妊娠和并甲状腺机能减退

妊娠和并甲状腺机能减退妊娠和并甲状腺机能减退概述概述 不同原因引起的体内甲状腺激素缺乏不同原因引起的体内甲状腺激素缺乏,造成机体的代谢和身体的各个系统功造成机体的代谢和身体的各个系统功能减退而引起的临床综合征能减退而引起的临床综合征 女性多女性多,可发生于不同年龄阶段可发生于不同年龄阶段,始于胎始于胎儿或新生儿期的称为呆小病或克汀病儿或新生儿期的称为呆小病或克汀病;始于青春期前称为幼年性甲减始于青春期前称为幼年性甲减;始于成始于成年后的称为成年性甲减退年后的称为成年性甲减退概述概述 妊娠期甲减发生率为妊娠期甲减发生率为2.5%明确的妊期甲状腺素缺乏为明确的妊期甲状腺素缺乏为1.3/1000 亚临床妊娠期甲状腺素缺乏为亚临床妊娠期甲状腺素缺乏为23/1000概述概述 最常见原因是甲状腺本身疾病又称最常见原因是甲状腺本身疾病又称原发性甲状腺机能减退原发性甲状腺机能减退(包括自身免疫包括自身免疫性甲状腺炎性甲状腺炎;既往对甲状腺疾病治疗过度如既往对甲状腺疾病治疗过度如手术或放射碘治疗手术或放射碘治疗;抗甲状腺药物治疗和碘抗甲状腺药物治疗和碘缺乏缺乏)罕见的是继发性源自下丘脑垂体病罕见的是继发性源自下丘脑垂体病变变 诊断诊断临床表现临床表现:乏力乏力,困倦困倦,畏寒畏寒,便秘便秘,进而反应迟钝进而反应迟钝,表情淡漠表情淡漠,毛发脱落毛发脱落,食欲低下食欲低下,体重增体重增加及皮肤干燥加及皮肤干燥,较重病例可出现黏液较重病例可出现黏液性水肿。性水肿。多数情况下多数情况下,甲减很难仅根据临床诊甲减很难仅根据临床诊断断诊断诊断实验室检查实验室检查 TSH为最敏感的指标，为最敏感的指标，5mU/L为升为升高高 TSH,FT4低可以明确诊断妊娠期甲减低可以明确诊断妊娠期甲减 亚临床甲减亚临床甲减,可能只可能只TSH增高增高,FT4正常，正常，但发展中也会表现出但发展中也会表现出FT4不正常不正常诊断诊断实验室检查实验室检查 抗甲状腺过氧化物酶和抗甲状腺球蛋白抗甲状腺过氧化物酶和抗甲状腺球蛋白抗体升高为自身免疫病因抗体升高为自身免疫病因 TSH正常或降低伴随正常或降低伴随FT4下降下降,多为中枢多为中枢性性,孕期罕见。孕期罕见。需注意不同孕期需注意不同孕期TSH有正常生理变化有正常生理变化甲减对妊娠及新生儿影响甲减对妊娠及新生儿影响 甲减与多种不良妊娠结局相关甲减与多种不良妊娠结局相关:自然流自然流产、早产、死胎、胎盘早剥、高血压、产、早产、死胎、胎盘早剥、高血压、子痫前期、心功能紊乱，影响胎儿神经子痫前期、心功能紊乱，影响胎儿神经系统发育等系统发育等 多个研究认为如果孕前甲减经过充分治多个研究认为如果孕前甲减经过充分治疗，通常可获得正常的妊娠结果疗，通常可获得正常的妊娠结果甲减对妊娠及新生儿影响甲减对妊娠及新生儿影响 甲减会造成流产率和胎儿死亡增加，母甲减会造成流产率和胎儿死亡增加，母早孕期甲减早孕期甲减,新生儿出生后新生儿出生后智商智商低；甲低；甲减影响后代的减影响后代的认知力认知力发展；发展；一项鸡和鼠类的试验证明产前甲状腺素一项鸡和鼠类的试验证明产前甲状腺素缺乏引起缺乏引起视力视力发育异常发育异常,人类尚无确切人类尚无确切的资料证实的资料证实 甲减对妊娠及新生儿影响甲减对妊娠及新生儿影响 一研究显示比较一研究显示比较13例甲低的后代与例甲低的后代与16例例32-35周早产儿，在生后周早产儿，在生后3,4,5,6月时月时比较视力比较视力,前者的后代视力明显下降前者的后代视力明显下降 同一研究另一组对照同一研究另一组对照12例先天性甲低例先天性甲低儿与儿与20名正常发育儿在生后名正常发育儿在生后3,4,5,6月时月时视力比较视力比较,先天甲低儿视力明显减弱先天甲低儿视力明显减弱 上述表明上述表明甲减影响后代视力发育甲减影响后代视力发育 甲减对妊娠及新生儿影响甲减对妊娠及新生儿影响 亚甲减与妊娠结局的关系：一项亚甲减与妊娠结局的关系：一项25,756名孕妇的研究中名孕妇的研究中,甲功筛查为甲功筛查为亚甲减亚甲减404人（人（2.3%）胎盘早剥胎盘早剥发生率较甲功正常组高发生率较甲功正常组高3倍倍34周早产中，亚甲减组较甲功正常周早产中，亚甲减组较甲功正常组高组高20%。亚甲减后代。亚甲减后代智商下降可智商下降可能与早产有关能与早产有关 处理处理 任何原因造成的原发性甲状腺机能任何原因造成的原发性甲状腺机能减退，均需甲状腺激素补充治疗减退，均需甲状腺激素补充治疗 有甲减史或甲减高危妇女应确保妊有甲减史或甲减高危妇女应确保妊娠前及妊娠早期甲状腺功能正常，娠前及妊娠早期甲状腺功能正常，以减少各种甲减引起的不良结局以减少各种甲减引起的不良结局处理处理以下以下4组妇女属甲减高危，应监测组妇女属甲减高危，应监测TSH孕前明确甲减并接受甲状腺素治疗者孕前明确甲减并接受甲状腺素治疗者孕前有自身免疫性甲状腺疾病孕前有自身免疫性甲状腺疾病有抗甲状腺抗体阳性伴有抗甲状腺抗体阳性伴TSH正常者中，正常者中，30妇女妇女TSH高于高于3miu/ml，16妇女高于妇女高于4miu/ml；孕前血清孕前血清TSH值在正常上限；孕早期血清值在正常上限；孕早期血清TSH升高升高处理处理 有闭经、月经稀发、月经量多、不育、有闭经、月经稀发、月经量多、不育、习惯性流产或不良孕产史如妊娠早期胚习惯性流产或不良孕产史如妊娠早期胚胎停育、胎死宫内、胎停育、胎死宫内、FGR、早产、围产、早产、围产儿死亡病史者应进行甲状腺功能检查。儿死亡病史者应进行甲状腺功能检查。孕前筛查：甲状腺功能和抗甲状腺抗体孕前筛查：甲状腺功能和抗甲状腺抗体 孕期筛查孕期筛查:孕早期筛查甲状腺功能孕早期筛查甲状腺功能治疗治疗 左旋甲状腺素片剂型状态稳定，分左旋甲状腺素片剂型状态稳定，分50ug和和100ug两种剂型。开始作用时间为两种剂型。开始作用时间为4日，维持时日，维持时间为间为10日日 始量为始量为2550ug/日，每日，每12周增加周增加2550ug。维持剂量维持剂量100200ug/日日,接近需要量平均每日接近需要量平均每日每公斤体重每公斤体重1.5ug（如果孕妇有心血管病或心（如果孕妇有心血管病或心动过速，始量为动过速，始量为6.2-12.5ug/日，每日，每12周增加周增加剂量直至剂量直至TSH正常范围正常范围 治疗治疗 血清血清TSH是极敏感诊断指标是极敏感诊断指标,应监测血清应监测血清TSH水平来调整左旋甲状腺素片剂量水平来调整左旋甲状腺素片剂量 TSH水平恢复是逐渐的，于治疗或调整水平恢复是逐渐的，于治疗或调整剂量后剂量后24周测定周测定 有建议对孕期首次发现有建议对孕期首次发现TSH增高者，开增高者，开始治疗时甲状腺素片剂量用到每日每公始治疗时甲状腺素片剂量用到每日每公斤体重斤体重2.0ug。治疗治疗 补充的铁剂、钙剂和维生素等至少与甲补充的铁剂、钙剂和维生素等至少与甲状腺素片状腺素片分开分开2小时以上小时以上服用，以防它们服用，以防它们形成化合物，不利于甲状腺素片的吸收形成化合物，不利于甲状腺素片的吸收 孕期甲状腺素需求量增加，孕前诊断甲孕期甲状腺素需求量增加，孕前诊断甲减并甲状腺素补充治疗者，孕后应减并甲状腺素补充治疗者，孕后应增加增加甲状腺素用量甲状腺素用量3050，并立即开始测，并立即开始测定定TSH和和FT4水平，调整用量水平，调整用量 治疗治疗 有专家认为有专家认为50甲减妇女妊娠后需增加甲减妇女妊娠后需增加剂量，初次就诊时检测剂量，初次就诊时检测TSH,升高者增加升高者增加甲状腺素片甲状腺素片50mg，并于，并于46周后复测周后复测TSH；如果；如果TSH正常，在孕正常，在孕2228周复周复测测TSH 产后产后减少减少甲状腺素量，恢复至产前水平甲状腺素量，恢复至产前水平 产后产后6周随诊时测周随诊时测TSH水平水平治疗治疗 妊娠期甲状腺素需求量妊娠期甲状腺素需求量 取决于病因，取决于病因，自身免疫性甲状腺疾病可能不需自身免疫性甲状腺疾病可能不需 ，而一些甲状腺切除术患者需要而一些甲状腺切除术患者需要 剂量。剂量。孕期孕期68周监测周监测TSH水平，定甲状腺水平，定甲状腺素用量。素用量。亚甲减的治疗颇有争议，暂不推荐用亚甲减的治疗颇有争议，暂不推荐用药。药。我国山区或可能缺碘地区应提醒孕妇我国山区或可能缺碘地区应提醒孕妇补足碘需求补足碘需求 临产、分娩的处理临产、分娩的处理 加强支持治疗，鼓励进食，必要时补液、加强支持治疗，鼓励进食，必要时补液、吸氧；吸氧；密监测胎心，缩短二程，做好新生儿复密监测胎心，缩短二程，做好新生儿复苏准备；苏准备；三产程注意使用缩宫剂防产后出血三产程注意使用缩宫剂防产后出血 产后即刻留脐血，测甲状腺功能和产后即刻留脐血，测甲状腺功能和TSH