第九章感染性心内膜炎

第九章 感染性心内膜炎 感染性心内膜炎 (infective endocarditis ，IE) 为心脏内膜表面的微 生物感染，伴赘生物形成。 赘生物为大小不等、形状不一的血小板和 纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。 瓣膜为最常受累部位， 但感染也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。而动静脉瘘、动 脉瘘(如动脉导管未闭)或主动脉缩窄处的感染虽属动脉内膜炎，但 临床与病理均类似于感染性心内膜炎。根据病程分为急性和亚急性， 急性感染性心内膜炎特征：中毒症状明显；病程进展迅速，数天 至数周引起瓣膜破坏； 感染迁移多见； 病原体主要为金黄色葡萄 球菌。亚急性感染性心内膜炎特征：中毒症状轻；病程数周至数 月；感染迁移少见；病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。 感染性心内膜炎又可分为自体瓣膜、 人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜 炎。第一节 自体瓣膜心内膜炎【病因】链 球 菌 和 葡 萄 球 菌 分 别 占 自体 瓣 膜 心 内 膜 炎 (native valve endocarditis) 病原微生物的 65%和 25%。急性者，主要由金黄色葡萄 球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌等所致。 亚急性者，草绿色链球菌最常见，其次为 D族链球菌(牛链球菌和肠 球菌)，表皮葡萄球菌，其他细菌较少见。真菌、立克次体和衣原体 为自体瓣膜心内膜炎的少见致病微生物。发病机制】（一）亚急性至少占据 2/3 的病例，发病与以下因素有关：1. 血流动力学因素 亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏 瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间 隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症和主动脉缩窄。赘生物常位于血 流从高压腔经病变瓣口或先天缺损至低压腔产生高速射流和湍流的 下游，如二尖瓣关闭不全的瓣叶心房面、 主动脉瓣关闭不全的瓣叶心 室面和室间隔缺损的间隔右心室侧， 可能与这些处于湍流下部位的压 力下降内膜灌注减少， 有利于微生物沉积和生长有关。 高速射流冲击 心脏或大血管内膜处可致局部损伤，如二尖瓣反流面对的左心房壁、 主动脉反流面对的二尖瓣前叶有关腱索和乳头肌， 未闭动脉导管射流 面对的肺动脉壁的内皮损伤，并易于感染。本病在压差小的部位，如 房间隔缺损和大室间隔缺损或血流缓慢时， 如心房颤动和心力衰竭时 少见，瓣膜狭窄时较关闭不全少见。约 3/4 的感染性心内膜炎患者有基础心脏病。 随着风湿性心脏病发病 率的下降， 风湿性瓣膜病的心内膜炎发生率也随之下降。 由于超声心 动图诊断技术的普遍应用， 主动脉瓣二叶瓣畸形、 二尖瓣脱垂和老年 性退行性瓣膜病的诊断率提高， 以及风湿性瓣膜病心内膜炎发病率的 下降，近年来，非风湿性瓣膜病的心内膜炎发病率有所升高。2. 非细菌性血栓性心内膜炎 实验研究证实，当内膜的内皮受损暴露 其下结缔组织的胶原纤维时， 血小板在该处聚集， 形成血小板微血栓 和纤维蛋白沉着， 成为结节样无菌性赘生物， 称非细菌性血栓性心内 膜炎，是细菌定居瓣膜表面的重要因素。 无菌性赘生物偶见于正常瓣 膜，但最常见于湍流区、瘢痕处（如感染性心内膜炎后）和心外因素 所致内膜受损区。3. 短暂性菌血症 各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、 器械操作等） 常导致暂时性菌血症； 口腔组织创伤常致草绿色链球菌 菌血症；消化道和泌尿生殖道创伤和感染常引起肠球菌和革兰阴性杆 菌菌血症； 葡萄球菌菌血症见于皮肤和远离心脏部位的感染。 循环中 的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生。4. 细菌感染无菌性赘生物： 此取决于发生菌血症之频度和循环中细 菌的数量，后者与创伤、 感染严重程度和寄居皮肤黏膜处细菌的数量 有关；细菌黏附于无菌性赘生物的能力。 草绿色链球菌从口腔进入 血流的机会频繁， 黏附性强， 因而成为亚急性感染性心内膜炎的最常 见致病菌；而大肠埃希杆菌的黏附性差，虽然其菌血症常见，但极少 致心内膜炎。 细菌定居后，迅速繁殖，促使血小板进一步聚集和纤维蛋白沉积，感 染性赘生物增大。 厚的纤维蛋白层覆盖在赘生物外， 阻止吞噬细胞进 入，为其内细菌生存繁殖提供良好的庇护所。（二）急性 发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜。病原菌来自皮肤、肌肉、 骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具 有高度侵袭性和黏附于内膜的能力。主动脉瓣常受累。病理】（一）心内感染和局部扩散 赘生物呈小疣状结节或菜花状、息肉样，小不足1mm大至可阻塞瓣口。赘生物导致瓣叶破损、穿孔或腱索断裂，引起瓣膜关闭不全。 感染的局部扩散产生瓣环或心肌脓肿、 传导组织破坏、 乳头肌断裂 或室间隔穿孔和化脓性心包炎。（二）赘生物碎片脱落致栓塞动脉栓塞导致组织器官梗死， 偶可形成脓肿； 脓毒性栓子栓塞动 脉血管壁的滋养血管引起动脉管壁坏死； 或栓塞动脉管腔， 细菌直接 破坏动脉壁。上述两种情况均可形成细菌性动脉瘤。（三）血源性播散菌血症持续存在， 在心外的机体其他部位播种化脓性病灶， 形成迁移 性脓肿。（四）免疫系统激活持续性菌血症刺激细胞和体液介导的免疫系统，引起：脾大；肾 小球肾炎（循环中免疫复合物沉积于肾小球基底膜）：关节炎、心 包炎和微血管炎（可引起皮肤、黏膜体征和心肌炎） 。【临床表现】 从短暂性菌血症的发生至症状出现之间的时间间隔长短不一，多在 2 周以内，但不少患者无明确的细菌进入途径可寻。（一）发热发热是感染性心内膜炎最常见的症状， 除有些老年或心、 肾衰竭重症 患者外，几乎均有发热。亚急性者起病隐匿，可有全身不适、乏力、 食欲不振和体重减轻等非特异性症状。 可有弛张性低热，一般39C, 午后和晚上高。头痛，背痛和肌肉关节痛常见。急性者呈暴发性败血 症过程，有高热寒战。突发心力衰竭者较为常见。（二）心脏杂音80%- 85%勺患者可闻心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导 致瓣膜损害所致。 急性者要比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变 化，或出现新勺杂音。 瓣膜损害所致勺新勺或增强勺杂音主要为关闭 不全勺杂音， 尤以主动脉瓣关闭不全多见。 金黄色葡萄球菌引起勺急 性心内膜炎起病时仅 30%-45%有杂音，随瓣膜发生损害， 75%-80% 勺患者可出现杂音。（三）周围体征多为非特异性，近年已不多见，包括：淤点，可出现于任何部位， 以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜常见，病程长者较多见；指和 趾甲下线状出血；Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑，其中心呈 白色，多见于亚急性感染；Osler结节，为指和趾垫出现的豌豆大 的红或紫色痛性结节，较常见于亚急性者； Jan eway损害，为手掌 和足底处直径14mm无痛性出血红斑，主要见于急性患者。弓I起这 些周围体征的原因可能是微血管炎或微栓塞。（四）动脉栓塞赘生物弓起动脉栓塞占 20%40%，尸检检出的亚临床型栓塞更多。 栓塞可发生在机体的任何部位。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为 临床所见的体循环动脉栓塞部位。脑栓塞的发生率为15%20%。在 有左向右分流的先天性心血管病或右心内膜炎时，肺循环栓塞常见。 如三尖瓣赘生物脱落引起肺栓塞，可突然出现咳嗽、呼吸困难、咯血 或胸痛。肺梗死可发展为肺坏死、空洞，甚至脓气胸。（五）感染的非特异性症状1. 脾大 见于15%-50%病程6周的患者，急性者少见。2. 贫血 IE 时贫血较为常见，尤其多见于亚急性者，有苍白无力和多 汗。主要由于感染抑制骨髓所致。多为轻、中度贫血，晚期患者有重 度贫血。【并发症】（一）心脏心力衰竭为最常见并发症， 主要由瓣膜关闭不全所致， 主动脉瓣受 损者最常发生 （75%），其次为二尖瓣 （50%）和三尖瓣 （19%）；瓣膜穿孔 或腱索断裂导致急性瓣膜关闭不全时可诱发急性左心衰竭。 心肌脓 肿常见于急性患者， 可发生于心脏任何部位， 以瓣周组织特别在主动 脉瓣环多见， 可致房室和室内传导阻滞， 心肌脓肿偶可穿破导致化脓 性心包炎。 急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起， 以主动脉瓣感 染时多见， 少见原因为冠状动脉细菌性动脉瘤。 化脓性心包炎不多 见，主要发生于急性患者。心肌炎。（二）细菌性动脉瘤约占 3%- 5%，多见于亚急性者。受累动脉依次为近端主动脉（包括 主动脉窦）、脑、内脏和四肢，一般见于病程晚期，多无症状，为可 扪及的搏动性肿块，发生于周围血管时易诊断，如发生在脑、肠系膜动脉或其他深部组织的动脉时， 往往直至动脉瘤破裂出血时， 方可确 诊。（三）迁移性脓肿 多见于急性患者， 亚急性者少见， 多发生于肝、 脾、骨髓和神经系统。（四）神经系统约1/3患者有神经系统受累的表现：脑栓塞占其中1/2，大脑中动脉及其分支最常受累； 脑细菌性动脉瘤， 除非破裂出血， 多无症状； 脑出血，由脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂所致；中毒性脑病，可有 脑膜刺激征；脑脓肿；化脓性脑膜炎，不常见；后三种情况主要 见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。（五）肾脏大多数患者有肾损害，包括：肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性患 者；免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎（后者可致肾衰 竭），常见于亚急性患者；肾脓肿不多见。【实验室和其他检查】（一）常规检验1. 尿液 常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红 细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎。2. 血液 亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常 或轻度升高， 分类计数轻度核左移。 急性者常有血白细胞计数增高和 明显核左移。红细胞沉降率几乎均升高。（二）免疫学检查25%的患者有高丙种球蛋白血症。 80%的患者出现循环中免疫复合物。 病程 6 周以上的亚急性患者中 50%类风湿因子试验阳性。血清补体降 低见于弥漫性肾小球肾炎。上述异常在感染治愈后消失。（三）血培养 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。 在近期未接受过抗生 素治疗的患者血培养阳性率可高达 95%以上，其中 90%以上患者的阳 性结果获自入院后第一日采取的标本。对于未经治疗的亚急性患者， 应在第一日间隔 1 小时采血 1 次，共 3 次。如次日未见细菌生长，重 复采血3次后，开始抗生素治疗。已用过抗生素者，停药27天后采血。急性患者应在入院后 3小时内， 每隔1小时1次共取 3个血标 本后开始治疗。本病的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血。每 次取静脉血 10 20ml 作需氧和厌氧培养，至少应培养 3 周，并周期 性作革兰染色涂片和次代培养。 必要时培养基需补充特殊营养或采用 特殊培养技术。血培养阴性率为 2.5% 64%。念珠菌（约 1/2 病例）、 曲霉菌、组织胞浆菌、Q热柯克斯体、鹦鹉热衣原体等致病时，血培 养阴性。 2 周内用过抗生素或采血、培养技术不当，常降低血培养的 阳性率。（四）X线检查 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。 左心衰竭时有 肺淤血或肺水肿征。 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。 细菌性动 脉瘤有时需经血管造影诊断。 CT 扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的 诊断。（五）心电图偶可见急性心肌梗死或房室、 室内传导阻滞， 后者提示主动脉瓣环或 室间隔脓肿。（六）超声心动图 如果超声心动图发现赘生物、 瓣周并发症等支持心内膜炎的证据， 可 帮助明确IE诊断。经胸超声检查可检出50%- 75%的赘生物（图3-9-1a , 1b）;经食管超声（TTE）可检出5mm的赘生物，敏感性高达 95%以上，因此，当临床诊断或怀疑IE时，主张行TEE检查，超声心 动图未发现赘生物时并不能除外IE，必须密切结合临床。赘生物10mm时，易发生动脉栓塞。感染治愈后，赘生物可持续存在。除非 发现原有赘生物增大或新赘生物出现，否则难以诊断复发或再感染。超声心动图和多普勒超声还可明确基础心脏病 （如瓣膜病、先天性心 脏病）和 IE 的心内并发症（如瓣膜关闭不全，瓣膜穿孔、腱索断裂、 瓣周脓肿、心包积液等） 。【诊断和鉴别诊断】阳性血培养对本病诊断有重要价值。 凡有提示细菌性心内膜炎的临床 表现，如发热伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血， 血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本 病。具体 IE 的诊断见表 3-9-1 。亚急性感染性心内膜炎常发生在原有心瓣膜病变或其他心脏病的基 础之上，如在这些患者发现周围体征（淤点、线状出血、 Roth 斑、Osler 结节和杵状指）提示本病存在，超声心动图检出赘生物对明确 诊断有重要价值。 本病的临床表现涉及全身多脏器，既多样化，又缺乏特异性，需与之 鉴别的疾病较多。亚急性者应与急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房 黏液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等鉴别。急性者应与金黄色葡萄 球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰阴性杆菌败血症鉴别。【治疗】 (一)抗微生物药物治疗 为最重要的治疗措施：用药原则为：早期应用，在连续送35次血培养后即可开始治疗；充分用药，选用杀菌性抗微生物药物，大 剂量和长疗程， 旨在完全消灭藏于赘生物内的致病菌； 静脉用药为 主，保持高而稳定的血药浓度；病原微生物不明时，急性者选用针 对金黄色葡萄球菌、 链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素， 亚 急性者选用针对大多数链球菌(包括肠球菌)的抗生素；已分离出 病原微生物时， 应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物药 物。有条件者应测定最小抑菌浓度(MIC , minmum inhibitory concentration) 以判定致病菌对某种抗微生物药物的敏感程度， 分为 敏感(susceptible , S)，中度(intermediate , I)和耐药(resistant , R)用以指导用药。目前国内较多医院采用纸片扩散法进行敏感测定， 虽不如MIC精确，但仍可供参考。1. 经验治疗 在病原菌尚未培养出时， 急性者采用 萘夫西林 (nafcillin，新青霉素皿)2g，每4小时1次，静脉注射或滴注，加氨苄西林 (ampicillin) 2g ，每 4 小时 1 次，静脉注射或加庆大霉素(gentamycin)，每日160240mg静注。亚急性者按常见的致病菌链球菌的用药方案以青霉素为主或加庆大霉素，青霉素320万400万U静滴，每46小时1次；庆大霉素剂量同上。2. 已知致病微生物时的治疗(1) 对青霉素敏感的细菌(MICvO. 1卩g/ml):草绿色链球菌、牛链球 菌、肺炎球菌等多属此类。首选青霉素1200万1800万U/d，分次静脉点滴，每4小时1次；青霉素联合庆大霉素1mg/kg静注或 肌注，每8小时1次；青霉素过敏时可选择头孢曲松(ceftrixone) 2mg/d，静脉注射或万古霉素30mg/(kg d)，分2次静滴，(24小时 最大量不超过2g);所有病例均至少用药4周。 对青霉素耐药的链球菌(MIC0.1卩g/ml , 0.5卩g/ml):青霉素加庆大霉素，青霉素1800万U/d,分次静滴，每4小时1次，用 药4周，庆大霉素剂量同前，用药2周；万古霉素剂量同前，疗程 4周。(3) 肠球菌心内膜炎：青霉素加庆大霉素，青霉素1800万U3000万U/d，分次静滴，每4小时1次。庆大霉素用量同前，疗程 46 周；氨苄西林(ampicillin) 12g/ d，分次静注，每4小时1次，庆大霉素剂量同前, 用药 46 周,治疗过程中酌减或撤除庆大霉素, 预防其毒副作用； 上述治疗效果不佳或患者不能耐受者可改用万古 霉素30mg/(kg d)，分2次静脉滴注，疗程46周。(4) 金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 (甲氧西林, methicillin 敏感):萘夫西林(nafcillin)或苯唑西林(oxacillin)均为2g,每4小时1 次，静脉注射或点滴，用药46周；治疗初始3 5天加用庆大霉素， 剂量同前。青霉素过敏或无效者用头孢唑林 (cefazoli n) 2g静注， 每8小时1次，用药46周；治疗初始35天加用庆大霉素。如 青霉素和头孢菌素无效，可用万古霉素 46周。(5) 金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 (甲氧西林， methicillin 耐药)： 万古霉素治疗 4 6 周。(6) 其他细菌：用青霉素、头孢菌素或万古霉素，加或不加氨基糖苷类，疗程46周。革兰阴性杆菌感染用氨苄西林2g,每4小时1次， 或哌拉西林(peperacillin，氧哌嗪青霉素)2g，每4小时1次，或头孢 噻 肟 (cefotaxime) 2g， 每 4 6 小 时 1 次 ， 或 头 孢 他 啶(ceftazidine ，头孢氨噻肟)2g,每8小时1次，静脉注射或滴注，加庆大霉素160240mg/d,静脉滴注；环丙沙星(ciprofloxacin)200mg每12小时1次，静脉点滴也可有效。(7) 真菌感染用静脉滴注两性霉素 B,首日0.02 0.1mg/kg，之后每 日递增35mg直至2530mg/d,总量3 5g,应注意两性霉素 B 的毒副作用 。 两性 霉素 B 用 够疗程后 口服氟胞嘧啶 100 150mg/(kg d)，每6小时1次，用药数月。感染性心内膜炎上述抗生素治疗方案参考美国内科学会提出的指南，当B内酰胺类抗生素需要合并氨基糖苷类时都选择庆大霉素，然而， 在我国庆大霉素发生耐药率高， 而且庆大霉素肾毒性大， 故多选用阿 米卡星 (amikacin ，丁胺卡那霉素 ) 替代庆大霉素，剂量为 0.4 0.6g/d ，分次静脉注射或肌注。阿米卡星的肾毒性较小。(二)外科治疗尽管有与日俱进的抗生素的治疗，各种类型IE的死亡率一直为10% 50%，虽然其死亡率部分与患者的年龄的增长、基础心脏病有关，但 IE 的心内和神经系统并发症对死亡起了重要作用。有些威胁生命的 心内并发症， 对抗生素无反应， 而手术治疗可改善患者的预后。 因此， 有严重心内并发症或抗生素治疗无效的患者应及时考虑手术治疗。活动性自体瓣膜心内膜炎(native valve endocarditis ，NVE)手术指征：(1) 急性主动脉瓣反流所致心衰者。(2) 急性二尖瓣反流所致心衰者。(3) 尽管积极抗生素治疗情况下，菌血症和发热持续 8 天以上。(4) 脓肿、假性动脉瘤以及 1 个(多个)瓣叶破裂或瘘引起异常交通 的征象表明局部感染扩散 ( 局部感染没有控制)时。(5) 不容易治愈(如真菌、布鲁菌和 Q 热病原体)或对心脏结构破坏 力大的病原微生物感染时。如果二尖瓣赘生物10mr或抗生素治疗下赘生物体积增大或赘生物位 于二尖瓣闭合的边缘时应考虑尽早手术治疗。右心系统IE预后较好。复发的肺动脉栓塞后三尖瓣赘生物 20mnS寸， 必须手术治疗。【预后】未治疗的急性患者几乎均在 4周内死亡。亚急性者的自然史一般6个月。预后不良因素中以心力衰竭最为严重， 其他包括主动脉瓣损害、肾衰竭、革兰阴性杆菌或真菌致病、瓣环或心肌脓肿、老年等。死亡 原因为心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂和严重感染。除 耐药的革兰阴性杆菌和真菌所致的心内膜炎者外， 大多数患者可获细 菌学治愈。但本病的近期和远期病死率仍较高， 治愈后的 5 年存活率 仅60%- 70% 10%在治疗后数月或数年内再次发病。【预防】 有易患因素(人工瓣膜置换术后、感染性心内膜炎史、体- 肺循环分流术后、心脏瓣膜病和先天性心脏病)的患者，接受可因出血或明显 创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时， 应予预防感染性心内膜 炎的措施。(一) 口腔、上呼吸道手术或操作预防药物应针对草绿色链球菌：阿莫西林(amoxicilli n)2.0g 术前 1小时口服。不能口服者氨苄西林(ampicillin)2.0g 术中30分钟 内肌注或静注。对青霉素过敏者，克林霉素(cli ndamyc in) 600mg术前 1 小时口服或术前 30 分钟静注；或头孢氨苄 (cephalexin)2.0g 术前1小时口服；或头孢唑林(cefazolin ，先锋V号)1.0g术前30 分钟静注或肌注；或头孢羟氨苄 (cefadroxil)2.0g 术前 1 小时口服； 或甲基红霉素 (clarithromycin) 500mg 术前 1 小时口服。高危患者(人工瓣、心内膜炎史、复杂发绀型先天性心脏病或体 - 肺 循环分流术后)术后 6 小时需重复应用抗生素半量。(二) 泌尿、生殖和消化道手术或操作预防用药针对肠球菌：1. 高危患者（氨苄西林加庆大霉素）氨苄西林 2. 0g 加庆大霉素 1.5mg/kg 术中 30 分钟内静注或肌注，术后 6 小时，氨苄西林 1.0g 静注或肌注；或阿莫西林 1.0g 口服。青霉过敏者（万古霉素加庆大 霉素）：万古霉素（vancomycin）1.0g术前30分钟静滴12小时加庆 大霉素 1.5mg/kg 术前 30 分钟静注或肌注。术后不必重复用药。2. 中危患者（瓣膜病和除外房间隔缺损的先天性心脏病） （阿莫西林 或氨苄西林） 阿莫西林 2.0g 术前 1 小时口服，或氨苄西林 2.0g 术前30 分钟肌注或静注。青霉素过敏者（万古霉素） ：万古霉素 1. 0g 术 前 30 分钟静滴 12 小时。术后不必重复。第一节 心肌病（原发性） 据统计，在住院患者中，心肌病可占心血管病的0.6%4.3%，近年心肌病有增加趋势。在因心血管病死亡的尸体解剖中，心肌病占 0.11%。第二节 人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎（一）人工瓣膜心内膜炎 （prothetic valve endocarditis） 发生于人工瓣膜置换术后 60 天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎， 60 天以后发生者为晚期人工瓣膜心内膜炎。 早期者，致病菌约 1/2 为葡 萄球菌；表皮葡萄球菌明显多于金黄色葡萄球菌； 其次为革兰阴性杆 菌和真菌。晚期者以链球菌最常见，其中以草绿色链球菌为主；其次 为葡萄球菌，以表皮葡萄球菌多见；其他有革兰阴性杆菌和真菌。除 赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂、瓣周漏，瓣环周围组织和心 肌脓肿。最常累及主动脉瓣。早期者常为急性暴发性起病，晚期以亚 急性表现常见。术后发热、出现新杂音、脾大或周围栓塞征，血培养 同一种细菌阳性结果至少 2 次，可诊断本病。预后不良，早期与晚期 者的病死率分别为40%- 80呀口 20%-40%本病难以治愈。应在自体瓣膜心内膜炎用药基础上，将疗程延长为68 周。任一用药方案均应加庆大霉素。对耐甲氧西林的表皮葡萄球菌 致病者，应用万古霉素15mg/kg,每12小时1次，静脉点滴，加利 福平(rifampin) 300mg ，每8小时1次，口服，用药68周，开始 的 2 周加庆大霉素。人工瓣术后早期(术后 1 2个月)发生感染性心 内膜炎，应积极考虑手术。 有瓣膜再置换术的适应证者， 应早期手术。 明确适应证为：因瓣膜关闭不全致中至重度心力衰竭；真菌感染； 充分抗生素治疗后持续有菌血症；急性瓣膜阻塞； X线透视发 现人工瓣膜不稳定；新发生的心脏传导阻滞。(二)静脉药瘾者心内膜炎 (endocarditis in intravenous drug abusers) 多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤，药物污染所致者较少见。 主要致病菌为金黄色葡萄球菌， 其次为链球菌、革兰阴性杆菌和真菌。 大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占 50%以上，其次为主动脉瓣和二 尖瓣。急性发病者多见，常伴有迁移性感染灶。X 线可见肺部多处小片状浸润阴影， 为三尖瓣或肺动脉瓣赘生物所致的脓毒性肺栓塞。 一 般三尖瓣受累时无心脏杂音。 亚急性表现多见于曾有感染性心内膜炎 病史者。年轻伴右心金黄色葡萄球菌感染者病死率在5%以下。而左侧心瓣膜（尤其主动脉瓣）受累，革兰阴性杆菌或真菌感染者预后不良。对甲 氧西林敏感的金黄色葡萄球菌所致右心感染， 用萘夫西林或苯唑西林 2g，每4小时1次，静脉注射或点滴，用药4周；加妥布霉素（tobramycin） 1mg/kg ，每 8 小时 1 次，静脉点滴，用药 2 周。其余 用药选择与方案同自体瓣膜心内膜炎的治疗。（朱文玲）（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收 获，努力就一定可以获得应有的回报）