呼吸系统疾病病人的护理

2014年护理专升本内科护理学辅导大纲 第二章：呼吸系统疾病病人的护理第一节：常见症状护理一、咳嗽与咳痰1.咳嗽的两面性。2.咳痰的分类。3.咳嗽咳痰的常见原因：重点记忆心血管疾病，如二尖瓣狭窄、左心功能不全；脑炎、脑膜炎、食管刺激（反流性食管炎）、胃等刺激；胸膜疾病；4.护理评估：请记住套路：1）病史评估；2）身体评估（症状和体征）；3）心理和社会评估；4）辅助检查的评估。（遇到这类题目，如某病人的评估要点，只要从这四个方面去进行，适当充实些内容即可。5.常见护理诊断：清理呼吸道无效（请精记）注意护理诊断的陈述方法：PE（护理问题，病因）两者缺一不可，且E一定要结合病人的情况写，不要笼统，越精确越好。如肺炎链球菌肺炎：与痰液粘稠、胸痛有关；如昏迷患者：与意识障碍有关；6.清理呼吸道无效的护理措施（精记）1）比如有病人发生咳嗽、咳痰、痰液粘稠，不容易咳出，简述其主要护理诊断并制定护理措施。（许多呼吸系统疾病病例分析中都有类似的题目表述）护理诊断：清理呼吸道无效 与痰液粘稠有关；护理措施：1）一般护理：注意为病人提供整洁、舒适的环境；避免各种导致咳嗽、咳痰加重的诱因；做好饮食护理。2）做好病情观察：如咳嗽、咳痰情况、生命体征、伴随症状等；3）促进有效排痰：可根据病人情况进行指导病人有效排痰、湿化气道、胸部叩击与震荡等；（如果是支扩患者，一定要写上体位引流）；4）做好用药护理，如抗生素、解痉平喘药物等护理；5）做好心理护理，如评估患者有无焦虑等不良情绪，予以及时心理疏导等。2）细节记忆：如：（1）适宜的室温（18-20）、湿度（50-60%）（2）饮食护理：慢性咳嗽者；高蛋白、高热量、高维生素、清淡饮食；充足摄入水分，每日1500ml/d以上；（3）病情观察内容：主要症状体征的特点、变化；伴随表现；重症患者观察生命体征；警惕窒息的先兆表现等；（4）简述促进排痰的方法：指导有效咳嗽、湿化气道、胸部震荡和叩击、体位引流、机械吸痰等；（5）各种促进排痰方法的适应症和禁忌症：（6）有效咳嗽的训练方法？（7）湿化气道的注意事项？（8）胸部叩击与震荡的注意事项？（9）机械吸痰的注意事项？二、肺源性呼吸困难1.概念；2.病理生理：呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致的缺氧和或二氧化碳潴留。3.分型和常见对应疾病：吸气性，大气道的狭窄、痉挛等，特征是：喉鸣音、三凹征、吸气延长；呼吸性：COPD、支气管哮喘、慢支，特征是：呼气延长、干啰音/哮鸣音；混合型：重型肺炎、肺结核、胸腔积液、气胸等；4.护理诊断：详记。1）气体交换受损；2）活动无耐力；*只要有呼吸困难这个症状就可以做出这两个护理诊断。5.气体交换受损的护理措施：精记。1）一般护理：为病人提供舒适的环境，保持适宜的湿度与温度等；进行饮食护理，保证热量摄入，富含维生素、易消化饮食，避免产气食物的摄入等；2）做好病情观察：观察呼吸困难的变化，严格监测生命体征，监测气道是否通畅，观察神智变化等；3）做好氧疗。根据患者情况选择合适的吸氧装置，根据呼吸衰竭的类型选择合适的氧气流量和浓度，氧疗期间，密切注意病人病情的变化，注意防止交叉感染；4）做好用药护理，如抗生素、解痉平喘药物、肾上腺糖皮质激素等药物的护理、疗效和副作用的观察；5）做好心理护理：如评估患者有无焦虑等不良情绪，予以及时心理疏导等。三、咯血1.概念：喉及喉部以下的呼吸道的出血。2.咯血的常见原因：肺结核、支扩、肺脓肿、肺癌、肺炎、慢支；3.咯血量的判断；小量、中量、大量；4.窒息的表现（先兆和窒息已经发生的表现）精记；5.护理诊断：有窒息的危险 与大咯血时血液不能及时排出有关。6.咯血病人的护理措施，出题类型：如呼吸系统的疾病，咯血，请判断咯血量，并制定护理措施？例如大咯血者：1）一般护理：暂时禁食，咯血终止后进食少量温凉的流质饮食，多饮水、多食纤维素食物，保持大便通畅；休息与体位：绝对卧床、平卧、头偏向一侧，如出现窒息，采取头低脚高位，轻拍背部，排出血块；对患者进行咯血的注意事项讲解，如咯血时不能憋气等，及时做好口腔护理；2.病情观察：密切进行生命征、瞳孔、意识等的观察，观察咯血的演变，观察窒息先兆和窒息表现；3.配合抢救，一旦发生咯血窒息，置病人头低脚高位，轻拍背部排血，及时清理口鼻积血等，做好气道血块清除后的其他支持抢救工作；4.做好用药护理：做好止血药物等的护理，观察疗效；5.做好心理护理。7.详细记忆：1）不同咯血量的进食要求；2）咯血时的休息和体位？3）窒息时的抢救护理措施？四、病例分析题的回答技巧（常见症状与体征护理掌握的重要性）1.其不外乎有以下几个问题：可能的临床诊断？可能的主要护理诊断？制定主要护理诊断的护理措施？2.技巧：对于临床诊断，这个必须熟悉相应疾病的临床表现、辅助检查；对于主要护理诊断：请先找出患者主要的症状、体征，然后按照主要症状的护理诊断套上即可；护理措施：套上即可。举例：患者，男，65岁，慢性咳嗽、咳痰20年，近1年出现进行性劳力性呼吸困难。1周前感冒后，咳嗽、咳痰加重，痰粘稠，不宜咳出，自觉喘憋，今晨突然咯血，量约150ml。查体：呼吸22次/分，口唇发绀，桶状胸，双肺部呼吸音粗，可闻及广泛干湿罗音。1.请写出该患者主要的护理诊断？2.请简述主要护理诊断的护理措施？现找出主要症状：咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血；护理诊断：气体交换受损、清理呼吸道无效、有窒息的危险；其他可能的护理诊断（活动无耐力、焦虑等）；护理促使：套上即可（请自己做出护理措施的笔记）第二节：急性呼吸道感染病人的护理1.急性上呼吸道感染是（鼻腔、咽或者喉部）急性炎症的统称；2.急性上呼吸道感染：1）主要由病毒引发2）常见的5个临床类型（记住名字即可）3）常见并发症：鼻窦炎、中耳炎、急性气管-支气管炎、心肌炎、肾炎、风湿性关节炎等；3.急性气管支气管炎的病因：1）感染；2）物理化学刺激3）过敏反应；第三节：支气管哮喘病人的护理1.概念（填空类，如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞-气道慢性炎症性疾病-气道高反应、广泛多变的可逆性气流受限，-）；2.病因：精记；以下哪些是哮喘的可能病因：遗传；环境因素（各类变应原）；感染（各种病原微生物）；药物（心得安、阿司匹林）；运动；气候、妊娠等；3.发病机制：记忆点：变态反应、气道炎症、气道反应性增高、神经等因素及其相互作用认为与哮喘的发生密切相关；其本质是气道炎症，气道高反应性是哮喘的重要特征；根据变应原吸入后，哮喘发生时间，分为：速发型、迟发型、双向型。4.病理（不记忆）5.临床表现：1）症状：典型发作特点：发作性呼气性呼吸困或者发作性胸闷和咳嗽。特殊：咳嗽变异性哮喘；夜间及凌晨发作和加重时哮喘的特征之一；数分钟内发病，可持续数小时至数天；对支气管舒张药物有效；也可自行缓解；2）体征：哮鸣音、奇脉、寂静肺（严重哮喘）；分期：急性发作期、慢性持续期、缓解期；并发症：气胸、纵隔气肿、肺不张、反复发作、感染、肺气肿、肺心病；3）急性发作分度程度临表生命体征血气分析支气管舒张药轻度日常生活基本不受限P100正常控制中度受限，稍事活动喘息100-120PaO260-80PaCO245部分控制重度严重受限，休息时也喘息奇脉、发绀PaO245无效危重不能讲话，意识障碍120，血压下降PaO245无效6.辅助检查：1）其中肺功能检查重点记忆（难点），尤其是通气功能检测（哮喘时，可出现那些指标改变：FEV1(第一秒用以呼气容积)及FEV1/FVC(第一秒用力呼气容积占用力肺活量)的比值、最大呼气中期流速(MMEF)、呼气峰值流速下降（PEF），并记住其相应的简写；其中第一秒用力呼气容积占用力肺活量的比值低于70%或小于正常预计值的80%）为判断起到阻塞的重要指标。PEF及其变异率：反应气道通气功能的变化。2）血气分析：（1）氧分压下降；（2）过度通气可导致患者出现呼吸性碱中毒；(3)严重气道受阻，导致2型呼吸衰竭；（4）缺氧明显：代谢性酸中毒；7.处理要点：1）治疗目的（精记）：控制症状、尽可能保持肺功能、维持正常活动耐力、避免治疗副作用、防治不可逆气道阻塞；避免死亡；2）防治哮喘的最有效方法（脱离变应原）；3）缓解哮喘的药物：（1）控制哮喘发作首选：2受体激动剂（2）有效药物：茶碱类、抗胆碱类；（3）控制哮喘发作：皮质激素最有效；（4）其他包括白三烯、色甘酸二钠等；8.护理评估：了解（参照呼吸困难去记忆）9.护理诊断：精记；患者存在呼吸困难、咳嗽、咳痰：气体交换受损、低效性呼吸型态、清理呼吸道无效、知识缺乏、潜在并发症：自发性气胸、纵膈气肿、肺不张；10.护理措施：精记；1）护理措施如出个关于哮喘的问答题，可参照呼吸困难进行笼统的答题。2）精细记忆部分：（1）病房内不能安置花草、避免使用羽绒或蚕丝被；（2）饮食护理要点：清淡、易消化、高蛋白、富含维生素A、C、钙食物为主；发作时避免进食异体蛋白；某些食物添加剂也可诱发；慎用导致哮喘的药物：阿司匹林或阿司匹林复方制剂；若无心、肾功能不全，鼓励饮水2000-3000ml/d。（3）氧疗：每分钟1-3L，吸氧浓度不超过40%，吸入的氧气保持温暖湿润；（4）用药护理：2受体激动剂：不宜长期、单一、大量使用；宜与吸入激素等抗炎药物配伍；口服沙丁胺醇等，注意有无心悸、骨骼肌震颤等不良反应；静脉点滴沙丁胺醇注意滴速2-4ug/min，注意有无心悸等不良反应。糖皮质激素：吸入制剂的特点：全身不良反应少，可导致口腔溃疡，声音嘶哑和呼吸道不适，清水充分漱口；注意不良反应：肥胖、糖尿病、溃疡、骨质疏松、高血压等，饭后服用，减少刺激；吸入剂替代口服药时，要逐渐减量，不要自行减量或者停药。茶碱类：主要不良反应：胃肠道、心脏、中枢神经系统毒性。（5）定量雾化吸入器的正确使用要点。（6）如何对哮喘病人进行健康教育？其中精记的要点：识别和避免触发因素；峰流速仪监测最大呼气峰流速（PEFR），其安全区80-100%、警告区50-80%、危险区50%；第四节：支气管扩张病人的护理1.概念；（第1小段精记）2.病因及发病机制：记住大题目即可,其中婴幼儿期支气管-肺组织感染是支扩最常见的原因；3.病理生理：不记忆；4.临床表现：精记；其中：主要表现：咳嗽、咳痰、咯血（并非都咯血，咯血与病情严重程度、病变范围有时不一致；有些病人只有咯血，称干性支扩）、同一肺段反复发生感染并迁延不愈；慢性中毒表现。严重程度用痰量来估计：轻10ml/d；中10-150；重：大于150Ml/d。静止分层：上层为泡沫，下悬脓性成分，中为浑浊粘液，下层为坏死组织沉淀物。5.辅助检查：首选X线，支气管造影可确诊，但现在高分辨CT较好。6.处理要点：目的（精记）7.护理诊断：精记，8.护理措施：熟悉，其中体位引流、健康教育精记；第五节：慢性阻塞性肺疾病的护理1.概念；2.COPD与慢支和肺气肿密切相关；3.慢支和阻塞性肺气肿的概念；4.当慢支和肺气肿肺功能检查出现气流受限并不能完全可逆时，成为COPD，如无气流受阻，不能称为“COPD”。支气管哮喘不属于COPD。5.病因和发病机制：记住大题目：吸烟室导致COPD的最危险因素；职业性粉尘和化学物质；空气污染；感染是COPD发生发展的最重要因素之一；蛋白酶-抗蛋白酶失衡；其他；6.病理生理：通气和换气功能障碍引起缺氧和二氧化碳潴留，进而发展成为呼衰。7.临床表现：咳痰喘（气短是COPD的标志性症状）；体征：肺气肿体征（视触叩听）COPD分期：急性加重期、稳定期及其界定；8.辅助检查：重点记忆肺功能检查（重点）如：肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，度COPD的诊断、严重程度评价、发展进展预后等有重要意义。- FEV1/FVC是评价气流受限的，敏感指标；FEV1%预计值是评价气流受限严重程度的良好指标；FEV1/FVC70%,及FEV190%,血压正常，脉搏60-100，为稳定型，否则为不稳定型；6）常见并发症：脓气胸、血气胸、纵膈气肿、皮下气肿、呼吸衰竭；5.X线检查是重要诊断手段；6.抽气的适应症：肺萎陷20%，症状明显，张力性气胸；闭合性气胸，肺萎陷20%，可观察；7.胸腔穿刺抽气的适应症：小量、症状轻、心肺功能尚好的闭合性气胸；8.胸腔闭式引流：不稳定性、呼吸困难明显、肺压缩程度重、交通性、张力性、反复发生的气胸；9.常见护理诊断：精记；10.详细记忆胸腔闭式引流的护理。第十二节：呼吸衰竭病人的护理1.呼吸衰竭的概念；2.呼吸衰竭动脉血气分析的诊断标准；3.分类：型呼吸衰竭型呼吸衰竭，其血气诊断标准；4.病因：参与肺通气与肺换气的任何环节均可引起：气道、肺部病变、肺血管病变、胸廓、胸膜、呼吸肌病变；5.发病机理：1）肺泡通气功能障碍：2型呼吸衰竭；2）弥散障碍：常导致1型呼吸衰竭；3）通气/血流比值失调：一般只造成低氧血症，而无二氧化碳潴留；4）肺内动静脉解剖分流增加：肺水肿等导致肺动脉血血未充分氧和进入肺静脉，一般导致1型呼吸衰竭；5）耗氧量增加：1型呼吸衰竭，低氧血症；6.低氧血症和高碳酸血症对机体的影响：1）缺氧对中枢神经系统影响巨大，其决定于缺氧的程度和发生速度；2）二氧化碳升高：先兴奋 后抑制。肺性脑病的概念；3）呼吸衰竭时导致脑血管和脑细胞受损的三大机制：低氧血症、二氧化碳在潴留、酸中毒；4）肺动脉高压、心脏负荷加重；5）缺氧刺激呼吸，反应迟钝；二氧化碳呼吸兴奋中枢，先兴奋后抑制；6）代谢性酸中毒，高钾低氯血症；7）损伤肝肾功能；7.急性呼吸衰竭的病因：1）急性肺通气和或肺换气障碍；2）急性呼吸中枢抑制；3）急性神经肌肉传到系统受损型疾病；8.急性呼吸衰竭的临床表现包括：呼吸困难、紫绀、精神神经表现、心衰高血压等心血管表现、肝肾受损或消化道应激等；9.辅助检查：血气分析；10.急性呼吸衰竭处理要点：1）保持呼吸道通畅：措施：昏迷病人仰卧位、头后仰、托起下颌打开口腔；清除呼吸道异物或者分泌物；人工气道；2）氧疗；3）增加通气，减少二氧化碳潴留：呼吸兴奋剂（前提必须是气道通畅）；接卸通气；4）病因治疗；11.慢性呼吸衰竭的病因：支气管-肺疾病最常见，如COPD。12.护理评估：病史；身体评估；心理社会评估、实验室及辅助检查评估；13.常见护理诊断：精记；14.护理措施：请记住大框框；15.护理措施中需要精记部分：氧疗的护理；第十三节：急性呼吸窘迫综合症1.ARDS的概念；2.病因：重症肺炎是第一位的原因（国内），其余各种重症疾病均可引发；3.主要病理改变：肺广泛性充血性肺水肿和肺泡内透明膜形成；4.ARDS的临床表现：进行性呼吸困难、窘迫，通常的氧疗方法不能缓解，血气分析：氧分压60，二氧化碳分压35，PH升高，氧和指数50%；尽早应用机械通气；液体出入量宜轻度负平衡（-5001000ml）；积极治疗原发病；做好营养支持与监护。第十四节：呼吸系统常见诊疗技术及护理一、动脉血采集和血气分析1.目的：氧分压、二氧化碳分压、PH、酸碱平衡失调的判断 2.部位：桡动脉、股动脉、肱动脉；3.采血量：1ml；4.注意：肝素抗凝，注意避免样本与空气的接触，马上送检；二、纤维支气管镜的检查1.目的：1）诊断疾病；2）清除异物、分泌物等；3）治疗：灌洗、止血、用药；4）引导气管导管，进行经鼻气管插管；2.禁忌症：1）.脏器衰竭；2）.出血机制障碍；3）哮喘发作或大咯血；4）主动脉瘤有破裂危险；3.注意事项：1）术前半小时：安定：镇静；阿托品：减少分泌物；2）术后2小时禁水、食，避免误吸；3）少量咯血及痰中带血正常；4）减少咽部刺激；5）疑为肿瘤患者，取血痰送检；三、胸腔穿刺术1.目的：1）诊断（明确胸水的性质）；2）治疗（抽液、注射药物）2.注意事项：1）体位：反坐于椅背上，双手平放椅背上；或者坐位，使用床旁桌支撑；仰卧于床上，举起上臂。2）穿刺部位：叩诊实音最明显处，一般肩胛下7-9肋间，腋中线6-7肋间，气胸：缩股中线第2肋间、腋前线第4-5肋间；3）穿刺期间突感头晕、心悸、冷汗、面色苍白等，“胸膜反应”，立即终止、平卧、观察血压、防止休克，必要时注射0.1%的肾上腺素0.5ml；4）抽液：不宜过快、过多，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml，诊断性抽液，50-100ml即可；