第49 讲小柴胡汤的适应证

第49讲小柴胡汤的适应证（2）本书全文检索： 全文检索大家好，我们上课。我们上一次课主要讲了小柴胡汤的适应证之一，第96条。第96条讲得是少阳经腑受邪、枢机不利而出现的一组证候，它 以往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕为主证。如果我们 要把在少阳病篇提纲证所说的口苦、咽干、目眩结合起来的话，这就 是少阳病的七个主证：口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿 嘿不欲饮食、心烦喜呕，再加上我们前面提到的脉弦细，它是少阳病 的主脉。这七个主要症状和一个主脉，我们应当把它的症状表现，把 它的每个症状的病机都应当娴熟于胸中，都应当很好的掌握。少阳枢机不利使用的治疗方剂是小柴胡汤，小柴胡汤这张方子 是七个药所组成的，柴胡和黄苓，柴胡解经邪，黄苓清腑热，针对了 少阳病经腑同病的第一个特点。柴胡疏气郁，黄苓清胆热，针对了少 阳病容易气郁、容易化火的第二个特点，所以柴胡和黄苓这两个药是 小柴胡汤中的最主要的一组配伍。至于半夏和生姜，它们的作用有三 点，第一点这两个药都是辛味的，辛可以散，助柴胡以疏通少阳气机 的郁结。第二个功能，这两个药都是化痰、消饮、去水的，针对了少 阳病三焦水道失调以后容易化饮、生痰、生水的这样病理的特点。然 后半夏和生姜还有和胃降逆止呕的作用，针对少阳病胆热最容易犯 胃，胆热犯胃，胃气上逆就出现了喜呕、多呕、善呕这样的症状。可 见第二组药在治疗少阳病的过程中也是非常重要的。第三组药是人参、甘草、大枣，说它是半个理中汤也可以，说是半个四君子汤也行, 在治疗发热性疾病的时候，用上三个补气的药，它的作用，一是助少 阳正气以袪邪，因为我们说了少阳是个小阳，是不弱阳，少阳阳气抗 邪的能力不足，所以在三个补气的药在柴胡的带领下可以助少阳正气 以袪邪。另外在金匮要略里、难经里都有见肝之病，知肝传脾， 当先实脾这样的话。少阳之邪不解，少阳阳气又比较弱小，邪气很 可能由阳入阴，而少阳传入太阴，所以在小柴胡汤这张方子之中用了 三个补气的药，也有补太阴脾气，防止邪气内传太阴的这种预防作用。所以小柴胡汤是一个寒热并用、攻补兼施，是一个典型的，具 有和解作用的方剂，和枢机、解郁结、行气机、畅三焦、化痰浊。既 然是和解剂，所以在服药方法上它就有特殊的要求。我们打开讲义看 138页，小柴胡汤后，上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓， 再煎取三升，这就叫煮后去滓再煎的方法，煮是什么意思？我们在 太阳病篇提到过了，就是药物加水以后，在火上共同加热的过程，叫 煮。煎是什么意思？我们前面也说过，引用了西汉杨雄方言的话 说，凡有汁而干谓之煎。用现代汉语说，就是把液汁状的东西加热浓缩的过程。小柴胡 汤煮了以后，把药渣子去掉，剩下药液再加热浓缩。这样做，从现代 药理实验来看，有提高柴胡解热作用的效果。传统的注家说，这样做 的目的，有利于药物的寒热并用、攻补兼施，更好的起到和解作用。在伤寒论里，凡是和解剂，无论是和解中焦半上半下枢机 的半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤和旋复代赭汤也罢，还是和 解少阳半表半里枢机的小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤也罢， 这七个方子，都属于和解剂，都要求煮后去滓再煎。这种服药方法仍 然值得我们今天去研究它、去应用它。在小柴胡汤方后，附了加减应用，正因为少阳病或者兼有太阳、 或者兼有阳明、或者兼有太阴、或者兼有三焦不畅的痰饮水湿内生。 痰饮水湿内生以后，水气凌心，或者有心悸，水邪犯肺，或者有咳嗽， 这样的话，或见症状多，张仲景常常随证加减。所以小柴胡汤方后附 了加减的举例示范。这些内容我布置给大家，是大家下去自己学的内 容，我在课堂上就不多讲了。在伤寒论中，有多少方子后面附有加减化裁呢？ 一共有七 个方子，这七个方子就是二小，小青龙汤、小柴胡汤；四逆散，我们 将在少阴病篇讲；通脉四逆汤，也会在少阴病篇讲；真武汤在太阳病 篇提到，在少阴病篇还会讲到；理中汤，我们在太阴病篇会提到，但 是理中汤这张方子我们将在霍乱病篇遇到；枳实梔子豉汤，我们会在 阴阳易差后劳复病脉证并治篇里遇到。以上七个方子张仲景在方后都 附有加减举例，小青龙汤、小柴胡汤、四逆散、通脉四逆汤、真武汤、 理中汤以及枳实梔子豉汤，其中枳实梔子豉汤只有加一味药，就是加 大黄，而前6个方子的后面的加减，从中我们可以体会张仲景在什 么情况下习惯用什么药，在什么情况下习惯去什么药。这些内容我们 不在课堂上讲，所以希望大家课下自己去学习学习，从中来学习张仲 景用药的一些规律。下面我们接着谈小柴胡汤的适应证，讲义的139页，原文的97 条，血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪 分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下， 邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以 法治之。这条原文开头所说的血弱气尽，腠理开，邪气因入是指 的正气不足，气血虚弱，抗邪能力差，就容易感受外邪，所以这既是 少阳病的成因，实际上也是其他六经病的成因。邪之所凑，其气必 虚，气血虚弱，抗邪能力差，邪气于是就侵入了人体，侵入到哪一 经呢，要根据临床症状来分析。与正气相搏，结于胁下，胁下是少 阳所过的部位，就提示这是少阳本经直接感受外邪而发病。我们不是 说少阳病的成因可以是少阳经脉直接感受外邪吗？依据就是这一条， 正气不足，外来邪气直接侵犯少阳经，和正气相争，结于胁下，这是 和正气相争的部位，是在少阳经的部位。邪入少阳会出现什么样的表 现呢？正邪分争、往来寒热、休作有时，这正是寒邪伤少阳经的表现， 所以我上次课在解释往来寒热的时候，我说往来寒热是寒来而热往， 热来而寒往，既然有恶寒的这个症状，它一定有寒邪的存在，有寒伤 阳气、温煦失司的因素，它才可以恶寒 而对于少阳病寒邪在经的这 种情况来说，当然寒在经、正邪相争，寒邪占优势的时候，就会感到 恶寒，当少阳阳气蓄积力量奋起抗邪，阳气占优势的时候，就不恶寒 而发热，正气时进时退，所以临床表现就是寒来热往、热来寒往所 谓休作有时就是有时候发作，有时候不发作，期间可以有一定的间 歇，这正是寒邪在经的一种表现 “嘿嘿不欲饮食我们在96条已经 谈到过了，嘿嘿是胆腑受邪、少阳气郁、情志不爽的一种表现，因 此病人主诉心中不痛快，高兴不起来。医生看到病人的表情，精神忧 郁、沉默寡言，这就是嘿嘿的意思。不欲饮食我们上次课也说过， 指少阳气郁、胃气不和的表现，没有食欲。下面的藏府相连，其痛 必下，邪高痛下，故使呕也是解释少阳喜呕的病机所谓藏府相连 是指肝和胆一脏一腑相连，脾和胃一脏一腑相连；所谓“其痛必下， 邪高痛下这个下，这个高不是指的解剖学的部位，而是指的在五行 相克的次序中，克我者为咼，我克者为下木和土的关系，木为咼， 土为下，因为是木克土肝胆相连，肝胆木脏有病，它必然影响到脾 胃这样的土脏，这就叫其痛必下，邪高痛下直接地说，少阳胆腑 有病，最容易影响胃气，横逆犯胃，胃气上逆，故使呕也绕了这 么一个大圈子，实际上就是一句话，胆热最容易犯胃，胃气上逆就容 易出现呕吐上述的证候已经提示了这是少阳经腑受邪而枢机不利，所以用 小柴胡汤来治疗，小柴胡汤主之、服柴胡汤已，渴者属阳明，以 法治之，如果吃了小柴胡汤以后，少阳邪气已经解除了，结果仍然 有口渴，这说明有一部分少阳的邪气已经传入阳明，阳明热盛伤津， 就出现了口渴，对阳明热盛伤津的口渴怎么治疗呢？那就按照治疗阳 明热盛的方法去治疗，这就叫以法治之 这又提示了少阳之邪可以传 阳明所以我们在讲伤寒论整个的总论的时候，我们谈到六经病 的传经，提到少阳可以传阳明，少阳可以传太阴，这都是以伤寒论原文为依据的。下面我们看讲义140页，第266条，本太阳病不解，转入少 阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与 小柴胡汤，这一条讲的仍然是小柴胡汤用于治疗少阳经腑受邪、枢 机不利的证候。不过这一条，少阳病的成因不是直接感受外邪，也不是太阳病 误治而导致邪传少阳，是太阳之邪自然传入少阳。“本就是原来，原 来是太阳病，太阳病没有解除，转入少阳者，没有经过误治，自然 内传少阳。传入少阳以后出现的临床症状胁下硬满，这是邪在少阳 经，少阳经气不利的表现。干呕和96条所说的心烦喜呕的喜呕 病机的一样的，都是胆热犯胃，胃气上逆都是胆热犯胃，胃气上逆， 至于不能食和96条的嘿嘿不欲饮食的病机也是一样的，都是胆 气内郁、胃气失和。干呕不能食是胆腑有热，往来寒热，是寒邪在少阳经。这里 所列的三个症状，胁下硬满、往来寒热是邪在经，干呕不能食提示了 邪在腑，又是经腑同病的特征。“尚未吐下，如果没有经过误治的话， 脉沉紧，我们学这一条就要特别注意少阳的主脉还可以是沉，沉也 主气郁，紧是什么意思呢？紧和弦脉不大好区别，紧脉是血管紧张度 增高，弦脉也是血管紧张度增高，所以这里的沉紧实际上就是沉弦。从我们临床观察来看，如果气郁是个新病，新得的病，脉常常 是以弦为主，而不是以沉为主；如果是多年的由于情志因素造成的气 郁，脉常常是沉，因为气郁在体内而不能向体表疏泄，脉常常表现了 沉弦，你摸到这样的脉，一看他的面色，是一种苍黄，没有光泽的， 他的手经常是凉的，你把手搭在他有脉上，你会感觉到他的手寒气逼 人，那么他必然常常有心烦，常常有急躁，常常许多事情不顺心，容 易紧张、容易焦虑。所以你见到这样的沉脉，就提示他的气郁时间已 经比较长了。弦也是气郁，也是肝郁、胆郁，沉也是气郁。有许多年青人来找我，让我用中药给她美容，我说我不会美容。 她说我们单位的谁谁谁地，过去的脸色苍黄苍黄的，你给她吃了一段 药以后，现在脸色可好看了，所以都说你会美容。我说我不记得这件 事情，我从来没有用中药给人美过容，你什么时候把她叫来，我看看 我到底给她用的什么方子。后来她带着这个病人一块来了，是北城的 百货公司的年青的售货员，我一看她的病历，她过去就是心烦、失眠、 焦虑紧张、手脚冰凉，睡到后半夜，膝盖以下还是凉的，容易激惹， 脉是沉的。我就是用的四逆散、小柴胡汤合方，再配合二陈汤，调理 一段时间以后，手脚转暖了，心里头不烦了。她现在觉得人世间的任 何事情都不足以引起她着急生气了，她心态就发生了一种变化，能够 放松了，不焦虑了，不紧张了，周围的血液循环了，她手脚不凉，面 部的血液循环也改善了，所以就面色红润，容光焕发。她就跟别人说， 哎，你看我原来脸色多难看，现在吃了郝大夫的药以后，我现在的脸 色多红润。所以她们这一大帮售货员都要找我来美容。实际上是通过 调整内脏的气血，使肝气得以舒达，使胆气得以疏泄，周围循环好了， 面部就自然光泽红润了。我们在临床遇到沉脉、沉弦脉，也主气郁。所以我们学习266条 就特别强调少阳病的脉象可以见到沉弦。这样的话少阳病的主脉我们遇到两个了，一个是脉弦细，一个 是脉沉紧。以上我们谈的是小柴胡汤的第一个适应证，就是少阳经腑受邪、 枢机不利的证候，下面我们谈小柴胡汤的第二个适应证，小柴胡汤可 以治疗三阳同病。看原文99条，伤寒四五日，一个外感病四五天的时候，身 热，恶风，这是不是太阳表证？这应当是太阳表证。颈项强颈是 脖子的两侧，项是脖子的后部，后项部拘紧不柔和是太阳经脉有邪， 太阳经气不利。颈部是脖子的两侧，既是少阳所过的部位，也是阳明 经所过的部位，脖子两侧拘紧不柔和提示了少阳经脉和阳明经脉有 邪，少阳经和阳明经经气不利。“胁下满，胁下是少阳所过的部位， 胁下胀满提示了少阳经有邪，少阳经脉不利。手足温而渴，阳明主 四肢，太阴也主四肢，手足温而不渴的，属于太阴有邪；手足温而渴 的，属于热在阳明。这个渴当然属于阳明热盛伤津的表现。手足温 而渴是热在阳明。所以我们在这里说这是三阳同病，为什么有用三 阳合病，或者并病这样的话呢？因为张仲景没有用并病和合病，只不过我们分析了它的临床表 现，三阳经的症状都存在，所以我们才用了同病的词，以避免和伤 寒论原书中所说的合病和并病相混淆。这里的三阳同病，哪一经的 邪气偏盛呢？还是少阳经的邪气偏盛。太阳病应当发汗，阳明病应当清下， 而发汗是少阳应当禁用的，清下特别是下法，少阳也应当是禁用的， 所以当三阳同病，少阳邪盛的时候，最好的办法是和解少阳，治取少 阳，用小柴胡汤，通过和解少阳、畅达枢机，在外可以调和太阳经气， 在里可以疏达阳明郁热。小柴胡汤在外可以调达太阳经气，在里可以 疏达阳明郁热的这个功能，我们后面还会专门提到一句话，那就是吃 了小柴胡汤以后，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而 解，等我们讲到那一条的时候，我们再具体分析。所以这是小柴胡 汤的第二个适应证，治疗三阳同病，少阳邪气偏重的。下面我们看第100 条, 伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛， 先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。这里所说的伤寒是泛指外 感病。一个外感病，出现了阳脉涩，阳脉是轻取，轻取脉涩，提示了 气血不足，脉气不能充盈，所以出现了涩滞不流畅的现象。阴脉弦， 就是脉沉取有弦像，这实际上就是我们刚才谈到的第266条的脉沉 紧，也就是脉沉弦的另外一种说法。阴脉就是沉取，弦，这正是少阳 气郁，也就是沉弦，提示了有少阳气郁。气血不足，这是脾虚所造成 的，因为脾为后天之本，气血化生之源，气血不足，就提示了脾虚。 脉沉弦提示了少阳木郁，这就容易导致木郁乘土的这种病机变化。木 郁乘土，再加上气血不足，经脉失养，于是乎法当腹中急痛”，这样 的病机，理应当出现腹部拘急疼痛这样的临床症状。法当就是理应 当，理应当出现腹部拘急疼痛这种症状。为什么腹部拘急疼痛呢？我 们刚才说了，气血不足、经脉失养，再加上木旺土虚，木来乘土，这 是一个虚人外感。我们在讲太阳变证提到表里同病的先后缓急治疗原则的时候， 曾经提到实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”。这是一个虚人外感， 尽管这个外感不是太阳病而是一个少阳病，少阳病也是外感，我们在 治疗上也仍然应当遵循虚人伤寒建其中的原则，先补里气之虚。所 以第100条原文说先与小建中汤，温中补虚、和里缓急，中气补足 以后，腹中疼痛缓解了，如果仍然有少阳邪气不解，这就是所说的不 差者，不差者不是说的腹中疼痛不差，而指的少阳邪气不解，再 给他用小柴胡汤来和解少阳。这一条提示了少阳病兼有太阴里虚的， 应当先补太阴，后和少阳，从而也提示小柴胡汤尽管有人参、甘草 大枣这三个补脾的药，但是它毕竟是以柴胡、黄苓、半夏、生姜这些 驱邪的药为主，它还是一个驱邪为主的方子，而不是扶正为主的方子， 因此对虚人又兼有少阳不和的话，还是应当先补里，先建中的。我们在太阳病篇第102条曾经谈到了小建中汤的适应证，那条 是说伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之，它是平素病人气 血两虚，但是平素没有更多的自觉症状，一旦得了外感病以后，正气 抗邪于表，里气就相对更加虚衰，因此心脏失养的症状就突出的表现 出来，出现了心中悸而烦”，心脏失养则心中悸，心神失养则心中烦。 当然这个心中烦和火热扰心的心中烦是不一样的，这种烦是注意力不 能集中，精神恍惚的一种感觉。用小建中汤温中补虚、补益气血来养 心神、来养心脏。而我们现在第100条用小建中汤是治疗腹中拘急疼痛，和第102条的主证完全不同。为什么主证完全不同，都可以用小建中汤呢？这个问题我们在前面曾经提到过，这就是抓病机，活用经方的例 子。不同的症状表现、不同的病证，只要病机相同，我们就可以用相 同的方子，这种用方的思路，就源自于伤寒论。小建中汤既可以 治疗心中悸而烦，又可以治疗腹中拘急疼痛，这两个症状病位不在一 个地方，临床表现也完全不同，之所以可以都用小建中汤，就是因为 它们两者之间的病机是一样的，气血两虚。在伤寒论中，我们到厥阴病篇会提到一个乌梅丸，乌梅丸 既可以治疗蛔厥，又可以治疗久利，蛔厥的证候就是寒热错杂、虚实 兼见的证候，而久利，或者慢性腹泄也常常是寒热错杂、虚实兼见的 证候。而乌梅丸这张方子正是寒热并用、攻补兼施的，所以它既可以 用于治疗蛔厥证，也可以治疗久利证。这也是抓病机，活用经方的例 子。关于经方的概念，我们在讲伤寒论概论的时候说，是指的 经验用方，我们在第二次课已经说得很清楚了。像我们今天看到的甘 肃武威出土的五十二病方，长沙马王堆汉墓出土的治病百方 都是古人的经验用方。可是我们今天所说的经方，活用经方，我这里 所说的经方，不是指的经验用方，而是指的中医的经典方剂。所谓经 典方剂就是指的伤寒论中的中医的经典这部书里的方剂，金匮 要略这部中医经典中的方剂，这是我们今天所指的经方的含义。以上我们谈了小柴胡汤可以治疗少阳经腑受邪、枢机不利的证 候，谈了小柴胡汤可以治疗三阳同病。下面我们看小柴胡汤可以治疗 少阳兼太阳病。原文101条，伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。 凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振， 却复发热汗出而解。这里所说的伤寒中风是指的太阳伤寒或者太 阳中风。太阳伤寒应当用麻黄汤来治疗，太阳中风应当用桂枝汤来治疗。 在什么情况下可以用小柴胡汤来治疗呢？就是有柴胡证。所谓柴胡 证，就是我们上次课曾经提到的口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁 苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、脉弦细、脉沉紧，这就是柴胡证。 这么多症状表现，是不是都具备了才可以用小柴胡汤呢，张仲景在这 里说不必要都具备，但见一证便是，不必悉具。对于但见一证，后世争论不休，有的说但见口苦、咽干就可以， 但见往来寒热就可以，实际上我觉得我们不要把它局限在某一个症状 上，而应当体会它的精神，只要见到一二个症状，而这一二个症状能 够提示邪入少阳经腑，少阳经腑气机不利的这样病机的，我们就可以 用小柴胡汤。我认为还是通过一二个症状来抓它的病机确实属于少阳 不和的就可以用小柴胡汤来治疗这种伤寒、这种中风。为什么我这样说？比方说我在这里讲课，由于说话多，所以咽 喉就有些干燥，课间的时候，同学可能说了，老师，你嗓子干吗？我 说有一点。好，咽干，但见一证便是，我这儿准备了小柴胡汤，你喝 吧。我们不能这么用方，所以见到一二个症状，必须从这一二个症状 之中能够判断出来是邪入少阳经腑、少阳枢机不利的这样一个病机， 你才能够用小柴胡汤，所以我们不必要去争论但见一证，这一证指 的是什么。少阳兼太阳病，它不用治疗太阳病的药，只用小柴胡汤来和解 少阳，因为少阳枢机畅达以后，在外可以调和太阳之气，下面我们会 提到它是通过什么方式来调和太阳之气的。现在我们看101条的后半段，凡柴胡汤证而下之，凡是小柴 胡汤的适应证误用了下法之后，若柴胡证不罢者，少阳病是禁用下 法的，所好的是这个病人造化不错，没有因为你误用下法而导致病情 的恶化，柴胡证仍然存在，有是证就用是方这是老大夫们经常所说 的一句话，是当这样讲。有这样的证候，就用这样的方子，不管是 经过误治，还是没有经过误治，现在有柴胡证，那就接着用柴胡汤， 但是毕竟因为误下以后，正气受挫，用了小柴胡汤以后，就不像通常 情况那样，没有什么特殊的动静，邪气解除了，发烧就退了。而101 条出现了什么情况呢，出现了战汗作解，复与柴胡汤，必蒸蒸而振， 这个蒸蒸，是形容寒战盛的样子，我们前面已经说过了。可是有的人 一见到了蒸蒸，就想起了蒸笼，非得把它说成发热。我们社会主义建 设事业蒸蒸日上，你能说我们的建设事业是发热吗？所以蒸蒸就是一 个联绵词，它就是修饰这个事务兴盛的样子。蒸蒸而振是寒战盛的意 思，蒸蒸而热是指发热盛的意思，建设事业蒸蒸日上是说建设事业兴 旺发达的意思，不要把它当成蒸笼来解释。“蒸蒸而振是邪与正争， 用上药以后，邪气一看，你敢调动正气来驱除我，所以就激惹了邪气 的势力，邪与正争，就出现了寒战。却复发热，就是又出现了发热。原来有发热，等寒战的时候, 就没有发热了，随着寒战之后，又出现了发热，这个发热是正与邪争 的表现。见到发热，随后汗出热退，病就好了，这个汗是正气驱邪外出 的表现。关于战汗作解的机理，我们在太阳病篇已经做过详细的介绍， 在这里就不多说了，指的是用小柴胡汤的过程中，特别是一个少阳病 在治疗过程中，有过正气受挫的这种病史，再用小柴胡汤的时候，可 能会有战汗作解的这种情况，遇到这种情况，大家不要惊慌。不过我 在这里还要提醒大家的是，不要把输液反应，有寒战、有高热、当做 战汗作解。对于输液反应，应当紧急处理。这是讲的小柴胡汤，可以治疗少阳不和兼有太阳病。下面讲的是少阳兼阳明病，就是229条和230条的内容。看229 条, 阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去 者，与小柴胡汤。这里所说的阳明病，它的表现是什么？就是发潮 热，因为有潮热，才说它是阳明病。我们在阳明病篇曾经说其热不 潮，未可与承气汤，言外之意说，见到潮热，很可能是大承气汤的 适应证。那么是不是大承气汤的适应证呢，我们一定要观察大便，观 察小便。“大便溏，首先它不是大便燥结；那么是不是热结旁流呢， 热结旁流应当是下利清水、色纯青，而这里不是下利清水、色纯青， 只是大便溏。所以这儿并没有出现阳明燥结、大便秘结的，或者有燥 屎的这种特征。如果还怕辩证不准确，那就看看小便，我们在阳明病 篇怎么说的呢，说小便数多知便硬，无苦数少是津还，小便次数偏 多的、量偏多的，这是阳明燥热逼迫津液偏渗，所以通过看到病人的 小便量增多，就知道阳明燥结已成。但是这一条里小便自可，可犹宜也，小便还算正常，不多不少， 无论是从大便来看，还是小便来看，都不能判断阳明已经有燥结，所 以这个发潮热，充其量只是阳明郁热，典型的大承气汤证。为什么是 日晡所发潮热，而不像白虎加人参汤那样热结在里，表里俱热，也不 像调胃承气汤的适应证那样是蒸蒸发热，24小时持续处一个高热状 态呢？正是因为大承气汤适应证它是热和糟粕相结，热郁在里面而不 能外发，热邪内收、内敛、内闭而不外发，平常发不出来，所以它都 有日晡所发潮热的这种现象。如果热邪没有和阳明糟粕相结，但是热 邪热要郁在体内，平常不能外发的话，它同样也会出现发潮热，所以 这里的阳明病发潮热充其量是一个热郁体内，而里实没有形成。热可 以郁，栀子豉汤适应证本身是热郁胸膈，而这里的发潮热是阳明热郁 中焦，都是可以的。“胸胁满不去这正是太阳经气不利，少阳经脉有 邪的表现，而且强调了胸胁满闷而不能缓解，不去就是不能缓解， 强调了少阳枢机不利的证候，经气不利的证候偏重。所以从这个角度 来看，我们用和解少阳、畅达枢机的方法就可以疏达阳明郁热，因此 用小柴胡汤就可以了，所以小柴胡汤是一个解热的很好的方子。到此为止，我们学习小柴胡汤它可以治疗哪些发热呢？它可以 治疗邪在少阳经的往来寒热，可以治疗邪在少阳腑的头痛发热，还有 在太阳病篇我们提到一句话说呕而发热者，柴胡汤证俱，所以还可 以治疗呕而发热。在这里又提到了小柴胡汤可以治疗阳明热郁的发潮 热，往来寒热、头痛发热、呕而发热、发潮热。这是我们已经学到的小柴胡汤所治疗的发热。等到了辨阴阳易 差后劳复病脉证并治篇里头我们会提到，小柴胡汤还可以治疗差后复 发热，在辨阴阳易差后劳复病脉证并治篇里头，它所处理的是大病以 后遗留下的一些症状，大病以后遗留下的发热，这叫差后复发热。出 现差后复发热，在差后病篇说，脉明显的浮的，用发汗的方法；脉明 显的沉实的，用泻下的方法。脉既不浮也不沉，通通的用小柴胡汤， 可见，小柴胡汤在外感病的后期，病人有发热而脉也不浮，脉也不沉 实。那就是它的适应证。从贯穿伤寒论始终的可以看出，小柴胡 汤是一个很好的解热的方剂。下面我们看230条，阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白 苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出 而解。这条还是讲的小柴胡汤可以治疗少阳不和兼有阳明不调。这 里所说的阳明病是指的哪个症状呢？就是指的不大便，不大便应当属 于阳明。哪些症状是少阳病的特征呢？ 胁下硬满这是少阳经中有 邪、少阳经气不利。不大便而呕，那个呕吐，是少阳病，是胆热犯胃。你看看，又 是经腑同病。胁下硬满是少阳经有邪，呕吐是胆热犯胃，是少阳腑有 热，这是少阳病的特点，就是经腑同病。这个时候出现了不大便，这 是兼有阳明燥热呢，还是由于少阳三焦气机不畅、津液不能够输布下 达造成的肠道失润呢？在少阳病的病程中出现了不大便有两种情况, 一种情况是少阳兼有阳明燥热，一种情况是由于少阳三焦失畅、津液 不能够输布下达，肠道失润，也可以造成大便干燥、大便秘结。一旦 出现大便干燥、大便秘结，我们就可以把它叫做阳明病。如果确实是 少阳不和兼有阳明里实的话，那我们应当用大柴胡汤来治疗。如果只 是少阳三焦失畅，津液不能够输布下达，肠道失润的不大便，我们用 小柴胡汤就可以了。这两者怎么鉴别，主要看舌像，舌上白苔者说 明这不是阳明燥结，只是三焦失畅，津液不能够输布下达，肠道失润， 在这种情况下用小柴胡汤和少阳、畅三焦，实际上畅三焦也是和少阳， 津液能够输布，阳明病的这种不大便就可以缓解。所以这条原文中说 了一句很重要的话，这就是上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈 然汗出而解用小柴胡汤为什么可以通大便？因为小柴胡汤有畅达三 焦的作用，上焦通达了，上焦为水之上源，津液就能够得以向下输布， 胃肠就能够得以滋润，所以说胃气因和，胃肠之气就达到了调和的 状态，大便当然就解出来了，这就是小柴胡汤可以通大便的道理。小 柴胡汤为什么可以解太阳表邪呢？这就是上焦得通，上焦是营卫之气 宣发的场所，上焦得通、营卫得布，营卫得以输布，营卫和，然后自 然就会达到汗出表邪排出体外的效果，这就是小柴胡汤之所以可以通 便，之所以可以解表，之所以可以和里，之所以可以和表道理和原因 所在。因此上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。这 段话是希望大家背会的。关于小柴胡汤的适应证，我们还有一条就是治疗阳微结。阳微 结是什么概念，我们休息一会儿再讲。冃I篇