ACS危险分层及抗血小板优化治疗讲课ppt课件

ACS危险分层及抗血小板优化治疗1学习交流PPT急性冠脉综合征（ACS）不稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死STEMINSTEMIUA2学习交流PPT白色血栓红色血栓3学习交流PPT普拉格雷普拉格雷替格瑞路替格瑞路4学习交流PPTACS治疗的历程治疗的历程OASIS-5OASIS-5ICTUSICTUSISAR-REACT 2ISAR-REACT 2ACUITYACUITYSYNERGYSYNERGY5学习交流PPTACS的危险分层6学习交流PPT常用的NSTE-ACS危险分层方法 TIMI分层：早期应用，现已少用 PURSUIT分层 GRACE分层：2010年ESC NSTE-ACS指南建议首选GRACE评分 预测住院期间的死亡率 预测ACS的远期预后 预测有创策略的获益水平中华心血管病杂志 2012;40:353-367.7学习交流PPTACS危险分层TIMI 评分TIMI 评分(0-7)年龄65岁 3个危险因素(高血压/糖尿病/家族史/血脂异常/吸烟)已知冠心病(冠脉狭窄50%)过去一周应用阿司匹林 严重心绞痛(24小时内发作2次)ST段偏倚0.5mm 心肌损伤标记物增高中华心血管病杂志 2012;40:353-367.8学习交流PPTTIMI 评分越高:血栓及血流障碍的发生率越高缺血事件风险越高Mega JL,et al.Am Heart J 2005;149:846-50.Mega JL,et al.Am Heart J 2005;149:846-50.Budaj A,et al.Circulation 2002;106:1622-1626.Budaj A,et al.Circulation 2002;106:1622-1626.血流障碍P0.001可见血栓P0.001TIMITIMI评分评分发生率(%)%TIMI风险评分趋势P0.00019学习交流PPTPURSUIT评分表&TIMI评分表de Arajo Gonalves,et al.European Heart Journal 2005;26:865872de Arajo Gonalves,et al.European Heart Journal 2005;26:86587210学习交流PPTGRACE危险分层 全称：全球急性冠状动脉事件注册(Globle register acute coronary events，GRACE)评分 GRACE危险分层包括下列8项指标：年龄、心率、动脉收缩压、血肌酐、心电图显示ST段变化、心功能Killip分级、入院时心脏骤停、心肌标志物升高 de Arajo Gonalves,et al.European Heart Journal 2005;26:865872de Arajo Gonalves,et al.European Heart Journal 2005;26:86587211学习交流PPTGRACE评分12学习交流PPTGRACE评分的局限性 评分主要侧重于临床情况的描述 影像学特征描述不足，这又是最重要的死亡和事件相关因素之一 病变位置：LM，LAD 病变数量：多支和单支 病变性质13学习交流PPTGRACE评分越高，病死率越高Hamm CW,et al.Eur Heart J 2011;32:2999-3054.Hamm CW,et al.Eur Heart J 2011;32:2999-3054.14学习交流PPTGRACE 5年随访结果可准确预测ACS患者远期死亡风险 与低危患者相比，中危患者的死亡风险比（HR）为2.14（95%CI 1.63-2.81），高危患者HR达6.36(95%CI 4.95,8.16)低危中危高危European Heart Journal(2010)31,27552764Cox比例风险分析（P124000例，含中国患者约50000例CAPRIECAPRIE1996199620102010CURRENTCURRENTCURECUREPCI-CUREPCI-CURE20012001CLARITYCLARITYPCI-CLARITYPCI-CLARITY20052005CLASSICSCLASSICS20002000CREDOCREDO20022002COMMITCOMMIT20052005CHARISMACHARISMA20052005 老年患者 n=20172 CKD n=9165 DM n=19980 CHF n=14368 高血压 n=67206 高脂血症 n=36613 女性 n=30636 UA/NSTEMI n=30321 STEMI n=56670 PCI n=24920 高高CV风险者风险者 n=34788Sabatine MS,Cannon CP,Gibson M,et al.N Engl J Med.2005;352(12):1179-89.Sabatine MS,Cannon CP,Gibson M,et al.JAMA.2005;294:1224-32.COMMIT collaborative group.Lancet 2005;366:1607-21.Bhatt DL,Fox KAA,Hacke W,et al.N Engl J Med.2006;354:1706-17.CURRENT-OASIS 7 Investigators,et al.N Engl J Med.2010;363:930-42.CAPRIE steering committee.Lancet.1996;348:1329-39.Bertrand ME,Rupprecht HJ,Urban P,et al.Circulation.2000;102:624-9.The CURE trial investigators.N Engl J Med.2001,345:494-502.Mehta SR,Yusuf S,Peters RJG,et al.Lancet.2001;358:527-33.Steinhubl SR,Berger PB,Mann III JT,et al.JAMA.2002;288:2411-20.27学习交流PPT关于氯吡格雷与 血小板反应多样性(VOR)2010年FDA对氯吡格雷代谢不良的“黑框警告”PLAVIX(clopidogrel bisulfate)Drug Information issued by FDA.2011.5.波立维主要依赖于波立维主要依赖于CYP2C19代谢代谢生成活性代谢产物，发挥抗血小生成活性代谢产物，发挥抗血小板疗效。板疗效。CYP2C19弱代谢型的弱代谢型的ACS或接受或接受PCI治疗者，常规剂量波立维治疗治疗者，常规剂量波立维治疗下心血管事件率较正常代谢型患下心血管事件率较正常代谢型患者上升。者上升。CYP2C19基因型是可以检测的，基因型是可以检测的，检测结果可作为医生调整治疗策检测结果可作为医生调整治疗策略的参考标准。略的参考标准。对于对于CYP2C19弱代谢型患者，建弱代谢型患者，建议考虑调整治疗方法或治疗策略。议考虑调整治疗方法或治疗策略。28学习交流PPT2010 ACCF/AHA 对氯吡格雷临床应用警示：推荐意见汇总l应严格遵循现行的抗血小板治疗指南，强调氯吡格雷对ACS患者的有效性；l个体患者遗传基因多态性是否与临床结局密切相关尚待进一步明确；l目前遗传学检测的实际预测价值很有限，现有的试验证据也不足以充分推荐临床常规进行基因型检测、或血小板功能检测；l目前解决氯吡格雷代谢不良的措施：增大氯吡格雷用药剂量：高负荷剂量600mg，高维持剂量150mg 或换用其它抗血小板药：普拉格雷，替格瑞洛l必需充分全面衡量上述治疗策略的疗效/安全性，以达到最佳风险-获益比。Holmes DR Jr,Dehmer GJ,Kaul S,et al.Circulation.2010;122(5):537-57.29学习交流PPT联用PPI是否影响氯吡格雷临床益处?已发表的临床研究结论存分歧加用PPI会影响氯吡格雷心血管保护作用加用PPI不会影响氯吡格雷心血管保护作用PM Ho,et al.PM Ho,et al.20092009Juurlink,et Juurlink,et al.2009al.2009 Aubert,et al.Aubert,et al.20082008 Dunn,et al.Dunn,et al.20082008CURRENT OASIS 7 CURRENT OASIS 7 亚组分析亚组分析TRITON TIMI 38TRITON TIMI 38亚组分析亚组分析 20102010COGENTCOGENT研究研究 20102010 Gaspar Gaspar，et al.2009et al.2009BMC Medicine.2010;8:8130学习交流PPT氯吡格雷与PPI联用问题探讨 分析不同分析不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响，对氯吡格雷抗血小板作用的影响，奥美奥美拉唑拉唑对氯吡格雷的竞争更强，其他对氯吡格雷的竞争更强，其他PPI影响不明显影响不明显药代动力学药代动力学研究研究 汇总分析汇总分析PPI与氯吡格雷的临床证据，已发表的临床与氯吡格雷的临床证据，已发表的临床研究结论研究结论存在分歧存在分歧，其中高质量研究表明，其中高质量研究表明PPI不影响不影响氯吡格雷心血管保护作用氯吡格雷心血管保护作用临床证据临床证据权威建议权威建议 FDA 2010.10新警示：避免合用氯吡格雷和奥美拉唑，新警示：避免合用氯吡格雷和奥美拉唑，泮妥拉唑泮妥拉唑可能是一个可选择的替代治疗方案可能是一个可选择的替代治疗方案 欧洲药品管理局欧洲药品管理局(EMA)2010年更新警告：氯吡格雷年更新警告：氯吡格雷与与PPI这一类药品间存在相互作用的理由这一类药品间存在相互作用的理由不充分不充分31学习交流PPT2013权威指南最新推荐：对于双联抗血小板治疗者，应谨慎评估PPI使用适应证Levine GN,Bates ER,Blankenship JC,et al.Circulation.2011;124(23):e574-651.Hamm CW,Bassand JP,Agewall S,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2999-3054.I IIa IIb III有既往消化道出血史需接受DAPT的患者应使用PPICC不推荐在低消化道出血患者中常规使用PPI，这些患者因PPI预防治疗所得潜在获益较少 20132013年年ACCF/AHA/SCAI PCIACCF/AHA/SCAI PCI指南指南在消化道出血风险增高（例如高龄、联用华法林/激素/非甾体消炎药/HP感染等）的患者中使用PPI是合理的CI IIa IIb III对于DAPT治疗者，如有既往消化道出血或胃溃疡史推荐联用PPI(尽量避免选用奥美拉唑)，如伴有多个出血危险因素适合使用PPIA20112011年年ESC NSTEACSESC NSTEACS指南指南32学习交流PPT尽管氯吡格雷已基本能满足临床需求，但其实际疗效尽管氯吡格雷已基本能满足临床需求，但其实际疗效的发挥仍可能存在一定阻碍：的发挥仍可能存在一定阻碍：前体药物，起效不够快？前体药物，起效不够快？需经肝脏代谢活化，血小板反应多样性需经肝脏代谢活化，血小板反应多样性(VOR)问题？问题？为进一步减少再发事件，临床需更强效的药物？为进一步减少再发事件，临床需更强效的药物？不可逆抑制，术前停药、出血处理不便？不可逆抑制，术前停药、出血处理不便？氯吡格雷不足氯吡格雷不足33学习交流PPT新型P2Y12抑制剂，带给临床更多选择Hamm CW,Bassand JP,Agewall S,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2999-3054.34学习交流PPTJames S et al.Am Heart J.2009;157:599-605.PLATO 试验设计最长治疗时间12个月(平均11个月)(N=18,624)ASA*+氯吡格雷300-mg LD/75 mg qdPCI术前再给300-mg LDASA*+替格瑞洛180-mg LD/90 mg bid随机化后24 h 接受PCI治疗者再给90 mg LDACS患者 UA/NSTEMI/STEMI PCI,药物治疗,或CABG治疗 一经确诊立即给予治疗药物(24 h)，所有患者均给予所有患者均给予ASA 75-100 mg/d，除非不能耐受 一级疗效终点:血管源性死亡/MI/stroke二级疗效终点:PCI患者的血管源性死亡/MI/stroke;全因死亡/MI/stroke,血管源性死亡/MI/stroke/严重再发缺血性事件/TIA/动脉源性血栓栓塞事件;支架血栓形成;全因死亡率首要安全性终点:PLATO定义的大出血ASA：阿司匹林；LD：负荷剂量；PLATO=PLATelet inhibition and patient Outcomes trial35学习交流PPT36PLATO研究研究66项亚组，广泛的项亚组，广泛的ACS人群人群1.James S，et al.Eur Heart J.2010 Dec;31(24):3006-16.2.Wallentin L,et al.Lancet.2010 Oct 16;376(9749):1320-83.James S，et al.Circulation.2010 Sep 14;122(11):1056-67.4.Mahaffey KW，et al.Circulation.2011 Aug 2;124(5):544-545.Steg PG,et al.Circulation.2010 Nov 23;122(21):2131-41.6.Cannon CP，,et al.Lancet.2010 Jan 23;375(9711):283-93.7.James SK,et al.BMJ.2011 Jun 17;342:d3527.8.Storey RF，et al.J Am Coll Cardiol.2010 Oct 26;56(18):1456-62.9.Storey RF，et al.Eur Heart J.2011 Dec;32(23):2945-53.患者基线特征诊断治疗策略其他CKDGEOGRAPHYDYSPNEAPLATELET糖尿病基因地域CKD非侵入性侵入性呼吸困难血小板STE-ACS36学习交流PPTWallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:10451057.两组均联用阿司匹林.与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低主要疗效终点达16%存在风险的患者数氯吡格雷替格瑞洛9,2919,333随机后时间（月）8,5218,6288,3628,4608,1246,6506,7435,0965,1614,0474,1478,219024681012121110987654321013累积发生率(K-M%)11.7氯吡格雷9.8替格瑞洛HR:0.84(95%CI,0.770.92)NNT=54P 0.001主要疗效终点：CV死亡/心梗/卒中的复合终点16%37学习交流PPT随机后时间（月）02468101265432107累积发生率(K-M%)氯吡格雷替格瑞洛5.86.9024681012643210氯吡格雷替格瑞洛4.05.175随机后时间（月）心肌梗死心血管死亡累积发生率(K-M%)与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低心肌梗死和心血管死亡发生率替格瑞洛的卒中发生率与氯吡格雷无差异(1.5%vs 1.3%),P=0.22.Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:10451057.ARR=1.1%RRR=16%估算 NNT=91P=0.005HR:0.84(95%CI,0.750.95)ARR=1.1%RRR=21%NNT=91P=0.001HR:0.79(95%CI,0.690.91)两组均联用阿司匹林.38学习交流PPT与氯吡格雷相比，替格瑞洛组患者发生支架血栓*的数量更少*根据美国学术研究联盟(ARC)2006年对支架血栓诊断标准的定义。a应用单变量Cox 模型Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:10451057.39学习交流PPTWallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:10451057.两组均联用阿司匹林.*1年时的NNT.疗效优势30天显现，12个月持续增加存在风险的患者数氯吡格雷替格瑞洛9,2919,333随机后时间（月）8,5218,6288,3628,4608,1246,6506,7435,0965,1614,0474,1478,219024681012121110987654321013累积发生率(K-M%)11.7氯吡格雷9.8替格瑞洛ARR=0.6%RRR=12%P=0.045HR:0.88(95%CI,0.771.00)0 30 天4.85.4氯吡格雷替格瑞洛ARR=1.9%RRR=16%NNT=54*P 0.001HR:0.84(95%CI,0.770.92)0 12 个月主要疗效终点：CV死亡/心梗/卒中的复合终点40学习交流PPTCURE：超过3个月后收益不再增加，而出血风险持续存在氯吡格雷中文说明书Yusuf S,et al.Circulation.2003;107:966-972.随访时间（月)危及生命的出血CV死亡/心梗/卒中事件数差别/1000例治疗的患者治疗超过三个月后，氯吡格雷联合阿司匹林治疗组中观察到的收益不再进一步增加，而出血风险持续存在。氯吡格雷说明书CURE研究41学习交流PPT替格瑞洛与氯吡格雷相比增加生存获益Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:10451057.两组均联用阿司匹林.百分比是12个月时终点发生率的Kaplan-Meier估计值*患者可能发生了 1 种类型以上的终点。心血管死亡包括致死性出血。仅将创伤性致死性出血从心血管死亡的范畴内排除。*将治疗作为因素并采用 Cox 回归分析计算。排除无症状心梗;全因死亡在卒中后进行检测，而该指标无显著性，因此结果可考虑为名义上的显著性P=0.001P0.001P=0.005P=0.2242学习交流PPTCURE:氯吡格雷未能进一步降低心血管死亡N Engl J Med.2001;345:494-502.CURE：12,562例NSTE-ACS患者随机分组接受300mg负荷剂量、维持剂量75mg每日一次的氯吡格雷或安慰剂3到12个月，两组患者均联用阿司匹林。主要终点事件：心血管死亡、非致死性心肌梗死、卒中的复合终点氯吡格雷的里程碑研究CURE显示，在阿司匹林基础上联用氯吡格雷未能显著降低NSTE-ACS患者心血管死亡P0.001终点事件发生率（%）43学习交流PPTCURRENT OASIS 7氯吡格雷剂量加倍，亦未能降低心血管死亡P=0.30P=0.57在拟行PCI的ACS患者，氯吡格雷双倍剂量与标准剂量相比未能进一步降低30天心血管死亡率CURRENT OASIS7：多中心、随机、平行组期临床试验，共纳入25,086例需要早期有创干预的ACS（STEMI、UA或NSTEMI）患者，采用2x2设计，研究拟行PCI ACS患者氯吡格雷与阿司匹林的最佳剂量。主要疗效终点：30天时由心血管死亡、MI或卒中组成的复合终点。主要安全终点：主要出血（TIMI和CURRENT定义的主要出血）。N Engl J Med.2010;363:930-42.终点事件发生率（%）P=0.09P=0.9544学习交流PPTTRITON TIMI38普拉格雷未能进一步降低ACS患者心血管死亡P0.001P=0.31TRITON TIMI38:试验入选了来自30个国家707个研究中心的13 608例拟行PCI的中高危ACS患者，目的是比较新型ADP受体拮抗剂普拉格雷和氯吡格雷的治疗效果。主要疗效终点：心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中组成。主要安全终点：TIMI主要出血。N Engl J Med.2007;357:2001-15.终点事件发生率（%）P=0.93P0.00145学习交流PPT替格瑞洛 更好氯吡格雷 更好Ti.Cl.所有患者12 个月时的KM%HR(95%CI)风险比(95%CI)中度的同工酶 3A 抑制剂(随机时)NSTEMI最终诊断降脂药物(随机时)阻滞剂(随机时)使用肝素(指示事件至指示住院结束)特征0.51.02.081029.410.60.90(0.78,1.03)血管紧张素转换酶抑制剂(随机时)14,06010.111.70.86(0.78,0.96)是45649.011.60.79(0.65,0.95)否14,8569.511.80.80(0.73,0.89)是376811.011.21.02(0.83,1.24)否11,9289.511.10.85(0.75,0.95)是669610.412.60.84(0.73,0.98)否190710.412.10.85(0.65,1.12)是4899.114.70.58(0.34,1.00)否70268.510.10.84(0.72,0.98)其他795511.413.90.83(0.73,0.94)STEMI31128.69.10.96(0.75,1.22)不稳定性心绞痛否否否质子泵抑制剂 (随机时）273610.813.80.76(0.61,0.95)是15,8889.611.30.86(0.78,0.95)钙通道阻滞剂 (随机时)是164311.812.80.96(0.72,1.28)血管紧张素 II 受体拮抗剂 (随机时)16,9819.611.60.83(0.76,0.92)是10,52210.112.50.81(0.72,0.91)0.2P值（交互）0.410.930.980.040.400.270.370.33否是637511.012.90.86(0.75,1.00)12,2499.211.00.83(0.74,0.93)16,7179.711.60.84(0.77,0.93)0.69预定义亚组的主要终点Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:1045-1057 and supplementary tablesTi，替格瑞洛Cl。氯吡格雷46学习交流PPT无论是否接受初始侵入性治疗，替格瑞洛均获益James S,et al.BMJ 2011;342:d3527.随机化后天数心血管死亡、心梗/卒中(%)初始拟行非侵入性治疗替格瑞洛(295/2601)氯吡格雷(346/2615)风险比(95%CI)=0.85(0.731.00);p=0.045初始拟行侵入性治疗替格瑞洛(596/6732)氯吡格雷(668/6676)风险比(95%CI)=0.84(0.750.94)；P=0.0025060 120180 240300 3602015105012.0%14.3%9.0%10.7%交互P值=0.89替格瑞洛在主要疗效终点上的获益与PLATO总体研究结果一致主要疗效终点：CV死亡/心梗/卒中的复合终点47学习交流PPT出血事件NSNSNSNSP=0.03NSNSNSNSP=0.03P=0.008Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009 Sep 10;361(11):1045-57.根据替格瑞洛片中文说明书2012：请勿在计划接受急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者中使用本品，如可能，应在任何手术前至少7天停用本品。PLATO主要出血TIMI主要出血需输血治疗PLATO致命/危及生命的出血非CABG相关PLATO主要出血非CABG相关TIMI主要出血CABG相关PLATO主要出血CABG相关TIMI主要出血PLATO主要+次要出血TIMI主要+次要出血非CABG相关致命/危及生命的出血48学习交流PPT出血事件致命性颅内出血致命性颅内出血:氯吡格雷氯吡格雷0.01%vs.替格瑞洛替格瑞洛0.1%(P=0.02)(P=0.03)RRI=19%非CABG相关PLATO大出血非CABG相关TIMI大出血颅内出血(P=0.03)RRI=25%(P=0.06)RRI=87%出血率()Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009 Sep 10;361(11):1045-57.49学习交流PPTSTEMI患者(行PCI)抗血小板治疗策略 STEMI 亚组：TRITON&PLATOTRITON (N=3534)TRITON (N=3534)主要疗效终点主要疗效终点 时间时间 (天天)0 01501503003004504500 05 51010151512.412.410.010.0氯吡格雷氯吡格雷 普拉格雷普拉格雷 累积发病率累积发病率(%)(%)HR=0.79(0.65-0.97)NNT=41 HR=0.79(0.65-0.97)NNT=41 PLATO(N=8430)PLATO(N=8430)主要疗效终点主要疗效终点 Wiviott SD et al,N Engl J Med 2007;357:2001.Wiviott SD et al,N Engl J Med 2007;357:2001.Steg PG et al.Circulation 2010;122:2131-2141.Steg PG et al.Circulation 2010;122:2131-2141.时间时间 (天天)0 04 48 812120 04 48 8121211.011.0氯吡格雷氯吡格雷 替格瑞洛替格瑞洛HR=0.85(95%CI=0.74-0.97),p=0.02 HR=0.85(95%CI=0.74-0.97),p=0.02 9.39.3累积发病率累积发病率(%)(%)50学习交流PPTSTEMI患者(行PCI)抗血小板治疗策略 普拉格雷在伴年龄 75 岁，体重 60 Kg，既往卒中/TIA史患者中无获益队列 I:年龄 75 岁体重 60 Kg无卒中/TIA 史队列 II:年龄 75 岁体重 60 Kg无卒中/TIA 史队列 III:卒中/TIA 史Wiviott SD,et al.Am J Cardiol.2011;108:905-911.51学习交流PPT老年患者抗血小板治疗策略老年患者抗血小板治疗策略替格瑞洛的主要终点获益替格瑞洛的主要终点获益不受年龄影响不受年龄影响年龄年龄(岁岁)CV 死亡死亡,MI或卒中或卒中(%)35302520151050 25 35 45 55 65 75 85 95替格瑞洛替格瑞洛氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛在老年患者中的主要终点获益与替格瑞洛在老年患者中的主要终点获益与PLATO总人群一致总人群一致p 交互=0.2163Husted S,et al.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2012;5:680-688.52学习交流PPTPLATO elderly:PLATO elderly:Major bleeding according to ageMajor bleeding according to agePLATO,PLATelet inhibition and patient Outcomes.Husted S,et al.J Am Coll Cardiol 2011;57:E1099.TicagrelorClopidogrelMajor bleeding(%)Major bleeding(%)Bleeding occurred with similar frequency in the ticagrelor and clopidogrel groupsHusted 2011:JNo treatment-by-age interaction was observedHusted 2011:JAge(years)Age(years)25252020151510105 50 0 25 35 45 55 65 75 85 95p for interaction=0.9971Husted 2011:J53学习交流PPT伴既往卒中/TIA史患者的抗血小板治疗策略替格瑞洛在伴既往卒中史患者中获益显著James SK,et al.Circulation 2012;125:2914-2921.James SK,et al.Circulation 2012;125:2914-2921.1414121210108 86 64 42 20 00 06060120120180180240240300300360360既往卒中既往卒中无既往卒中无既往卒中HR 0.62(0.42.0.91)HR 0.62(0.42.0.91)全因死亡全因死亡7.9%7.9%13.0%13.0%5.4%5.4%4.3%4.3%HR 0.81(0.71.0.93)HR 0.81(0.71.0.93)替格瑞洛替格瑞洛氯吡格雷氯吡格雷54学习交流PPT替格瑞洛在伴既往卒中史患者中出血风险不增加Kaplan Merier rate（主要出血）HR=0.99（0.71-1.37）HR=1.04（0.95-1.14）交互P=0.77Circulation.2012;125:2914-292155学习交流PPT肾功能受损患者抗血小板治疗策略肾功能受损患者抗血小板治疗策略替格瑞洛在替格瑞洛在肾功能受损肾功能受损患者中获益显著患者中获益显著实线：实线：CKD患者患者(肌酐清除率肌酐清除率60mL/min,n=3237)；虚线：正常肾功能患者虚线：正常肾功能患者(n=11 965)在慢性肾病患者在慢性肾病患者，替格瑞洛，替格瑞洛 vs.氯吡格雷显著降低主要终点和全因死亡，氯吡格雷显著降低主要终点和全因死亡，绝对风险降幅高于正常肾功能患者绝对风险降幅高于正常肾功能患者James S,et al.Circulation 2010;122:1056-1067.James S,et al.Circulation 2010;122:1056-1067.22.0%17.3%HR=0.77(0.65-0.90)7.9%8.9%HR=0.90(0.79-1.02)10.0%14.0%HR=0.72(0.58-0.89)0.250.200.150.100.050.000601201802403003800.250.200.150.100.050.00060120180240300380肌酐清除率肌酐清除率60-60-氯吡格雷氯吡格雷自随机起时间自随机起时间 (天天)主要终点：主要终点：CVCV死亡死亡/MI/MI/卒中卒中%全因死亡全因死亡自随机起时间自随机起时间 (天天)%肌酐清除率肌酐清除率60-60-替格瑞洛替格瑞洛肌酐清除率肌酐清除率60-60-氯吡格雷氯吡格雷肌酐清除率肌酐清除率60-60-替格瑞洛替格瑞洛56学习交流PPTQ J Med 2011;104:561569 荟萃分析-缺血与出血并发症：新型ADP抑制剂 vs 标准治疗 纳入7项随机研究，n=58591 新型抗血小板治疗：普拉格雷、替格瑞洛、氯吡格雷高剂量 600mg 标准治疗：氯吡格雷 300mg+75mg/天57学习交流PPT新型治疗 vs 标准治疗：死亡风险更低Q J Med 2011;104:56156958学习交流PPT新型治疗 vs 标准治疗：再发心梗风险更低Q J Med 2011;104:56156959学习交流PPT新型治疗 vs 标准治疗：支架内血栓风险更低Q J Med 2011;104:56156960学习交流PPT新型治疗 vs 标准治疗，主要出血风险相似Q J Med 2011;104:56156961学习交流PPT结论 此荟萃分析结果显示：在ACS人群中，新型抗血小板治疗显著降低死亡率、再梗以及支架内血栓的发生 新型治疗与标准氯吡咯雷治疗相比，不增加主要出血的发生；但是氯吡格雷600mg/普拉格雷与标准治疗相比，增加主要出血发生风险 分析显示新型抗血小板治疗在死亡率以及再梗事件的获益主要来源于替格瑞洛与普拉格雷，尤其是死亡率方面的获益主要来源于替格瑞洛Q J Med 2011;104:56156962学习交流PPTAntiplatelet Therapy in ACSSingle Single Antiplatelet RxAntiplatelet RxDual Dual Antiplatelet RxAntiplatelet RxHigher Higher IPAIPAASAASAASA+ASA+ClopidogrelClopidogrelASA+ASA+PrasugrelPrasugrel-22%-22%-20%-20%-19%-19%+60%+60%+38%+38%+32%+32%ReductionReduction in inIschemicIschemicEventsEventsIncreaseIncrease in in Major Major BleedsBleeds63学习交流PPT替格瑞洛替格瑞洛vs普拉格雷：疗效相似，出血风险更低普拉格雷：疗效相似，出血风险更低International Journal of Cardiology 150(2011)32533164学习交流PPT 未出血患者 2.5%出血事件显著增加出血事件显著增加3030天死亡风险天死亡风险(OASIS 注册/OASIS-2及CURE)65学习交流PPT出血导致死亡率增加?出血休克贫血输血停用抗栓治疗缺血炎症支架内血栓死亡死亡66学习交流PPT出血后过早停用抗血小板治疗导致临床结局更差Am Heart J.2010;160:1056-1064.e2.发生院内出血的患者，其中近1/10出院后停用任何抗血小板药物 出院后停用抗血小板药物显著增加6个月死亡/心梗/卒中风险(14.3%vs 7.8%，P0.0001)PCI亚组分析：过早停用抗血小板治疗对PCI患者长期预后更具危险性双联抗血小板治疗显著减少死亡等主要临床终点事件PURSUITPURSUIT、PARAGON A&B PARAGON A&B、SYNERGYSYNERGY的汇总分析的汇总分析67学习交流PPTSTEMI患者抗血小板治疗策略STEMI指南的抗血小板治疗推荐Steg PG,et al.Eur Heart J 2012;33:2569-619.OGara PT,et al.Circulation 2013;127:e362-425.Steg PG,et al.Eur Heart J 2012;33:2569-619.OGara PT,et al.Circulation 2013;127:e362-425.68学习交流PPTNSTE-ACS患者抗血小板治疗策略指南关于抗血小板治疗药物的推荐Hamm CW,et al.Eur Heart J 2011;32:2999-3054.Jneid H,et al.Circulation 2012;126:875-910.Hamm CW,et al.Eur Heart J 2011;32:2999-3054.Jneid H,et al.Circulation 2012;126:875-910.中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2012;40:353-367.2012;40:353-367.69学习交流PPTSTEMI溶栓治疗 氯吡格雷PCI替格瑞洛普拉格雷（未使用过氯吡格雷、无卒中/TIA史，年龄75岁）NSTEMI药物治疗PCI氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛(所有中高所有中高危患者危患者)糖尿病患者替格瑞洛既往卒中既往卒中/TIA 氯吡格雷替格瑞洛(高缺血风险)Jorge Belardi.2013 ESC presentedJorge Belardi.2013 ESC presented优化的优化的中高危中高危ACSACS患者抗血小板治疗策略患者抗血小板治疗策略70学习交流PPT谢 谢！71学习交流PPT