休克的急救处理-课件

休克的急救处理休克的急救处理 休克（休克（ShockShock）系指各种致病因素作用引起系指各种致病因素作用引起有效循环血容量有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足微循环灌注不足，致，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损器官功能受损的综的综合征。血压降低是休克最常见最重要的临床特征。合征。血压降低是休克最常见最重要的临床特征。迅速改善组织灌注，恢复细胞供氧，维持正常的迅速改善组织灌注，恢复细胞供氧，维持正常的细胞功能是治疗休克的关键。细胞功能是治疗休克的关键。休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程能障碍至衰竭的病理过程概述概述概述分类分类主要包括：微循环障碍主要包括：微循环障碍,代谢障碍代谢障碍,内脏继发内脏继发 性损害。性损害。临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现n1.急性肾衰竭急性肾衰竭n2.DICn3.ARDSn4.MODS合并症合并症辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查X X线检查线检查 心电图心电图 血流动力学血流动力学 CO PCWP CVP微循环检查微循环检查 诊断诊断1、有休克的诱因、有休克的诱因2、意识障碍、意识障碍3、脉搏、脉搏100次分或不能触及次分或不能触及4、四肢湿冷、再充盈时间、四肢湿冷、再充盈时间2s 皮肤花斑、黏膜苍白皮肤花斑、黏膜苍白/发绀发绀;尿量尿量0.5ml/(kgh)5、收缩压、收缩压90mmHg（80mmHg）6、脉、脉 压压30mmHg（20mmHg）7、原高血压者收缩压较基础水平下降、原高血压者收缩压较基础水平下降30n 休克可发生在血压正常病人，而低血压不一定是休克。休克可发生在血压正常病人，而低血压不一定是休克。n 碱基缺失碱基缺失-4mmol/L-4mmol/L 和和血清乳酸浓度血清乳酸浓度4mmol/L4mmol/L，提，提示广泛低灌注应考虑休克。示广泛低灌注应考虑休克。？（动、静脉血清乳酸正常值分别为：？（动、静脉血清乳酸正常值分别为：0.33-0.33-0.78mmol/L0.78mmol/L，0.56-2.2mmol/L 0.56-2.2mmol/L。1-1.5mmol/L1-1.5mmol/L）n 尿量是生命器管灌注的可靠指征。尿量是生命器管灌注的可靠指征。n 如心动过速、碱缺乏加重、少尿，应诊断休克。如心动过速、碱缺乏加重、少尿，应诊断休克。n 若收缩压降至若收缩压降至90mmHg90mmHg以下及尿少者，标志病人进入了以下及尿少者，标志病人进入了休克抑制期。休克抑制期。诊断注意诊断注意鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断n一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床 （反映脑灌流和全身循环血量的反应）（反映脑灌流和全身循环血量的反应）n二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏 （反映体表灌流）（反映体表灌流）n三测：测血压和脉压三测：测血压和脉压 (稳定的稳定的Bp在休治中很重要，在休治中很重要，Bp不是休克不是休克反应最敏感的指反应最敏感的指 标，收缩压标，收缩压90mmHg、脉压、脉压30ml/hr30ml/hr，表示休克已纠正表示休克已纠正 25ml/hr 25ml/hr 比重高比重高(正常尿比重：正常尿比重：1.015-1.025)1.015-1.025)说明肾血管说明肾血管 收缩，血容量不足收缩，血容量不足 比重低、比重低、BPBP正常正常可能有急性肾衰可能有急性肾衰监测指标监测指标五算：脉率五算：脉率(改变早改变早):):反应休克程度反应休克程度n 休克指数休克指数=脉率脉率/收缩压收缩压 正常正常0.5 0.5 0.5-1.0 0.5-1.0 轻度休克轻度休克 1.0-1.5 1.0-1.5 中度休克中度休克 1.5-2.0 1.5-2.0 重度休克重度休克 2.0 2.0 极重度休克极重度休克n 平均动脉压平均动脉压(MAP)(MAP)计算方法：舒张压计算方法：舒张压1/3(1/3(收缩压收缩压-舒张压舒张压)正常：正常：7575100mmHg(10100mmHg(1013.3kPa)13.3kPa)监测指标监测指标n1 1、中心静脉压（、中心静脉压（CVPCVP）:测定方法：测定方法：s swanGanzwanGanz导管导管 正常值：正常值：5-10cmH5-10cmH2 2O (0.49-0.98Kpa)O (0.49-0.98Kpa)意义：右心房、胸腔段腔静脉压力意义：右心房、胸腔段腔静脉压力 反应全身血容量与右心功能之间的关系反应全身血容量与右心功能之间的关系 特点特点:变化比动脉压变化早，影响因素多变化比动脉压变化早，影响因素多(血容血容 量、静脉血管张力、右心排血量、量、静脉血管张力、右心排血量、etc.)etc.)5 cmH 15 cmH15 cmH2 2O O，心功不全，心功不全，V V血管床过度收缩，血管床过度收缩，肺循环阻力增高肺循环阻力增高 20 cmH20 cmH2 2O,O,充血性心衰充血性心衰监测指标监测指标 n2、肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP(PCWP、PAWP):PAWP):测定方法：测定方法：s swanwanGanzGanz导管导管 正常值：正常值：6-15cmH6-15cmH2 2O O（0.8-2Kpa)0.8-2Kpa)意义：意义：反映肺反映肺V,V,左心房左心房,左心室压力左心室压力 降低降低:血容量不足（较血容量不足（较CVPCVP敏感）敏感）升高升高:左心房压力左心房压力，肺阻力高肺阻力高,肺水肿肺水肿PCWPPCWP增高时，即使增高时，即使CVPCVP正常，也应限制输液量正常，也应限制输液量获得血标本，行混合静脉血气分析，了解肺内动静获得血标本，行混合静脉血气分析，了解肺内动静脉分流，通气脉分流，通气/灌注比变化。灌注比变化。监测指标监测指标 n3、心排出量心排出量(CO)(CO)和心脏指数和心脏指数(CI):(CI):CO=CO=心率心率每搏排除量每搏排除量 正常值正常值CO:4-6L/minCO:4-6L/min CI CI：单位体表面积上的心排出量：单位体表面积上的心排出量 CICI正常正常:2.5-3.5L/(min m:2.5-3.5L/(min m2 2)CI CI2.0 L/(min m2.0 L/(min m2 2)心功能不全心功能不全 CICI1.3 L/(min m1.3 L/(min m2 2)心源性休克心源性休克监测指标监测指标 监测混合静脉血氧饱和度监测混合静脉血氧饱和度（S SV VO O2 2）判断体内氧供应与氧消耗的比例判断体内氧供应与氧消耗的比例 S SV VO O2 2正常值：正常值：0.750.75 降低：氧供应不足降低：氧供应不足 因心排出量因心排出量、血红蛋白浓度、血红蛋白浓度 动脉氧饱和度动脉氧饱和度监测指标监测指标 n4、动脉血气分析：、动脉血气分析：“休克时酸碱平衡休克时酸碱平衡”正常值正常值:PaO PaO2 2:80-100mmHg:80-100mmHg PaCO PaCO2 2:36-44 mmHg:36-44 mmHg PH:7.35-7.45 PH:7.35-7.45 PaCO PaCO2 245-50 mmHg45-50 mmHg提示严重肺泡通气功能障碍提示严重肺泡通气功能障碍 PaOPaO2 2 60mmHg60mmHg且吸纯氧后无效且吸纯氧后无效,提示提示ARDSARDS BE BE：反应全身组织酸中毒，休克严重程度：反应全身组织酸中毒，休克严重程度监测指标监测指标 n6 6、胃肠粘膜内、胃肠粘膜内PHPH（PHiPHi）意义：反应组织局部灌注、供氧、发现隐匿性休克意义：反应组织局部灌注、供氧、发现隐匿性休克 方法：经鼻向胃管内插入带半透膜囊腔的胃管，向囊腔方法：经鼻向胃管内插入带半透膜囊腔的胃管，向囊腔内注入内注入4ml4ml盐水，盐水，30-9030-90分钟后测定该盐水中的分钟后测定该盐水中的PCOPCO2 2；同；同时取动脉血，用血气机测出时取动脉血，用血气机测出HCOHCO3 3-和和PCOPCO2 2；然后将胃管内然后将胃管内的盐水的盐水PCOPCO2 2与动脉血与动脉血HCOHCO3 3-值代入下列公式计算出值代入下列公式计算出PHiPHi：PHi=6.1+logPHi=6.1+log（动脉（动脉HCOHCO3 3-/0.33/0.33胃囊生理盐胃囊生理盐 水水PCOPCO2 2）PHiPHi正常范围：正常范围：7.35-7.457.35-7.45监测指标监测指标 治疗治疗。治疗治疗 镇静镇静 吸氧吸氧 禁食禁食 减少搬动减少搬动静脉通路静脉通路 仰卧头低位仰卧头低位 下肢抬高下肢抬高20-30 有心衰或肺有心衰或肺水肿者半卧水肿者半卧位或端坐位位或端坐位注意保暖注意保暖 心电心电 血压血压 呼吸呼吸 脉氧饱和度脉氧饱和度监测尿量监测尿量治疗治疗原则：早、快、足原则：早、快、足液体的选择液体的选择晶体液：降低血液粘稠度晶体液：降低血液粘稠度 改善微循环改善微循环 胶体液：维持胶体渗透压胶体液：维持胶体渗透压 改善贫血改善贫血 减少红细胞聚集减少红细胞聚集治疗治疗n平衡盐：平衡盐：溶液中溶液中电解质电解质含量与血浆内含量相仿的盐溶液称为平衡盐溶含量与血浆内含量相仿的盐溶液称为平衡盐溶液。液。（渗透压相等）（渗透压相等）等渗盐水含等渗盐水含Na+Na+和和Cl-Cl-为为154mmol/L154mmol/L，而血液内，而血液内Na+Na+和和Cl-Cl-含量含量分别为分别为142mmol/L142mmol/L和和103mmol/L103mmol/L，两者相比，等渗盐水的，两者相比，等渗盐水的Cl-Cl-含含量比血液的量比血液的Cl-Cl-含量高含量高50mmol/L50mmol/L，在重度缺水或休克状态下，在重度缺水或休克状态下，肾脏血液减少，会影响正常的排氯功能，从静脉内输给大量肾脏血液减少，会影响正常的排氯功能，从静脉内输给大量等渗盐水，有导致血等渗盐水，有导致血Cl-Cl-过高，引起高氯性酸中毒的危险。因过高，引起高氯性酸中毒的危险。因此，用等渗盐水治疗缺水有不足之处。此，用等渗盐水治疗缺水有不足之处。而使用平衡盐溶液可避免输入过多的而使用平衡盐溶液可避免输入过多的Cl-Cl-，治疗缺水更符合，治疗缺水更符合生理，且能有助于生理，且能有助于纠正酸中毒。纠正酸中毒。目前常用的平衡盐溶液有目前常用的平衡盐溶液有 复方氯化钠和复方氯化钠和1.86乳酸钠乳酸钠2：1等渗盐水和等渗盐水和1.25碳酸氢钠碳酸氢钠2：1治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗 灌注良好指标灌注良好指标n 尿量尿量0.5ml/(kgh)0.5ml/(kgh)n SBP SBP100mmHg100mmHgn 脉压脉压30mmHg30mmHgn CVP:5-10cmH CVP:5-10cmH2 2O On 唇红、肢暖、脉有力唇红、肢暖、脉有力治疗治疗 中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系CVPCVP血压临床意义处理血压临床意义处理低低低低 血容量严重不足充分补液血容量严重不足充分补液低低 正常血容量不足适当补液正常血容量不足适当补液高低高低 心功能不全或血容量多强心、纠酸、舒血管心功能不全或血容量多强心、纠酸、舒血管高高 正常容量血管收缩过度舒血管正常容量血管收缩过度舒血管正常低正常低 心功能不全或血容量不足补液试验心功能不全或血容量不足补液试验（三）积极处理原发病（三）积极处理原发病治疗治疗n1、血管收缩剂：、血管收缩剂：（1）多巴胺）多巴胺 （2）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺 （3）间羟胺）间羟胺 （4）去甲肾上腺素）去甲肾上腺素n2、血管扩张剂、血管扩张剂:酚妥拉明，酚苄明酚妥拉明，酚苄明(受体阻断剂受体阻断剂)阿托品，阿托品，654-2，东莨菪碱（抗胆碱能药），东莨菪碱（抗胆碱能药）n3、强心药、强心药:西地兰，多巴胺，多巴酚丁胺西地兰，多巴胺，多巴酚丁胺治疗治疗多巴胺多巴胺小剂量：小剂量：10 ug/kgmin 作用于作用于1 1和多巴胺受体和多巴胺受体 心肌收缩力心肌收缩力，CO，扩张肾、胃肠道等内脏血管扩张肾、胃肠道等内脏血管大剂量：大剂量：15ug/kgmin 作用于作用于 增加外周阻力增加外周阻力 治疗治疗治疗治疗ug/kgmin）ug/kgmin）治疗治疗多巴酚丁胺多巴酚丁胺 正性肌力作用较多巴胺强，正性肌力作用较多巴胺强，CO，PCWP 改善心泵功能改善心泵功能 常用量：常用量：2.5-10g/kgmin治疗治疗ug/min治疗治疗g/min治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗1.1.有氢化考的松，则不选用地塞米松。有氢化考的松，则不选用地塞米松。2.2.停用升压药，同时停用氢化考的松停用升压药，同时停用氢化考的松3.3.剂量不大于剂量不大于300mg300mg治疗治疗各类休克的各类休克的特点特点各类休克的各类休克的特点特点