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获得性性长获得性性长QT和尖端改动性室速和尖端改动性室速预警心电图：特点与识别预警心电图：特点与识别阜外心血管病医院阜外心血管病医院朱俊朱俊认识改动性室速的重要性认识改动性室速的重要性l是院内外猝死的重要缘由之一是院内外猝死的重要缘由之一l发生率全球都没有统计，虽然先天性比较少发生率全球都没有统计，虽然先天性比较少见，但获得性见，但获得性TdP绝不是稀有的心律失常绝不是稀有的心律失常l药物性长药物性长QT呵斥改动性室速越来越引起注重呵斥改动性室速越来越引起注重美国美国AHA/ACC专家委员会专家委员会2019年年2月月公布了院内预防改动性室速的专家建议公布了院内预防改动性室速的专家建议l1966年年,法国学者法国学者Dessertenne根据心电图特征而首根据心电图特征而首先提出改动性室速先提出改动性室速(Torsade de Pointes，TDP)的的概念概念l其心电图特点为其心电图特点为:l VT的的QRS波群为多形性波群为多形性,RR间期不等间期不等,心室率心室率200250次次/分分l VT发作时发作时QRS波群极性及振幅呈时相性变化波群极性及振幅呈时相性变化,即即QRS波群围绕等电位线构成改动波群围绕等电位线构成改动l VT可以自发终止可以自发终止,但也可进展为但也可进展为VF l QT间期延伸间期延伸 l限于当时的认识程度，在命名时没有强调这一恶性心限于当时的认识程度，在命名时没有强调这一恶性心律失常的本质，而是做了表形上的描画律失常的本质，而是做了表形上的描画尖端改动性室速尖端改动性室速(TDP)现代重要的概念现代重要的概念l尖端改动性室速是一种特殊类型的多形室速尖端改动性室速是一种特殊类型的多形室速l普通多形性室速与尖端改动性室速的根本区别：普通多形性室速与尖端改动性室速的根本区别：l 能否伴有能否伴有QT间期延伸，并有间歇依赖景象间期延伸，并有间歇依赖景象l 不伴有不伴有QT间期延伸者诊断为多性室速间期延伸者诊断为多性室速l 伴有伴有QT延伸者诊断为尖端改动性室速延伸者诊断为尖端改动性室速l室速发作时的图形不是诊断改动性室速的根据：室速发作时的图形不是诊断改动性室速的根据：l 多形性室速的图形完全可以具有改动室速的特点多形性室速的图形完全可以具有改动室速的特点，但不合并，但不合并QT延伸就不是延伸就不是TdP获得性长获得性长QT和和TdPl可防，可治可防，可治l强调高危患者的识别强调高危患者的识别l强调预防监测强调预防监测l强调预警识别强调预警识别l强调正确处置强调正确处置获得性长获得性长QT综合征的缘由综合征的缘由l心源性心源性l 心律失常完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失心律失常完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，冠心病，心肌缺血常，冠心病，心肌缺血，心肌炎，低体温，心肌炎，低体温l代谢性代谢性l 电解质紊乱电解质紊乱 低钾血症低钾血症,低镁血症低镁血症,低钙血症，可低钙血症，可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，神经性厌食症或贪卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，神经性厌食症或贪食症，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食食症，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食l神经源性神经源性l 脑血管不测，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损脑血管不测，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病伤，自主神经系统疾病药物性药物性QT延伸延伸可引起可引起QT延伸的药物延伸的药物抗惊厥药抗惊厥药磷苯妥英磷苯妥英 非氨酯非氨酯抗组胺药抗组胺药氮卓斯汀氮卓斯汀 克立马丁克立马丁 阿司米唑阿司米唑抗感染药抗感染药金刚烷胺金刚烷胺 克拉仙霉素克拉仙霉素 氯奎氯奎 瞵甲瞵甲酸酸 红霉素红霉素 氯氟菲醇氯氟菲醇 甲氟奎甲氟奎 莫西莫西沙星沙星 喷他眯喷他眯 施帕沙星施帕沙星 奎宁奎宁 SMZ 酮康唑酮康唑 依曲康唑依曲康唑抗肿瘤药抗肿瘤药三苯氧胺三苯氧胺心血管：抗心律失常药心血管：抗心律失常药胺碘酮胺碘酮 溴苄胺溴苄胺 丙壁胺丙壁胺 氟卡胺氟卡胺 依依布利特布利特 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 奎尼丁奎尼丁 索他索他洛尔洛尔 多非利特多非利特钙离子通道阻断剂钙离子通道阻断剂苄普地尔苄普地尔l Israpidine 尼卡地平尼卡地平消化系统用药消化系统用药西沙比利西沙比利药物性药物性QT延伸延伸可引起可引起QT延伸的药物延伸的药物利尿药利尿药吲达帕胺吲达帕胺 莫西普利莫西普利l/HCTZ激素激素善得定善得定 Vasopressine免疫抑制剂免疫抑制剂他克莫司他克莫司周期性偏头痛：周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂羟色胺受体激动剂Zolmitriptar 那拉曲坦那拉曲坦 舒马曲坦舒马曲坦肌肉松弛剂肌肉松弛剂替扎尼定替扎尼定麻醉性去毒剂麻醉性去毒剂Levomethadyl精神治疗药物：精神治疗药物：抗抑郁剂抗抑郁剂抗精神分裂症药抗精神分裂症药抗焦虑剂抗焦虑剂抗躁狂药抗躁狂药阿米替林阿米替林 地昔帕明地昔帕明 氟西汀氟西汀 米帕明米帕明 文拉法辛文拉法辛氯丙嗪氯丙嗪 氟哌啶醇氟哌啶醇 匹莫其特匹莫其特 喹硫平喹硫平 利哌利酮利哌利酮 甲硫达嗪甲硫达嗪多虑平多虑平锂剂锂剂呼吸：拟交感神经药呼吸：拟交感神经药沙美特罗沙美特罗镇静镇静/催眠药催眠药水合氯醛水合氯醛药物诱发药物诱发TdPTdP的危险要素的危险要素 l老年老年l女性女性l心脏疾病心脏疾病l电解质紊乱尤其是低血钾和低血镁电解质紊乱尤其是低血钾和低血镁l肝肾功能异常肝肾功能异常l心动过缓或伴长间歇的心律失常心动过缓或伴长间歇的心律失常l运用了一种以上的运用了一种以上的QTQT间期延伸药间期延伸药l遗传易感性：既能够是遗传性长遗传易感性：既能够是遗传性长QTQT少数少数,也能够是功能性的基因多态性所致也能够是功能性的基因多态性所致 住院患者住院患者QT/QTcQT/QTc的监测的监测lQTQT间期监测的指征间期监测的指征l 开场运用知可诱发开场运用知可诱发TdPTdP的药物进展治疗的药物进展治疗l 能够致心律失常的药物过量能够致心律失常的药物过量l 新发缓慢性心律失常新发缓慢性心律失常l 重度低钾血症和低镁血症重度低钾血症和低镁血症 TdP的前兆的前兆ECG表现表现lQTcQTc比用药前添加比用药前添加 60ms,60ms,或或QTQT间期延伸间期延伸500ms500msl在心脏间歇后出现显著的在心脏间歇后出现显著的T-UT-U波形状异常波形状异常l宏观宏观T T波交替波交替l新发室性早博、成对早搏和心脏间歇后的非新发室性早博、成对早搏和心脏间歇后的非继续性多形性室性心动过速继续性多形性室性心动过速QTc延伸的定义延伸的定义引荐当引荐当QTc超越超越99百百分位应以为属于异常延伸分位应以为属于异常延伸QTc 99百分位值为男百分位值为男性性470 ms和女性和女性480ms不论女性或男性，不论女性或男性，QTc500ms都属于明显的都属于明显的异常。异常。长长QT伴伴T波切迹波切迹QT=660ms不同不同T波形状波形状长长QT伴巨型伴巨型T波波QT=740msQTU延伸延伸QTU=640ms延迟出现的延迟出现的T波波l高度或高度或IIIIII度房室阻滞伴长度房室阻滞伴长QTQTl是长是长QTQT的一个重要缘由的一个重要缘由l是严重房室阻滞是方式晕厥的缘由是严重房室阻滞是方式晕厥的缘由之一之一QT=640ms心电图引自王树水心电图引自王树水伊布利特致长伊布利特致长QT 用药前 用药后 用药后 用药后 半小时 1小时 4小时心电图引自周立军心电图引自周立军药物导致长药物导致长QTQT的机制的机制这种复极的异常主要在中层心肌细胞，导致复极这种复极的异常主要在中层心肌细胞，导致复极的不一致，易于产生折返等心律失常的不一致，易于产生折返等心律失常药物相互作用导致长药物相互作用导致长 QT与多种药物协同和药物浓度有与多种药物协同和药物浓度有关关TdP的前兆的前兆ECG表现表现lQTcQTc比用药前添加比用药前添加 60ms,60ms,或或QTQT间期延伸间期延伸500ms500msl在心脏间歇后出现显著的在心脏间歇后出现显著的T-UT-U波形状异常波形状异常l宏观宏观T T波交替波交替l新发室性早博、成对早搏和心脏间歇后的非新发室性早博、成对早搏和心脏间歇后的非继续性多形性室性心动过速继续性多形性室性心动过速间歇依赖景象间歇依赖景象lQT间期，异常间期，异常u波随前一次波随前一次RR间期不等出现规间期不等出现规律的变化，即所谓短律的变化，即所谓短长长短周期变化短周期变化l 长间歇后长间歇后QT更长，更长，T,u波异常更明显波异常更明显l 间歇越长，其后发生室早或间歇越长，其后发生室早或Tdp的能够越的能够越大大l 产生这种间歇依赖景象的最常见缘由是早产生这种间歇依赖景象的最常见缘由是早搏后的代偿间歇，也可由窦停搏，甚至窦性心律搏后的代偿间歇，也可由窦停搏，甚至窦性心律不齐所致不齐所致l 细小的细小的RR变化可引起很明显的变化可引起很明显的T，u异常异常间歇依赖景象间歇依赖景象早搏所致间歇早搏所致间歇长间歇长间歇长间歇后的长间歇后的Tu波波短间歇短间歇短间歇后的短间歇后的Tu波波长间歇长间歇长间歇后长间歇后Tu，并诱发，并诱发Tdp长间歇长间歇短间歇短间歇根底心律不齐所致间歇根底心律不齐所致间歇留意寻觅室速发生前的间歇依赖景象留意寻觅室速发生前的间歇依赖景象心电图引自薛松维心电图引自薛松维TdP前异常前异常TU波波心电图引自赵笑春在监护导联上寻觅间歇依赖景象在监护导联上寻觅间歇依赖景象间歇依赖性间歇依赖性T波波TdP的前兆的前兆ECG表现表现lQTcQTc比用药前添加比用药前添加 60ms,60ms,或或QTQT间期延伸间期延伸500ms500msl在心脏间歇后出现显著的在心脏间歇后出现显著的T-UT-U波形状异常波形状异常l宏观宏观T T波交替波交替l新发室性早博、成对早搏和心脏间歇后的非新发室性早博、成对早搏和心脏间歇后的非继续性多形性室性心动过速继续性多形性室性心动过速宏观宏观T波电交替波电交替lT波电交替景象是恶性心律失常的一种标志波电交替景象是恶性心律失常的一种标志l普通为微观普通为微观T波电交替，肉眼无法看出，需特波电交替，肉眼无法看出，需特殊软件进展叠加后察看殊软件进展叠加后察看l长长QT时可出现明显的宏观时可出现明显的宏观T波电交替，其意义波电交替，其意义与间歇依赖性与间歇依赖性T波根本一样波根本一样l宏观宏观T波电交替是即将发生波电交替是即将发生TdP的标志的标志宏观宏观T波电交替波电交替治疗后治疗后QT仍长，但电交替消逝仍长，但电交替消逝进一步治疗后进一步治疗后QT有所缩短有所缩短T波形状有所恢复波形状有所恢复宏观宏观T波电交替波电交替心电图引自刘玄重心电图引自刘玄重TdP的前兆的前兆ECG表现表现lQTcQTc比用药前添加比用药前添加 60ms,60ms,或或QTQT间期延伸间期延伸500ms500msl在心脏间歇后出现显著的在心脏间歇后出现显著的T-UT-U波形状异常波形状异常l宏观宏观T T波交替波交替l新发室性早博、成对早搏和心脏间歇后的非新发室性早博、成对早搏和心脏间歇后的非继续性多形性室性心动过速继续性多形性室性心动过速心脏间歇后短阵室速发作心脏间歇后短阵室速发作Tdp继续发作继续发作心电图预警的价值心电图预警的价值l心电图是重要的预警资料心电图是重要的预警资料lQT延伸只是一个替代目的延伸只是一个替代目的l 有有QT延伸并非一定有延伸并非一定有TdPl 没有一个可以预测没有一个可以预测TdP发生的发生的QT阈阈值值l心电图预警一定要结合临床危险要素进展心电图预警一定要结合临床危险要素进展分析分析多形性室速的特点多形性室速的特点l普通都有诱因，如缺血，缺氧，急性心普通都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等衰等l没有没有QT延伸，没有短延伸，没有短长长短特征短特征l患者多存在窦速患者多存在窦速l往往是一个早搏后直接诱发多形性室速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速l处置与处置与TdP完全不同完全不同QT=400ms多形性室速多形性室速多形室速多形室速长长QTQT引起尖端改动性室速的处置引起尖端改动性室速的处置l停用以一切可引起停用以一切可引起QT药物药物l静脉补镁静脉补镁l静脉补钾静脉补钾l心动过缓者可用暂时起搏器心动过缓者可用暂时起搏器l等待起搏时可用提高心率的药物，如阿等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素托品，异丙肾上腺素l抗心律失常药物属于忌讳抗心律失常药物属于忌讳改动性室速的临床现状改动性室速的临床现状l属于危重症，需求非常及时的诊断和正确治疗属于危重症，需求非常及时的诊断和正确治疗l处置程序与其他心律失常有相当大的区别处置程序与其他心律失常有相当大的区别l根本没有对长根本没有对长QT的进展危险分层，预防和监测前兆异常的进展危险分层，预防和监测前兆异常的概念，多是出现了的概念，多是出现了TdP后匆忙应付后匆忙应付l医生对改动性室速的认识缺乏，在多形室速和改动性室速医生对改动性室速的认识缺乏，在多形室速和改动性室速的诊断中出现错误，采取了错误的治疗措施，患者没有得的诊断中出现错误，采取了错误的治疗措施，患者没有得到有效的抢救治疗到有效的抢救治疗l药物性长药物性长QT致改动性室速涉及到一切医学专业，包括基致改动性室速涉及到一切医学专业，包括基层医院的全科医生，并非心血管专业的层医院的全科医生，并非心血管专业的“专利专利l亟待在我国普及并提高对获得性长亟待在我国普及并提高对获得性长QT的认识和根本处置的认识和根本处置措施措施 中国心血管病杂志2019年11月，第38卷，第11期
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