急性胰腺炎-病例分析

1胰腺的生理作用胰腺的生理作用内分泌功能u 胰岛胰岛A A细胞细胞-胰高血糖素胰高血糖素u 胰岛胰岛B B细胞细胞-胰岛素胰岛素 外分泌功能腺泡细胞腺泡细胞-消化酶：淀粉酶、脂消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶肪酶、蛋白水解酶2酶原无活性，胰管排入十二指肠酶原无活性，胰管排入十二指肠 胰腺自身消化胰腺自身消化 急性胰腺炎（急性胰腺炎（AcuteAcute PancreatitisPancreatitis，APAP）：）：多种病因多种病因（主要是胆道疾病和酗酒）（主要是胆道疾病和酗酒）引起胰酶在引起胰酶在胰腺内激活，继以胰腺组织自身消化、水肿、出胰腺内激活，继以胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，血甚至坏死的炎症反应，伴或不伴伴或不伴有其它器官功有其它器官功能的改变。能的改变。3诊断诊断根据急性胰腺炎诊治指南（根据急性胰腺炎诊治指南（2014）诊断标准，临床上符）诊断标准，临床上符合以下合以下3项特征中的项特征中的2项。即可诊断为急性胰腺炎。项。即可诊断为急性胰腺炎。1）与）与AP相符合的腹痛；相符合的腹痛；2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍倍3）腹部影像学检查符合）腹部影像学检查符合AP影像学改变。影像学改变。轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎 MAP MAP）不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症；不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症；中重症急性胰腺炎中重症急性胰腺炎 MSAP MSAP）伴有一过性（）伴有一过性（48h48h）的器官功能障碍；）的器官功能障碍；重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 SAP)SAP)伴有持续（伴有持续（48h48h）的器官功能衰竭；）的器官功能衰竭；1 AP治疗药学监护治疗药学监护2小结小结3病史汇报病史汇报61病史汇报病史汇报7基本情况：基本情况：男，男，45岁，岁，BMI:27.88(Kg/m2)主诉：主诉：上腹胀痛伴肛门排气排便停止一天上腹胀痛伴肛门排气排便停止一天；现病史现病史：患者进食患者进食油腻食物油腻食物及及饮酒饮酒后，于后，于2 2月月1515日早晨出现日早晨出现上腹部疼痛上腹部疼痛，疼痛为胀痛，呈持续性，部位主要集中在中上腹及左侧腹部，进食后腹疼痛为胀痛，呈持续性，部位主要集中在中上腹及左侧腹部，进食后腹胀痛加重。肛门排便排气减少胀痛加重。肛门排便排气减少。8既往史：既往史：高血压病史高血压病史10余年，血压最高余年，血压最高170/120mmHg，自服降压，自服降压药（具体用药不详），血压控制未监测；药（具体用药不详），血压控制未监测；个人史：个人史：饮酒史饮酒史，约白酒半斤，约白酒半斤/天天*10余年；吸烟史余年；吸烟史10支支/天天*10余年；余年；无药物依赖史无药物依赖史过敏史：否认药物及食物过敏史过敏史：否认药物及食物过敏史9患者表现：患者表现：急性发作，上腹部疼痛，疼痛为胀痛，呈持续性，进食后腹胀痛加重急性发作，上腹部疼痛，疼痛为胀痛，呈持续性，进食后腹胀痛加重辅助检查（入院当日）：辅助检查（入院当日）：尿淀粉酶：尿淀粉酶：1597U/L正常值（正常值（0-450U/L）3倍倍。上腹部上腹部CTCT：弥散性脂肪肝，：弥散性脂肪肝，胰腺饱满胰腺饱满，邻近胰腺肠系膜，邻近胰腺肠系膜水肿水肿；-急性胰腺炎急性胰腺炎10入院诊断1.监护监护：生命体征、动态腹部检查生命体征、动态腹部检查 动态血常规、生化、血气、淀粉酶动态血常规、生化、血气、淀粉酶 必要时必要时B B超、超、CTCT动态监测动态监测2.补液扩容：补液扩容：维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡 早期扩容，维持有效血容量早期扩容，维持有效血容量3.抗菌药物：抗菌药物：重症常规使用，可预防胰腺坏死合并感染重症常规使用，可预防胰腺坏死合并感染ITUTI2011090103114.减少胰液外分泌减少胰液外分泌1）禁食、胃肠减压：）禁食、胃肠减压：减少胃酸与食物刺激减少胃酸与食物刺激 减轻呕吐和腹胀减轻呕吐和腹胀2 2）PPI(PPI(泮托拉唑）泮托拉唑）：抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌 预防应激性溃疡预防应激性溃疡3 3）生长抑素：抑制胰酶、胰液合成、分泌）生长抑素：抑制胰酶、胰液合成、分泌5、抑制胰酶活性、抑制胰酶活性：加贝酯：加贝酯ITUTI201109010312132016-02-16血常规示血常规示WBC12.7*109/L，N%78.5%；2016-02-16胰腺功能示：血淀粉酶胰腺功能示：血淀粉酶:60U/L，尿淀粉酶，尿淀粉酶:1597U/L（复查（复查1568U/L）；）；2016-02-16肾功能示葡萄糖肾功能示葡萄糖7.47mmol/L肝功能、大小便常规、肿瘤标记物基本正常；（肝功能、大小便常规、肿瘤标记物基本正常；（C反应蛋白、血清淀粉酶因标本重度乳反应蛋白、血清淀粉酶因标本重度乳糜血，结果仅供参考）糜血，结果仅供参考）2016-02-18血脂分析：总胆固醇血脂分析：总胆固醇 10.90mmol/L.甘油三脂甘油三脂6.74mmol/L；2016-02-18 胰腺功能示：血淀粉酶胰腺功能示：血淀粉酶:47U/L，尿淀粉酶，尿淀粉酶:213U/L2016-02-21胃镜提示：贲门溃疡胃镜提示：贲门溃疡 胆汁反流性胃炎胆汁反流性胃炎检查日期检查项检查结果02.1602.16腹部平片腹部平片胸片、腹部平片未见明显异常胸片、腹部平片未见明显异常02.1602.16上腹部上腹部CTCT弥散性脂肪肝，胰腺弥散性脂肪肝，胰腺饱满饱满，邻近胰腺肠系膜，邻近胰腺肠系膜水肿水肿02.02.1818腹部腹部B B超超脂肪肝脂肪肝 胆囊胆固醇结晶胆囊胆固醇结晶 前列腺增生伴钙化前列腺增生伴钙化02.1802.18腹部腹部CT(CT(复查复查)脂肪肝脂肪肝 胰腺胰腺稍饱满稍饱满 伴周围脂肪间隙模糊伴周围脂肪间隙模糊 14急性胰腺炎高脂血症 高血压贲门溃疡胆汁返流性胃炎15出院诊断出院诊断1 AP治疗及药学监护治疗及药学监护2病史汇报病史汇报16纠正水电紊乱，维持有效血容量纠正水电紊乱，维持有效血容量减少及抑制胰腺分泌减少及抑制胰腺分泌防治并发症防治并发症主要治疗药物主要治疗药物作用 药物用量用法开始-结束日期使用天数抑酶抑酶加贝酯 0.3g qd ivgtt2016.02.16-02.183生长抑素6mg 静脉泵入2016.02.16-02.172泮托拉唑60mg qd ivgtt2016.02.16-02.249抗炎抗炎喜炎平250mg qd ivgtt2016.02.16-02.228血必净50ml qd ivgtt2016.02.16-02.194补液补液5%GS+门冬氨酸钾镁+脂溶2.0g qd ivgtt2016.02.16-02.183转化糖电解质500ml qd ivgtt2016.02.16-02.183钠钾镁钙葡萄糖注射液500ml qd ivgtt2016.02.16-02.183抗感染抗感染头孢他啶2.25g bid ivgtt2.25g bid ivgtt8调脂调脂辛伐他丁滴丸20mg qd po2016.02.19-02.246保肝保肝还原性谷胱甘肽1.8g qd ivgtt2016.02.16-02.2491 1、禁食、胃肠减压、禁食、胃肠减压2 2、补液、补液3 3、抑酶、抑酸治疗、抑酶、抑酸治疗4 4、抗感染、抗感染-20142014年中国急性胰腺炎诊治指南年中国急性胰腺炎诊治指南19何时开放饮食？何时开放饮食？补液原则？补液原则？联合方案评价联合方案评价抗生素选择？抗生素选择？治疗要点治疗要点目的：使胰腺处于静息状态，防止胰腺自身进一步消化。目的：使胰腺处于静息状态，防止胰腺自身进一步消化。执行日期：执行日期：2 2月月1616日日-2-2月月1717日日问题问题1 1：何时开放饮食？（血淀粉酶？）：何时开放饮食？（血淀粉酶？）20 腹痛缓解腹痛情况腹痛情况腹痛 开放饮食 患者教育患者教育禁食、胃肠减压21指南：指南：1）不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。）不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。2）患者腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复）患者腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食。时可以考虑开放饮食。3）开始以糖类为主，逐步过渡至低脂饮食）开始以糖类为主，逐步过渡至低脂饮食。22补液过多补液过多加重液体潴留加重液体潴留、心肺超负荷、心肺超负荷致致ARDS、急、急性心功能衰竭性心功能衰竭补液过少补液过少休克、微循环休克、微循环障碍、急性肾障碍、急性肾功能衰竭功能衰竭目的：蛋白酶激活引起化学性炎症、恶心呕吐、可导致血容量不足，目的：蛋白酶激活引起化学性炎症、恶心呕吐、可导致血容量不足，而缓激肽增多又会导致血管扩张、通透性增加，常出现低血压休克。而缓激肽增多又会导致血管扩张、通透性增加，常出现低血压休克。早期液体复苏，纠正机体内环境紊乱，有助于脏器功能的维护。早期液体复苏，纠正机体内环境紊乱，有助于脏器功能的维护。？问题问题2:补液的平衡点？补液的平衡点？目前建议，目前建议，SAP急性反应期液体治疗应遵循早期目标导向治疗急性反应期液体治疗应遵循早期目标导向治疗（early goal-directed therapy，EGDT）心率心率80110次次/min、尿量尿量0.5 mL/（kgh）、）、平均动脉压（平均动脉压（MAP）65mmHg、红细胞比容红细胞比容（HCT）30%、中心静脉血氧饱合度中心静脉血氧饱合度（ScvO2）70%、中中 心心 静静 脉脉 压（压（CVP）812mmHg 23逐逐步步开开放放饮饮食食逐逐步步停停液液诊疗过程诊疗过程：24开始日期药物名称及用量用法结束日期02.16转化糖电解质注射液500mlqd ivgtt02.1802.165%GS250nl+维生素2.0g+门冬氨酸钾镁2.0gqd ivgtt02.1802.16钠钾镁钙葡萄糖注射液500mlqd ivgtt02.18251.液体复苏、维持水电解质平衡和加强监护治疗是早期治疗的重点，由液体复苏、维持水电解质平衡和加强监护治疗是早期治疗的重点，由于于全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征引起引起毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征，导致血液成分大量导致血液成分大量渗出渗出，造成血容量丢失与血液浓缩。造成血容量丢失与血液浓缩。2.根据中国急性胰腺炎诊疗指南根据中国急性胰腺炎诊疗指南(2013 上海上海)，一经诊断应立即开始，一经诊断应立即开始进行控制性的液体复苏。复苏液首选进行控制性的液体复苏。复苏液首选乳酸林格氏液乳酸林格氏液。3.输液种类包括输液种类包括胶体物质、胶体物质、0.9%氯化钠溶液和平衡液氯化钠溶液和平衡液。扩容时注意及时。扩容时注意及时补充微量元素和维生素。对于需要快速复苏的病人可适量选用补充微量元素和维生素。对于需要快速复苏的病人可适量选用代血代血浆制浆制剂剂。药物药物适应症适应症主要成分主要成分不良反应不良反应注意事项注意事项/禁忌禁忌转化糖电解质注转化糖电解质注射液射液适用于需要非口服途径补充水分或能源及电解质的患者的补液治疗葡萄糖25g;果糖25g;氯化钠0.73g;氯化钾0.93g;氯化镁0.143g;磷酸二氢钠0375g;乳酸钠1.40g;快速输注可能导致乳酸中毒和高尿酸血症。长期单纯使用可引起电解质紊乱高钾血症、严重肾功能衰竭以及存在钾潴留情况者慎用乳酸钠林格氏液乳酸钠林格氏液调节体液、电解质及酸碱平衡药。用于代谢性酸中毒或有代谢性酸中毒的脱水病例乳酸钠1.55g;氯化钠3.00g;氯化钾0.15g;氯化钙0.10g;逾量时出现碱中毒乳酸性酸中毒已显著时；严重肾功能衰竭有少尿或无尿钠钾镁钙葡萄糖钠钾镁钙葡萄糖注射液注射液电解质(钠、钾、镁、钙离子)补充剂。用于补充水分与维持体内电解质平衡氯化钠 6.372g，氯化钾 0.30g，氯化镁0.204g，醋酸钠 2.052g，枸橼酸钠0.588g,葡萄糖酸钙 0.672g，葡萄糖l0g主要为心电图ST段降低，心律不齐。大量或快速输液时，可引起脑水肿、肺水肿、末梢水肿。本品不以补充能量为目的，如患者循环达稳态，应停止输注本品。肾功能、心功能不全者慎用1 1、生长抑素及类似物：可直接抑制胰腺外分泌生长抑素及类似物：可直接抑制胰腺外分泌2 2、加贝脂、加贝脂广泛抑制与广泛抑制与AP发展相关酶的释放和活性，还可稳发展相关酶的释放和活性，还可稳定溶媒体膜，改善微循环，减少定溶媒体膜，改善微循环，减少AP并发症。主张早期足量应用。并发症。主张早期足量应用。3、H2受体拮抗剂（受体拮抗剂（H2RA）和质子泵抑制剂（）和质子泵抑制剂（PPI）：可通过）：可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃疡的发生。激性溃疡的发生。27联合给药1.生长抑素生长抑素（思他宁）（思他宁）一种人工合成的一种人工合成的十四肽十四肽环状化合物，具有与天然内源性生长抑素类似的作用。环状化合物，具有与天然内源性生长抑素类似的作用。该药具有抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶合成的作用。同时抑制胃酸分泌以及该药具有抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶合成的作用。同时抑制胃酸分泌以及胃蛋白酶、胃泌素的释放，对胰腺细胞有保护作用。胃蛋白酶、胃泌素的释放，对胰腺细胞有保护作用。由于半衰期很短，由于半衰期很短，临床多推荐尽早使用，给予剂量临床多推荐尽早使用，给予剂量250ug/h24小时小时持续泵入持续泵入对症治疗。对症治疗。目前临床上由奥曲肽目前临床上由奥曲肽 善宁（八肽环状化合物）代替。善宁（八肽环状化合物）代替。药学监护药学监护：少数患者使用生长抑素后会产生恶心、恶心、腹痛、腹泻及脂肪便：少数患者使用生长抑素后会产生恶心、恶心、腹痛、腹泻及脂肪便等反应。在治疗初期会引起血糖下降，建议护士加强巡视，监测血糖。等反应。在治疗初期会引起血糖下降，建议护士加强巡视，监测血糖。2.2.加贝酯加贝酯作为一种非肽类蛋白酶的抑制剂，可抑制胰蛋白酶、激肽释放酶、纤维蛋白溶酶、作为一种非肽类蛋白酶的抑制剂，可抑制胰蛋白酶、激肽释放酶、纤维蛋白溶酶、凝血酶等蛋白酶的活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少凝血酶等蛋白酶的活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少APAP并发症的并发症的发生。可用于急性出血坏死型胰腺炎的辅助治疗。发生。可用于急性出血坏死型胰腺炎的辅助治疗。药学监护药学监护：加贝酯要求点滴速度不宜过快，应控制加贝酯要求点滴速度不宜过快，应控制1mg/kg/h1mg/kg/h以内，不宜超过以内，不宜超过2.5mg/kg/h2.5mg/kg/h。提醒护士注意滴速。提醒护士注意滴速。一般情况下急性胰腺炎系胰腺自身消化性疾病，属无菌性炎症，不推荐常规使用抗一般情况下急性胰腺炎系胰腺自身消化性疾病，属无菌性炎症，不推荐常规使用抗菌药物。针对部分易感人群（如胆道梗阻、高龄、免疫低下等）可能发生的肠源性菌药物。针对部分易感人群（如胆道梗阻、高龄、免疫低下等）可能发生的肠源性细菌易位，推荐使用。细菌易位，推荐使用。遵循三大原则：遵循三大原则：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、有效通过血胰屏障、脂溶性强等。抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、有效通过血胰屏障、脂溶性强等。推荐的一线用药：推荐的一线用药：碳氢霉烯类；青霉素碳氢霉烯类；青霉素+内酰胺酶抑制剂；喹诺酮类内酰胺酶抑制剂；喹诺酮类/三代头孢类三代头孢类+抗厌氧抗厌氧菌等。菌等。-20132013年中国急性胰腺炎诊治指南年中国急性胰腺炎诊治指南304.何时调整？何时调整？抗菌药物疗程抗菌药物疗程714714天，一般结合生化指标和临床表现。天，一般结合生化指标和临床表现。药物选择？药物选择？无效：无效：青霉素青霉素G G、胺苄青霉素、派拉西林、美洛西林，头孢噻吩、唑啉、孟多及头孢、胺苄青霉素、派拉西林、美洛西林，头孢噻吩、唑啉、孟多及头孢西丁、拉氧头孢、氨基糖甙类西丁、拉氧头孢、氨基糖甙类 患者入院血常规示患者入院血常规示WBC12.7*109/L，N%78.5%提示有继发感染可能，这里应用抗菌提示有继发感染可能，这里应用抗菌药物有适应症。药物有适应症。头孢他啶头孢他啶 bid ivgtt 2.25g 311.1.胰腺组织的损伤过程中产生炎性介质，如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、胰腺组织的损伤过程中产生炎性介质，如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、白细胞三烯等起着重要介导作用白细胞三烯等起着重要介导作用.2.2.这些炎性介质和血管活性物质如这些炎性介质和血管活性物质如一氧化氮（一氧化氮（NONO）、血栓素（）、血栓素（TXATXA2 2）等还导致胰腺等还导致胰腺血液循环障碍，又可通过血液循环和淋巴管途径，输送到全身，使炎症逐级放大，血液循环障碍，又可通过血液循环和淋巴管途径，输送到全身，使炎症逐级放大，会引起多脏器炎症损伤和功能障碍损害，为急性胰腺炎的多种并发症和致死原因。会引起多脏器炎症损伤和功能障碍损害，为急性胰腺炎的多种并发症和致死原因。-陆再英陆再英 钟南山主编钟南山主编.内科学内科学.（第（第7 7版）版）.人民卫生出版社，人民卫生出版社，20082008血必净血必净主要成分：红花、赤芍、川芎、丹参、当归等中药材提取物，主要成分为红花主要成分：红花、赤芍、川芎、丹参、当归等中药材提取物，主要成分为红花黄色素黄色素A A等等可以拮抗内毒素并抑制可以拮抗内毒素并抑制内源性炎性介质内源性炎性介质(TNF)(TNF)失控释放，临床上可用于腹腔内失控释放，临床上可用于腹腔内感染引起的全身炎性反应综合征。感染引起的全身炎性反应综合征。药学监护药学监护：1.1.在治疗由感染引起的全身炎性反应综合征及多器官功能障碍综合征时，在控在治疗由感染引起的全身炎性反应综合征及多器官功能障碍综合征时，在控制原发病的基础上使用，配合抗生素及液体支持等治疗措施。制原发病的基础上使用，配合抗生素及液体支持等治疗措施。2.2.本品与其他注射剂同时使用时，要用本品与其他注射剂同时使用时，要用50ml50ml生理盐水间隔。生理盐水间隔。血必净能抑制血必净能抑制血小板活化因子血小板活化因子(PAF)(PAF)、TNFTNF和白细胞介素和白细胞介素等多种细胞因子，具有等多种细胞因子，具有扩张血管，改善微循环与组织灌注，抑制血小板聚集，促进纤维组织重吸收、胶原纤维的扩张血管，改善微循环与组织灌注，抑制血小板聚集，促进纤维组织重吸收、胶原纤维的降解及保护血管内皮细胞等作用，能抑制炎性介质的过度释放，从而有效地减少损伤因子降解及保护血管内皮细胞等作用，能抑制炎性介质的过度释放，从而有效地减少损伤因子对肌体的损伤对肌体的损伤.参考文献：参考文献：胡岗胡岗,文放桃文放桃,蒋启梅蒋启梅,等血必净注射液综合治疗重症急性胰腺炎疗效观察中国药等血必净注射液综合治疗重症急性胰腺炎疗效观察中国药房房,20102010,21(31):294921(31):2949董改英董改英,黄晓静黄晓静血必净注射液治疗急性胰腺炎的血必净注射液治疗急性胰腺炎的MetaMeta分析分析.天津药学天津药学.2011,23(4):30-33.2011,23(4):30-33喜炎平喜炎平主要成份主要成份:穿心莲内酯总酯磺化物穿心莲内酯总酯磺化物解热消炎解热消炎:对多种内毒素、肺炎球菌、溶血性链球菌的发热有解热作用。对多种内毒素、肺炎球菌、溶血性链球菌的发热有解热作用。抗菌抗菌:对革兰氏阳性及阴性细菌包括致病性对革兰氏阳性及阴性细菌包括致病性大肠杆菌大肠杆菌、变形杆菌、痢疾杆菌等细菌均、变形杆菌、痢疾杆菌等细菌均有明显的有明显的杀菌和抑菌杀菌和抑菌作用作用;药学监护：药学监护：1.1.喜炎平注射液易发生喜炎平注射液易发生过敏反应过敏反应，建议医护人员在用药前详细询问患者的过敏史，建议医护人员在用药前详细询问患者的过敏史，对穿心莲类药物过敏者禁用。对穿心莲类药物过敏者禁用。2.2.用药过程用药过程缓慢滴注缓慢滴注，特别是开始，特别是开始3030分钟内要密切观察用药反应，发现异常立即停分钟内要密切观察用药反应，发现异常立即停药并采用积极救治措施。药并采用积极救治措施。1 病史汇报病史汇报2AP治疗药学监护治疗药学监护3概述概述36 小结小结41 1、APAP患者从禁食到开放饮食需结合患者淀粉酶值及患者的腹痛恢复患者从禁食到开放饮食需结合患者淀粉酶值及患者的腹痛恢复情况。情况。2 2、APAP患者补液应遵循个体化原则。患者补液应遵循个体化原则。3 3、APAP患者抑酶制剂宜早期足量使用。患者抑酶制剂宜早期足量使用。4 4、APAP患者抗生素需根据三项原则治疗。患者抗生素需根据三项原则治疗。37谢谢！38