妇产科主要手术

第二十四章 妇产科主要手术会阴切开缝合术【 适应证 】1初产妇臀位。2初产妇产钳或胎头吸引术。3第二产程过长者由于会阴坚 韧，继发子宫收缩乏力等。4根据产妇情况需要缩短第二产程者。【 注意事项 】 1 局部浸润及阴部神经阻滞。2切开会阴：在阵缩开始时，左手中、食指伸入阴道内，撑起左（右）侧阴道壁，用会阴 切开剪，自会阴后联合中线左（右）侧45胺较蚣朦 嵋酢；嵋醺叨扰蚵丘庇工捎_60啊_0_ 角。3缝合：分娩结 束，胎盘娩出后，按层次缝合。缝合结 束必须检查有无纱布遗留阴道内， 肛诊检查有无肠线穿过直肠粘膜。（ 吴若松 ）胎头吸引术【 适应证 】 1缩短第二产程、产妇有心脏病、妊娠高血压综合征等合并 症、胎儿窘迫；2第二产程延长；3疤痕子宫。【 禁忌证】1面先露、额先露、高直位、臀位、横位等异常胎位禁用； 2宫口未开全或接近开全、胎儿双顶径未达坐骨棘水平以下禁用； 3胎膜未破禁用。 【 手术步骤】1体位：膀胱截石位，导尿排空膀胱；2作阴道检查：再次了解子宫颈口是否完全或接近完全扩张；胎头双顶径是否已达坐骨棘 水平以下，胎膜已破否；3会阴切开：会阴过紧者、应做会阴切开术；4放置吸引器：将吸引器开口端外侧涂以滑润油，以左手食、中指掌侧撑开阴道后壁、 右 手持吸引器开口端先经阴道后壁送入，使其后缘抵达胎儿顶骨后部，按序 放置好吸引器后，再次 检查吸引器开口端是否与胎头紧密连接，有无阴道壁或宫颈夹于其中，如有则应推开；5抽吸负压达 200毫米汞柱；6牵吸引器：如为枕前位、当阵缩屏气时、则循自然分娩机转旋转牵引、先向下，使胎 头 俯屈。当胎头枕部抵达耻骨联合下缘时、向牵引，使胎头仰伸娩出；7胎头娩出时注意保护会阴。【 注意事项 】1吸引器安置正确。抽吸达所需负压后宜稍等待，以便形成产瘤后再牵引；2牵引时如有漏气或脱落，应查明原因，如脱落系由于阻力过大所致应改用产钳或剖宫产 术。一般不宜超过两次；3牵引时间不宜过长，以免影响胎儿，一般以 20 分钟内结束分娩为宜；4术后应检查产道，如有损伤，应立即缝合。胎吸助娩之新生儿应密切观察有无头皮血肿、 颅内出血、头皮损伤、一旦发现、应及时处理；5行胎吸术前要向家属交待手术指征及可能出现的问题、签字后执行 。（ 周霞平 ）产钳术【 适应证 】1宫缩乏力，第二产程延长。2产妇患有某些疾病，如心脏病、高血压、妊娠高血压综合证、高度近视眼等，在第二产 程不宜过度用力者。3胎儿窘迫。【 禁忌证】1头位：只用于顶先露，不适用额位、高直位等异常头位； 2无明显头盆不称。胎头双顶径已达坐骨棘水平或该水平以下者； 3宫口开全；4胎膜已破；5胎儿存活； 【手术步骤 】 低位产钳手术步骤： 1取膀胱截石位，外阴常规消毒 导空膀胱。2作阴道检查：了解上述具备条件是否存在，明确胎方位，查清耳廓朝向。3麻醉：切开会阴后再作一次阴道检查，摸清胎儿耳廓。4放置左叶产钳。5放置右叶产钳。6扣锁产钳，检查钳叶位置，无误后再牵拉。当双顶径娩出时先放右叶产钳；随后滑出左 叶。待胎儿胎盘娩出后，仔细检查宫颈、阴道有无裂伤，然后缝合会阴。（ 黄荷花 ）剖宫产术【 适应证 】 1 骨盆狭窄、骨盆畸形或软产道梗阻；2头盆不称或相对头盆不称试产失败；3宫缩乏力经积极处理无效； 4胎盘早剥或前置胎盘出血多时；5胎儿宫内窘迫，短时间内阴道不能分娩者；6重度妊娠高血压综合征须终止妊娠时；7剖宫产史，尤其有体部切口史者或子宫激瘤剔除子宫有瘢痕； 8高龄初产妇，估计阴道分娩困难；9胎儿珍贵，有难产史又无胎儿存活；10脐带脱垂胎心好；11妊娠合并糖尿病、肾炎、经治疗达 36 周后可考虑剖宫产；妊娠合并心脏病有心衰史； 12生殖道瘘管，子宫脱垂修补术后，外阴部癌肿。【 禁忌证】1胎儿死亡、脑积水、可经阴道分娩者；2未经处理的心力衰竭、酸中毒。 【术前准备 】 1按外科手术前常规备皮、留置尿管、配血查血型； 2向家属交待术中术后可能出现的问题并签字； 3术前 4 小时禁食水、询问麻醉药过敏史； 4助产士做好接新生儿物品准备；必要时请儿科医生到手术室抢救新生儿； 【 手术步 骤及注意事项 】 1麻醉后术前听胎心，常规肛查进一步了解宫口开大及先露位置使术 者做到心中有数；2麻醉后产妇右臀垫高15氨苊庋鑫晕坏脱棺酆险鳎_3常规切开腹壁，有下腹正中纵切口、中线旁切口和横切口，选择切口原则上以充分暴露子宫下段及利娩出胎儿为准；4检查子宫位置，如有扭转应校正，以防损伤子宫血管；5推离膀胱，暴露子宫下段，于膀胱腹膜反折中央作一小切口弧形向右延长1012cm，轻 轻下推膀胱手指着力点在子宫壁上。6切开子宫。子宫切口可选横或纵，特殊情况选应急切口，扩大切口可弧形撕开或以剪刀 剪开、注意勿伤及子宫血管；7娩出胎儿，先吸羊水检查胎先露胎方位高低，决定以手还是须用产钳助娩，如为臀位可 做臀牵引娩出，娩出胎儿应沉着，动作轻而稳，避免操之过急损伤胎儿或撕裂切口，胎儿娩出后 应用宫缩剂，缩宫素10 u，麦角新碱0.4mg；8处理胎儿，清理呼吸道，断脐；9娩出胎盘清理子宫腔，必须检查，胎盘是否完整；10.缝合子宫切口，以0号或I号 肠线分两层缝合，注意避开子宫内膜，缝线不宜过松、过 紧、过密；11. 缝合腹壁切口，关腹前常规检查子宫及双附件有无异常，常规清点器械纱布；12. 术后留置尿管，常规补液，抗生素预防感染，鼓励早期活动，早开奶。（ 赫 婴 ）经腹全子宫切除【适应证】1 子宫肌瘤大于3个月妊娠子宫者，或虽小于3个月妊娠子宫大小，但伴 有多量子宫出血，药物治疗无效者，或肌瘤生 长迅速，怀疑恶变者。2子宫颈鳞状上皮非典型增生中椫囟龋3严重功能失调性子宫出血，经药物治疗无效，严重影响身体健康者。【术前准备】1术前1日剃出阴毛，腹部汗毛；2术前1日下午及晚上分别予肥皂水灌肠1次；3术前晚予镇静剂及口服鲁米那0.09g，使病人有充足的睡眠。于午夜起禁食禁水；4术前1天行阴道冲洗，术前阴道冲洗后以 1%龙胆紫涂宫颈阴道部，并保留导尿管；5必要时术前备血。【麻 醉】持续性硬膜外麻醉。【手术步骤】1 取仰卧 位，手术野皮肤以消毒液消毒，范围上自剑突下至阴阜及两大腿上 1/3，两侧至腹 侧边 缘；2根据切口大小，铺以消毒巾，用巾钳固定，再铺中单及大单；3切口多采取正中或正中旁，长度视病灶大小而定，一般在脐耻之间，如病情需要可向脐 上延长；4切开皮肤及皮下组织，直达腹直肌前鞘，皮下出血点用止血钳钳夹止血或电刀止血；5 剪开腹直肌前鞘，分离腹直肌束；6先从切口上段剪开腹膜，注意避免损伤腹腔内脏器；7探查盆腔腹腔，了解子宫、附件病变情况以及与周围组织有否粘连，分离粘连后，放置 腹腔拉钩，盐水纱布垫复盖肠曲；8用两把长弯钳夹于子宫角两侧，提起子宫及双附件作为牵引；9处理圆韧带：用两把长弯钳夹于一侧圆韧带1/3处，以7号丝线在靠外侧弯钳处贯穿缝扎，于两钳间剪断圆韧带，需用 7 号（4号）丝线结扎一道残端。对侧同法处理； 10处理附件：用两把长弯钳靠近子宫角部平行钳夹输卵管峡部及卵巢固有韧带，于两把弯钳间切断，用 7号丝线双重贯穿缝扎残端，保留附件，若需要切除附件，则自圆韧带切断处剪 开 部份阔韧带后叶，提起附件后，用三把长弯钳由外向内靠近卵巢依次钳夹 骨盆漏斗韧带，在第 二、三把钳间切断，用 7号丝线双重贯穿缝扎残端。对侧同法处理；11剪开膀胱子宫反折腹膜，自一侧阔韧带前叶切口处开始剪至对侧；12推移膀胱：用三把鼠齿钳向上提起膀胱反折腹膜，锐性及钝性分离膀胱筋膜与子宫筋 膜 间的疏松组织，下推膀胱至宫颈外口水平，侧面达宫颈旁 2cm 处；13处理子宫动静脉：剪开阔韧带后叶腹膜达子宫骶韧带附近，分离阔韧带间的疏松组 织。 将子宫拉向一侧，在子宫峡部水平用三把有齿直血管钳依次钳夹住子宫动静脉（钳夹 达子宫峡部 侧壁），在第二、三把钳间切断，用 7 号丝线双重贯穿缝扎残端，对侧同法处理；14处理子宫骶骨韧带及主韧带：用一把有齿直血管钳紧贴宫颈，根据颈管的长短，分 23 次钳夹主韧带（包括子宫动脉下行支）及宫骶韧带，必要时宫骶韧带也可与主韧带分开处理。沿 钳的内侧缘切断主韧带及宫骶韧带，以 7 号丝线贯穿缝扎，同法处理对侧；15切除子宫：用纱布围绕子宫颈周围以防切开阴道后分泌物流入腹腔。子宫颈外口水平处 阴道前壁作一横切口，鼠齿钳夹持切口边缘，并自切口内沿宫颈环形剪开阴道壁，取下子宫 （阴 道内塞消毒干纱布一条以防阴道内分泌物溢入盆腔，术后经阴道取出），阴道切缘用数把 鼠齿钳夹持牵拉，用 75%酒精棉球涂擦阴道残端及边缘两次；16缝合阴道顶端：阴道顶如有活动性出血，应先予缝扎止血，阴道顶两侧端分别用 I 号肠 线行荷包缝合（将主韧带残端一并穿过）或间断缝合并自侧角处穿过主韧带残端后一并打结；中 间行连续扣锁缝合或间断缝合； 17检查各残端无出血后，用 4号丝线连续缝合盆腔腹膜， 将各韧带残端包埋在腹膜外；18取出盐水纱布垫及腹腔拉钩，清点纱布及器械，无误后关闭腹壁各层； 19标本处理及填写记录：标本送病理检查，详细填写手术中所见、切除范围、手术过程 等；20术后保留导尿管 48小时，腹部伤口术后 7天拆线。（ 王 忠 ）经阴道全子宫切除术【 适应证 】1 子宫脱垂IIIII盎颊撸2功能性子宫出血，药物治疗无效，兼有阴道前后壁膨出者；3较小的子宫肌瘤，但需要切除子宫者。【术前准备】1有阴道或子宫溃疡者，先 用氯霉素雌激素鱼肝油外涂，（氯霉素250500mg苯甲酸雌二醇12mg、鱼肝油 50ml），待溃疡愈合或缩小后手术；2手术前3天，1： 5000高锰酸钾溶液坐浴 ,每日 12次 ;3术前一日剃出阴毛，并行阴道冲洗；4手术前晚及晨清洁灌肠； 5其它术前准备同经腹子宫切除术； 【麻醉 】 持续硬膜外麻醉。【 手术步骤 】 1 患者取膀胱截石位，常规消毒液消毒外阴及阴道，铺 盖消毒手术巾；2用 4号丝线将两侧小阴唇分别固定于大阴唇外侧皮肤； 3以宫颈双爪钳夹紧宫颈前后唇以作牵引；4阴道再次消毒 1次，并导尿；5宫颈两侧及阴道前后穹窿切口处粘膜下注射新福林稀释液（60ml注射用水+1/3 支新福林注射液），高血压患者可改用催产素稀释液（60ml注射用水+催产素10u）。以阴道粘膜隆起苍白 色为宜。如同时行阴道前壁膨出修补，则于阴道前壁同时注入上述液体；6切开阴道粘膜：于膀胱后壁在子宫颈前唇的附着点，在其下0.3cm之前阴道壁上作一横 切口，长达宫颈两侧方，深达宫颈筋膜，切开阴道粘膜全层；（如伴有阴道前壁膨出者，则可在膨出之阴道壁于尿道口下方作“A”形切口，阴道壁整块与膀胱剥离）；7分离膀胱：于膀胱与宫颈间隙疏松组织处锐性及钝性分离，直至膀胱反折腹膜处； 8剪开膀胱：子宫反折腹膜并在前腹膜边缘中点缝一针丝线牵引作标志；如有困难亦可于 打开子宫直肠窝后，以手指伸入盆腔绕过子宫体及阔韧带作引导，再剪开子宫、膀胱反折腹 膜；9剪开宫颈后壁粘膜：沿前切口向两侧及后延长，整个宫颈粘膜环形剪开； 10切开子 宫直肠窝腹膜：可沿切口钝性分离疏松结缔组织直至子宫直肠窝反折腹膜，并剪 开之，于 后腹膜切缘中点缝一针丝线牵引作标志；11切断缝扎子宫骶骨韧带及主韧带：根据宫颈长短可分数次进行。残端用 7号线贯穿缝扎 两道；12处理子宫动脉静脉：沿子宫峡部用两把血管钳钳夹之，切断后用 7 号丝线贯穿缝扎两 道；13切除子宫：将宫体部由前穹窿或后穹窿切口处牵出，在子宫角部用两把长弯钳夹住输卵 管峡部、卵巢固有韧带、圆韧带及部份阔韧带，沿钳子内侧切断， 7 号丝线贯穿缝扎两次，第二 道缝线勿剪断留作标志，同法处理对侧。取下全子宫，保留附件。如需切除附件者，则可将附 件牵出，沿骨盆漏斗韧带切断结扎；14缝合腹膜：检查各残端无出血后，以 4号丝线自前腹膜缘中点开始，径侧缘腹膜由后 腹 膜缘中点穿出，对侧缝合相同，两侧荷包缝合线拉紧后分别打结并相互打结，关闭腹腔。于腹膜 外，将各保留线分别一一打结以加强盆底托力；15.缝合阴道：如需修补阴道壁者则先行修补。阴道顶以I号肠线间断缝合之。如有少量渗 血，术毕阴道内可填塞纱条压迫止血；16 .手术标本全部送病理检查；17 .阴道纱布24小时后取出，术后保留导尿管 35天，注意外阴清洁。每次排便后需要清 洁会阴；18.术后 5 天拆除外阴皮肤缝线。（ 王 忠 ）广泛性子宫全切术【 适应证 】l.Iblib期宫颈癌；2. 65 岁以上、体弱或伴心、肝、肾等器官疾病或过度肥胖者不宜。【 手术注意事项 】1. 切除范围：全子宫、附件（年轻患者可保留卵巢）、宫旁组织、阴道上段及盆腔淋巴结（包 括髂总、髂外、髂内、闭孔及腹股沟深淋巴结）。2. 避免输尿管损伤：（1）高位处理骨盆漏斗韧带及打隧道时易损伤输尿管，术者对其走行、周围解剖关系应熟 悉；（2）术中不要钳夹或过度牵拉输尿管，牵拉时不可用力，时间不要过久；（3）游离输尿管时，应保护其上血管供应，不要剥离其鞘膜；（4）输尿管周围如有出血，避免用粗线结扎或线结过多。3清扫淋巴结的注意点：（1）找出组织与组织的分界线，从上至下，由外及内顺序清扫；（2）既要将淋巴结及其周围的脂肪组织剔净，又要注意勿损伤其伴行的血管；（3）淋巴管及其伴行的小血管剥离切除后，应予结扎，尤其髂外、闭孔、腹股沟深部淋巴 结，防止术后盆腔淋巴潴留形成淋巴囊肿。4术后酌情 4872小时拔除阴道引流，术后第二天改半坐位或抬高床头以利引流；5术后保留尿管长期开放 57天，拔除后需测残余尿。 6术后应用广谱抗生素预防感染。（ 杨 珍）输卵管通液检查术【 适应证 】 患不孕症的妇女需要了解输卵管通畅情况者。【 禁忌证】1. 全身健康情况良好，无禁忌妊娠疾病者。2. 生殖器官有肿瘤存在。3. 急性或亚急性盆腔阴道炎。4. 滴虫性或霉菌性阴道炎。53 天内有性交史者。【 手术时间】施术时间应在月经干净后37日内进行。【 操作方法 】1. 受检者取膀胱截石位，作妇科检查，查清子宫大小、位置及附件情况。2. 消毒外阴及阴道铺手术巾。3. 带无菌手套，检查子宫导管及它器械是否齐备。4. 准备注射液：用20ml无菌注射器抽吸生理盐水20ml及地塞米松5ml,抽好后将注射器 接在子宫管末端待用。5. 放置阴道窥器,再次消毒阴道及宫颈,用探针探测子宫方向。颈管狭窄不能使导管头与 宫 颈口紧密套合,可稍加扩张。6. 将子宫管插入子宫颈管,微量外牵拉子宫颈并向内推紧子宫导管头,使二者紧密套合。 缓慢向宫腔内注入已准备好的液体,观察结果。【 检查结果 】1. 输卵管不通：子宫腔的容积约46ml，输卵管闭塞时注射超过此量，患者感到下腹痛， 液体外溢入阴道。2. 输卵管通畅：如顺利注入20ml液体无阻力，无液体外溢入阴道，表示输卵管通畅。袁桂莲）