循证医学概论课件

循证医学概论n一.循证医学的概念及特征n二.循证医学产生的背景n三.循证医学典型案例分析n四.循证医学与传统医学的区别n五.循证医学在国内外的发展n六.循证医学的局限性1.1循证医学的地位循证医学的地位n循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM，港台地区也译为证据医学或实证医学）的概念最先出现于20世纪90年代初的欧美。此后，循证医学的浪潮席卷了整个医学界与全世界，n英国著名医学杂志柳叶刀把循证医学比作临床医学的人类基因组计划，美国纽约时报则将循征医学称为震荡与影响世界的伟大思想之一。1.1循证医学的概念循证医学的概念n循证医学的主要创始人、国际著名临床流行病学家DavidSackett曾将循证医学定义为：“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施”。1.1循证医学概念解读循证医学概念解读n循证医学是运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗病人。n它强调医师应认真地、深思熟虑地将目前所得到的最佳证据，用于对每一个患者进行健康服务时的决策，使提供的医疗服务建立在目前所能获得的最佳证据基础上。n循证医学被认为是医学发展史上的第三个里程碑循证医学被认为是医学发展史上的第三个里程碑:经验经验医学医学实验医学实验医学循证医学。循证医学。1.2循证医学的特征nl将最佳临床证据、熟练的临床经验和患者的具体情况这三大要素紧密结合在一起寻找和收集最佳临床证据，旨在得到更敏感和更可靠的诊断方法，更有效和更安全的治疗方案，力争使患者获得最佳治疗结果。1.2循证医学的特征n2重视确凿的临床证据。这是和传统医学截然不同的。传统医学主要根据个人的临床经验，遵从上级或高年资医师的意见，参考来自教科书和医学刊物的资料等为患者制定治疗方案。显然，传统医学处理患者的最主要的依据是个人或他人的实践经验。1.3学习循证医学的意义n促进临床医疗决策科学化，避免乱医乱治，浪费资源；n促进临床医生知识更新的效率和业务素质的提高；n促进临床教学培训水平的提高，培训能适应新世纪发展的高素质人材；n提供可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化，同时也有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益；二、循证医学产生的背景n第一、人类疾病谱的改变。n第二、临床科研方法学的兴起随机对照试验的广泛应用（randomized controlled trial,RCT)。n第三、Meta分析引入临床研究。二、循证医学产生的背景n第四、第四、信息加工和传播技术的发展和实用化促进了证据的传播。n第五、第五、临床经济学的发展对临床医疗实践提出新的要求n第六、制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑n第七、医疗模式发生改变。由过去的以疾病为中心转为以病人为中心。二、循证医学产生的背景n第八、卫生资源匮乏与人类健康需求不断增长之间的矛盾日益突出。n第九、层出不穷的临床医学研究成果与医务人员有限时间、精力之间的矛盾。n第十、临床医学研究方法及相关技术的飞速发展。三、循证医学典型案例分析病例:男性，45岁，有慢性乙肝史15年 因“乏力、腹胀、少尿2周”入院。初步诊断:慢性乙肝，肝硬化 胃镜发现“食管静脉中度曲张”。三、循证医学典型案例分析 1.提出问题q慢性乙肝及肝硬化在我国具有较高的流行率，一部分发展为肝癌，一部分在渐进的过程中并发其他病变，其中消化道出血就是很危险的一种。q因此，医生要考虑：患者具有食管静脉曲张，而食管静脉曲张首次破裂出血的危险性有多少？截至目前什么预防措施最好？三、循证医学典型案例分析 2.寻找证据关键词:门脉高压，食管静脉曲张，预防措施 “portal hypertension”“esophageal variceal bleeding”,“medical and surgical prevention”.百度 检索了中国医院数字图书馆、Cochrane图书馆、EMbace、PubMed等电子信息资源。三、循证医学典型案例分析 3.分析评价结果(1)首次出血危险性（既往无出血史者）:破裂出血的发生率-4.4%首次出血的病死率-25%-50%首次出血的危险因子(risk factors)-肝功能损害程度 曲张静脉的大小 内镜下存在红色特征 肝静脉压力梯度值(HVPG)1.6kPa(12mmHg)三、循证医学典型案例分析 3.分析评价结果(2)预防首次出血的临床随机对照试验 分流手术与无特殊治疗间的比较:不理想 Meta-分析（4项RCT）:出血的发生率明显降低(OR 0.31)，但生存率降低，病死率提高(OR1.6)。慢性或复发性脑病明显增加(OR2.0)硬化剂治疗与无特殊治疗间的比较:无结果 Meta-分析（20项临床试验）：各研究在治疗指征和控制出血及死亡的疗效方面存在明显的异源性.三、循证医学典型案例分析 3.分析评价结果曲张静脉套扎术与无特殊治疗的比较:好 最新Meta-分析（5项临床试验）:首次出血 的OR(95CI)为0.36(0.260.50)，NNT 为4.1。受体阻滞剂治疗与无特殊治疗的比较：好 Meta-分析（9项临床试验）:排除1项异质性研究后，减少出血的OR 0.54(0.390.74)，NNT：11。死亡率降低的 OR 0.75(0.571.06)。三、循证医学典型案例分析 4.证据评价 用治疗性实验研究的质量评价标准对上述研究进行评价，结果是文章的真实性和可靠性都很好。补充：实验性研究的原则：随机、对照、重复、双盲法。评价还有实验的真实性、可靠性等。三、循证医学典型案例分析 4.证据评价选择防止初次出血发生拟采用的措施：防止初次出血发生拟采用的措施：1.受体阻滞剂:首选:便宜，简单，防止胃黏膜出血。2.曲张静脉套扎术:安全的治疗，受体阻滞剂禁忌证或不能耐受患者的替代措施。3.分流手术:预防出血，但增加病死率和肝性脑病。4.硬化剂治疗:疗效较差，费用昂贵，有潜在危险性。三、循证医学典型案例分析 5.证据应用 1.该患者与实验研究中患者的各方面条件相似，因此检索的试验结果可以应用到该患者身上。2.医师将这些最新研究结果告知患者后，患者感到很满意。3.最后，医生、患者、证据三方共同拟定治疗方案。循证医学案例应用举例 针对病例提问n型糖尿病患者，56岁，高血压(158/94mmHg)，未系统使用降压药，仅使用强化降压治疗，能否降低心脑血管事件发生率和病死率?循证医学案例应用举例 将问题输入数据库n检索词：糖尿病、高血压治疗/RCT或Meta分析n使用Mediline，（MEDLINE是美国国立医学图书馆生产的国际性综合生物医学信息书目数据库，是当前国际上最权威的生物医学文献数据库。）查出RCT、Meta分析文献多篇，其中以英国1998年前瞻性糖尿病研究(UKPDS)为佳。循证医学应用举例 评价选择结论n结论：对轻、中度高血压2型糠尿病，用低剂量利尿剂、ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）或-阻滞剂降压，可降低与糖尿病有关的死亡以及脑卒中和微血管病变的发生率，血压控制在平均为144/82mmHg组较155/87mmHg组为佳；死亡率分别降低32%(P=0.019)，脑卒中降低44%(P=0.013)，微血管病变降低37%(P=0.092)，视网膜病变进展降低56%(P=0.038)，视力恶化降低47%(P=0.0036)。n该项试验纳入病例为4209例，始于20世纪70年代，完成于1998年，所收病例情况与患者相似，以此结果告知患者后，医患合作，同意用ACEI治疗。三、循证医学典型案例分析 病例反思n这是很实际的循证医学的案例，由此大家可以大致感知到循证医学的思想和以往的经验医学实践有着大大的不同。n这样的医疗实践在目前的医院多见吗？n目前的医疗实践大致是什么情况？n将来你做临床医生，你愿意这样做吗？四、EBM与经验医学的区别一、评价结果的指标不同1.经验医学以适度疗效指标(或不满意的终点指标)为主。2.EBM倡导以满意的终点指标为主要观察指标。二、证据的来源不同1.经验医学是以个人经验、理论推理为主。2.EBM提倡个人经验与临床外部最佳证据的结合。三、对研究方法的要求不同四、对样本量的要求不同四、EBM与经验医学的区别n循证医学的兴起和发展固然是由它优于传统医学模式的特点而决定，但它的出现决不意味着取代传统医学模式，而是两种模式互相依存、互相补充、共同发展。四、EBM与经验医学的区别n临床证据的来源不同临床证据的来源不同 n传统模式用以动物实验为主要研究手段的病理生理学成果，解释疾病的发病机制和生化指标等，并用这些指标评价临床疗效。循证医学模式认为，掌握疾病发病机制和观察各种临床指标的变化是必要的，但更强调来自临床随机对照试验及Meta分析的最佳证据。四、EBM与经验医学的区别n临床证据的来源不同临床证据的来源不同n经验医学的证据来源于教科书和零散的临床研究，而循证医学的证据则完全来源于临床研究，且多为前瞻性研究。四、EBM与经验医学的区别n评价结果的指标不同评价结果的指标不同 n即终点指标的不同。循证医学强调终点指标，即病人的生存能力、生活质量和工作能力，而非中间指标，因而更接近病人的需求。四、EBM与经验医学的区别n对临床医生的要求不同对临床医生的要求不同n 传统模式主要是以医生的知识、技能和临床经验积累为临床实践基础。循证医学除此以外，还强调掌握临床科研方法，强调利用现代信息技术手段，不断学习和掌握医学证据，利用科学方法正确评价和使用证据。传统医学很难做到系统与全面，而循证医学则一定要求系统与全面，并有一套方法和一系列的伺服系统保证其系统与全面。四、EBM与经验医学的区别n临床决策依据不同临床决策依据不同 n传统模式重视专业知识和个人临床经验，循证医学模式既重视临床经验，又特别强调利用最好的临床研究证据，认为“有权威的医学”是专业知识、临床经验和最佳证据的结合。n传统医学并无要求评价证据，而循证医学则要求对证据进行严格评价，而且有一套严格的评价方法。四、EBM与经验医学的区别n一般而言，临床经验有三个不同层面，一是进行医学实践活动的基本能力，如问诊、体检、与病人的沟通；二是综合判断及决策能力；三是关于干预效果的经验积累，这部分是原始的、未经严谨科学验证的证据，也是循证医学着重要研究的。n临床经验也是证据，特别是在最好的证据不存在的情况下。因此，临床经验是做好循证实践的基础，但要反对仅仅满足于经验之上的实践，强调开展科学研究，对临床经验加以整理、分析。四、EBM与经验医学的区别n治疗方案的选择不同治疗方案的选择不同 n传统模式以疾病和医生为中心，病人不参与治疗方案的选择。循证医学模式强调以病人为中心，考虑病人自己的愿望和选择。四、EBM与经验医学的区别n卫生资源配置和利用不同卫生资源配置和利用不同n 传统模式很少考虑成本效益问题，循证医学则将“成本效益分析”作为临床决策的一个重要证据。四、EBM与经验医学的区别五、EBM在国内外的发展1.在国外的发展n1980年，McMaster 大学医学中心Dr Sackett循证医学培训班，在学习临床流行病学原理与方法的基础上进行循证医学培训出现“Evidence Based Medicine”一词n循证医学的名称于1992年由加拿大McMaster大学的Gordon Guyatt博士正式提出。n1992年起Gordon Guyatt相继在JAMA等杂志上，作为对临床医生一种新型培训措施“循证医学”发表了系列总结性文献，正式提出循证医学的概念，认为它是“一种临床实践新范例（new paradigm）”，受到了临床医学界的广泛关注。五、EBM在国内外的发展1.在国外的发展五、EBM在国内外的发展 1.在国外的发展n1992年在英国伦敦成立了以已故临床流行病学家Cochrane的名字命名的 “Cochrane中心”，旨在收集世界范围的RCT，并对其进行Meta分析，即将各专业的RCT集中起来进行Meta分析，向世界各国临床医生提供临床决策的最佳证据。n1993年10月，正式建立了世界范围的Cochrane协作网，并迅速在全世界引起热烈的响应。n到1996年为止，全世界已成立了13个Cochrane中心。五、EBM在国内外的发展 1.在国外的发展n1995年Sackett受聘于英国牛津大学，建立了英国循证医学中心（EvidenceBased Medicine Center），相继出版了循证医学专著及由英国医学杂志和美国内科医师学院联合主办的循证医学杂志。n20世纪90年代中期，EBM在发达国家得到了前所未有的高度重视和日益普遍的应用。五、EBM在国内外的发展 1.在国外的发展n目前，多数西方国家已将循证医学列入继续医学教育的重要内容。美国70以上的医学院校开设了循证医学课程；澳大利亚将循证医学纳入医学生的必修课；n在Internet上涉及循证医学的内容更是十分丰富。n国外越来越多的临床决策开始从基于专家意见，转向基于临床证据五、EBM在国内外的发展 1.在国外的发展n在英国、澳大利亚、美国等发达国家，EBM普遍应用到临床实践。nEBM与临床各专业结合，产生了循证外科(Evidence-based surgery)、循证内科(Evidence-based internal)、循证妇产科(Evidence-based Gynecoogy&obstetrtcs)、循证儿科(Evidence-based pediatrics)、循证护理(Evidence-based nursing)等分支学科。五、EBM在国内外的发展 1.在国外的发展循证医学的证据正在为发达国家的政府采纳，医师接受，公众了解（1）EBM的方法和原理正在成为发达国家政府卫生部门制定疾病指南的可靠参考依据；WHO倡导192个成员国循证筛选基本药物（2）英国、澳大利亚、美国等发达国家的医师在实践EBM中与医学各个领 域相结合，产生了循证医疗(Evidence-based health care)、循证诊断(Evidence-based diagnosis)、循证决策(Evidence-based decision-making)、循证医疗卫生服务购买 (Evidence-based purchashing)等分支领域。五、EBM在国内外的发展 1.在国外的发展五、EBM在国内外的发展 2.在国内的发展n中国的循证医学尚处于起步阶段，从20世纪80年代起我国连续派出数批临床医生到加拿大、美国、澳大利亚学习临床流行病学，并在复旦大学医学院、华西医科大学成立了临床流行病培训中心，开展这方面的工作。n90年代以来，开始大力宣扬EBM思想，有关EBM的论文开始出现在中文医学期刊。五、EBM在国内外的发展 2.在国内的发展n1996年，复旦大学医学院王吉耀教授将evidence-based medicine翻译成“循证医学”，并在“临床”杂志上发表了我国第一篇关于循证医学的文章“循证医学与临床实践”。以后几年陆续有相关的文章发表。n1998年-2001年4月澳大利亚Cochrane中心受世界Cochrane协作网的委托在中国举办了四期培训班。五、EBM在国内外的发展 2.在国内的发展王吉耀，女，1944年12月24日出生。内科学教授、博士后导师，现任复旦大学上海医学院内科学系主任、临床流行病学培训中心/循证医学中心主任。王吉耀教授对推动我国临床流行病的发展作出了重大的贡献，尤其对我国循证医学体系的建立和普及作出了开拓性工作。”五、EBM在国内外的发展 2.在国内的发展n中国Cochrane中心于1998年在成都华西医科大学成立。n广东省卫生科技发展“十五”计划及“2015年发展规划”中将EBM列为广东省未来15年重点发展的六项关键技术之一，并予以重点扶持，五、EBM在国内外的发展 2.在国内的发展n2000年7月，广东省循证医学中心依托中山医科大学成立。n2001年，广东省成立循证医学科技中心n2002年10月，成立了上海市中医药循证医学研究中心。五、EBM在国内外的发展 2.在国内的发展n2000年初以来，国内众多医学杂志，包括中华医学系列杂志，开始大力宣传EBM思想，并结合临床各科的临床实践，纷纷以述评的方式在杂志上发表专家论文，引导临床医生接受EBM思想。n近年来，循证医学逐渐成为国内医学院校学生的必修课。五、EBM在国内外的发展 2.在国内的发展n就目前国内的总体现状来看，EBM还是一个新领域，特别是在如何提供证据、产生证据方面，所开展的临床科研工作远不能满足EBM方法学的要求。n国内临床医学模式仍停留在传统的经验医学模式，多数医疗单位的临床研究仍停留在叙述性临床病例总结的水平，临床研究方法十分混乱，许多先进的方法不会用，不了解，只能总结临床经验。五、EBM在国内外的发展 2.在国内的发展 和许多发展中国家一样，EBM在我国临床诊治实践、撰写论文、开展临床科研等方面的应用还非常薄弱。而推进循证医学面临的挑战也很大。目前循证医学的证据大多来自发达国家，发展中国家在采纳、借鉴这些证据时，还需结合自己的国情和民情，否则很难重复发达国家的效果”六、循证医学的局限性n大样本随机对照试验的局限性。n主要价值在于能辨别出中等程度的疗效，并非是唯一最佳的药效评价方法。n群体研究与个体治疗决策的差异。n难以应用证据解决单个病人的问题。n循证医学不能代替传统的基础医学训练与学习，以及自己临床经验的总结与积累。（每个人都有机会成为患者，但不是每个人都可以成为医生。）六、循证医学的局限性n医疗卫生决策还受经济法律、价值取向、伦理医疗卫生决策还受经济法律、价值取向、伦理等影响，科学证据必须作出让步。等影响，科学证据必须作出让步。n建立循证医学体系需要花费一定的资源，这导建立循证医学体系需要花费一定的资源，这导致正确防治措施的推行会受到限制。致正确防治措施的推行会受到限制。n虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率，但并不能解决所有与人类健康有关量和效率，但并不能解决所有与人类健康有关的问题。的问题。