脑血管介入流程管理课件

脑血管介入流程管理 脑血管介入流程管理脑血管介入流程管理常规介入患者的选择术前准备导管室准备介入流程急诊取栓流程脑血管介入流程管理患者的选择DSA适应症适应症(1)怀疑血管本身病变或寻找脑血管病病因；(2)怀疑脑静脉病变；(3)脑内或蛛网膜下腔出血病因检查；(4)头面部富血性肿瘤术前检查；(5)了解颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定型；(6)实施血管介入或手术治疗前明确血管病变和周围解剖关系；(7)急性脑血管病需动脉溶栓或其他血管内处理的患者；(8)头面部及颅内血管性疾病的治疗后复查。脑血管介入流程管理患者的选择DSA禁忌证：(1)碘过敏或造影剂过敏；(2)金属和造影器材过敏；(3)有严重出血倾向或出血性疾病，血小板计数50103L；(4)严重心、肝、肾功能不全，血肌酐250 ixmoL,L；(5)全身感染未控制或穿刺点局部感染；(6)并发脑疝或其他危及生命的情况 脑血管介入流程管理患者的选择介入治疗禁忌证介入治疗禁忌证1、若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌证标准。2、活动性出血或已知有出血倾向者。3、CT显示早期明确的前循环大面积脑梗死(超过大脑半球1/3)。4、血小板计数低于100109/L。5、严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。6、近2周内进行过大型外科手术。7、近3周内有胃肠或泌尿系统出血。8、血糖22.2mmol/L。9、药物无法控制的严重高血压。10、预期生存期小于90天11、妊娠 脑血管介入流程管理常规术前准备患者的准备（护士工作）术前禁食4小时（不强调）术前镇静处理：苯巴比妥钠100-200mg肌注 术前抗过敏：有过敏体质患者 地塞米松5mg静脉推注或苯海拉明肌注 术前备皮 治疗的患者建议导尿 术前排空二便 静脉留置针（左上肢）标志足背动脉 宣教 手术肢体伸直制动24小时脑血管介入流程管理常规术前准备医师的准备 把握适应证和禁忌症 核对血液分析、肝肾功能、凝血功能情况等 检查股动脉及足背动脉搏动情况 手术申请单（注意科室导管室）介入使用费（检查申请单）脑血管介入流程管理常规术前准备物品准备 肝素钠 1支 利多卡因 1支 造影剂150ml以上 软袋氯化钠1000ml（造影）2000ml（治疗）少用的药品如尼莫地平注射液、尿激酶等脑血管介入流程管理导管室工作常规造影的物品 3个10ml针筒 1个5ml针筒 1个Y阀 两个三通开关 连接管 输液器 两个弯盘 1个造影剂盆 1个肝素盐水盆（2000单位/500ml）纱布若干 穿刺针 刀片 J导丝 动脉鞘 导管：猪尾巴管 造影管 西蒙管 指引导管 导丝：0.035泥鳅导丝、0.018交换导丝 0.014微导丝脑血管介入流程管理导管室工作导管室药品准备 肾上腺素（0.1-0.5mg）地塞米松 苯海拉明（20mg）阿托品 多巴胺 硝普钠 尼卡地平注射液 （0.6-1.8mg/60kg，10ml/2mg）尼莫地平 尿激酶 鱼精蛋白（1%，5ml/50mg）脑血管介入流程管理介入流程常规造影流程准备好股动脉穿刺物品、Y阀、高压枪等局麻下在右侧股动脉置鞘，置鞘成功后2000单位肝素在导丝引导下送入猪尾巴管、椎动脉造影管，并依次摄片留影内衬导丝下将猪尾巴管撤出 脑血管介入流程管理常规造影流程造影血管，常规依次顺序如下：右侧颈总动脉 右侧锁骨下动脉 左侧颈总动脉 左侧锁骨下动脉 5ml/s，8ml 200压力限制特殊情况顺序可变如有特殊情况可超选血管 颈内动脉 4ml/s，6ml 150压力限制 椎动脉动脉 3ml/s，5ml 100压力限制脑血管介入流程管理常规造影流程造影位相选择（常规）颈内动脉系统：侧位（48）头颈 正位（31）颅内 椎动脉系统：正位（48）头颈 左斜或右斜位（31）颅内 椎动脉系统颅内大像可以只做一侧 特殊异常：旋转成像（动脉瘤）颈外动脉成像（烟雾病）脑血管介入流程管理常规造影流程造影位相选择（常规）颈内动脉系统：侧位（48）头颈 正位（31）颅内 椎动脉系统：正位（48）头颈 左斜或右斜位（31）颅内 椎动脉系统颅内大像可以只做一侧 特殊异常：旋转成像（动脉瘤）颈外动脉成像（烟雾病）脑血管介入流程管理颈动脉支架过程选择8F指引导管，置于颈总动脉末端 （可采用同轴、交换导丝技术）合适5-6mm保护伞置于C1段远端较平直段释放重度狭窄保护伞导丝不能通过，可以用小球囊2-3mm预扩保护伞通过并释放后，如狭窄较重，可用5-6mm球囊预扩 （注意血压心率，备好阿托品和多巴胺）合适的7-9*30-40mm自膨支架定位准确后释放 回收保护伞、回撤导管导丝脑血管介入流程管理椎动脉支架 选择6F指引导管，置于锁骨下动脉的椎动脉开口近端 重度狭窄保护支架不能通过，可以用小球囊2-3mm预扩 合适的3.5-4.5*13-18mm球扩支架定位准确后释放 回撤导管导丝：脑血管介入流程管理拔鞘 建议每2000单位/h拔鞘 如置鞘后给予6000单位，在置鞘3小时后拔鞘，酌情延长1-2小时可能也是可以的。（根据心内科意见为6小时）拔鞘后盐袋1.5kg局部压迫6小时，6小时后翻身 20分钟观察穿刺点纱布情况3-6小时 12-24小时内手术侧肢体伸直制动 12-24小时后到1周避免深蹲动作、重体力活动等；次日换药 拔鞘后48小时穿刺口无异常可洗澡擦身；拔鞘时注意心律等情况（特别为颈动脉支架患者）脑血管介入流程管理肝素的使用 所有肝素盐水2000单位/500ml置动脉鞘后给予2000单位（半肝素化）造影过程每一小时补充肝素2000单位，如需治疗，在放置指引导管前给予4000单位。（支架前常规双联抗血小板3-5天，建议4天以上）脑血管介入流程管理抗血小板药物使用支架前常规双联抗血小板3-5天，建议4天以上支架后双联抗血小板药物1-3月3月后拜阿司匹林长期使用可根据血栓弹力图等检查选择使用一种抗血小板药物脑血管介入流程管理术后监护 常规心电监护Bp、P、足背动脉搏动等q2h*6h观察腹股沟渗血情况支架治疗后心电监护Bp、p等q0.5h*6h，之后q1-3h*24小时特殊情况下3-5min监测血压一般情况下术后血压控制收缩压110-130mmHg颈动脉支架术后血压控制在比基础血压低20-30mmHg椎动脉支架术后血压控制相对宽松脑血管介入流程管理急诊取栓患者的选择尽管获益尚不确定，谨慎选择的急性缺血性卒中患者接受 stent retriever 血管内治疗可能是合理的，需符合下述条件：在发病 6 小时内起始治疗，大脑中动脉 M2 或 M3段、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉或大脑后动脉闭塞（IIb；C，美国指南）脑血管介入流程管理急诊取栓患者的选择1、符合静脉 rtPA 溶栓的患者应接受静脉 rtPA，即使是正在考虑血管内治疗（I；A）。（同 2013 版指南）2.、满足下列条件的患者应接受 stent retriever 血管内治疗（I；A）。（新推荐）（a）卒中前 mRS 评分为 0 分或 1 分；（b）急性缺血性卒中，发病 4.5 小时内根据专业指南接受了 rtPA 溶栓；（c）梗死是由颈内动脉或近端大脑中动脉 M1 段闭塞引起的；（d）年龄18 岁；（e）NIHSS 评分6 分；（f）ASPECTS 评分6 分；（g）能够在 6 小时内开始治疗（腹股沟穿刺）。脑血管介入流程管理急诊取栓患者的选择中国指南动脉溶栓：动脉溶栓：(1)动脉溶栓越早，效果越好，应尽早实施治疗(I级推荐，B级证据)；(2)动脉溶栓有益于经严格选择的患者，适用于发病6h内的大脑中动脉供血区的急性缺血性脑卒中(I级推荐，B级证据)；(3)发病24h内、后循环大血管闭塞的重症脑卒中患者，经过严格评估可行动脉溶栓(级推荐，C级证据)；(4)静脉-动脉序贯溶栓治疗是一种可供选择的方法(级推荐，B级证据)；(5)动脉溶栓要求在有条件的医院进行(I级推荐，C级证据)。脑血管介入流程管理急诊取栓患者的选择中国指南机械取栓、碎栓机械取栓、碎栓：(1)对于发病6h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者，可采用血管内介入治疗联合静脉溶栓(I级推荐，B级证据)；(2)对于静脉溶栓治疗失败的大动脉闭塞脑卒中患者，可采取血管内介入治疗，包括补救性动脉溶栓(级推荐，B级证据)；(3)有静脉溶栓禁忌证的急性缺血性脑卒中患者，可选择血管内介入治疗或动脉溶栓(级推荐，C级证据)；(4)在严格筛选的基础上，可单独使用取栓器或与药物溶栓联用以实现闭塞血管再通(级推荐，B级证据)；(5)支架样取栓器明显优于Merci取栓器(I级推荐，A级证据)。脑血管介入流程管理急诊取栓流程过程签手术同意书 电话联系导管室抽血化验：血液分析、急诊生化、凝血四项、输血前检查；生命征：SPO2，Bp（双侧），p备皮导尿 符合静脉溶栓条件，予以静脉溶栓发病3小时内NHSS评分大于9分，发病6小时内NHSS评分7分，可不进行CTA评估血管，直接进行血管内治疗 （有凝视、偏瘫重的患者，或有意识障碍的后循环系统梗死的患者）脑血管介入流程管理急诊取栓流程过程签手术同意书 电话联系导管室抽血化验：血液分析、急诊生化、凝血四项、输血前检查；生命征：SPO2，Bp（双侧），p备皮导尿 符合静脉溶栓条件，予以静脉溶栓发病3小时内NHSS评分大于9分，发病6小时内NHSS评分7分，可不进行CTA评估血管，直接进行血管内治疗 （有凝视、偏瘫重的患者，或有意识障碍的后循环系统梗死的患者）脑血管介入流程管理急诊取栓物品准备（与常规造影治疗不同）3个10ml针筒 1个5ml针筒 1个50ml针筒 2个Y阀 3个三通开关 两路加压泵输液 取栓支架4-6*20-30mm 微导管、微导丝0.014脑血管介入流程管理急诊取栓麻醉 烦躁或生命征不稳定，在麻醉科会诊下处理 常规造影，可首先针对病变血管显影，取栓结束时进行全脑血管造影评估动脉鞘、指引导管选择：颈总动脉狭窄导致狭窄 8F 椎基底动脉系统、大脑中动脉 6F脑血管介入流程管理急诊取栓指引导管放置位置 大脑中动脉 C1段远端 基底动脉 V2段远端常规造影，可首先针对病变血管显影，取栓结束时进行全脑血管造影评估动脉鞘、指引导管选择：颈总动脉狭窄导致狭窄 8F 椎基底动脉系统、大脑中动脉 6F脑血管介入流程管理急诊取栓指引导管放置位置 大脑中动脉 C1段远端 基底动脉 V2段远端常规造影，可首先针对病变血管显影，取栓结束时进行全脑血管造影评估动脉鞘、指引导管选择：颈总动脉狭窄导致狭窄 8F 椎基底动脉系统、大脑中动脉 6F脑血管介入流程管理急诊取栓内衬微导丝的取栓导管多次尝试通过闭塞部位微导管放置闭塞远端、回撤微导丝、见回血后推入造影证实是否真腔、远端血管是否通畅选择合适取栓支架，建议6*30mm取栓支架支架定位准确后，释放，观察血管通畅情况，如通畅，维持3分钟50ml针筒在指引导管对应Y阀缓慢回抽30-50ml血液在回抽过程中将取栓微导管和取栓支架一同回撤小于5次取栓脑血管介入流程管理急诊取栓肝素使用非静脉溶栓，按常规在置动脉鞘前予2000单位静脉溶栓后置动脉鞘不需给予2000单位肝素不论是否静脉溶栓，在使用指引导管前给予4000单位