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第二十四章 妇产科主要手术会阴切开缝合术【 适应证 】1初产妇臀位。2初产妇产钳或胎头吸引术。3第二产程过长者由于会阴坚 韧,继发子宫收缩乏力等。4根据产妇情况需要缩短第二产程者。【 注意事项 】 1 局部浸润及阴部神经阻滞。2切开会阴:在阵缩开始时,左手中、食指伸入阴道内,撑起左(右)侧阴道壁,用会阴 切开剪,自会阴后联合中线左(右)侧45胺较蚣朦 嵋酢;嵋醺叨扰蚵丘庇工捎_60啊_0_ 角。3缝合:分娩结 束,胎盘娩出后,按层次缝合。缝合结 束必须检查有无纱布遗留阴道内, 肛诊检查有无肠线穿过直肠粘膜。( 吴若松 )胎头吸引术【 适应证 】 1缩短第二产程、产妇有心脏病、妊娠高血压综合征等合并 症、胎儿窘迫;2第二产程延长;3疤痕子宫。【 禁忌证】1面先露、额先露、高直位、臀位、横位等异常胎位禁用; 2宫口未开全或接近开全、胎儿双顶径未达坐骨棘水平以下禁用; 3胎膜未破禁用。 【 手术步骤】1体位:膀胱截石位,导尿排空膀胱;2作阴道检查:再次了解子宫颈口是否完全或接近完全扩张;胎头双顶径是否已达坐骨棘 水平以下,胎膜已破否;3会阴切开:会阴过紧者、应做会阴切开术;4放置吸引器:将吸引器开口端外侧涂以滑润油,以左手食、中指掌侧撑开阴道后壁、 右 手持吸引器开口端先经阴道后壁送入,使其后缘抵达胎儿顶骨后部,按序 放置好吸引器后,再次 检查吸引器开口端是否与胎头紧密连接,有无阴道壁或宫颈夹于其中,如有则应推开;5抽吸负压达 200毫米汞柱;6牵吸引器:如为枕前位、当阵缩屏气时、则循自然分娩机转旋转牵引、先向下,使胎 头 俯屈。当胎头枕部抵达耻骨联合下缘时、向牵引,使胎头仰伸娩出;7胎头娩出时注意保护会阴。【 注意事项 】1吸引器安置正确。抽吸达所需负压后宜稍等待,以便形成产瘤后再牵引;2牵引时如有漏气或脱落,应查明原因,如脱落系由于阻力过大所致应改用产钳或剖宫产 术。一般不宜超过两次;3牵引时间不宜过长,以免影响胎儿,一般以 20 分钟内结束分娩为宜;4术后应检查产道,如有损伤,应立即缝合。胎吸助娩之新生儿应密切观察有无头皮血肿、 颅内出血、头皮损伤、一旦发现、应及时处理;5行胎吸术前要向家属交待手术指征及可能出现的问题、签字后执行 。( 周霞平 )产钳术【 适应证 】1宫缩乏力,第二产程延长。2产妇患有某些疾病,如心脏病、高血压、妊娠高血压综合证、高度近视眼等,在第二产 程不宜过度用力者。3胎儿窘迫。【 禁忌证】1头位:只用于顶先露,不适用额位、高直位等异常头位; 2无明显头盆不称。胎头双顶径已达坐骨棘水平或该水平以下者; 3宫口开全;4胎膜已破;5胎儿存活; 【手术步骤 】 低位产钳手术步骤: 1取膀胱截石位,外阴常规消毒 导空膀胱。2作阴道检查:了解上述具备条件是否存在,明确胎方位,查清耳廓朝向。3麻醉:切开会阴后再作一次阴道检查,摸清胎儿耳廓。4放置左叶产钳。5放置右叶产钳。6扣锁产钳,检查钳叶位置,无误后再牵拉。当双顶径娩出时先放右叶产钳;随后滑出左 叶。待胎儿胎盘娩出后,仔细检查宫颈、阴道有无裂伤,然后缝合会阴。( 黄荷花 )剖宫产术【 适应证 】 1 骨盆狭窄、骨盆畸形或软产道梗阻;2头盆不称或相对头盆不称试产失败;3宫缩乏力经积极处理无效; 4胎盘早剥或前置胎盘出血多时;5胎儿宫内窘迫,短时间内阴道不能分娩者;6重度妊娠高血压综合征须终止妊娠时;7剖宫产史,尤其有体部切口史者或子宫激瘤剔除子宫有瘢痕; 8高龄初产妇,估计阴道分娩困难;9胎儿珍贵,有难产史又无胎儿存活;10脐带脱垂胎心好;11妊娠合并糖尿病、肾炎、经治疗达 36 周后可考虑剖宫产;妊娠合并心脏病有心衰史; 12生殖道瘘管,子宫脱垂修补术后,外阴部癌肿。【 禁忌证】1胎儿死亡、脑积水、可经阴道分娩者;2未经处理的心力衰竭、酸中毒。 【术前准备 】 1按外科手术前常规备皮、留置尿管、配血查血型; 2向家属交待术中术后可能出现的问题并签字; 3术前 4 小时禁食水、询问麻醉药过敏史; 4助产士做好接新生儿物品准备;必要时请儿科医生到手术室抢救新生儿; 【 手术步 骤及注意事项 】 1麻醉后术前听胎心,常规肛查进一步了解宫口开大及先露位置使术 者做到心中有数;2麻醉后产妇右臀垫高15氨苊庋鑫晕坏脱棺酆险鳎_3常规切开腹壁,有下腹正中纵切口、中线旁切口和横切口,选择切口原则上以充分暴露子宫下段及利娩出胎儿为准;4检查子宫位置,如有扭转应校正,以防损伤子宫血管;5推离膀胱,暴露子宫下段,于膀胱腹膜反折中央作一小切口弧形向右延长1012cm,轻 轻下推膀胱手指着力点在子宫壁上。6切开子宫。子宫切口可选横或纵,特殊情况选应急切口,扩大切口可弧形撕开或以剪刀 剪开、注意勿伤及子宫血管;7娩出胎儿,先吸羊水检查胎先露胎方位高低,决定以手还是须用产钳助娩,如为臀位可 做臀牵引娩出,娩出胎儿应沉着,动作轻而稳,避免操之过急损伤胎儿或撕裂切口,胎儿娩出后 应用宫缩剂,缩宫素10 u,麦角新碱0.4mg;8处理胎儿,清理呼吸道,断脐;9娩出胎盘清理子宫腔,必须检查,胎盘是否完整;10.缝合子宫切口,以0号或I号 肠线分两层缝合,注意避开子宫内膜,缝线不宜过松、过 紧、过密;11. 缝合腹壁切口,关腹前常规检查子宫及双附件有无异常,常规清点器械纱布;12. 术后留置尿管,常规补液,抗生素预防感染,鼓励早期活动,早开奶。( 赫 婴 )经腹全子宫切除【适应证】1 子宫肌瘤大于3个月妊娠子宫者,或虽小于3个月妊娠子宫大小,但伴 有多量子宫出血,药物治疗无效者,或肌瘤生 长迅速,怀疑恶变者。2子宫颈鳞状上皮非典型增生中椫囟龋3严重功能失调性子宫出血,经药物治疗无效,严重影响身体健康者。【术前准备】1术前1日剃出阴毛,腹部汗毛;2术前1日下午及晚上分别予肥皂水灌肠1次;3术前晚予镇静剂及口服鲁米那0.09g,使病人有充足的睡眠。于午夜起禁食禁水;4术前1天行阴道冲洗,术前阴道冲洗后以 1%龙胆紫涂宫颈阴道部,并保留导尿管;5必要时术前备血。【麻 醉】持续性硬膜外麻醉。【手术步骤】1 取仰卧 位,手术野皮肤以消毒液消毒,范围上自剑突下至阴阜及两大腿上 1/3,两侧至腹 侧边 缘;2根据切口大小,铺以消毒巾,用巾钳固定,再铺中单及大单;3切口多采取正中或正中旁,长度视病灶大小而定,一般在脐耻之间,如病情需要可向脐 上延长;4切开皮肤及皮下组织,直达腹直肌前鞘,皮下出血点用止血钳钳夹止血或电刀止血;5 剪开腹直肌前鞘,分离腹直肌束;6先从切口上段剪开腹膜,注意避免损伤腹腔内脏器;7探查盆腔腹腔,了解子宫、附件病变情况以及与周围组织有否粘连,分离粘连后,放置 腹腔拉钩,盐水纱布垫复盖肠曲;8用两把长弯钳夹于子宫角两侧,提起子宫及双附件作为牵引;9处理圆韧带:用两把长弯钳夹于一侧圆韧带1/3处,以7号丝线在靠外侧弯钳处贯穿缝扎,于两钳间剪断圆韧带,需用 7 号(4号)丝线结扎一道残端。对侧同法处理; 10处理附件:用两把长弯钳靠近子宫角部平行钳夹输卵管峡部及卵巢固有韧带,于两把弯钳间切断,用 7号丝线双重贯穿缝扎残端,保留附件,若需要切除附件,则自圆韧带切断处剪 开 部份阔韧带后叶,提起附件后,用三把长弯钳由外向内靠近卵巢依次钳夹 骨盆漏斗韧带,在第 二、三把钳间切断,用 7号丝线双重贯穿缝扎残端。对侧同法处理;11剪开膀胱子宫反折腹膜,自一侧阔韧带前叶切口处开始剪至对侧;12推移膀胱:用三把鼠齿钳向上提起膀胱反折腹膜,锐性及钝性分离膀胱筋膜与子宫筋 膜 间的疏松组织,下推膀胱至宫颈外口水平,侧面达宫颈旁 2cm 处;13处理子宫动静脉:剪开阔韧带后叶腹膜达子宫骶韧带附近,分离阔韧带间的疏松组 织。 将子宫拉向一侧,在子宫峡部水平用三把有齿直血管钳依次钳夹住子宫动静脉(钳夹 达子宫峡部 侧壁),在第二、三把钳间切断,用 7 号丝线双重贯穿缝扎残端,对侧同法处理;14处理子宫骶骨韧带及主韧带:用一把有齿直血管钳紧贴宫颈,根据颈管的长短,分 23 次钳夹主韧带(包括子宫动脉下行支)及宫骶韧带,必要时宫骶韧带也可与主韧带分开处理。沿 钳的内侧缘切断主韧带及宫骶韧带,以 7 号丝线贯穿缝扎,同法处理对侧;15切除子宫:用纱布围绕子宫颈周围以防切开阴道后分泌物流入腹腔。子宫颈外口水平处 阴道前壁作一横切口,鼠齿钳夹持切口边缘,并自切口内沿宫颈环形剪开阴道壁,取下子宫 (阴 道内塞消毒干纱布一条以防阴道内分泌物溢入盆腔,术后经阴道取出),阴道切缘用数把 鼠齿钳夹持牵拉,用 75%酒精棉球涂擦阴道残端及边缘两次;16缝合阴道顶端:阴道顶如有活动性出血,应先予缝扎止血,阴道顶两侧端分别用 I 号肠 线行荷包缝合(将主韧带残端一并穿过)或间断缝合并自侧角处穿过主韧带残端后一并打结;中 间行连续扣锁缝合或间断缝合; 17检查各残端无出血后,用 4号丝线连续缝合盆腔腹膜, 将各韧带残端包埋在腹膜外;18取出盐水纱布垫及腹腔拉钩,清点纱布及器械,无误后关闭腹壁各层; 19标本处理及填写记录:标本送病理检查,详细填写手术中所见、切除范围、手术过程 等;20术后保留导尿管 48小时,腹部伤口术后 7天拆线。( 王 忠 )经阴道全子宫切除术【 适应证 】1 子宫脱垂IIIII盎颊撸2功能性子宫出血,药物治疗无效,兼有阴道前后壁膨出者;3较小的子宫肌瘤,但需要切除子宫者。【术前准备】1有阴道或子宫溃疡者,先 用氯霉素雌激素鱼肝油外涂,(氯霉素250500mg苯甲酸雌二醇12mg、鱼肝油 50ml),待溃疡愈合或缩小后手术;2手术前3天,1: 5000高锰酸钾溶液坐浴 ,每日 12次 ;3术前一日剃出阴毛,并行阴道冲洗;4手术前晚及晨清洁灌肠; 5其它术前准备同经腹子宫切除术; 【麻醉 】 持续硬膜外麻醉。【 手术步骤 】 1 患者取膀胱截石位,常规消毒液消毒外阴及阴道,铺 盖消毒手术巾;2用 4号丝线将两侧小阴唇分别固定于大阴唇外侧皮肤; 3以宫颈双爪钳夹紧宫颈前后唇以作牵引;4阴道再次消毒 1次,并导尿;5宫颈两侧及阴道前后穹窿切口处粘膜下注射新福林稀释液(60ml注射用水+1/3 支新福林注射液),高血压患者可改用催产素稀释液(60ml注射用水+催产素10u)。以阴道粘膜隆起苍白 色为宜。如同时行阴道前壁膨出修补,则于阴道前壁同时注入上述液体;6切开阴道粘膜:于膀胱后壁在子宫颈前唇的附着点,在其下0.3cm之前阴道壁上作一横 切口,长达宫颈两侧方,深达宫颈筋膜,切开阴道粘膜全层;(如伴有阴道前壁膨出者,则可在膨出之阴道壁于尿道口下方作“A”形切口,阴道壁整块与膀胱剥离);7分离膀胱:于膀胱与宫颈间隙疏松组织处锐性及钝性分离,直至膀胱反折腹膜处; 8剪开膀胱:子宫反折腹膜并在前腹膜边缘中点缝一针丝线牵引作标志;如有困难亦可于 打开子宫直肠窝后,以手指伸入盆腔绕过子宫体及阔韧带作引导,再剪开子宫、膀胱反折腹 膜;9剪开宫颈后壁粘膜:沿前切口向两侧及后延长,整个宫颈粘膜环形剪开; 10切开子 宫直肠窝腹膜:可沿切口钝性分离疏松结缔组织直至子宫直肠窝反折腹膜,并剪 开之,于 后腹膜切缘中点缝一针丝线牵引作标志;11切断缝扎子宫骶骨韧带及主韧带:根据宫颈长短可分数次进行。残端用 7号线贯穿缝扎 两道;12处理子宫动脉静脉:沿子宫峡部用两把血管钳钳夹之,切断后用 7 号丝线贯穿缝扎两 道;13切除子宫:将宫体部由前穹窿或后穹窿切口处牵出,在子宫角部用两把长弯钳夹住输卵 管峡部、卵巢固有韧带、圆韧带及部份阔韧带,沿钳子内侧切断, 7 号丝线贯穿缝扎两次,第二 道缝线勿剪断留作标志,同法处理对侧。取下全子宫,保留附件。如需切除附件者,则可将附 件牵出,沿骨盆漏斗韧带切断结扎;14缝合腹膜:检查各残端无出血后,以 4号丝线自前腹膜缘中点开始,径侧缘腹膜由后 腹 膜缘中点穿出,对侧缝合相同,两侧荷包缝合线拉紧后分别打结并相互打结,关闭腹腔。于腹膜 外,将各保留线分别一一打结以加强盆底托力;15.缝合阴道:如需修补阴道壁者则先行修补。阴道顶以I号肠线间断缝合之。如有少量渗 血,术毕阴道内可填塞纱条压迫止血;16 .手术标本全部送病理检查;17 .阴道纱布24小时后取出,术后保留导尿管 35天,注意外阴清洁。每次排便后需要清 洁会阴;18.术后 5 天拆除外阴皮肤缝线。( 王 忠 )广泛性子宫全切术【 适应证 】l.Iblib期宫颈癌;2. 65 岁以上、体弱或伴心、肝、肾等器官疾病或过度肥胖者不宜。【 手术注意事项 】1. 切除范围:全子宫、附件(年轻患者可保留卵巢)、宫旁组织、阴道上段及盆腔淋巴结(包 括髂总、髂外、髂内、闭孔及腹股沟深淋巴结)。2. 避免输尿管损伤:(1)高位处理骨盆漏斗韧带及打隧道时易损伤输尿管,术者对其走行、周围解剖关系应熟 悉;(2)术中不要钳夹或过度牵拉输尿管,牵拉时不可用力,时间不要过久;(3)游离输尿管时,应保护其上血管供应,不要剥离其鞘膜;(4)输尿管周围如有出血,避免用粗线结扎或线结过多。3清扫淋巴结的注意点:(1)找出组织与组织的分界线,从上至下,由外及内顺序清扫;(2)既要将淋巴结及其周围的脂肪组织剔净,又要注意勿损伤其伴行的血管;(3)淋巴管及其伴行的小血管剥离切除后,应予结扎,尤其髂外、闭孔、腹股沟深部淋巴 结,防止术后盆腔淋巴潴留形成淋巴囊肿。4术后酌情 4872小时拔除阴道引流,术后第二天改半坐位或抬高床头以利引流;5术后保留尿管长期开放 57天,拔除后需测残余尿。 6术后应用广谱抗生素预防感染。( 杨 珍)输卵管通液检查术【 适应证 】 患不孕症的妇女需要了解输卵管通畅情况者。【 禁忌证】1. 全身健康情况良好,无禁忌妊娠疾病者。2. 生殖器官有肿瘤存在。3. 急性或亚急性盆腔阴道炎。4. 滴虫性或霉菌性阴道炎。53 天内有性交史者。【 手术时间】施术时间应在月经干净后37日内进行。【 操作方法 】1. 受检者取膀胱截石位,作妇科检查,查清子宫大小、位置及附件情况。2. 消毒外阴及阴道铺手术巾。3. 带无菌手套,检查子宫导管及它器械是否齐备。4. 准备注射液:用20ml无菌注射器抽吸生理盐水20ml及地塞米松5ml,抽好后将注射器 接在子宫管末端待用。5. 放置阴道窥器,再次消毒阴道及宫颈,用探针探测子宫方向。颈管狭窄不能使导管头与 宫 颈口紧密套合,可稍加扩张。6. 将子宫管插入子宫颈管,微量外牵拉子宫颈并向内推紧子宫导管头,使二者紧密套合。 缓慢向宫腔内注入已准备好的液体,观察结果。【 检查结果 】1. 输卵管不通:子宫腔的容积约46ml,输卵管闭塞时注射超过此量,患者感到下腹痛, 液体外溢入阴道。2. 输卵管通畅:如顺利注入20ml液体无阻力,无液体外溢入阴道,表示输卵管通畅。袁桂莲)
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