人工气道的管理

.人工气道的概念人工气道的概念 是将导管经口、鼻或直接插入气管所建立的气体通道。目前常用的人工气道包括气管插管和气管切开。根据插管途径不同，气管插管又可分为经口气管插管和经鼻气管插管。.建立人工气道的目的1、预防和解除呼吸道梗阻，保证呼 吸道的通畅2、对于意识不清、尤其昏迷的病人 可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的 误吸 3、有效地清除呼吸道分泌物4、为机械通气提供一封闭的通道.建立人工气道的工具 1、咽部气道 2、喉罩导气管 3、联合气管插管 4、气管插管 5、气管切开管 6、环甲膜穿刺针.咽部气道 口咽通气道 作用：防止舌后坠，阻塞呼吸道；预防病人舌咬伤 使用方法 适用于非清醒或昏迷患者 并发症：过大气道阻塞，恶心 过小-不能有效打开气道.咽部气道 鼻咽气道 作用：保护上气道，防止被松弛舌头所阻塞，适用于清醒病人 合并症：呼吸道阻塞、鼻出血、感染、溃疡等，即插管时可能会损伤到鼻粘膜。.喉罩导气管 紧急气道处理的辅助工具 不需用喉镜 快 损伤小 不能防止胃内容物误吸，亦不能用于长期机械通气的患者。.气管切开管.气管插管.气管导管的深度 导管尖端在气管的中段，距离隆突23厘米 经口插管（22加减2）厘米 经鼻插管（27加减2）厘米 经口插管过长应适当剪掉.气囊的管理 气囊的种类 低容量高压气囊 高容量低压气囊 等压气囊.气囊充气方法 最小漏气技术 最小容量闭合技术 使气囊的压力（CP）保持在18.5mmHg以下，CP在20-30mmHg是可接受的最高CP范围。一般充气不一般充气不超过超过810ml.气囊测压表.最小容量闭合技术(MOV)定义：气囊充气后，在吸气时无气体漏出。方法：将听诊器置于气管处，向气囊内注气，直到听不到漏气声。然后抽出0.5毫升气体，可闻及少量漏气声。再注气，直到吸气时听不到漏气声。.最小漏气技术(MLT)定义：气囊充气后，在吸气时有少量气体漏出。方法：同最小容量闭合技术 然后抽出气体，从0.1毫升开始，直到吸气时闻到少量漏气为止。.MOV和MLT的优缺点比较 MOV优点：不易发生误吸，不影响潮气量，有助于导管固定 缺点：比MLT易发生气道损伤 MLT优点：减少潜在的气道损伤 缺点：易发生误吸，对潮气量有影响.气囊放气 以往认为，气囊常规放气以往认为，气囊常规放气-充充气，其主要目的是防止气囊气，其主要目的是防止气囊压迫导致气管粘膜损伤。压迫导致气管粘膜损伤。目前认为，气囊定时放气是目前认为，气囊定时放气是不需要的。其原因主要有以不需要的。其原因主要有以下三点下三点.气囊放气后，气囊放气后，1h内气囊压迫区的粘膜毛内气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复，气囊放气细血管血流也难以恢复，气囊放气5min就不可能恢复局部血流就不可能恢复局部血流 常规的定时放气常规的定时放气-充气往往使医务人员忽充气往往使医务人员忽视充气容积或压力的调整，反而易出现充视充气容积或压力的调整，反而易出现充气过多或过高的情况气过多或过高的情况 对于机械通气时的危重患者，气囊放气将对于机械通气时的危重患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，引起循环波动。因此导致肺泡通气不足，引起循环波动。因此为重患者往往不能耐受气囊放气为重患者往往不能耐受气囊放气.气囊放气主要应用于以下情况 气道峰压力是影响气管最大内径的气道峰压力是影响气管最大内径的主要因素。当气道峰值压力明显增主要因素。当气道峰值压力明显增高或减低时，为避免气道压力过高高或减低时，为避免气道压力过高或过低，应将气囊放气，重新充气或过低，应将气囊放气，重新充气.清除囊上滞留物时清除囊上滞留物时.清除气囊上滞留物的方法 使患者取头低脚高位或平卧位 充分吸引气管内、口、鼻腔的分泌物 简易呼吸器与气管插管相连接，吸气末呼气初用力挤压呼吸器 同时助手放气囊 充气囊 再次吸引口鼻腔分泌物，反复操作23次吸净囊上分泌物。.检查气管插管位置的方法 听诊：听诊胸部和上腹部，来确定在气管内还是食管内。观察：若双侧胸部膨账一致，证明在气管内 若气管插管内有冷凝湿化气，证明在气管内。.检查气管插管位置的方法 血氧饱和度监测：观察血氧饱和度升高 胸片：插管尖端应位于隆突上23厘米，金标准.经口与经鼻气管插管对比 经口插管：优点：插入容易，适用于急救，相对管腔大，利于吸痰 缺点：容易移位、脱出 不宜长期耐受 可产生牙齿、口咽损伤 不宜进行口腔护理.经口与经鼻气管插管对比 经鼻气管插管 优点：易耐受、易固定，留置时间长 便于口腔护理 缺点：管腔小，吸痰不方便；不宜迅速插入，不适合急救场合；易造成鼻部损伤。.气管插管的固定方法 胶布固定法 绳带固定法 弹力固定带固定法 支架固定法.绳带法.气道内吸痰 目的 保证气道通畅 清除气道内分泌物 留取化验标本.吸痰前评估 观察：视、听、感觉 肺部听诊 气道阻力、顺应性.选择合适型号的吸痰管 气管插管7mm吸痰管10FR 12FR.吸痰过程中的监测项目 生命体征：血压、血氧、心率、心律、呼吸频率、呼吸形态 吸痰的量、颜色、性质 患者的主观感受 有无气道内出血的表现.吸痰程序 评估病人 调节合适的负压吸引器 向患者充分解释！吸痰前后给纯氧.吸痰程序 打开无菌盐水 打开吸痰包，戴无菌手套 轻轻缓慢地放入吸痰管 旋转上提吸痰，及时给负压（1015秒）监测并评估病人是否需要再次吸痰.痰液粘稠度的判别标准 度（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。提示感染较轻，如量过多，提示气管滴注过量，湿化过度，可适当减少滴入量和次数，同时应注意增加吸痰且每次吸痰时将痰液吸净。.痰液粘稠度的判别标准 度（中度粘痰）：痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。提示有较明显的感染，需加强抗感染治疗。白色粘痰可能与气道湿化不足有关，必须加强雾化吸入或气管内滴药，避免痰痂堵塞人工气道.痰液粘稠度的判别标准 度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净。提示有严重感染，必须抗感染治疗或已采取的措施无效必须调整治疗方案。痰液太粘稠不易吸出，提示气道过干或伴有机体脱水现象，必须及时采取措施。.预防吸痰并发症 低氧血症：因负压吸引常需停止供氧；在吸除痰液的同时，也带走了部分气道和肺泡内的气体。如果吸痰前、中、后未能及时、有效充分给氧，使用的吸痰管太粗，负压过高，吸痰时间过长，吸痰过于频繁更容易发生低氧血症。低氧血症的预防应针对以上可能的原因，给予相应处理。.预防吸痰并发症 气道粘膜损伤：因气道粘膜脆弱，若吸痰管太粗，负压太高，吸痰在某个部位停留时间太长，吸痰时未能旋转吸痰管等易造成粘膜损伤出血。.预防吸痰并发症 继发感染：因未严格执行无菌操作，各种物品消毒不严格等均可引起下呼吸道继发感染。支气管痉挛 迷走神经兴奋导致心律失常和低血压等.做好人工气道的湿化 痰液粘稠时，需反复湿化，反复彻底吸引直至痰液变稀薄。但要注意防止湿化过度。.气道湿化不足的危害 纤毛运动削弱 排痰困难、缺氧 引起或加重炎症 降低肺的顺应性.气道湿化 蒸汽加温加湿 雾化加湿给药 气管内直接滴入 温湿交换过滤器.气道湿化 吸入气温度3237 相对湿度100%.湿化疗法的副作用 湿化过度/不足 湿化温度过高/过低 干稠分泌物湿化后膨胀.判断湿化效果的标准 湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸道通畅。湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咳出或吸出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。湿化不足的患者，应加强湿化，如适当增加湿化液的量或增加滴入次数。.判断湿化效果的标准 湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，紫绀加重。对于湿化过度的患者，滴入湿化液的量和次数应适当减少，以免因呼吸道水分过多而影响患者的呼吸功能。每日湿化液总量需根据病情和痰液粘稠度调整，一般250400ml/d，以分泌物稀薄、痰液易吸出为目标。.气管插管的护理每班记录插管深度、固定情况，型号、留置时间。做好口腔护理，每天更换牙垫。听诊呼吸音是否对称，以确认管道位置正确。做好气囊护理。重视气道温化湿化。给氧和吸痰操作应符合无菌技术要求。病情许可，插管期间患者应取斜坡卧位，加强翻身叩背，保持气道通畅。插管后语言交流障碍，及时做好解释工作。适当约束病人以防拔管，烦躁不安的病人用镇静剂。床边要常规备有呼吸皮囊以防断电或通气机故障，以手控皮囊替代通气。.长期留置气管插管的并发症 单侧或双侧声带损伤 上呼吸道粘膜损伤，喉或声带水肿 产生粘膜损伤后的气道狭窄 导管被分泌物阻塞 气囊破裂、漏气.气管切开 适用于基础肺功能差不能脱离呼吸机、缺乏气道保护性反射的患者。优点：耐受性好，易于护理 缺点：拔管后的瘢痕性狭窄，不利于行序贯撤机策略。.气管切开的配合 解释工作 体位：取仰卧位，头正中后仰，肩部垫高，颈部伸直，使气管居中。做好术中配合。固定好气管切开管。.气管切开注意事项 术中病情观察。术后伤口有无出血、皮下气肿。术后两天，床边备气管切开包，如脱管不得将导管擅自送入。.气管切开的护理 伤口的护理 套管固定 内套管清洗、灭菌 防止并发症：脱管、出血、皮下气肿、感染、气管食管瘘、瘢痕狭窄等 未接呼吸机的患者，可给予人工鼻通气，气囊可暂不充气 长期带管病人做好出院指导.谢谢!