各类降压药物应用及注意事项

各种降压药物的应用及注意事项怎样采纳降压药是广大高血压患者特别疑惑的一个问题。医生采纳降压药物 并不是随机任意依据个人的爱好来选则的，而是依据不一样患者的个体状况，如血 压高升的程度、肝脏及肾脏功能、能否归并糖尿病、冠芥蒂（心绞痛及心肌梗死）、心 赃的大小及能否归并心功能衰竭、能否有过脑血管病（脑堵塞、脑出血、一过 性脑缺血发生）、心肌能否肥厚、眼底动脉能否有粥样硬化、能否有眼底出血等 状况来综合考虑采纳适合的降压药物。目前常用的降压药物有6大类：利尿剂、B阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素变 换酶克制剂、血管紧张素I受体阻滞剂、a受体阻滞剂。下边将对各种降压药进 行逐个介绍。（1 ）利尿剂：利尿剂能降低血压，并降低高血压患者的病死率和死亡率，降低脑卒中和心 血管事件，故此刻介绍利尿剂作为没有归并症的高血压患者的一线治疗药物。其次， 利尿剂仍是治疗充血性心力弱竭的重要药物之一，可改良心力弱竭的症状。利尿剂用于高血压的治疗已有30多年的历史。常用作降压的利尿剂有：双 氢克脲噻（多用日）；武都力（一 1片/日）；安体舒通（20 mg/日）；新式的兼有扩 血管和利尿作用的吲哒帕月安厂1片日）。利尿剂的降压作用是经过减少血管内的 血容量，减少心脏的排血量，有些还可扩充血管使血压降落。利尿剂降 压作用和缓，服药后2-3周药效达顶峰，如配合其余降压药，降压作用在1周内即很显然。利尿剂与其余降压药物合用时能增强合用降压药物的降压效应，未来最有可 能是作为“增敏”药物使用。联合利尿剂和其余降压药物的复方制剂在治疗原发 性高血压中是有价值的。合用两种小剂量的降压药物控制血压可将药物的副作用 降至最低。利尿剂治疗开始时限制饮食中盐的摄取量可增添利尿剂的降压作用，不然即 使合用其余降压药物，血压也不简单降落满意，所以，限钠在降压治疗中很重要。 临床有一部分患者使用多种降压药物仍不可以很好控制血压的一个常有原由就是患 者不可以“管好自己的嘴”。目前利尿剂在降压治疗中建议使用小剂量，多和其余降压药物合用。过去以为 利尿剂可惹起的大部分不良效应，此刻发现其实不存在。过去临床常以为“假如小 剂量能够发挥作用，则剂量增大成效更好” 。此刻发现利尿剂如双氢克脲噻，叮叮小文库在剂量超出25mg/d时效应不再增添。初期使用利尿剂发生的大部分生化和代谢 不良反响是因为初期惯例使用特别大剂量的利尿剂（100200mg/d ）。作为降压 药物，利尿剂应使用小剂量。如双氢克尿噻日对血糖及血脂无不利影响。而每天用 量超出50 mg可增添不良反响。此外，需注意的是利尿剂不该用于有痛风的患者及怀胎的妇女。使用利尿剂 应监测血钾，排钾利尿剂如双氢克尿噻及寿比山等可能惹起血钾低，患者可能出 现乏力的症状。而使用保钾利尿剂如安体舒通时应注意能否有高钾的状况。（2）肾上腺素能B受体阻滞剂：肾上腺素能受体的B亚型主要介导心脏、肾脏及支气管的交感神经激活。肾 上腺素能受体的B亚型也存在于其余器官及组织，如血管及中枢神经系统。B受 体阻断剂克制内源性儿茶酚胺（去甲肾上腺素及肾上腺素）对交感神经支配的器 官及组织的作用。在心血管系统B受体阻断剂主要阻绝交感神经对心脏及肾脏的 作用，主要作用于B 1受体。目前常用的B受体阻断剂都是B 1受体竞争性克制 剂。阻断B 1受体可惹起心率减慢、房室传导延伸、心输出量降低及肾脏肾素释 放减少。肾上腺素能受体的B 2亚型存在于某些器官及组织，如支气管、血管及腺苷 酸环化酶上。非选择性B受体阻断剂阻断了 B 2亚型后可惹起支气管痉挛、（轻度） 血管缩短、低血糖。B受体阻断剂用于高血压、心肌缺血（心绞痛）、快速性心律失态、心肌梗 死的二级预防。最近几年来研究发此刻充血性心力弱竭（CHF ； NYHA心功能分级II II级）患者中谨慎使用B受体阻断剂对 CHF的治疗有利。开角型青光眼患者 局部使用B受体阻断剂可降低患者的眼内压。所以上述B受体阻断剂的有利作用都是阻断了 B 1受体的结果。B受体阻断 剂经过降低心率及心肌耗氧，改良氧的供需均衡治疗心绞痛。B受体阻断剂降低血压的正确体制还不完整清楚，可能与其对心肌及肾脏 的作用有关，也有学者以为长久使用B受体阻断剂会惹起血管的中度扩充，外 周血管阻力降落。B受体阻断剂克制儿茶酚胺对窦房结及房室结的激活作用， 起到治疗快速心律失态的作用。B受体阻断剂对心肌梗死的二级预防的作用体制是经过克制交感神经的 激活、降低血压及心率及抗心律失态的作用。叮叮小文库CHF使用B受体阻断剂带来的获益可能是鉴于其对心动过速及快速性心 律失态的克制作用。局部应用B受体阻断剂治疗开角型青光眼是鉴于其可减少水状体的产生， 其切实体制还不清楚。非选择性B受体阻断剂阻断了 B 2亚型后可带来支气管痉挛、血管缩短、 低血糖等副作用。B 2受体阻断剂有时用于治疗偏头痛及某些特别形式的震颤。B受体阻断剂是心血管科最常用的药物之一，可减弱心肌的缩短力，减慢 心跳，进而降低心肌的耗氧量，降低血压，改良心肌缺血，克制心跳过快的状况。 可用于治疗很多疾病如，高血压、冠芥蒂心绞痛、心肌梗死、快速心律失态、心 肌病及心力弱竭等。与利尿剂相同也是治疗高血压的一线药物，可降低高血压患 者的心脏及脑血管的事件发生率及总死亡率。常用的B受体阻滞剂有：心得安（非选择性的）是第一代药物，目前不常 用于纯真降血压治疗；倍他乐克、氨酰心安、博苏、康可等（选择性的）是第二 代药物，目前最多用于降血压治疗；第三代药物卡维地洛（非选择性的）目前多 用于心力弱竭的治疗。B受体阻断剂的选择：治疗高血压时，首选长效的、每天用药一次的、选 择性的B 1受体阻断剂。有高血压病，同时又归并有冠芥蒂心绞痛或是既往得 过心肌梗死的患者；平常心跳较快的患者；高血压归并有房颤或房性或室性早搏； 归并居心肌病及慢性稳固性心力弱竭的患者应首选这种降压药物。在使用B受 体阻滞剂的基础上假如血压仍高，可考虑联合使用其余降压药物治疗。用药注意事项：可是对于以下人群应当尽量防止使用B受体阻滞剂：1）急 性心衰患者，这种患者只有小心衰控制稳固后方可考虑使用；2）支气管哮喘的患者, 因为这种药物有可能引发或加重支气管哮喘；3）用药前心跳就较慢的患者，心率低 于50/分。有些患者固然平常的心跳不慢，可是可能存在潜伏的窦房结功能异样及心脏传导系统的阻碍，表现为使用B受体阻滞剂后出现心跳过于迟缓，心率低于50/分 或心脏出现长间歇停跳，严重者可出现晕厥。所以，对于初次使用这种药物的患者应 当注意数自己的心跳，出现上述不适实时就医。因为B受体阻滞剂与前面提到的利尿剂类降压药对血糖及血脂均有稍微的 不良影响，独自使用问题不大，可是最好这两类药物不合用纯真为降压，除非有 其余归并的疾病状况必需合用。长久使用B受体阻滞剂类药物后不可以忽然停药，而应渐渐减量后停用，不然可惹起药物的反跳作用，致使血压反跳性高升，并可能引发冠芥蒂患者发生心绞 痛或心肌梗死。（3 ）钙拮抗剂：钙拮抗剂是一类作用较强的降压药物，主要经过扩充血管产生降压作用，此 外它还可改良冠脉舒缩功能，能够逆转高血压所致的左室肥大。钙离子拮抗剂能 够降低缩短压和舒张压，副作用小，鲜有体位性低血压的发生。长久服用对血脂、 血糖、尿酸及血钾、血钙等电解质无不良影响，也不会惹起支气管哮喘及四周血管的 缩短。钙离子拮抗剂对于黑人、白人，年青人、老年人，其作用无差异。对于血压 正常的患者，不会将血压降得更低。这种药物对低肾素、盐依靠型高血压更有效。 别的，它们还可用于心、肾移植术后的高血压患者。常用于降压的钙拮抗剂有短效及长效片、缓释片及控释片几种剂型。短效片 需要一日多次用药，对血压的控制不稳固，一日以内血压有较大的颠簸。长效片、 缓释片及控释片，每天用药一次，可保持24小时血压的稳固，防止血压的过分颠 簸及晨起血压的过分增高。所以，应当尽量采纳长效片、缓释片及控释片，不单 服药方便，患者不简单漏服，并且使血压的控制较安稳。常用药物:心疼定:即短效硝苯地平，是最早用于降压治疗的钙拮抗剂，服 药后20-45分种药物作用最大，但只好保持4-6小时，需要一日多次用药。拜新相同：即控释硝苯地平，药物以恒定的速度控制开释出来，成效可保持 24小时，一日只要服药一次。络活喜、乐息平、波依定等：为长效钙拮抗剂，服药后6-12小时药物作用最大, 成效可保持24小时，一日只要服药一次。哪些人应当采纳这种降压药物：除以下几种状况外均可采纳钙拮抗剂：1）既往患过心肌梗死的患者最好不使用这种药物降压，因为常用的钙拮抗剂有惹起 反射性心率加快的副作用，可加重心脏负担，引发心肌缺血。可是，假如使用其 余降压药物仍不可以很好降压的话，可在B受体阻滞剂的保袈下使用钙拮抗剂， 最好采纳络活喜或其余长效、缓释或控释剂型；2 ）心衰患者最好不使用钙拮抗剂；3） 用药前患者的基础心率就较快的患者或归并有房颤或其余快速心律失态。可是，这 种患者可在使用B受体阻滞剂的基础上使用钙拮抗剂。归并肾功能受损的患者、怀胎的妇女均可采纳钙拮抗剂。对于单用钙拮抗剂 降压不理想的患者可合用B受体阻滞剂或ACE克制剂或a受体阻滞剂。用药注意事项：这种药物的副作用较少，主假如扩血管作用惹起的，如头痛、 面部潮红、踝部水肿、反射性心率加快等。有些患者还可能出现面部的水肿。因 此，正在服用钙拮抗剂的患者假如出现心慌、面部或踝部的水肿，必定要想到能 否为药物的副作用。（4）血管紧张素变换酶克制剂（ACEI ）及血管紧张素I受体阻断剂（ARB ）:ACEI或AIIA类药物是此外2类一线降压药物，因为作用的系统特别相像故 在此一并表达。在过去的20年里，愈来愈多的看法以为，肾素-血管紧张素 醛固酮（RAA ） 轴是高血压、心血管疾病和心肾疾病重要的效应系统；正因为这样，它已成为药 理治疗的重要靶点。1981年，合成了第一个ACEI卡托普利，大批肾素依靠性高血压的模型 证明，卡托普利的降压成效特别好。作为第一个血管紧张素受体阻断剂（ARB,氯沙坦在1995年上市，而目前美国市场上已有 7种ARBs。人们发现，在血管降压 作用以外，ACE克制剂和ARBs还可以够延缓肾脏、心脏和或血管疾病的进展。有 哪些常用药物：ACEI类药物有：开博通、雅施达、一平苏、悦宁定、洛 丁新等。以普利结尾的药名如依那普利、卡托普利、苯那普利、赖诺普利、群多 普利等均为ACEI类药物。ARB类药物有：科素亚代文等。这种药物的化学名多以沙坦结尾，如氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代文）、坎地沙坦等。哪些人应当采纳这种降压药物：ACEI和ARB类药物不单有优秀的降压作用， 同时有高度的终末器官保护作用。加上ACE克制剂优秀的耐受性、患者愿意长久服 用，使该药已被宽泛应用。ARBs亦是这样，它的耐受性甚至优于ACE克制剂。可是因为此类药物花费较高，所以对于没有并发症、非糖尿病的高血压患者， 其余类较为低价的药物低剂量应用即能有效降压，且耐受性优秀，而花销只有 ACE克制剂和ARBs的几分之一，可作为首选的降压药物。而对于有明确动脉粥 样硬化性疾病或蛋白尿的糖尿病和/或具居心、肾疾病危险的患者，愈来愈多的凭 证表示应首选ACEI或ARB治疗。ACEI或ARB类药物对血脂、血糖及尿酸无不利影响，同时有保钾及保镁的作 用，可显然逆转肥厚的心肌。ACEI或AIIA类药物还可预防糖尿病患者的肾脏病变， 改良心衰及心肌梗死后患者的症状及预后，提升患者的生计率。所以，对于归并糖 尿病、高血脂、痛风、低血钾及镁、心衰、心肌梗死患者合用。归并糖尿病、心衰、心肌梗死的高血压患者，应当第一采纳ACEI类药物。假如出现固执性干咳，可换用 ARB类药物。对于纯真使用ACEI或ARB类药物 降压成效仍不满意的患者可考虑加用利尿剂或钙拮抗剂。ARB类药物科素亚有必定的降尿酸作用，对于归并轻度尿酸高升的患者可采纳。用药注意事项常有的副作用：刺激性干咳是ACEI常有的一个并发症，其发生率预计在0% 44 %。咳嗽是ACE克制剂的一个类效应，表面上是由在咳嗽反射中充任第二信 使的缓激肽或其余血管活性肽（如，P物质）的增加惹起。只管多种方法被用来 除去ACE克制剂惹起的咳嗽，但极少可获得长久的成效。多半状况下，干咳会 在停药2周以内渐渐消逝。ARB极少惹起咳嗽。ACEI的一些非特异性的副作用 极少见，但味觉杂乱、白细胞减少、皮疹和味觉缺失绝大部分只见于服用卡托普 利的患者。卡托普利中的巯基团可能参加了以上副作用的发生。而ARB却显示了较好的安全性和耐受性，与宽慰剂相当。目前为止还没有察看到ARB种类特异性的副作用。一些副作用，如头痛，在ARB中的发生率甚至还低于宽慰剂组，这 可能是ARB的降压成效优于宽慰剂的结果。血管神经性水肿是ACEI的一个对生命有威迫的并发症，常见于黑人。其发 生率为0.1%0.5%，并拥有不行预知性。在全部惹起血管性水肿的原由中，ACEI占 20 %。因为能够惹起嘴、舌头和上呼吸道的特异性改变，所以易于辨别。ACEI还 可惹起肠道的血管性水肿。典型者可出现急腹症症状伴，或不伴颜面和/或口咽部 水肿，好发于女性。ARB也可惹起血管性水肿，但相当少见，其体制还不清楚， 且ARB惹起血管性水肿的患者中约有三分之一曾因服用ACEI出现过血管性水肿。 曾因服用ACEI出现血管性水肿的患者在应用ARB时复发血管性水肿的危险性增添， 所以ARB并不是这些患者绝对安全的代替用药。既往有血管性水肿的患者只有当拥 有特别强的适应证时，如进行性CHF和/或蛋白尿性肾病，并在适合的指导下才能 服用ARB。最后是对于ACEI和ARB造成出生缺点的能力。这些药物不拥有致畸性；但 在怀胎69个月时应用则可惹起羊水过少、重生儿无尿、颅骨发育不全、肺发育 不全和或胎儿或重生儿死亡。年青女性的非计划妊娠很常有，所以，内科医生在叮叮小文库为育龄女性选择降压药时，应当考虑到这一点，谨慎用药。注意事项：有3类患者不可以使用ACEI或AIIA类药物：1）怀胎的妇女；2） 高血钾的患者；3）双肾动脉狭小的患者。第一次服用ACEI或AIIA类药物有可能惹起“首剂低血压”反响，所以需要 见告患者，在第一次服药时注意，老年患者最好不采纳站立位。ACEI或ARB类药物均应从小剂量开始，渐渐增添剂量。有些患者服用ACEI类药物可出现咳嗽，为无痰干咳，以夜间为重，有时伴 有喉部发干，发痒。所以，对于无显然原由出现干咳的患者应注意除外能否为药 物的副作用。ARB类药物极罕有干咳的副作用。此外一个ACEI或ARB类药物可能惹起的副作用是血管神经性水肿，即面部或 手部或身体的其余部位出现水肿，这种水肿压之有发硬的感觉。所以，对于无原由出 现的硬性水肿，在除外过敏的原由外要想到药物的可能。（5）肾上腺素能a受体阻断剂：a肾上腺素能受体阻断剂（a受体阻断剂竞争性克制a肾上腺素能受体。a肾上腺素能受体存在于多种器官及组织，但其主要作用是介导内源性儿茶酚胺（去甲肾上腺素及肾上腺素）的缩血管作用，儿茶酚胺由交感神经末梢开释。a 肾上腺素能受体阻断剂经过阻断a肾上腺素能受体，克制儿茶酚胺惹起的缩血管 作用，惹起血管扩充。因为a肾上腺素能受体不单存在于阻力血管（小动脉），也 存在于容量血管（静脉），所以这种血管扩充作用可发生在阻力血管及容量血管，使 心脏后负荷及前负荷降低，特别在后负荷及前负荷增添时此作用更加显然。a肾上腺素能受体阻断剂可用作降压药，有时也用于心力弱竭的治疗，用 以降低心脏的前后负荷。这种药物的副作用有直立性低血压、头痛、脸红、反射 性心动过速，与血管扩充作用有关。目前，选择性的a 1肾上腺素能受体阻断剂，如多沙唑嗪及哌唑嗪比老的、非选择性的（a 1+a 2）肾上腺素能受体，如 上腺素能受体阻断剂比非选择性肾上腺素能受体阻断剂惹起心动过速的几率要低。选择性a 1肾上腺素能受体阻断剂可中度改良血浆脂质水平、糖耐量及胰岛 素抵挡的状况。多沙唑嗪及哌唑嗪增添血浆高密度脂蛋白（HDL ）水平及HDL/总胆固醇的比。目前很难判断上述作用能否有实质的临床意义。临床常用的a受体阻断剂：哌唑嗪是第一个选择性a 1肾上腺素能受体阻断 剂。主要用于治疗高血压，常与B受体阻断剂和/或利尿剂合用。静脉扩充很 简单惹起直立性低血压。渐渐增添剂量可防止上述不良反响。哌唑嗪作用时间短， 每天需要23次给药才能使血压得以满意的控制。多沙唑嗪也是一个选择性a 1肾上腺素能受体阻断剂，在好多方面与哌唑嗪 相像，可是其药代动力学特色使其起码在原发性高血压的长久治疗中更有优势。 因为多沙唑嗪起效慢，所以它惹起的直立性低血压及反射性心动过速显然比哌唑 嗪要少。多沙唑嗪作用时间长，可一日给药一次，用于原发性高血压的长久治疗。酚妥拉明及苯氧苄胺是老一代的非选择性的肾上腺素能受体阻断剂，有时作 为嗜铬细胞瘤手术切除术顶用药，克制在手术操作过程中瘤体开释出的去甲肾上 腺素及肾上腺素的缩血管作用。乌拉地尔是一个选择性a 1肾上腺素能受体阻断剂，同时拥有中枢性降压作 用。不单用于原发性高血压的治疗，还用以治疗急性、围手术期的高血压。静脉 使用乌拉地尔治疗治疗急性、围手术期的高血压其实不惹起颅内压的高升，而其 余血管扩充剂有惹起颅内压高升的副反响。所以乌拉地尔可用于神经手术中。酮色林是一种5羟色胺能（5HT2 ）受体阻断剂，同时有a 1肾上腺素能受体 阻断作用。它的降压体制目前还不完整清楚。静脉用药其降压作用可能主假如阻断 a 1肾上腺素能受体的结果。有良性前列腺增生（BPH ）的患者使用a 1肾上腺素能受体阻断剂可获益。 阻断前列腺光滑肌的a 1受体可惹起光滑肌的舒张，有利于尿液的清除。用于治 疗前列腺增生的a受体阻断剂有特拉唑嗪等。上述药物的主要不良反响是低血压。（6）a肾上腺素能受体阻断剂的选择：治疗高血压时，选择性a 1肾上腺素能受体阻断剂优于老一代的非选择性（a 1 +a 2）肾上腺素能受体阻断剂。多沙唑嗪优于哌唑嗪，因为前者起效和缓，作用 时间长，所以无或较少发生反射性心动过速及直立性低血压。乌拉地尔可能用于神经科手术，治疗围手术期高血压。酮色林用于治疗气度 手术围手术期的高血压。降压药分类及选择目前治疗高血压药物，分为五大类，拥有不一样的作用体制，副反响也不一样。 应用也应依据病人的详细状况选择，这样降压治疗才能达标。钙离子拮抗剂，代表药物为硝苯地平，对轻、中、重度高血压均有显然的降 压作用，血压越高，成效越显然，但不降低正常血压。因为能够扩充血管，所以 特别合用于有动脉硬化的患者。不良反响包含，由扩充血管惹起的头痛、面红和踝部水肿；还可出现乏力和 胃肠反响，故应从小剂量开始，渐渐加量。利尿剂，常与其余降压药合用，以治疗中、重度高血压，特别适合于血容量 高的患者。噻嗪类利尿剂使用最多，其不良反响主要有：高尿酸血症，故痛风者禁用； 肾功能不全者不宜应用。长久大批应用，可使血糖高升、糖耐量降低，并增添胰 岛素抵挡；血脂高升。其余类利尿剂还可致使电解质杂乱等。B受体阻滞剂，代表药物为美托洛尔。既可防治高血压，又可治疗心绞痛, 特别是心肌梗死患者，可预防再梗死；青年人高血压，心率快、心输出量大，用 药后可显然减慢心率、降低血压；对舒张压的降低比缩短压更显然，所以适合于 治疗纯真舒张压高的高血压病人，或联合其余类降压药来治疗缩短压、舒张压均 高的高血压病人。不良反响包含，心动过缓、房室传导阻滞、因剂量过大而引发心衰、哮喘； 还可能会对血脂有影响。因为此类药物能够减慢心率，使用时应严实监测，保证 心率大于60次/分。血管紧张素变换酶克制剂，代表药物为卡托普利。可显然降低轻、中度高血 压；与其余药物联合使用，对重度高血压也有较好的降压疗效，特别合用于血管狭 小的患者。常有的不良反响为刺激性干咳，发生率达5% 20%，可能与肺血管里某些物 质增加，刺激咳嗽反射有关。血管紧张素II受体1拮抗剂，代表药物为氯沙坦，适合症与血管紧张素变换 酶克制剂相同，其突出的长处是，咳嗽的不良反响较少，药物耐受性好。不一样的降压药物，适合人群不一样，选择时要依据患者的详细状况，在医 生指导下应用。抗高血压药物的合理应用自从1997年美国JNC VI、1999年WHOTSH和我国高血压治疗指南宣布以 来，又陆续达成了几个临床试验和药物比较研究怎样针对高血压患者的不一样状况选 择抗高血压药物，综合干涉高血压危险要素、严格控制血压、有效保护靶器官， 对于这些问题的认识已达到新的高度，所以有必需加以总结，以利于在临床实践 中合理应用抗高血压药物。一、 危险要素综合评估与干涉新的指南突出了血压水平易共存危险要素的相同重要性。血压水平与心血管 疾病呈连续性有关，即便在正常血压范围内，血压最低的人群心血管病的发病率 也是最低的。高血压病不只是是血流动力学异样疾病 也是代谢杂乱疾病， Framingham心脏研究发现超出80%的高血压病人归并有一种或多种危险要素，其 心血管疾病发病率和死亡率不只与血压水平直接有关，并且还取决于陪伴的危险 要素和并存的其余临床疾病。影响预后的危险要素包含年纪、男性、抽烟、早发 心血管病家族史、血脂杂乱、超重肥胖、糖耐量异样、糖尿病微量白蛋白尿、血 纤维蛋白原高升和静息的生活方式，归并糖尿病或其余心脑血管疾病。最近几年 研究提示，心率增快、高尿酸、高同型半胱氨酸血症等可能是心血管病的独立危 险因素。很多研究提示心率与血压亲密有关，高心率者有较高的血压水平。Framingham 研究表示心率对全因死亡率的展望与缩短压和抽烟等同，男性发生心脏猝死的危险性 跟着静息心率的增快而增添，心率增快是高血压和心血管死亡的独立危险因 素。心率每分钟增添10次，将增添20%的全病因死亡和14%的心血管死亡。高尿 酸血症有促炎症与血栓作用，研究表示高尿酸血症是冠芥蒂的独立危险要素， 而Framingham研究未能发现这种有关性的存在。高尿酸血症能否增添高血压病 人发生心脑血管事件的危险性有待进一步研究考证。不论是在高血压人群仍是高 血压个体中，上述危险因平素齐集存在，互相影响、作用互相叠加，加快心血管 并发症的发生与发展。高血压自己也是这些危险要素中最主要的。1999年 WHO/ISH和我国的高血压防治指南均按能否并存上述危险要素、靶器官伤害及 其余心血管临床状况将高血压病人发生心血管事件的危险量化为低危、中危、高 危、很高危组四档。危险要素越多，心血管病的绝对危险就越高，治疗这些危险 要素的力度应越大。什么是理想靶血压水平？ HOT研究没有发现J型曲线同冠芥蒂事件的有关性，8个老年缩短期高血压的临床试验荟萃剖析没有证明存在J型曲线。心血管病危险与血压之间的有关呈连续性，在正常血压范围并没有最低阈，应将血压降到 最大能耐受程度，此水平的心血管并发症的危险程度最低。HOT研究中舒张压 80mmHg 比舒张压 90mmHg 的糖尿病患者发生心血管并发症和心血管死亡率 均降低，并且舒张压 80mmHg比舒张压 90mmHg的全部随机患者发生心肌梗 死的事件降低，舒张压80mmHg 也没有出现不良事件。对于蛋白尿lg/天的患者 应将血压降到125/75mmHg以下，在MDRD试验中这种踊跃的降压能够有效减少 尿蛋白的排泄和防备肾功能的恶化。临床医生对于就诊的每一个高血压患者都要经 过病史咨询、体格检查和协助检查，仔细进行血压和上述危险要素的监测和综合评 估。治疗既要依据患者归并的危险要素状况将血压控制于理想范围，还需着重对能 够逆转的危险要素加以综合干涉，使其危险性降低到最低，减少心脑血管事件的发 生。二、综合干涉办理和个体化治疗（一）降压药物联合治疗大批随机临床试验结果表示，降压治疗明显降低主要心血管病的发病率和死 亡率。临床上一旦确诊高血压病，即应劝戒病人调整生活方式，开始非药物治疗。高血压病人的非药物治疗诚然重要，因为绝大部分高血压病人需要用降压药才能 将血压控制在理想的靶血压水平，在临床实践中，更应重视药物治疗。单药治疗 常常不可以够达到目标血压。目前倡导小剂量降压药物联合应用，因为药物作用机 制不一样，联合应用可中和不一样药物惹起的不良反响，防备单药治疗时血压降低触 发的代偿反响，提升降压疗效，增添患者的耐受性。HOT研究的结果更充分说明 联合用药的必需性，超出70 %的患者经联合药物治疗才能达到靶目标血压水平。 联合原发性高血压的病理生理体制，最合理的药物联合方案以下：1）利尿剂和ACEI或血管紧张素I受体阻滞剂（ARB） ； 2）利尿剂和b受体阻滞剂；3） b受体阻滞 剂和双氢吡啶钙拮抗剂；4） b受体阻滞剂和a1受体阻滞剂；5）钙拮抗剂和ACEI或 ARB 。联合治疗另一个优势可提升花费效益比，在一项随机双盲研究中，舒张压每 降低1mmHg或使每个患者舒张压恢复正常，钙拮抗剂和b受体阻滞剂联合 治疗比ACEI独自治疗花费效益比高6%。别的联合治疗减少就医的次数，经4周 治疗可达到靶血压水平。最近几年来固定小剂量的两药联合复方药物发展快速，这 种药物将成为高血压治疗的主流。实质上固定小剂量复方药物能够作为高血压一线 药物治疗选择，因为它能够充分提升药物的降压疗效，减少单药剂量依靠性的药物 副作用，同时方便患者服用，提升服从性。美国和欧洲已赞同这种药物作为高血压 的初始治疗，最具代表性的是培哚普利和吲达帕胺，比索洛尔和双氢克尿叮叮小文库噻。（二）、高血压的个体化治疗在高血压的治疗中要着重个体化治疗原则，患者归并的心血管危险要素不 一样，存在的靶器官伤害和其余心血管疾病各异，治疗药物自然有别，所以倡导 个体化治疗原则。1、老年高血压患者Syst-Eur、Syst-China临床试考证明降压治疗可降低这种患者心血管并发症特 别是脑卒中的发生与死亡率。首选长效钙拮抗剂尼群地平。Sys t-Eur试验数据表 明，钙拮抗剂治疗可降低纯真缩短期高血压患者老年性痴呆的危险性。ST0P-2研 究比较了 b受体阻滞剂、利尿剂、ACEI和长效双氢吡啶钙拮抗剂治疗70-84岁高 血压患者的疗效，经4-6年随访，没有发现它们之间在减少心血管死亡率和主要终 点事件有何差异。NORDIL试考证明地尔硫卓同b受体阻滞剂和利尿剂相同，能够 减少50-74岁的高血压患者发生脑卒中、心肌梗死和其余心血管疾病的死亡。高龄 老人能否要治疗仍有争辩，但血压极高者或有靶器官伤害者应采纳药 物治疗。目前HYVET研究正在进行，旨在评论抗高血压治疗对高龄老人的意义 怎样。2、左室肥厚（LVH）LVH是心脏对慢性压力或容量负荷增添的代偿性反响。目前减少LVMI的最重 要的方法是降低高血压病人的血压。首选ACEI或AgII受体拮抗剂。LIFE试考证明 了在原发性高血压左心室肥厚患者，氯沙坦将比阿替洛尔能更大程度上减 少心脑血管病发病率和死亡率复合终点定义为脑卒中、心肌梗死和心脑血管病死 亡）。3、心力弱竭治疗举措宜归并使用利尿剂及ACEI或ARB。利尿剂有效的改良临床症状，剂 量充分的ACEI和b阻滞剂已在大规模临床试考证明能降低心衰的死亡率。4、冠芥蒂降压对冠芥蒂病人必定有利处，但要防止降压过快而惹起反射性心动过速、 交感神经张力增高激活RAS。此类病人首选b受体阻滞剂与ACEI。心梗后应当 用无内在拟交感作用的b受体阻滞剂，可减少再发心梗和猝死。心梗后心功能良 好者可用维拉帕米或地尔硫卓。5、脑血管病高血压是出血或缺血型脑卒中最危险要素。一般以为在初期急性缺血型脑卒中，除非血压很高，如180/105 mmHg，应暂停用降压药，不然过分降压会显然减 少脑血流量。脑梗死溶栓时头24小时要监测血压，只有在SBP180mmHg ， DBP105mmHg时，才能够用静注降压药控制血压。出血型卒中血压显然高升，应先降颅内压，若血压仍在200/120mmHg也需降压治疗。6、肾脏病变已知ACEI、ARB与CCB都有肾脏保护作用。有名AIPRI和PRIME试验结果 表示贝那普利（Benazapri与伊贝沙坦长久应用可降低肾功能不全患者尿蛋白，延缓 肾衰进度。血压应降至130/85mmHg以下；若蛋白尿1g/d,目标血压为 125/75mmHg。7、糖尿病对于高血压归并糖尿病的患者，治疗要点是将血压严格控制在靶血压以下，HOT研究表示，将糖尿病高血压病人的血压降至最低水平舒张压80mmHg）,可显 然减少心血管事件的危险性。UKPDS试验的凭证表示严格控制血压可使主要微血 管事件和大血管事件的危险性明显降低。美国肾脏基金会高血压和糖尿病执 行委员会工作组回首了最近几年来达成的一系列有关的大规模随机化临床试验， 就高血压糖尿病伴或不伴肾病的患者提出最新治疗共鸣：血压控制的目标值在 130/80mmHg 或以下，这样更有效阻挡肾病进展和降低心血管病发生的危险。 INSIGHT研究发现高血压归并2型糖尿病的患者若要达到靶血压几乎100%需要 联合治疗。荟萃剖析提示踊跃控制高血压归并糖尿病的血压均匀需要3.2个降压药物。ACEI、ARB、a受体阻滞剂、钙拮抗剂、小剂量双氢克尿噻合用于高血压 归并糖尿病的病人；糖尿病病人用小剂量双氢克尿噻加b受体阻滞剂治疗对减少CHD病死率和总的心血管事件必定有效。UKPDS研究表示阿替洛尔和卡托普利对 伴有2型糖尿病的高血压患者的血压控制相同有效。HOT研究结果和ALLHAT试 验中期结果，均证明长效CCB在糖尿病高血压患者中的安全性和有效性。降压治疗 可延缓或阻挡肾功能伤害进展，延伸寿命。ACEI，ARB、a-受体阻滞剂和利尿剂 可使病人在蛋白尿出现以后10年生计率由30%增至80%。近来达成的RENAL 、LIFE临床试验突出了 ARB在高血压特别人群如糖尿病的独到作用，它可使此类人群获取更大的治疗好处。一般要将血压降至最低水平，保持主要脏器 的灌输压即可，这样可增强抗肾病的疗效。肾功能不全患者怎样选择降压药延缓肾功能不全最重要的方法是将血压降低到130/80mmHg 以下。已经证明，血管紧张素变换酶克制剂（ACEI ）和血管紧张素受体拮抗剂（ARBs ）均有利于 控制糖尿病和非糖尿病性肾病的进展。ACEI或ARBs仅可使血肌酐水平较服药 前水平高升35%，所以除非有高钾血症出现，不然不是停药的指征。存在严重肾 病（肾小球滤过率V 30ml/min/1.73m2 ,相应的血肌酐水平为 2.53.0mg/dL221-265mol/L）时，噻嗪类利尿剂的作用不明显，需增添袢利尿剂 的剂量并联合应用其余类药物。保钾利尿剂在肾功能不全的患者中禁用。左心室肥厚患者降压药的选择左心室肥厚是因为动脉血压长久高升惹起左心室后负荷增添所致。左心室肥厚是心源性猝死、心肌梗死、中风和其余心血管事件发生的主要独立危险因子。研究表示，减少体重、减少钠盐的摄取和除直接血管扩充剂如肼苯达嗪等以外的 降压药物均能够减少左心室重量和室壁厚度，逆转左心室肥厚。一项男性高血压 病患者的研究显示，利尿剂和血管紧张素变换酶克制剂比其余药物更能减少左室 肥厚。前列腺肥大患者降压药的选择前列腺肥大是老年男性的常有病，临床表现为夜尿增加、尿急、尿频和尿不 净，严重时可致使尿潴留而继发尿路感染、肾功能伤害。a阻滞剂也是缓解前列叮叮小文库腺增生患者症状的有效药物，同时a受体阻滞剂是世界卫生组织介绍使用的6类抗高血压药物之一，其疗效已获取多半专家的认同，所以a阻滞剂特别合用于合 并前列腺增生、肥大的高血压患者。迄今为止，很多临床医生已有这方面的丰富 经验，他们以为a阻滞剂应用于归并前列腺增生、肥大的高血压患者不会增添低 血压的风险。可是，谨慎时期，刚开始服用a阻滞剂的患者仍应当亲密监测血压， 必需时适合减少其余抗高血压药物的用量。纯真缩短期高血压患者的降压药物选择跟着年纪的增添，缩短压连续高升，而舒张压有降低的趋向。愈来愈多的证据表示，缩短压是较舒张压更加明显的心血管事件展望指标。对于60岁及60岁以上 的患者，缩短压和心血管危险呈正有关，而舒张压和心血管危险呈负有关。若患者的缩短压2 140mmHg，且舒张压V 90mmHg就称为纯真缩短期高血压。纯 真缩短期高血压增添左心室的后负荷，致使左室肥厚，增添心肌耗氧量，改变冠状动脉的血流灌输及散布，降低了应急状态的冠状动脉贮备，同时脉压增大能够 加快血管内皮功能杂乱及动脉壁的伤害，引发心脑血管事件。纯真缩短期高血压患者，宜采纳以噻嗪类利尿剂或长效二氢吡啶类钙拮抗剂为主的降压治疗，以降低心、脑血管复合终点，特别是明显减少脑卒中的发生率。 但老年纯真缩短期高血压比较难以控制，缩短压简单大幅度颠簸，经常需要联合 使用二种或多种不一样种类的降压药物。循证医学介绍首选利尿剂或长效钙拮抗剂，必需时可联合使用血管紧张素变 换酶克制剂或血管紧张素受体拮抗剂。研究表示，血管紧张素受体拮抗剂氯沙坦与 利尿剂合用对纯真缩短期高血压成效较好。但老年人因为各脏器功能减退，对-15药物耐受性和敏感性降落，再加上经济原由使得患者在抗高血压药物的选择方面 遇到好多限制。心衰患者降压药物的选择长久的咼血压使左心室负荷过重，惹起左心室肥厚，致使左心衰竭，这在归 并冠芥蒂的患者更易发生。左心衰竭后肺循环的压力增高，使右心室负荷加重， 最后致使尽心衰竭。在初期，左心室缩短功能尚好，但因为心室肥厚或归并的冠芥蒂，使左室舒张 功能减退，即出现舒张期左心功能不全。此时患者可无显然的症状。治疗举措应踊 跃降低血压，控制体重及限制盐的摄取也有助于减少左室肥厚。建议服用血管紧张 素变换酶克制剂（ACEI ）和B受体阻滞剂，以逆转左室肥厚，改良左室舒张功左室功能减退进一步发展则出现缩短性心力弱竭。第一表现为左心衰竭，最 后是尽心衰竭。此时，降压药物应依据患者的特色进行药物种类和剂量的调整。建议首选利尿剂、ACEI、B受体阻滞剂和血管紧张素受体拮抗剂等。 醛固酮拮抗剂和袢利尿剂等约物能够有效改良患者的临床症状，而足量的ACEI和B受体阻滞 剂则能降低心力弱竭患者的死亡率和心血管事件的发生率。在惯例抗心衰治疗的基础上，加用B受体阻滞剂，从小剂量开始，迟缓增添剂量并达到治疗剂量 有助于降低心力弱竭患者的死亡率及对再住院的需要。临床试考证明，钙拮抗剂 对心力弱竭患者无益，如必需使用二氢吡啶类钙拮抗剂，应采纳氨氯地平或非洛 地平。糖尿病患者降压药物的选择糖尿病患者的高血压发生率是非糖尿病患者的152倍，约50%的糖尿病患者归并高血压。这些患者的大血管和微血管均受累及，因此冠芥蒂、脑卒中和肾17功能衰竭的发生率均较高。这些患者的血压控制应在改变生活方式（如戒烟、限 酒、体育锻炼、减体重等）、增强壮康宣教的基础上，往常需要联合应用2种或更 多的药物才能实现。糖尿病患者的降压目标是V 130/80mmHg。因为糖尿病患者经常归并性功能 不全、血脂异样、体位性低血压、肾功能不全、冠芥蒂和胰岛素抵挡，采纳的降压 药起码不该加重这些异样，这与非糖尿病患者有所不一样。首选的药物有血管紧张 素变换酶克制剂（ACEI ）、血管紧张素受体拮抗剂和钙拮抗剂等，需要时能够加 用小剂量噻嗪类利尿剂和B受体阻滞剂。一般以为，这些药物均有利于降低糖尿 病患者心血管疾病和中风的发生率，且不惹起胰岛素敏感性、血糖和血脂代谢的异 样。已有临床试考证明，ACEI能防备或改良糖尿病肾病的发生和发展。假如患者 不可以耐受ACEI，则可采纳血管紧张素受体拮抗剂，这两类药物均能延缓糖尿病 肾病的进展，后者还可以延缓大批蛋白尿的产生。固然B受体阻滞剂可能影响患 者的四周血液循环，延伸低血糖状态并掩饰低血糖症状，但糖尿病患者服用后其总 的心血管事件的发生率仍明显低于未服用该类药物的患者。