贫血的临床实践指南

贫血的临床实践指南贫血的临床实践指南（2004版版EBPG）上海第二医科大学附属仁济医院肾脏科上海第二医科大学附属仁济医院肾脏科钱钱 家家 麒麒美国美国NKF-K/DOQI 1997 2000欧洲欧洲EBPG NDT 1999 NDT 2004EBPG 2004贫血的评估贫血的评估推荐（推荐（1）所有与所有与CKD相关的慢性贫血患者相关的慢性贫血患者 -不管是哪一期不管是哪一期 -不管是否要肾替代治疗都应该检查治疗的可能性不管是否要肾替代治疗都应该检查治疗的可能性 CKD的患者，当的患者，当Hb浓度经过年龄和性别校正后低于正浓度经过年龄和性别校正后低于正常人常人平均平均HbHb水平的两个标准差（即水平的两个标准差（即95%）时应进行贫）时应进行贫血的检查：血的检查：-成年女性成年女性 Hb11g/dl（Hct33%）-成年男性成年男性 Hb12g/dl（Hct70岁的男性岁的男性 N（证据水平（证据水平B级）级）EBPG 2004EBPG 2004推荐（推荐（1续）续）实验室指标包括以下参数：-Hb浓度-评价贫血的程度 -RBC指数（MCV和MCH）-评价贫血的类型 -绝对网织细胞计数-评价红细胞生成活性 -血浆/血清铁蛋白浓度-评价铁储存以下任一项测定反映功能性铁：-低色素性RBC的百分比（HRC）N -TSAT TSAT=血清铁100/TIBC 无TIBC -网织RBC血红蛋白量(CHr)N血浆/血清CRP-评价炎症（证据水平B级）透析患者：还应评价透析的次数和透析的剂量 N （证据水平C级）EBPG 2004推荐推荐（2）N评估贫血的其他可能原因：评估贫血的其他可能原因：-评估胃肠道隐性失血评估胃肠道隐性失血 -VitB12和红细胞叶酸浓度和红细胞叶酸浓度 -iPTH -WBC计数，分类，和计数，分类，和Plt计数计数 -溶血试验（血浆溶血试验（血浆/血清结合珠蛋白水平，血清结合珠蛋白水平，LDH，胆红素，胆红素，Coomb试验）试验）-血浆血浆/血清和（或）尿蛋白电泳血清和（或）尿蛋白电泳/免疫印迹免疫印迹 -血清铝血清铝 -对某些患者进行对某些患者进行Hb电泳和骨髓检查电泳和骨髓检查 （证据水平（证据水平B级）级）EBPG 2004 推荐推荐（3）如有以下情况，贫血最可能是由于促红素缺如有以下情况，贫血最可能是由于促红素缺乏引起：乏引起：-有明显的肾功能损害有明显的肾功能损害 -除了除了CKD，未发现导致贫血的其他原因，未发现导致贫血的其他原因 （证据水平（证据水平B级）级）EBPG 2004 贫血的治疗目标贫血的治疗目标推荐（推荐（1）CKD患者不管年龄、性别或种族患者不管年龄、性别或种族,都应该维持的都应该维持的Hb靶目标：靶目标：Hb11g/dl（Hct33%）11-12g/dl（33-36%）K/DOQI 应在开始治疗的应在开始治疗的4个月内达到个月内达到靶目标靶目标 开始治疗时开始治疗时Hb极低的患者，应尽快达到极低的患者，应尽快达到靶目标，靶目标，每个月的每个月的Hb增加值详见指南增加值详见指南3-1中的推荐中的推荐 HD患者，患者，Hb应采取透前标本测定应采取透前标本测定 （证据水平（证据水平B级）级）推荐（推荐（2）确切的确切的Hb11g/dl的定义应该结合每个患者，考的定义应该结合每个患者，考虑性别、年龄、种族、疾病活动性和合并症虑性别、年龄、种族、疾病活动性和合并症 HD患者：透前患者：透前Hb不要超过不要超过14g/dl，因为会引起，因为会引起透后血液浓缩相关的不良后果透后血液浓缩相关的不良后果 （证据水平（证据水平C级）级）推荐（推荐（3）有明显合并症的患者的最适有明显合并症的患者的最适Hb浓度：浓度：严重严重心血管疾病心血管疾病：不推荐：不推荐Hb12g/dl，除非有持续严重的，除非有持续严重的症状症状(如心绞痛如心绞痛)(证据水平证据水平A级级)糖尿病糖尿病特别是同时合并外周血管疾病：推荐谨慎小心升高特别是同时合并外周血管疾病：推荐谨慎小心升高Hb到到12g/dl的水平的水平（证据水平（证据水平C级）级）慢性低氧性肺部疾病慢性低氧性肺部疾病：Hb靶目标更高靶目标更高（证据水平（证据水平C级）级）有有CKD的的镰状细胞病镰状细胞病患者：治疗的目标值应该是调整患者：治疗的目标值应该是调整ESAs剂量至患者的剂量至患者的Hb上升水平不超过原来的上升水平不超过原来的30%。在这。在这些患者中，由于持续溶血引起的红细胞破坏，即使用了大些患者中，由于持续溶血引起的红细胞破坏，即使用了大剂量的剂量的ESA治疗后，患者的治疗后，患者的Hb也不可能超过也不可能超过7-8g/dl推荐（推荐（4）这个指南中推荐的这个指南中推荐的Hb浓度的靶目标值不应浓度的靶目标值不应被用于接受输血者治疗的目标值被用于接受输血者治疗的目标值 （证据水平（证据水平C级）级）推荐（推荐（1）应该使应该使CKD患者处于患者处于铁平衡铁平衡或有或有足够的铁足够的铁储备储备来维持（或达到）来维持（或达到）Hb11g/dl，Hct33（证据水平（证据水平B级）级）推荐（推荐（2）为了达到和维持为了达到和维持Hb浓度的目标值，应该给予所有的患者足浓度的目标值，应该给予所有的患者足够的铁剂以达到以下目标值：够的铁剂以达到以下目标值：血清铁蛋白血清铁蛋白100ug/l 低色素性低色素性RBC20%或或 CHr 29pg/cell （证据水平（证据水平B级）级）在实践中，为了达到这些推荐的最低标准，有必要使所有接在实践中，为了达到这些推荐的最低标准，有必要使所有接受治疗者达到以下目标值：受治疗者达到以下目标值：血清铁蛋白血清铁蛋白200-500ug/l200-500ug/l 低色素性低色素性RBC35pg/cell （证据水平（证据水平C级）级）肾性贫血的治疗肾性贫血的治疗推荐（推荐（1）Hb水平持续（即至少间隔两周测两次）低于水平持续（即至少间隔两周测两次）低于11g/l，HCT33%，已排除贫血其他原因的，已排除贫血其他原因的CKD患者，都应该给予患者，都应该给予刺激红细胞生成药物（刺激红细胞生成药物（ESAs）CKD（1-5期）期）发生贫血的患者发生贫血的患者 CKD第第5期接受血透或腹透治疗的患者期接受血透或腹透治疗的患者 肾移植患者有慢性肾功能不全和贫血肾移植患者有慢性肾功能不全和贫血（证据水平（证据水平A级）级）EBPG 2004 对治疗无反应对治疗无反应