肝移植围术期管理课件

肝移植围术期管理中山大学 肝移植中心 第三附属医院麻醉科 黑子清肝移植病人围术期的特点 1 肝移植病人术前情况差。在术中需要积极纠正 2 围术期变化显著，病人生命常处于危险中，生命功能需要去支持 3 术中合理的处理可为术后恢复创造良好条件肝移植病人术前病理生理变化一、肝功能障碍1、代谢障碍：低糖症、低蛋白血症2、胆汁分泌和排泄障碍：高胆红素血症和胆汁淤汁症3、凝血障碍4、免疫功能障碍5、生物转化功能障碍二、继发性脏器功能损害1 心脏：高血流动力学表现 肝硬化性心肌病2 肺脏：肝肺综合症 门脉-肺动脉高压综合征3 脑：肝性脑病4 肾：肝肾综合征5 血液系统：贫血和凝血功能障碍6 消化系统：肠功能障碍，胀气7 内环境：酸碱水电解质失衡循环功能和心功能支持围术期循环功能和心功能病生特点：1 血管阻断后无肝期低有效循环血容量2 血管开放后新肝期高血循环容量及心肌抑制重型肝炎肝移植围术期血流动力学变化病例：20例重型肝炎患者结果：无肝期：心率增快；心输出量、血压、中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压明显下降。SVR增高新肝早期：心率增快，CO、血压、中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压急剧增高，SVR降低新肝60分钟后逐渐恢复。肝移植围术期心肌损害肝移植病人20例。测量心肌酶学变化及心功能结果：随着手术的进行，心肌酶学呈现进行性增加，心肌射血分数进行性下降。表明心肌在围术期出现损伤处理血压下降：去甲肾上腺素，肾上腺素心功能抑制：多巴胺，肾上腺素心率增快：一般不需处理，必要时倍他洛克西地兰效果不理想再灌注综合征发生率：3050%标准：HR减慢至50次以下，BP降低30%以上原因：复杂处理：肾上腺素处理为主肺功能变化及肺功能支持肺功能：除肝癌外，术前均有程度不一肺功能：除肝癌外，术前均有程度不一的肺功能损害的肺功能损害原因：肺分流过多；肺间质液体过多原因：肺分流过多；肺间质液体过多原位肝移植非静脉原位肝移植非静脉-静脉转流围术期肺氧静脉转流围术期肺氧合和肺内分流的变化合和肺内分流的变化病例病例 1919例晚期肝硬化病人例晚期肝硬化病人结果和处理结果：在结果：在FiOFiO2 2100%100%情况下，无肝前期、情况下，无肝前期、无肝期及新肝期，无肝期及新肝期，A-aDOA-aDO2 2和和Qs/QtQs/Qt均明显均明显高于正常值。高于正常值。结论：结论：OLT非静脉-静脉转流术前和术中均有明显的肺氧合功能下降。一般不需处理若氧分压过低，可给予PEEP肺高压的处理肺高压发生率：0.378%肝硬化肝移植病人。原因和机制：尚未完全明确危害：肺功能不全及右心衰，是术后死亡的重要原因肝硬化性门肺高压肝移植围术期肺血流动肝硬化性门肺高压肝移植围术期肺血流动力学的变化及处理力学的变化及处理病例 肺高压组有8例肝硬化门肺高压病人，另随机抽取肝硬化无门肺高压病人8例作为参照组。结果肺高压组术前MPAP和PVRI显著高于非肺高压组（P0.01）。肺高压组MPAP和PVRI迅速增加，开放后15分钟达到最高水平（P0.05或0.01）非肺高压组开放后，肺高压组MPAP和PVRI早期轻度上升(P0.05)新肝期后，8例病人均采取降肺动脉压治疗，肺动脉压缓慢降低 结论 肝硬化性门肺高压病人，围术期肺血流动力学变化显著,开放后新肝期肺动脉压力和肺血管阻力增加显著,硝酸甘油和前列环腺素的治疗效果好。处理吸入N2O前列环腺素硝酸甘油围术期液体管理特点：体液积蓄。胶体渗透压低输液种类1 血液2 白蛋白3 血浆代用品4 晶体液5 其它血液制品液体如何补入1 超容补？2 在全面的监测下限容补？3 如何搭配补？无肝前期尽可能纠正术前存在的紊乱如贫血、低蛋白血症无肝期利用此期，纠正或补足无肝前期所出现或未能纠正的紊乱新肝期小心补液围术期肾功能的变化晚期肝硬化，合并程度不一的肾功能损害，许多肝移植病人出现肝肾综合征我们在临床实践中发现，肝移植术后死于肾功能不全占相当大比例。我们有研究结果表明，在肝移植围术期出现的肾功能损害。处理：1 维持循环的稳定2 缩短无肝期时间3 药物：多巴胺 去甲肾上腺素 前列环腺素 甘露醇 利尿合剂凝血功能调控特点终末期肝病或多或少存一定程度的凝血功能障碍在手术过程中可加重凝血功能障碍可能出现纤溶功能亢进抑肽酶在重症肝炎病人肝移植围术期应用对血管活性药物、血液和液体需求的影响病例：终末期重症肝炎病人40 例，随机分为两组：抑肽酶组和对照组结果 抑肽酶组手术各期出血量和总出血量明显低于对照组(P0.05)。围术期红细胞、血浆、血小板和液体输入量时，抑肽酶组明显少于对照组(P0.05)无肝期和新肝期多巴胺、新肝期肾上腺素用量抑肽酶组少于对照组(P0.05)；去甲肾上腺素抑肽酶组用量数值虽高于对照组，但统计学上无差别 结论结论 重症肝炎肝移植围术期应用抑肽酶，可显著减少肝移植围术期失血、减少血液和液体的输注量，一定程度减少血管活性药的需求。处理1按需给予相应的凝血物质2 外源性止血药物3 抗纤溶药物围术期电解质的变化及处理特点：肝硬化病人表现为术前低钾低钠病例:150例终末期肝病病人结果:PH和BE 随着手术发展降低,新肝期最显著钙和钾随着手术发展降低,新肝期最显著结论:多数情况不需补碱,钙和钾补充必需作为重点体温的维护无肝期无肝大术野的蒸发环境的影响处理体表的加温液体的加温脑损伤及保护 术后出现神经症状的病人为3070%原因：术前脑功能损伤 氧代谢及能量代谢障碍 毒性物质的作用肝硬化病人原位肝移植术中脑氧代谢的变化病例 16例终末期肝硬化患者 结果：全身氧供在无肝前和新肝期均显著增高，在无肝期显著降低。Ca-jvO2在手术各期均下降，其中新肝早期最低。与术前相比，脑O2ER在手术各期降低，新肝早期显著降低；SjvO2各期值均显著高于麻醉后术前值，与阻断前值相比，新肝早期SjvO2有增高。CBF/CMRO2 在手术各期均增高，其中新肝早期最高。结论结论 肝硬化病人肝移植术中脑氧代谢存在反常，原因沿有待探讨。目前还没有好的治疗手段胃肠功能维护原因：无肝期：门脉高压的作用无肝期低血流量门静脉和下腔静脉阻断对猪胃肠氧供需门静脉和下腔静脉阻断对猪胃肠氧供需平衡的影响平衡的影响材料材料 8只实验用家猪只实验用家猪结果结果:氧摄取率和动脉氧摄取率和动脉-门静脉氧含量差，门静脉氧含量差，在阻断后在阻断后50分钟最高（分钟最高（P0.001），开），开放后放后60分钟次之分钟次之(P0.05)；门静脉血氧；门静脉血氧含量阻断前最高，阻断含量阻断前最高，阻断50分钟时明显减分钟时明显减少（少（P0.001）。病理学结果有肠粘膜损）。病理学结果有肠粘膜损害害结论结论 门静脉和下腔静脉阻断后猪胃肠氧门静脉和下腔静脉阻断后猪胃肠氧供需失衡，开放后胃肠氧供需失衡能改供需失衡，开放后胃肠氧供需失衡能改善。善。肝移植麻醉管理原则1、尽一切可能，用一切手段维持病人处于相对稳定生理状态。2、全面的监测，及时反映机体的变化。3、重点在于器官功能的维护，如心肺肾。4、内环境稳态的维护。5、凝血功能维护。6、体温的维护。目前我们仍在努力解决的问题肝移植过程中的肠道损害及对移植肝的影响围术期肺高压治疗肝移植过程中的药物代谢特点围术期肝氧代谢变化及与移植肝功能再生的关系肝移植围术期肾功能的支持让我们携起手来，一起为肝 移植事业作出贡献 谢谢