内分泌临床药师工作体会

内分泌临床药师工作体会龙恩武龙恩武四川省人民医院临床药学室四川省人民医院临床药学室 主要内容1 1、临床药师具体工作方法、临床药师具体工作方法2 2、临床药师病区工作内容、临床药师病区工作内容3 3、内分泌专科特点、内分泌专科特点4 4、临床药师工作建议、临床药师工作建议临床药师对新入院患者问诊临床药师对新入院患者问诊入院用药史采集和用药教育入院用药史采集和用药教育临床药师和临床医师一起查房临床药师和临床医师一起查房收集信息作出评价提供建议收集信息作出评价提供建议临床药师和临床医师一起临床药师和临床医师一起对疑难病例进行讨论对疑难病例进行讨论临床药师对出院患者临床药师对出院患者进行出院用药指导进行出院用药指导总结总结 1、患者入院时进行入院的用药教育，住院期、患者入院时进行入院的用药教育，住院期间对患者进行院中的药学监护，患者出院时进间对患者进行院中的药学监护，患者出院时进行必要的用药指导，从入院到出院全程提供药行必要的用药指导，从入院到出院全程提供药学服务。学服务。2、具体的查房形式、具体的查房形式：（1）随医生一起查房）随医生一起查房：选取典型复杂病选取典型复杂病例进行跟踪，不必每天都跟医生全部病床查完。例进行跟踪，不必每天都跟医生全部病床查完。美国每个临床药师一年大约可以管理美国每个临床药师一年大约可以管理50个个住院病人住院病人 （2）临床药师单独专科查房和会诊）临床药师单独专科查房和会诊 主要内容1 1、临床药师具体工作方法、临床药师具体工作方法2 2、临床药师病区工作内容、临床药师病区工作内容3 3、内分泌专科特点、内分泌专科特点4 4、临床药师工作建议、临床药师工作建议病区工作病区工作向医师和护士说明药学方面的政策、特殊向医师和护士说明药学方面的政策、特殊关注的程序，提供药品信息关注的程序，提供药品信息查房前观察患者治疗情况，包括适应证、查房前观察患者治疗情况，包括适应证、剂量、用药途径、持续服药时间、有效性和剂量、用药途径、持续服药时间、有效性和毒性毒性病区工作病区工作通过查房获取信息，更新并修正药物治通过查房获取信息，更新并修正药物治疗方案，病人用药教育疗方案，病人用药教育总结并记录新老患者的有关问题，这些总结并记录新老患者的有关问题，这些问题关注疾病、药物或社会经济学因素问题关注疾病、药物或社会经济学因素 告诉不能参加或参加部分查房的同伴新告诉不能参加或参加部分查房的同伴新的进展状况的进展状况病区工作查房与医护患交流 患者当前的药物治疗；患者当前的药物治疗；治疗中的偏差治疗中的偏差错误剂量、漏服或拒错误剂量、漏服或拒绝服用药物、静脉渗漏、不按时服药等；绝服用药物、静脉渗漏、不按时服药等；观察与有效性和毒性有关的主客观症状；观察与有效性和毒性有关的主客观症状；病区工作查房与医护交流 药物供应问题药物供应问题新入院患者需要使用新入院患者需要使用处方集和药房中没有的药物处方集和药房中没有的药物(孕妇解痉孕妇解痉药药格隆溴铵格隆溴铵)；对患者采取前瞻性的治疗管理计划（例对患者采取前瞻性的治疗管理计划（例如，治疗的改变、终止用药、抗生素的如，治疗的改变、终止用药、抗生素的使用及确认改变治疗）使用及确认改变治疗）病区工作查房收集信息监测患者药物治疗情况有关的主客观数监测患者药物治疗情况有关的主客观数据；据；患者病情的变化（改善或恶化）、出院患者病情的变化（改善或恶化）、出院的日期、手术、诊断步骤及处理结果等；的日期、手术、诊断步骤及处理结果等；非药物治疗的变化（例如：非药物治疗的变化（例如：饮食变化饮食变化、社会经济条件、物理疗法、呼吸疗法和职社会经济条件、物理疗法、呼吸疗法和职业疗法）；业疗法）；病区工作查房收集信息药物治疗的变化药物治疗的变化新的用药医嘱、停药新的用药医嘱、停药医嘱或剂量、用药途径或周期的变化，当医嘱或剂量、用药途径或周期的变化，当需要化疗时，外科手术前的准备与静脉输需要化疗时，外科手术前的准备与静脉输注是需要的；注是需要的；患者对相应药物治疗及药品名称、作用患者对相应药物治疗及药品名称、作用强度、预期的功效和毒副反应的理解程度；强度、预期的功效和毒副反应的理解程度；出院前需要准备的，包括特殊的必须教出院前需要准备的，包括特殊的必须教育，如家庭使用胰岛素和甲亢治疗药物。育，如家庭使用胰岛素和甲亢治疗药物。总结 病区工作：纷繁复杂，感觉无从下手。病区工作：纷繁复杂，感觉无从下手。从基本的从基本的适应症（维生素适应症（维生素k1）、用法用量、用法用量、不良反应（凯西莱）不良反应（凯西莱）、药物相互作用等着、药物相互作用等着手手树立信心。树立信心。美国临床药师讨论每种治疗方案：药美国临床药师讨论每种治疗方案：药理学原理、用药剂量、药代动力学、疗程、理学原理、用药剂量、药代动力学、疗程、禁忌症、注意事项、不良反应、药物相互禁忌症、注意事项、不良反应、药物相互作用、疗效和毒性监测等；作用、疗效和毒性监测等；（地震伤病人（地震伤病人抗感染药物的选择）抗感染药物的选择）相信每位临床药师都有体会，医生对相信每位临床药师都有体会，医生对本专业药品非常熟悉，甚至超过临床药师本专业药品非常熟悉，甚至超过临床药师，哪我们怎么办，哪我们怎么办?从其薄弱环节着手：比如其他专业用从其薄弱环节着手：比如其他专业用药，抗生素的使用等（肝功严重受损患者药，抗生素的使用等（肝功严重受损患者真菌感染）真菌感染）总结总结总结病区工作中要善于总结问题：例如上下级病区工作中要善于总结问题：例如上下级医生查房治疗观点不一致时，要分析原因医生查房治疗观点不一致时，要分析原因（美洛培南是否需要合用抗厌氧菌药物）（美洛培南是否需要合用抗厌氧菌药物）临床药师之间多交流临床药师之间多交流临床问题共享，临床问题共享，群策群力。（临床药师信息交流平台）群策群力。（临床药师信息交流平台）总结临床药师必须是临床药师必须是“懂临床医学的药学专懂临床医学的药学专家家”疾病的形成机理和相关指标、疾病治疾病的形成机理和相关指标、疾病治疗指南、治疗指导原则、专家共识中涉及疗指南、治疗指导原则、专家共识中涉及的药物、疾病治疗进展中的新药、新治疗的药物、疾病治疗进展中的新药、新治疗方案、特殊情况下（肝肾功不全）药物的方案、特殊情况下（肝肾功不全）药物的选择和剂量、给药时机对治疗效果的影响选择和剂量、给药时机对治疗效果的影响等，都是我们应该重点掌握的内容。等，都是我们应该重点掌握的内容。（肾移植术后顽固性高血压的治疗）（肾移植术后顽固性高血压的治疗）临床药师病区工作职责范围要明确临床药师病区工作职责范围要明确 我院临床药师制中明确规定了临床我院临床药师制中明确规定了临床药师工作重点和范围，让医生知道哪些药师工作重点和范围，让医生知道哪些工作是临床药师必须做的工作，哪些不工作是临床药师必须做的工作，哪些不是临床药师做的工作，避免成为临床医是临床药师做的工作，避免成为临床医生打杂的角色。生打杂的角色。总结主要内容1 1、临床药师具体工作方法、临床药师具体工作方法2 2、临床药师病区工作内容、临床药师病区工作内容3 3、内分泌专科特点、内分泌专科特点4 4、临床药师工作建议、临床药师工作建议一、内分泌疾病一、内分泌疾病各种调节轴各种调节轴糖糖皮皮质质激激素素分分泌泌的的调调节节具体病种具体病种 代谢性疾病：代谢性疾病：糖尿病、骨质疏松症糖尿病、骨质疏松症甲状腺疾病：甲状腺疾病：甲亢甲亢、甲减、甲状腺炎、甲减、甲状腺炎肾上腺疾病：库欣综合症（皮质醇增多肾上腺疾病：库欣综合症（皮质醇增多症）、肾上腺皮质功能减退症（症）、肾上腺皮质功能减退症（AddisonAddison病）病）其他：下丘脑其他：下丘脑-垂体病、甲状旁腺病等垂体病、甲状旁腺病等 二、内分泌药物二、内分泌药物PK/PDPK/PD联合应用联合应用胰岛素和口服降糖药的选择胰岛素和口服降糖药的选择PK/PDPK/PD对给药时间的影响对给药时间的影响 胰岛素分泌与血糖的关系 30201007 8 9 101112 12 3 4 5 6 7 8 9InsulinGlucose.p.m.BreakfastLunchSupper7550250Basal insulinBasal glucoseInsulin(U/mL)Glucose(mg/dL)Time of Day胰岛素的胰岛素的PK/PDPK/PD作用类别注射途径作用时间（h）给药时间开始最强持续超短效赖脯胰岛素皮下0.250.50.51.535进餐前门冬胰岛素皮下0.250.331335进餐前短效常规胰岛素皮下静脉0.5即刻240.5682餐前0.5按病情需要优泌林R皮下0.5138餐前0.5超长效甘精胰岛素皮下12无峰值24睡前1次中效单峰中效胰岛素皮下248121824每日次诺和灵N皮下1.54121824每日次优泌林N皮下126121824每日次合适的治疗方案合适的治疗方案 超短效：赖脯胰岛素和门冬胰岛素模拟餐超短效：赖脯胰岛素和门冬胰岛素模拟餐时胰岛素分泌，超长效：甘精胰岛素模拟时胰岛素分泌，超长效：甘精胰岛素模拟基础胰岛素分泌，更好模拟胰岛素分泌的基础胰岛素分泌，更好模拟胰岛素分泌的生理规律。生理规律。口服降糖药长效用于控制基础血糖，速效口服降糖药长效用于控制基础血糖，速效控制餐后血糖控制餐后血糖PK/PDPK/PD对降糖药给药时间的影响对降糖药给药时间的影响磺脲类：餐前半小时磺脲类：餐前半小时瑞格列奈：进餐时服用，不进餐不服药瑞格列奈：进餐时服用，不进餐不服药胰岛素：胰岛素：赖脯胰岛素和门冬胰岛素进餐前赖脯胰岛素和门冬胰岛素进餐前 优泌林优泌林R餐前半小时餐前半小时激素替代治疗：激素替代治疗：主要内容1 1、临床药师具体工作方法、临床药师具体工作方法2 2、临床药师病区工作内容、临床药师病区工作内容3 3、内分泌专科特点、内分泌专科特点4 4、临床药师工作建议、临床药师工作建议临床药师工作建议临床药师工作建议如果其他医务人员对自己不熟悉，要主动如果其他医务人员对自己不熟悉，要主动介绍自己。介绍自己。准备好提问和回答问题，提供有参考文献准备好提问和回答问题，提供有参考文献的信息。的信息。对自己不能回答的问题要及时说明，并且对自己不能回答的问题要及时说明，并且告诉他人自己会尽快寻求答案。如果自己告诉他人自己会尽快寻求答案。如果自己不能解决，要向相关专家咨询。不能解决，要向相关专家咨询。要预先知道重要的监测参数值，比如生要预先知道重要的监测参数值，比如生命体征或实验室检查数据等。命体征或实验室检查数据等。要预先翻阅治疗记录（患者状况）、检要预先翻阅治疗记录（患者状况）、检查医嘱执行情况及有无遗漏之处查医嘱执行情况及有无遗漏之处以提问的方式参与治疗方式的讨论。以提问的方式参与治疗方式的讨论。以平静、有礼的态度提出自己的不同见以平静、有礼的态度提出自己的不同见解，并说明原因。解，并说明原因。临床药师工作建议临床药师工作建议临床药师工作建议临床药师工作建议有毅力，并尽可能每天都参加整个查房。有毅力，并尽可能每天都参加整个查房。预先了解用药医嘱，特别是停药医嘱。预先了解用药医嘱，特别是停药医嘱。随时记录查房时的点点滴滴。随时记录查房时的点点滴滴。仔细聆听重要的讨论。仔细聆听重要的讨论。要勇于承担责任和具有责任感要勇于承担责任和具有责任感谢谢