不可逆损伤，如前臂缺血、肿胀、 骨筋膜室综合征形成，故应积极复位手术干预。C臂透视下手法复位经皮克氏针内 固定，具有创伤小、手术时间短、出血少、不剥离骨膜、并发症少等优点，是治疗 儿童肱骨髁上骨折的较好方法。这种手术方法其手法复位技术以及尺侧克氏针的进 入点是关键，我们的经验是术者左手触及肱骨内上髁尺神经沟，在拇指前方（尺神 经沟外侧缘作为进针点，用拇指保护尺神经）进针，斜向近端各打入一枚2.0 mm 克氏针，穿过对侧骨皮质。本组病例表明，移位明显的儿童肱骨髁上骨折，通过C臂透视下闭合复位，经皮 克氏针内固定，相比切开复位等其他治疗方法，可获得非常满意的效果。医源性尺 神经损伤在不同的研究样本中各有不同，有文献报道8，内外卜侧克氏针固定中， 医源性尺神经损伤是4.7%。本组无一例出现尺神经损伤，这与术中我们采取进针 方法有关（术者左手触及肱骨内上髁尺神经沟，在拇指前方，尺神经沟外侧缘作为 进针点，用拇指保护尺神经进针）。桡神经损伤3例及正中神经损伤2例，为术 前骨折本身损伤，这种神经损伤是神经部分损伤，或外膜损伤，局部瘀血水肿长时 间受压所致。故术后口服营养神经药物34个月神经功能即可恢复。神经损伤及 针道感染的病例未发现留有明显的后遗症。经皮内外侧交叉克氏针内固定治疗肱骨 髁上骨折，给骨折提供了较好的、且有效可靠的稳定固定。这种骨折的复位、重建 的强度与进针点有关，更主要与针的数量和针柱的分散交叉情况相关。事实上，克 氏针比较好的分散交叉，在肱骨内外侧柱内提供了比较好的可靠的稳定性。本组病 例中，两枚交叉克氏针不稳定时，可在外髁处打入第三枚针，预防骨折远端的不稳 定，有研究也提供了这种观点9,但第三枚针的穿透，有增加肱骨外髁骨垢损伤 和关节感染的风险，应选择比较细的克氏针并注意无菌操作。本组94例患儿中无 1例关节感染，随访3 5年也无肘内外翻畸形发生。有研究报道10-12，有97% - 99%的儿童肱骨髁上骨折是伸直型骨折，伸直型骨 折更容易使血管神经损伤。有学者也提出闭合复位最好是在6 h内，而且6 h内闭 合复位也是最容易的13。所以我们认为儿童髁上骨折应积极在68 h内手术。 积极手术内固定治疗优点：儿童一般心肺等器官功能良好，能耐受手术，手术时 间短，必要时可在局麻下进行，但需要术者有高超的技术；骨折后24 h内为最 佳手术时间，因此时肿胀不明显，易于复位，但最好是在68 h内进行手术，越 早越好；手术可以缩短围手术期时间，减少患肢肿痛时间，改善生活质量；避免 反复手法复位造成血管、神经等医源性损伤；骨折解剖复位(2例肱动脉损伤患儿 术中探查吻合时已证实)，交叉固定可靠，有利于骨折愈合及肘关节功能锻炼，改 善患肢血液循环，防止肌萎缩、静脉血栓形成、肘内外翻畸形和肘关节僵直14。 尤其山型骨折，更应该积极手术，以免长时间血管神经等软组织继发性损伤15。参考文献：1 David LS, David G,Jennifer M.A new surgical technique for the treatment of supracondylar humerus fracture malunions inchildrenJ.J Child Orthop,2011,5(4) : 305-312.2 Dehao Fu, Baojun Xiao,Shuhua Yang,et al.Open reduction and bioabsorbable pin fixation for late presenting irreducible supracondylar humeral fracture in childrenJ.Int Orthop,2011,35(5) : 725-730.3 Swanson EC,Chang K.Postoperative pain control after supracondylar humerus fracture fixationJ.J Pediatr Orthop,2012,32 : 452-455.4 Onder Er, Emel G,Ahmet A,et al.Treatment of supracondylar fractures of the humerus in children through an anterior approach is a safe and effective methodJ.Int Orthop,2009,33(5) : 1371-1375.5 Flynn JC,Mattews JG,Benoit RL.Blind pinning of displaced Supracondylar fractures of the humerus in children.Sixteen yearsexperience with longterm followupJ.J Bone Joint Surg Am,1974,56 : 263-72.6 Robert E,Christian E,Elisabeth S,et al.Iatrogenic ulnar nerve injury after pin fixation and after antegrade nailing of supracondylar humeral fractures in childrenJ.Acta Orthop,2011,82(5):606-609.7杨建平.儿童肱骨髁上骨折的现代处理J.中华创伤骨科杂志，2009 ,11 (4): 302-305.8 Ramji Lal Sahu.Percutaneous K-wire fixation in paediatric supracondylar fractures of humerus : A retrospective studyJ.Niger Med J,2013,54(5): 329-334.9 Mahan ST,Osborn E.Changing practice patterns : the impact of a randomized clinical trial on surgeons preference for treatment of type 3 supracondylar humerus fracturesJ.J Pediatr Orthop,2012,32 : 340-345.10 Edmonds EW,Roocroft JH.Treatment of displaced pediatric supracondylar humerus fracture patterns requiring medial fixation : a reliable and safer crosspinning techniqueJ.J Pediatr Orthop,2014,32 : 346-351.11 Mary A,Herzog MD,Shelley M,et al.Mid-America orthopaedic association physician in training award:surgical technique:pediatric supracondylar humerus fractures:a technique to aid closed reductionJ.Clin Orthop Relat Res,2013,471(5) : 1419-1426.12 Ivanka MS，Adnana TT，Zoran H,et al.Radiographic assessment in the treatment of supracondylar humerus fracyures in childrenJ.Acta Inform Med,2012,20(3) : 154-159.13 Georgescu I,Gavriliu S,A Prvan A.Burneisdouble Xinternal fixation technique for supracondylar humerus fractures in children : indications,technique,advantages and alternative interventionsJ.J Med Life,2014,6(2) : 131-139.14 林洪光，刘爱刚，郑文忠，等肘部外侧入路治疗儿童B型肱骨髁上骨折J.实 用骨科杂志，2012 ,18 ( 8 ): 731-734.15吴雪晖，何清义，唐康来，等.儿童难复性肱骨髁上骨折的夕卜科治疗J .第三军 医大学学报，2008 ,30 ( 9 ): 861-863.