牙周病学（第4版）：第十一章 牙周炎的伴发病变

第十一章第十一章 牙周炎的牙周炎的伴发病变伴发病变牙周炎的伴发病变牙周-牙髓联合病变（combined periodontal-endodonic lesions）牙周-牙髓联合病变（combined periodontal-endodonic lesions）是指，同一个牙并存着牙周病变和牙髓病变，且相互融合连通。感染可源于牙髓，也可源于牙周，或两者独立发生，然而是相通的。牙髓组织和牙周组织在解剖学方面是互相沟通的，在组织发生学方面均来源于中胚叶或外中胚叶，其间的交通途径包括：（1）根尖孔 （2）根管侧支 主要存在于多根牙的根分叉区以及牙齿近根尖1/3处 （3）牙本质小管 （4）其他 某些解剖异常或病理情况，如牙根纵裂、牙骨质发育不全等牙周炎的伴发病变牙周-牙髓联合病变（combined periodontal-endodonic lesions）临床类型：1、牙髓根尖周病对牙周组织的影响 引起牙髓病变的细菌及代谢产物根尖孔或根管侧支根尖周病 变或根分叉病变牙周-牙髓联合病变 （1）根尖周感染的急性发作牙槽脓肿脓液牙周组织排出 不影响牙周组织：脓液穿破根尖附近骨膜黏膜下破溃排 脓瘘管或窦道 通过牙周组织排脓：牙周膜间隙龈沟（袋）深达根尖或多根牙根分叉区 的窄深牙周袋 根尖周组织穿透密质骨骨膜下不能探及根尖的宽 而深的牙周袋，多见于颊侧牙周炎的伴发病变牙周-牙髓联合病变（combined periodontal-endodonic lesions）临床类型：根尖周感染急性发作时的牙周牙髓组织病变特点：在短期内形成的深牙周袋排脓。患牙无明显的牙槽嵴吸收。邻牙一般也无严重的牙周炎。患牙多为死髓牙，有牙髓、根尖周病引起的急性炎症。若患牙能在急性期及时得到牙髓治疗，除去感染源，牙周病损 可很快愈合 若牙槽脓肿反复发作排脓处牙龈上皮向根方增殖牙周袋形 成龈下菌斑附着牙周炎成立深牙周袋、溢脓、牙槽骨吸收、牙松动，X线片表现为根尖区阴影与牙槽嵴的吸收相连，形成典 型的“烧瓶形”或“日晕圈”状病变。牙周炎的伴发病变牙周-牙髓联合病变（combined periodontal-endodonic lesions）临床类型：1、牙髓根尖周病对牙周组织的影响 引起牙髓病变的细菌及代谢产物根尖孔或根管侧支根尖周病 变或根分叉病变牙周-牙髓联合病变 （2）牙髓治疗过程中、后造成的牙周病变 根管壁侧穿或髓室底穿通、髓腔或根管内封入烈性药，均可 通过根分叉区或根管侧支伤及牙周组织 牙根纵裂局限的深牙周袋和牙槽骨吸收X线早期可见围 绕牙根一侧或全长的牙周膜增宽晚期可见患根周围的骨吸收 本类型的共同特点是：牙髓无活力，或活力异常。牙周袋和根分叉区病变局限于个别牙，邻牙的牙周基本正常或 病变轻微。与根尖病变相连的牙周骨质破坏。牙周炎的伴发病变牙周-牙髓联合病变（combined periodontal-endodonic lesions）临床类型：2、牙周病变对牙髓的影响 （1）逆行性牙髓炎 深牙周袋内的细菌、毒素根尖孔或根管侧支进入牙髓牙髓 充血和发炎慢性牙髓炎的急性发作，表现为典型的急性牙髓 炎症状，同时伴有深达根尖区的牙周袋或严重的牙龈退缩，松 动明显 （2）长期牙周病变袋内的毒素慢性、小量刺激牙髓修复性牙 本质、牙髓的慢性炎症、变性、钙化甚至坏死。（3）牙周治疗对牙髓的影响。根面刮治和平整牙骨质刮去牙本质暴露根面敏感和牙髓的反应性改变 袋内或根面用药根管侧支或牙本质小管牙髓 3、牙周病变与牙髓病变并存 发生于同一牙齿上各自独立的牙髓和牙周病变 牙周炎的伴发病变牙周-牙髓联合病变（combined periodontal-endodonic lesions）治疗原则：牙周牙髓同时治疗，针对原发病变彻底消除感染源。1、由牙髓根尖病变引起牙周病变的患牙 根管治疗 彻底清除感染牙髓清除牙周袋内的感染完善的根管充填 2、深牙周袋，牙髓尚有活力 先行牙周基础治疗及手术治疗 观察牙髓活力情况 病程长且反复急性发作、袋很深、根分叉区受累的患牙，或虽经 彻底的牙周治疗仍效果不佳者，考虑根管治疗 3、逆行性牙髓炎的患牙能否保留，主要取决于该牙牙周病变的程度和牙周治 疗的预后。总之，查清病源，明确主次。死髓牙先作牙髓治疗，配合牙周治疗；活髓牙则先作系统的牙周治疗后考虑牙髓治疗。牙周炎的伴发病变 根分叉病变(furcation involvement)根分叉病变(furcation involvement)是指牙周炎的病变波及多根牙的根分叉区，可发生于任何类型的牙周炎。以下颌第一磨牙的患病率最高，上颌前磨牙最低，发生率随年龄增大而上升。发病因素：1、菌斑微生物 主要病因 2、牙根的解剖形态 （1）根柱的长度 根柱越短越容易发生根分叉病变 根柱越长则预后越差 （2）根分叉开口处的宽度及分叉角度 窄而深者 预后较差 （3）根面的外形 如牙根上的沟状凹陷 3、咬合创伤 促进因素 可造成凹坑状或垂直骨吸收 4、牙颈部的釉质突起 5、副根管 牙髓的炎症和感染易于波及根分叉部位牙周组织牙周炎的伴发病变 根分叉病变(furcation involvement)骨吸收情况根分叉暴露情况X线片度分叉区内骨质吸收很轻微从牙周袋内可探到根分叉的外形不能水平探入分叉内无改变度多根牙的一个或一个以上的分叉区内已有骨吸收从水平方向不同深度地进入分叉区内可伴有垂直吸收或凹坑状吸收分叉区的牙周膜增宽，或骨质密度小范围降低 度牙根之间的牙槽骨全部吸收，形成“贯通性”病变能水平通过分叉区，仍被牙周袋壁覆盖而未直接暴露于口腔完全的透影区。可存在垂直型的骨吸收度根间骨隔完全破坏牙龈退缩而使病变的根分叉区完全开放而能直视完全的透影区临床表现：根据探诊和X线片来判断病变的程度，Glickman将其分为四度牙周炎的伴发病变 根分叉病变(furcation involvement)临床表现：根据水平探诊根间骨破坏的程度，Hamp等将其分为三度 度 用探针水平探入根分叉区，病损未超过牙齿宽度的13。度 根分叉区骨质的水平性破坏已超过牙宽度的 13，但尚未 与对侧贯通。度 根分叉区骨质已有“贯通性”的破坏探针已能畅通。根分叉区牙周袋常有明显的炎症或溢脓，能发生急性牙周脓肿。当病变使牙根暴露或发生根面龋，或牙髓受累时，患牙常可出现对 温度敏感直至自发痛等症状。早期牙齿尚不松动晚期可出现牙齿松动。牙周炎的伴发病变 根分叉病变(furcation involvement)治疗原则：尽可能清除菌斑牙石，改变根分叉区的状况，使之利于彻底清创和菌斑 控制，利于组织修复，具体目标为：（1）清除分叉病变区内牙根面的牙石、菌斑 （2）通过手术等方法，形成利于患者自我控制菌斑并长期保持疗效的局 部解剖外形。（3）对早期病变，争取有一定程度的牙周组织新附着。牙周炎的伴发病变 根分叉病变(furcation involvement)治疗原则：度病变：龈下刮治。若袋较深，且牙槽骨隆突，手术治疗。度病变：根据骨破坏的程度、牙周袋的深度以及有无牙龈退缩等 条件，确定如下治疗方法：（1）对骨质破坏不太多，根柱较长，牙龈能充分覆盖根分叉开 口处者 翻瓣术 自体骨或人工骨制品填入分叉区，即GTR手术。（2）对于骨破坏较多，牙龈有退缩，术后难以完全覆盖分叉区者 根向复位瓣手术和骨成形术 使根分叉区充分暴露 牙成形术 磨除牙颈部牙冠过突处，或在根柱较短的下颌 磨牙磨除部分牙体组织和分叉区的骨质，以扩大根分叉开口 处，称为隧道形成术。牙周炎的伴发病变 根分叉病变(furcation involvement)治疗原则：度和度病变：治疗目的是使根分叉区充分暴露，以利菌斑控制。颊侧牙龈若有足够宽的附着龈 行袋壁切除术达牙槽嵴水平 附着龈较窄 行翻瓣术及牙槽骨修整术，将龈瓣 根向复位并缝合于牙槽嵴水平 若多根牙仅有一个根病变较重，有深牙周袋和骨吸收，另外1个或2个根病情较轻，且患牙尚不松动 行翻瓣术合并截根术、分根术、半牙切除术 牙周炎的伴发病变 根分叉病变(furcation involvement)牙周炎的伴发病变 牙周脓肿（periodontal abscesses）发病因素：1、深牙周袋内壁的化脓性炎症深部结缔组织袋壁软组织内的脓肿 2、迂回复杂深牙周袋 脓性渗出物引流不畅 3、牙石碎片入牙周袋深部，或损伤牙龈组织 4、刮治不彻底 袋口紧缩 引流不畅 5、牙受创伤或牙髓治疗时根管及髓室底侧穿、牙根纵裂 6、机体抵抗力下降或有全身疾患。牙周炎的伴发病变 牙周脓肿（periodontal abscesses）病理变化：在牙周袋壁内有大量生活的或坏死的中性多形核白细胞积聚，所释放出的多种蛋白水解酶使周围的组织和细胞坏死、溶解，形成脓液，位于脓肿的中心。牙周炎的伴发病变 牙周脓肿（periodontal abscesses）临床表现：急性牙周脓肿 1、患牙的唇颊侧或舌腭侧牙龈半球状的肿胀突起。2、牙龈红肿光亮，搏动性疼痛。3、患牙有“浮起感”，叩痛，松动明显。4、后期质软，扪诊可有波动感，袋溢脓或破溃，肿胀或可消退 5、单个牙牙周脓肿一般无明显全身症状，多发性牙周脓肿常伴 明显的全身不适 慢性牙周脓肿 1、无明显症状。2、牙龈表面有窦道开口（针尖开口或肉芽状开口）。3、叩痛不明显，可有咬合不适感。牙周炎的伴发病变 牙周脓肿（periodontal abscesses）牙周脓肿牙周脓肿牙龈脓肿牙龈脓肿感染来源牙周袋异物刺激部位颊舌龈龈乳头、龈缘牙周炎病史有无牙周袋有无X线骨吸收有无牙周脓肿与龈脓肿的鉴别牙周炎的伴发病变 牙周脓肿（periodontal abscesses）牙周脓肿牙周脓肿牙槽脓肿牙槽脓肿感染来源牙周袋牙髓病或根尖周感染牙周袋有一般无牙体情况一般无龋有龋齿或非龋疾病，或修复体牙髓活力有无脓肿部位局限于牙周袋壁，较近龈缘范围较弥漫，中心位于龈颊沟附近疼痛程度相对较轻较重牙松动度松动明显，消肿后仍松动松动较轻或重，治愈后可恢复叩痛相对较轻很重X线片所见牙槽骨嵴有破坏，可有骨下袋根尖周可有骨质破坏，也可无病程相对较短，一般34天可自溃相对较长，脓液从粘膜排出约需56天牙周脓肿与牙槽脓肿的鉴别牙周炎的伴发病变 牙周脓肿（periodontal abscesses）治疗原则：急性牙周脓肿的治疗原则是止痛、防止感染扩散以及使 脓液引流。慢性牙周脓肿可在洁治的基础上直接进行牙周手术。牙周炎的伴发病变 牙龈退缩（gingival recession）牙龈退缩，是指牙龈缘向釉牙骨质界的根方退缩致使牙根暴露，在严 重的牙龈退缩处当然也发生牙槽骨相应的吸收。主要发生在牙齿的颊 面，与刷牙等机械刺激、咬合创伤等有关。病因主要有：1、刷牙不当 多见于牙弓弯曲处，如尖牙、前磨牙等 2、不良修复体 3、解剖因素 4、正畸力与过大的合力 5、牙周炎治疗后 治疗原则：轻度、均匀 不处置，若继续发展则针对病因治疗 广泛、均匀 防止加重 个别或少数前牙，影响美观 牙周手术治疗 牙周炎的伴发病变 牙根面敏感 病 因 牙颈部的牙骨质薄或缺乏牙骨质，牙周治疗过程中使牙骨质直接暴露于牙周袋或口腔中，温度、机械或化学刺激通过牙本质小管传入牙髓，产生敏感症状。洁治术和龈下刮治术后的敏感症状2周1个月后逐渐消失。牙周炎的伴发病变 牙根面敏感 治疗和应对措施 牙周洁治后的一过性敏感不需要处理，应在刮治前做解释工作。症状严重影响进食者可使用氟化钠糊剂、含钾制剂或精氨酸制剂 等涂布，含钾盐的脱敏牙膏，含氟矿化液含漱。相关不良后果 牙龈退缩使牙根暴露，牙间隙增大，常导致水平型食物嵌塞，易 形成根面龋，甚至环状龋 根面龋的预防 良好的菌斑控制，使用牙间隙刷，牙线，牙签等。医师治疗时尽 量保留牙龈高度，促使牙周组织再生。牙周炎的伴发病变 呼吸异味（breath malodor）呼气异味亦称口腔异味，是指人们在呼吸时呼出令人不愉快的气体。也可直接称为口臭，临床上避免刺激患者称之为口气。患者以口臭为主诉者占16.8%，仅次于牙龈出血。主要分为：生理性 晨醒时，原因是睡眠时口腔活动和唾液量减少，细菌代 谢增加，产生异味，进食和刷牙后消失。暂时性 进食大蒜，萝卜，吸烟，饮酒，某些药物 病理性 口臭持续数月至数年 呼气异味的成分及形成 挥发性硫化物（VSC）,产生VSC的主要细菌是G厌氧菌，例如卟 啉单胞菌、具核梭杆菌、中间普氏菌、福赛坦氏菌等 牙周炎的伴发病变 呼吸异味（breath malodor）呼气异味的来源 1.源自口腔内的口臭 舌苔和牙周病是口臭的主要原因。（1）舌苔：滞留在舌面的食物残屑、脱落细胞成为细菌降解的底物 异味的主要来源 （2）牙周炎：是口臭的第二位原因，异味来源主要是甲基硫醇 （3）其他牙源性疾病：口腔内未治疗的龋齿、不良修复体、食物嵌塞、干 槽症、阻生齿、口腔溃疡、肿瘤等，可因细菌堆积 和食物残留而产生异味 2、口腔以外来源的口臭 （1）呼吸系统：耳鼻喉疾病，如化脓性扁桃体炎、鼻炎、鼻内异物、鼻窦 炎、咽炎和下呼吸道的肺部感染、慢性支气管炎、肿瘤等。（2）胃肠系统：食管憩室、反流性食管炎 （3）代谢异常：气体产生于呼吸道或胃肠道牙周炎的伴发病变 呼吸异味（breath malodor）诊断：1、全面检查 询问病史 （1）感官法：鼻闻法 （2）仪器检测 2、区别真性和假性口臭 辅以检查手段如可分解含硫蛋白质产生异 味的微生物。处理原则：清除和减少口腔内的微生物和供他们分解的底物。具体包括：1、治疗牙周炎和牙龈炎 彻底清除菌斑牙石，保持口腔清洁。2、化学疗法减少菌量 氯已定含漱 3、多学科合作 内科，耳鼻喉科多学科合作和转诊