家庭病床护理

家庭病床护理记录1. 护理记录包括家庭护理首次评估表和家庭护理记录单；2. 首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单。护理评估表姓名张三性别男年龄60岁病历号建床时的住院号民族 汉 婚否已职业下岗工人诊断高血压一、护理评估T： 36.5CP： 80 次/分 R： 20次/分BP： 170/100mmHg意识厂清旷口模糊 口嗜睡 口昏迷 其他表情：口正常淡漠 痛苦面容其他面色：口正常口潮红苍白口黄染口其他营养：身高170cm 体重80kg理想体重65kg过去三个月内体重有无减轻：无 口有减轻kg体位：主动体位被动体位被迫体位口端坐位 口半坐卧位侧卧位口俯卧位 体型：口一般 口消瘦 肥胖 其他皮肤：正常 口潮红 口黄疸口苍白口发绀口瘀斑口皮疹口瘙痒 口完整口破损口褥疮部位大小其他皮肤饱满度：正常脱水口皮肤干燥 口水肿部位程度其他口腔黏膜：完整口溃疡口白斑口红肿 其他假牙：无口有口上 口下 口活动 固定其他食欲：口正常欠佳口增加 饮食：口正常口流质口半流 口静脉营养其他排尿：正常口滴尿尿色：正常排便：正常口失禁口潴留口少尿 口多尿口茶色口浑浊口便秘口腹泻口恶心 口吞咽困难其他普食口低盐口低脂口鼻饲造痿管口尿频口尿急口尿痛口排尿困难口尿管 尿量毫升血尿 其他次/日失禁口大便变细大便颜色：正常 口血便 柏油样 口黏土色 其他活动：正常 无力 口室内活动 能坐 口轮椅活动 口床上活动口卧床不起口偏瘫口左上肢口左下肢口右上肢口右下肢 口截瘫口高位 低位自理能力：自理 需要帮助口喂饭口个人卫生口上厕所口穿衣口完全依赖睡眠： 正常口失眠早醒口多梦口日夜颠倒 口服镇静剂药名剂量昼夜总的睡眠时间：口小于4小时 6-8小时大于12小时感觉：视力正常 视力低下左右口失明左右其他听力正常 听力低下左 右口失聪左 右其他疼痛：口无有部位头痛性质搏动性阵发性疼痛 持续时间数小时间隔时间数天疼痛程度轻度疼痛饮食习惯：禁忌水果偏好腌制食物、动物内脏吸烟：口不吸 吸每日2支已吸20年 已戒年饮酒：不饮 口偶饮 口大量每日两酒 口已戒年吸毒：无 口有名称量已吸时间年已戒年过敏史：无 口有过敏原：食物种类药物其他不明确 曾患疾病无曾做手术无家族史高血压沟通方式：语言 文字 口手势 表达与理解能力：良好 口差 与人交流：良好口差爱好： 口旅游 聊天 口上网 打麻将 口运动其他对疾病认识：口完全明白 一知半解 不知慢性疾病：口无 口心脏病 高血压 口糖尿病 口脑卒中 其他辅助工具：无口轮椅口手杖 口助行器 假肢 其他心理健康:：口开朗 兴奋 恐惧 焦虑 痛苦 口压抑 绝望跌倒风险评估：口不明原因的跌倒经历 体能虚弱 口头晕体位性低血压无人陪伴意识障碍智力障碍活动障碍视觉障碍 口不合适的鞋子口地面湿滑无防护滑垫缺乏保护性预防措施 服用影响意识或活动的药物口散瞳剂 口镇静安眠剂 降压利尿剂 抗癫痫剂 口麻醉止痛剂其他二、家庭环境安全评估家庭结构：主干家庭核心家庭 联合家庭 单身家庭其他教育程度：口文盲小学 口中学 口中专 口大专以上 其他日常照顾：夫/妻父母口子女 亲戚 保姆 自我照顾其他医疗费用：口医保 自费能支付 有困难其他家属关心程度：关心 不关心 过于关心其他人际关系：口和谐 紧张 有固定的朋友 不愿意与人交往其他社区环境：口菜市场 学校 公园 商场 口工厂 健身场所 老年人活动中心 口噪音 口空气污浊 口污水房子：电梯口非电梯房屋面积100皿居住人数2个通风口流通 清新欠佳光线明亮 口灯光昏暗口地板平整其他客厅：电视口神位口扶手楼梯口无障碍物品摆放杂乱口垫子、地毯不安全阻塞 口 家电设备不安全口存在含铅油漆其他厨房：煤气口烧柴压力锅口污水处理不当口食物存贮不当昆虫口过滤水自来水 口杂物过多其他浴室：口蹲厕 坐厕口有扶手管道煤气口电热水器淋浴口桶浴口盆浴口防滑 其他卧室：硬床 口软床 口功能床 空调 口风扇 其他三、评估内容及结论：1. 病人的自觉症状、情绪、心理找出存在问题：疼痛：头痛与患者血压升高有 关；有受损的危险：血压升高致头晕和视力模糊；焦虑：与高血压使躯体 不适有关；知识缺乏：缺乏改善生活行为及服用降压药的相关知识，缺乏自我 监控血压的知识。2, 近期需协助解决的问题：病人血压控制在合适范围，头痛减轻；无意外发 生；能自我调节情绪；能增进保健知识,坚持合理用药。物品摆放整齐，不 堵塞过道。3, 护理干预计划：合理饮食用药的护理休息与活动心理护理。4, 健康教育指导：饮食指导：应低盐、低脂、低胆固醇饮食，减少钠盐摄入，每 日食盐量不超过6g为宜，避免过饱，少量多餐，控制体重，多食用新鲜蔬菜、水果, 防止便秘；指导患者合理用药：降压药必须遵医嘱调整剂量按时服药，避免自 行更改剂量及突然停药，观察药物副作用，服药后如有晕厥、恶心、乏力，应立即平 卧，取头低脚高位；指导患者自我监测血压正常血压值收缩压130mmhg舒 张压 85mmhg 正常高值收缩压 130139mmhg，舒张压 8589mmhg；合理安排 休息，舒适安静的环境,减少可能影响病人情绪激动的因素，保持生活规律,保证每 天有足够的睡眠，安排合适的运动，如散步、打太极拳、气功等，不宜登高、提取重 物、剧烈运动等；指导家属多陪病人散步、聊天、听音乐、看画报、下棋、 做体操；改变体位时宜动作缓慢起床可在床边停留一会，以免起床过急引起体 位性低血压，发生跌倒,等无头晕头痛等不适再离床，外出活动应有人陪伴,防止晕 倒引起外伤。5下次家访的时间。责任护士签名：刘芳2016年6月29日护理记录单姓名张三年龄60岁性别 男家床号1230123诊断高血压日期入户时间出户记录护理记录签名6-2910:1011:00患者神智清楚，主诉头痛，偶有头晕， 无恶心呕吐，监测血压170/100mmhg,已报 告医生，遵医嘱给予口服降压药,30分钟复 测血压140/90mmhg,诉头痛较前减轻，交代 患者卧床休息，低盐低脂饮食，按时服药， 患者及家属能理解配合。刘芳社区家庭病床特殊情况记录患者姓名刘芳性别男年龄60家床号1230123责任护士刘芳上午10点30分患者因与家属吵闹突然停服降压药，出现头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸等症 状,通知医生护士，10:50分到达现场，查体：神智清楚,瞳孔等圆等大，直径3.0MM,对光反射灵 敏，血压180/105mmhg,脉搏100次/分，呼吸22次/分，遵医嘱严密观察生命体征，神智，立即卧 床休息，抬高床头,安抚患者情绪，吸氧，保持呼吸道通畅,建立静脉通路，迅速准确给予降压药, 严密监测血压,510分钟测量血压一次。社康中心：XX社康责任护士签名：刘芳2016年7月2日社区家庭病床特殊情况记录患者姓名性别年龄家床号责任护士社康中心：责任护士签名：年月日社区家庭病床特殊情况记录患者姓名性别年龄家床号责任护士社康中心：责任护士签名：年月日撤床护理评估表姓名张三年龄60岁性别男家床号1230123诊断高血压（一）撤床评估T： 36.3CP： 68 次/分 R： 20_次/分BP： 138&mmHg对疾病认识程度：了解 不了解部分了解心理状态：稳定焦虑 压抑 否让 对抗自理能力：自理协助进食口入厕淋浴口穿衣口行走口完全依赖皮肤情况：完整 口干燥 口破损 口褥疮伤口情况：口1期愈合 口11期愈合 口111期愈合 口拆线未拆线病愈情况：治愈好转 口未愈恶化口上转医院带管出院：无口有并发症：无 口有口肺部感染 口尿路感染静脉炎口腔感染家居环境安全是否有改善：口无 有二健康教育1、1是否对病人宣教了所患疾病的防病知识：有 无2是否教会病人所用药物的用法和注意事项：有无3是否有宣教卫生习惯和科学的饮食起居知识：有 无4是否教会病人防止坠床跌倒的预防知识：有 无5病人或家属是否能复述你以上所宣教的健康知识：能 否2、指导意见1休息和功能锻炼:创建安静舒适的环境，减少可能影响病人情绪激动的因素，保持生活规律, 保证每天有足够的睡眠；安排合适的运动，如散步、打太极拳、气功、做体操等。2饮食低盐、 低脂、低胆固醇饮食，减少钠盐摄入，每日食盐量不超过6g为宜，避免过饱，少量多餐，多食用新鲜蔬菜、水果。3自我防护药物治疗、伤口处理、病情观察等遵医嘱按时服药，避免突然停药或随意增减 药量，如发现血压升高，出现头晕、头痛、恶心、呕吐等异常情况及时通知医生。4其他护士签名：刘芳日期：6-29社康护士家访记录表姓名张三性别男年龄60岁 家床号1230123诊断高血压日期6月29目前病情简介及治疗：患者因高血压10余年,头晕头痛加重3天,平时未规律服药，缺乏运动，于6月29日申请建床，查体患者神智清楚，腹部平软,T36.5CP80次/分R20次/分 血压170/100mmhg,亲有高血压病史，主诉头痛偶有头晕，否认其他病史。遵医嘱测血压，低盐低脂饮食,保持大便通畅，予美托洛尔缓释片25mg 口服。社康护士服务的项目日期入户时间出户 时间环境安全评估、测血压、用药指导、健康宣教。6-2910:1011： 00备注：日期项填写为病人实行家访的开始日期至不再上门访视的日期；每上门一次必须填写 服务项目、日期、入/出户时间。