妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗进展

妇科恶性肿瘤保留妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗进展生育功能治疗进展重庆市肿瘤医院妇瘤科重庆市肿瘤医院妇瘤科周周 琦琦 王王 冬冬 2022-12-10妇科恶性肿瘤的治疗概况妇科恶性肿瘤的治疗概况过去过去 普遍认为手术范围越大效果越好普遍认为手术范围越大效果越好 手术以后必须放化疗手术以后必须放化疗现在现在 化疗新药的不断涌现化疗新药的不断涌现 放疗设备更新和技术的提高放疗设备更新和技术的提高 恶性肿瘤治疗手段的增加恶性肿瘤治疗手段的增加妇科肿瘤医生更加重视保留功能和提高生存质妇科肿瘤医生更加重视保留功能和提高生存质量的治疗量的治疗2022-12-102022-12-10 卵巢皮质内有许多卵母细胞，卵母细胞最多是在卵巢皮质内有许多卵母细胞，卵母细胞最多是在胎儿期胎儿期5 5个月时，约有个月时，约有6.86.810106 6个卵母细胞，以后逐个卵母细胞，以后逐渐减少，在出生时已减少到渐减少，在出生时已减少到2 210106 6，到青春期仅剩，到青春期仅剩3030万个，女性在生育年龄期仅有万个，女性在生育年龄期仅有300-500300-500个卵子成个卵子成熟并排卵，其他的皆为闭锁卵泡。在青春期滤泡开熟并排卵，其他的皆为闭锁卵泡。在青春期滤泡开始受滤泡刺激素的刺激使颗粒细胞增殖，黄体生成始受滤泡刺激素的刺激使颗粒细胞增殖，黄体生成素激发排卵，从而具有生殖的潜能。素激发排卵，从而具有生殖的潜能。2022-12-102022-12-10 放疗对卵巢的作用放疗对卵巢的作用放疗对卵巢的损伤是不可逆的放疗对卵巢的损伤是不可逆的20Gy-35Gy20Gy-35Gy的放射剂量可导致的放射剂量可导致22%22%不孕率，不孕率，35Gy35Gy的的不孕率为不孕率为32%32%除妊娠期外，放疗不增加以后妊娠胎儿的致畸性除妊娠期外，放疗不增加以后妊娠胎儿的致畸性放射后导致的不孕、自然流产以及胎儿宫内生长迟放射后导致的不孕、自然流产以及胎儿宫内生长迟缓缓 子宫原因子宫原因在儿童时期子宫接受放疗可导致不可逆的子宫肌肉在儿童时期子宫接受放疗可导致不可逆的子宫肌肉变性及血流改变，子宫缩小并对激素不敏感变性及血流改变，子宫缩小并对激素不敏感2022-12-10化疗对卵巢的作用化疗对卵巢的作用 化疗可导致闭经化疗可导致闭经 闭经的发生率与患者的年龄、化疗时间长短及剂量密切相关，年纪闭经的发生率与患者的年龄、化疗时间长短及剂量密切相关，年纪大的、高剂量及长期化疗会增加对卵巢的毒性。大的、高剂量及长期化疗会增加对卵巢的毒性。同样的化疗方案，在同样的化疗方案，在4040岁以下妇女造成的闭经率为岁以下妇女造成的闭经率为35-40%35-40%，而在，而在4040岁以上的妇女则闭经率达岁以上的妇女则闭经率达80-90%80-90%2022-12-10 化疗对卵巢的作用化疗对卵巢的作用 研究表明研究表明:尽管化疗对卵巢有损伤，但对化疗以后妊娠的后尽管化疗对卵巢有损伤，但对化疗以后妊娠的后代并没有影响，对胎儿致畸作用仅发生于妊娠的前代并没有影响，对胎儿致畸作用仅发生于妊娠的前3 3个月或个月或化疗不久就妊娠的。化疗不久就妊娠的。化疗以后妊娠者并不增加致畸及早产的危险，化疗以后妊娠者并不增加致畸及早产的危险，但缺少循征医但缺少循征医学证据学证据。根据动物试验的资料，建议完成化疗到妊娠最少应根据动物试验的资料，建议完成化疗到妊娠最少应在在6 6月以上。月以上。2022-12-10 妇科肿瘤治疗妇科肿瘤治疗 保留生育功能问题保留生育功能问题2022-12-10 一、子宫颈癌一、子宫颈癌2022-12-10 子宫颈癌发病年龄的年轻化子宫颈癌发病年龄的年轻化 晚期宫颈癌下降晚期宫颈癌下降 早期宫颈癌上升早期宫颈癌上升 子宫颈癌手术的人性化子宫颈癌手术的人性化 生育的要求生育的要求:10%-15%:10%-15%在生育年龄在生育年龄 生活质量的保障生活质量的保障 Landoni F et al.Lancet.1997,350:535-540plante M,et al.Curr Opin Obstet Gynecol.2001,13:41-462022-12-10 原位癌原位癌 宫颈锥切术宫颈锥切术(1)国内外常用的传统方法，主要适用于年轻未生国内外常用的传统方法，主要适用于年轻未生育的原位癌患者保留生育功能的治疗。育的原位癌患者保留生育功能的治疗。冷刀锥切术（冷刀锥切术（CKC)CKC)宫颈环状电切术宫颈环状电切术(LEEP(LEEP）常用手术方法：常用手术方法：2022-12-10 锥切手术注意事项：锥切手术注意事项：锥切术前了解颈管是否受累。切除宽度应在病锥切术前了解颈管是否受累。切除宽度应在病灶外灶外0.5cm0.5cm，锥高延至颈管，锥高延至颈管2-2.5cm2-2.5cm，锥切时要，锥切时要将鳞柱交界一并切除将鳞柱交界一并切除切下的宫颈锥形体应做好标记，并重视标本切切下的宫颈锥形体应做好标记，并重视标本切缘和锥顶有无残存病灶缘和锥顶有无残存病灶 2022-12-10 锥切后病变残留复发因素锥切后病变残留复发因素 切缘阳性切缘阳性 宫颈腺体受累宫颈腺体受累 病变的多中心性病变的多中心性2022-12-10 切缘为严重的不典型增生（高度上皮内瘤切缘为严重的不典型增生（高度上皮内瘤病变病变/CINII/CINII、CINIIICINIII）术后复发的危险性增加术后复发的危险性增加术后需要进行严密的细胞学与阴道镜随术后需要进行严密的细胞学与阴道镜随 访，或者再行宫颈锥形切除术访，或者再行宫颈锥形切除术2022-12-10 宫颈切缘无病变的患者有宫颈切缘无病变的患者有6%6%复发，切缘有复发，切缘有病变的患者有病变的患者有60%60%复发复发冷刀锥切治疗宫颈原位癌的复发率（冷刀锥切治疗宫颈原位癌的复发率（6%6%）低于低于LEEPLEEP（29%29%）宫颈腺癌的切缘容易受累宫颈腺癌的切缘容易受累2022-12-10 宫颈微小浸润癌宫颈微小浸润癌(1)Ia1Ia1期：期：锥切可作为保留生育功能锥切可作为保留生育功能 的治疗方法的治疗方法 适应症适应症浸润深度浸润深度3mm3mmECCECC阴性阴性切缘干净切缘干净没有血管和淋巴管浸润没有血管和淋巴管浸润该期患者术后淋巴转移率小于该期患者术后淋巴转移率小于1%1%，复发率极低，复发率极低 2022-12-10 宫颈微小浸润癌宫颈微小浸润癌(2)IA2IA2：间质浸润深度超过间质浸润深度超过3mm-5mm3mm-5mm，水平播散，水平播散最多不超过最多不超过7mm7mm淋巴受侵的机率可达淋巴受侵的机率可达5%5%建议治疗方案建议治疗方案广泛子宫切除术广泛子宫切除术+淋巴结清扫术淋巴结清扫术2022-12-10 宫颈微小浸润癌宫颈微小浸润癌(3)IA2IA2期，宫颈锥切作为保守治疗条件：期，宫颈锥切作为保守治疗条件：无淋巴结和血管侵犯无淋巴结和血管侵犯宫颈管诊刮（宫颈管诊刮（ECCECC）阴性）阴性锥切能够达到宫颈切缘无病灶侵犯锥切能够达到宫颈切缘无病灶侵犯 2022-12-10宫颈浸润癌宫颈浸润癌Ib1Ib1期期(1)根治性宫颈切除术根治性宫颈切除术(RadicalTrachelectomy(RadicalTrachelectomy，RTRT）是近十年来兴起的一种治疗宫颈癌的新的手术方式是近十年来兴起的一种治疗宫颈癌的新的手术方式 19941994年由法国的年由法国的DargentDargent首次提出首次提出 它的最大优点是治疗宫颈癌的同时可以保留患者的生它的最大优点是治疗宫颈癌的同时可以保留患者的生育功能育功能 2022-12-10 宫颈浸润癌宫颈浸润癌Ib1Ib1期期(2)RTRT包括根治性宫颈切除和盆腔淋巴结清扫包括根治性宫颈切除和盆腔淋巴结清扫手术路径手术路径的不同分为：的不同分为：阴式（阴式（LVRTLVRT）腹式（腹式（RATRAT）腹腔镜（腹腔镜（LRTLRT）2022-12-10宫颈浸润癌宫颈浸润癌Ib1Ib1期期(3)根治性宫颈切除术根治性宫颈切除术 术前评估术前评估复核及分析病理切片明确浸润深度、宽度、细复核及分析病理切片明确浸润深度、宽度、细胞类型、分化程度胞类型、分化程度CT/MRICT/MRI估计颈管长度、确定内口至病变距离、估计颈管长度、确定内口至病变距离、除外宫旁浸润、淋巴转移的估价。除外宫旁浸润、淋巴转移的估价。麻醉下三合诊检查临床分期、阴道宽度、暴露麻醉下三合诊检查临床分期、阴道宽度、暴露情况情况2022-12-10 根治性宫颈切除术根治性宫颈切除术手手 术术 的的 4 步步腹腔镜盆腔淋巴结清除腹腔镜盆腔淋巴结清除 (Laparoscopic Pelvic Lymphadenectomy)*第一次冰冻病理检查第一次冰冻病理检查 淋巴结（淋巴结（-）根治性子宫颈切除根治性子宫颈切除（Radical Trachelectomy）*第二次冰冻病理检查第二次冰冻病理检查 标本切缘（标本切缘（-）子宫颈内口环扎子宫颈内口环扎（Uterine Cervical Cerclage）缝接残余宫颈和阴道粘膜缝接残余宫颈和阴道粘膜 (Closure new cervical external os and vaginal mucosa)2022-12-10 宫颈浸润癌宫颈浸润癌Ib1Ib1期（期（5）根治性宫颈切除术根治性宫颈切除术适应症适应症年轻、生育要求、中低危年轻、生育要求、中低危渴望渴望(强烈强烈)生育的年轻患者；生育的年轻患者；患者不存在其他不育的因素；患者不存在其他不育的因素；癌灶直径癌灶直径2cm2cm；FIGOFIGO分期为分期为IA2-IB1IA2-IB1；病灶局限在宫颈外口，阴道镜检查未发现宫颈内口上方有浸病灶局限在宫颈外口，阴道镜检查未发现宫颈内口上方有浸润；术中冰冻切片证实。润；术中冰冻切片证实。无盆腔淋巴结转移。无盆腔淋巴结转移。对于有乳头状浸润、脉管浸润及低分化癌，腺癌应慎重选择对于有乳头状浸润、脉管浸润及低分化癌，腺癌应慎重选择。随着治疗进展，上述适应症可能改变随着治疗进展，上述适应症可能改变2022-12-10 宫颈浸润癌宫颈浸润癌Ib1Ib1期（期（6）根治性宫颈切除术根治性宫颈切除术 手术并发症：手术并发症：血管损伤，主要是大血管的损伤血管损伤，主要是大血管的损伤临近器官损伤临近器官损伤术后阴道旁或宫旁分离面形成血肿术后阴道旁或宫旁分离面形成血肿由于宫颈管不通畅而引起宫腔积血或积脓由于宫颈管不通畅而引起宫腔积血或积脓大部分患者术后会发生尿潴留大部分患者术后会发生尿潴留宫颈管狭窄宫颈管狭窄2022-12-102022-12-102022-12-102022-12-102022-12-102022-12-10 根治性宫颈切除术根治性宫颈切除术 术后复发的高危因素术后复发的高危因素病理类型，腺癌比鳞癌易复发病理类型，腺癌比鳞癌易复发病灶大于病灶大于2cm2cm脉管浸润脉管浸润2 2年的复发率为年的复发率为5%5%，与根治性全宫切除的复发率相近，与根治性全宫切除的复发率相近术后一年内的妊娠率为术后一年内的妊娠率为37%-61%37%-61%2022-12-10 根治性宫颈切除术后的妊娠根治性宫颈切除术后的妊娠由于有的患者在术后主动要求采取避孕措施由于有的患者在术后主动要求采取避孕措施,所以所以真正的术后受孕率较难评估真正的术后受孕率较难评估由于根治性宫颈切除术将宫颈的天然屏障作用去由于根治性宫颈切除术将宫颈的天然屏障作用去除除,故流产率和早产率升高，可在妊娠故流产率和早产率升高，可在妊娠1212周行宫颈周行宫颈环扎术环扎术(Saling(Saling术术)有学者认为术后有学者认为术后1 1年内不妊娠年内不妊娠2022-12-10257例手术随访例手术随访u术后复发率：术后复发率：3.1%(8/257)(2例远处，例远处，6例盆腔）例盆腔）u复发时间：复发时间：19月月-108月（平均月（平均29月）月）u癌组织类型：癌组织类型：4例例 鳞癌鳞癌 3例例 腺癌腺癌1例例 神经内分神经内分根治性宫颈切除根治性宫颈切除术后复发术后复发2022-12-10术后复发的危险因素术后复发的危险因素肿瘤大小肿瘤大小所有复发者肿瘤均大于所有复发者肿瘤均大于2 2cmcm淋巴血管间隙侵犯淋巴血管间隙侵犯 (Lymph-Vascular Space Involvement,LVSI)切缘距癌灶太近（切缘距癌灶太近（55mmmm）有作者提出有作者提出8-108-10mmmm更安全更安全术后随访术后随访u每每4-6个月个月1次（次（C-C-C，Clinic-Cytology-Colposcopy）u术后术后6-12个月考虑个月考虑开始妊娠开始妊娠2022-12-102022-12-10Trachelectomy总结总结8 8组报告组报告:205:205例，有记录随访例，有记录随访193193例例u35 35 例分娩活例分娩活婴婴+1+1例正将例正将分娩分娩 出生率出生率36/19336/193（18.7%18.7%）u61 61 例妊娠例妊娠:25:25例流产例流产(20(2020w11w11例例）妊娠率妊娠率61/19361/193（31.6%31.6%）根治性宫颈切除术根治性宫颈切除术 妊娠结局妊娠结局Koliopoulos G,et al.Gyn Onc 2004,93(2):469-473 二、子宫内膜癌二、子宫内膜癌2022-12-10 子宫内膜癌大多发生绝经后妇女，但有子宫内膜癌大多发生绝经后妇女，但有25%25%的患的患者为绝经前女性，且其中有者为绝经前女性，且其中有3-5%3-5%发生在发生在4040岁左右岁左右甚至更年轻妇女。甚至更年轻妇女。2022-12-10 目前的子宫内膜癌常规治疗模式仍以全子宫目前的子宫内膜癌常规治疗模式仍以全子宫+双附双附件切除件切除+盆腔淋巴结清扫术为主，术后根据情况予盆腔淋巴结清扫术为主，术后根据情况予以放疗或化疗。以放疗或化疗。2022-12-10保留生育功能治疗保留生育功能治疗 内分泌治疗内分泌治疗子宫内膜癌发病年龄的年轻化子宫内膜癌发病年龄的年轻化 小于小于4040岁者占岁者占2.1%-14.4%2.1%-14.4%雌激素依赖性肿瘤雌激素依赖性肿瘤已有早期子宫内膜癌采用反复子宫内膜诊刮及激素已有早期子宫内膜癌采用反复子宫内膜诊刮及激素治疗成功且保留生育功能的报道治疗成功且保留生育功能的报道抗雌激素药物治疗以保留生育机能抗雌激素药物治疗以保留生育机能 孕激素孕激素 GnRH-a 芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂Niwa K,et al.BJOG.2005,112:317-320Ramirez PT,et al.Gynecol Oncol.2004,117:132-1372022-12-10 孕激素治疗子宫内膜癌机理孕激素治疗子宫内膜癌机理孕激素减少子宫内膜的雌激素受体孕激素减少子宫内膜的雌激素受体孕激素抑制子宫内膜孕激素抑制子宫内膜DNADNA合成合成增加雌二醇脱氢酶及异柠檬酸脱氢酶活化增加雌二醇脱氢酶及异柠檬酸脱氢酶活化,从而增加从而增加雌二醇向雌酮等活性较弱的雌激素转化雌二醇向雌酮等活性较弱的雌激素转化孕激素除对子宫内膜直接作用外还可作用于垂体孕激素除对子宫内膜直接作用外还可作用于垂体,影影响垂体的性腺释放激素响垂体的性腺释放激素,使子宫内膜腺体萎缩使子宫内膜腺体萎缩,长期的长期的孕激素使增生的子宫内膜转化为分泌期孕激素使增生的子宫内膜转化为分泌期,使癌变的子使癌变的子宫内膜逆转宫内膜逆转,从而达到治疗目的从而达到治疗目的2022-12-10 子宫内膜癌子宫内膜癌内分泌治疗适应征内分泌治疗适应征 有强烈生育要求有强烈生育要求能定期随访能定期随访,能接受每能接受每3 3个月一次的诊刮个月一次的诊刮治疗前子宫刮宫术全面刮取宫内膜送检治疗前子宫刮宫术全面刮取宫内膜送检,高分化高分化,细细胞类型为腺癌胞类型为腺癌孕激素受体阳性孕激素受体阳性术前辅助检查提示子宫肌层无浸润或浅浸润术前辅助检查提示子宫肌层无浸润或浅浸润(最好使最好使用用MRIMRI判断判断)术前分期为术前分期为IaIa期期.最好行腹腔镜手术分期最好行腹腔镜手术分期血清血清CA125CA125水平正常水平正常2022-12-10 常用孕激素治疗及剂量常用孕激素治疗及剂量 甲孕酮甲孕酮 安宫黄体酮，安宫黄体酮，Provena300-1000mg/Provena300-1000mg/日，分日，分2-2-3 3次口服，次口服，9-129-12月月醋酸甲地孕酮醋酸甲地孕酮 美可治美可治160-320mg/160-320mg/日，分日，分1-21-2次口服次口服三苯氧胺三苯氧胺TamoxifeneTamoxifene，TAMTAM是一种非甾体类的抗雌是一种非甾体类的抗雌激素药物，具有微弱的雌激素作用，能与雌二醇竞争激素药物，具有微弱的雌激素作用，能与雌二醇竞争性结合雌激素受体，从而起到抗雌激素作用。一般主性结合雌激素受体，从而起到抗雌激素作用。一般主要要TAMTAM与孕激素合用，与孕激素合用，10mg10mg，2 2次次/日日2022-12-10药物种类、用药剂量、治疗时间药物种类、用药剂量、治疗时间 持续用药还是分周期用药仍有争议持续用药还是分周期用药仍有争议持续用药时间为持续用药时间为1 1个月个月-6-6年不等，大多为年不等，大多为3-63-6个月个月一般认为，孕激素至少治疗一般认为，孕激素至少治疗1010周才起作用周才起作用治疗期间，应每治疗期间，应每3 3个月进行一次全面评估个月进行一次全面评估一般在病理完全缓解后再至少治疗一般在病理完全缓解后再至少治疗2-32-3个月个月 2022-12-10 高效孕激素治疗后监测高效孕激素治疗后监测3 3个月诊刮一次，诊刮前常规行子宫彩超了解内膜厚度个月诊刮一次，诊刮前常规行子宫彩超了解内膜厚度和肌层情况。和肌层情况。如果病情有逆转，可治疗如果病情有逆转，可治疗6-126-12个月，停药后继续监测。个月，停药后继续监测。如果内膜仍厚，诊刮病理内膜未逆转则应考虑是否继如果内膜仍厚，诊刮病理内膜未逆转则应考虑是否继续保留子宫。续保留子宫。2022-12-1045治疗后妊娠情况治疗后妊娠情况妊娠率很难确定：妊娠率很难确定：10%-58.3%10%-58.3%不等多数报道在不等多数报道在13%-25%13%-25%之间之间 这些患者通常受到其他因素的影响这些患者通常受到其他因素的影响肥胖肥胖多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 长期无排卵长期无排卵其它内分泌疾病其它内分泌疾病2022-12-1046 完成生育后的处理完成生育后的处理阴道分娩阴道分娩产后产后6 6周诊刮周诊刮剖剖 宫宫 产产术中进行腹腔脏器的评价术中进行腹腔脏器的评价产产 后后子宫切除？和卵巢切除？子宫切除？和卵巢切除？患者的年龄患者的年龄患肿瘤的风险患肿瘤的风险对激素治疗利弊的权衡对激素治疗利弊的权衡2022-12-1047内分泌治疗小结内分泌治疗小结对对IAIA期、高分化、子宫内膜腺癌进行保留生育功能期、高分化、子宫内膜腺癌进行保留生育功能的治疗可行有较好的反应率。的治疗可行有较好的反应率。不孕者及时辅以助孕技术。不孕者及时辅以助孕技术。因有复发可能，应强调密切随诊。因有复发可能，应强调密切随诊。2022-12-10 三、三、卵卵 巢巢 肿肿 瘤瘤 2022-12-10 卵巢癌卵巢癌 卵巢癌是妇科恶性肿瘤中死亡率最高的一类肿瘤，卵巢癌是妇科恶性肿瘤中死亡率最高的一类肿瘤，其预后与肿瘤诊断时的期别相关。其预后与肿瘤诊断时的期别相关。对于部分对于部分I I期上皮性癌、大多数交界性肿瘤，恶性期上皮性癌、大多数交界性肿瘤，恶性生殖细胞肿瘤都可采用保留生育功能的治疗。生殖细胞肿瘤都可采用保留生育功能的治疗。2022-12-10 卵巢上皮性癌（卵巢上皮性癌（1）上皮性卵巢癌约占卵巢恶性肿瘤的上皮性卵巢癌约占卵巢恶性肿瘤的75-90%75-90%，其中，其中78%78%的的I I期患者发病年龄小于期患者发病年龄小于3535岁。岁。标准术式包括全子宫与双侧附件、大网膜的切除，但对标准术式包括全子宫与双侧附件、大网膜的切除，但对手术分期确为手术分期确为I I期，肿瘤分化期，肿瘤分化G1G1或或G2G2且有生育要求的患且有生育要求的患者可考虑保留生育功能的治疗。者可考虑保留生育功能的治疗。2022-12-10 卵巢上皮性癌（卵巢上皮性癌（2）保守性手术适应症保守性手术适应症FIGO 2003FIGO 2003年年应按规范通过分期手术进行评估。应按规范通过分期手术进行评估。术中证实为单侧卵巢受累，且包膜完整。术中证实为单侧卵巢受累，且包膜完整。对侧卵巢外观正常（不需行剖检术）。对侧卵巢外观正常（不需行剖检术）。NCCN 2005NCCN 2005年年渴望保留生育功能的渴望保留生育功能的I I期患者期患者2022-12-10 卵巢上皮性癌（卵巢上皮性癌（3）施行保留生育功能手术指征：施行保留生育功能手术指征：患者年轻，渴望生育。患者年轻，渴望生育。分期手术分期手术IaIa期。期。细胞分化好（细胞分化好（G1G1）。）。对侧卵巢外观正常对侧卵巢外观正常腹腔细胞学阴性。腹腔细胞学阴性。“高危区域高危区域”（子宫直肠陷凹、结肠侧沟、肠系膜、大网膜（子宫直肠陷凹、结肠侧沟、肠系膜、大网膜和腹膜后淋巴结）探查及活检均阴性。和腹膜后淋巴结）探查及活检均阴性。有随诊条件。有随诊条件。2022-12-10 卵巢上皮性癌（卵巢上皮性癌（4）研究证实研究证实IaIa期期G1G1级上皮性癌行保留生育功能手术后生级上皮性癌行保留生育功能手术后生存率达存率达90%90%，与根治性手术相仿。，与根治性手术相仿。而而IaIa期期G2G2级患者保留生育功能手术后级患者保留生育功能手术后5 5年生存率为年生存率为66%66%，根治性手术则为根治性手术则为75-79%75-79%。2022-12-10 卵巢上皮性癌（卵巢上皮性癌（5）IbIb期患者切除双侧卵巢并保留子宫者可借卵妊娠，但期患者切除双侧卵巢并保留子宫者可借卵妊娠，但目前仍存在许多伦理问题。目前仍存在许多伦理问题。晚期卵巢癌由于手术范围较大，术后腹腔粘连较重，晚期卵巢癌由于手术范围较大，术后腹腔粘连较重，常常需要多疗程的多药联合化疗，易发生卵巢早衰，常常需要多疗程的多药联合化疗，易发生卵巢早衰，治疗后妊娠率很低，因此我们主张治疗后妊娠率很低，因此我们主张IIII期以上的卵巢癌期以上的卵巢癌不应进行保留生育功能的治疗。不应进行保留生育功能的治疗。治疗不育的药物有增加卵巢癌的危险，对于上皮性卵治疗不育的药物有增加卵巢癌的危险，对于上皮性卵巢癌治疗后不育的患者都不建议采用巢癌治疗后不育的患者都不建议采用IVFIVF或促排卵治或促排卵治疗。疗。2022-12-10 卵巢上皮性癌（卵巢上皮性癌（6）保留生育功能的手术范围：保留生育功能的手术范围：腹腔冲洗液检查腹腔冲洗液检查患侧附件切除送冰冻病理检查患侧附件切除送冰冻病理检查腹膜多点活检腹膜多点活检双侧完整的盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫，大网膜、阑双侧完整的盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫，大网膜、阑尾切除尾切除2022-12-10 卵巢上皮性癌（卵巢上皮性癌（7）对侧卵巢剖探问题：对侧卵巢剖探问题：以往都主张对侧卵巢剖探。以往都主张对侧卵巢剖探。由于剖探的阳性率仅为由于剖探的阳性率仅为5-7%5-7%，而剖探后导致卵巢粘，而剖探后导致卵巢粘连，皮质破坏，增加了不孕发生率。连，皮质破坏，增加了不孕发生率。I I期期G1G1、G2G2级患者一般无对侧卵巢复发，级患者一般无对侧卵巢复发，G3G3级才可有复级才可有复发发在全面手术分期的基础上在全面手术分期的基础上患侧附件切除患侧附件切除+大网膜切除大网膜切除+选择性盆腔和腹主动脉选择性盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除旁淋巴结切除FIGOFIGO不建议术中活检肉眼观正常的对侧卵巢不建议术中活检肉眼观正常的对侧卵巢2022-12-10 卵巢上皮性癌（卵巢上皮性癌（8）I I期上皮癌保守术后是否进行辅助治疗仍有争议，因期上皮癌保守术后是否进行辅助治疗仍有争议，因为放疗或化疗会造成卵巢功能衰竭，其危险性主要为放疗或化疗会造成卵巢功能衰竭，其危险性主要与年龄、用药种类、及剂量有关。与年龄、用药种类、及剂量有关。Ia期、期、G1：似不提高生存率似不提高生存率 Ia期的期的G2和和G3或或 Ic期：可能提高生存率期：可能提高生存率对对IaIa期高分化组织类型好者可不化疗，其他的高危期高分化组织类型好者可不化疗，其他的高危因素的患者都应术后辅加化疗，一般采用因素的患者都应术后辅加化疗，一般采用PTPT或或PCPC方方案。化疗会导致暂时性月经紊乱，化疗后妊娠的先案。化疗会导致暂时性月经紊乱，化疗后妊娠的先天畸形率并不增加。天畸形率并不增加。2022-12-10施行情况施行情况美国美国8 8个院所个院所3535年中（年中（1965196520002000）对对IAIA或或ICIC早期癌行保守手术者早期癌行保守手术者 仅有仅有5252例例文献综述有文献综述有144144例例保守性手术保守性手术2022-12-10治疗效果治疗效果5252例平均随诊时间例平均随诊时间6868月月(5(5+年）年）5 5年存活：年存活：9898 1010年存活：年存活：9393 受孕：受孕：7171144144例平均随诊时间例平均随诊时间7070月（月（6 6年）年）存活：存活：9494 受孕：受孕：4141 4040岁岁I I期期5656例保留生育功能例保留生育功能，随诊，随诊7 7年年 复发率复发率12%12%对对9%(9%(根治性手术根治性手术)，卵巢复发占，卵巢复发占3.6%3.6%5252例行单侧附件切除例行单侧附件切除(Ia42(Ia42例，例，Ic10Ic10例）例）5 5例复发（例复发（3 3例对侧卵巢）例对侧卵巢）5 5年存活率年存活率98%98%，1010年年93%93%26 26例成功分娩例成功分娩2022-12-10卵巢上皮性癌（小结）卵巢上皮性癌（小结）保守性手术保守性手术安全性的保证安全性的保证必须经过全面手术病理分期证实肿瘤确属必须经过全面手术病理分期证实肿瘤确属I I期。期。必须具备定期紧密随诊的条件。必须具备定期紧密随诊的条件。完成生育后的处理完成生育后的处理多数推荐根治性手术以降低复发。多数推荐根治性手术以降低复发。少数认为没有必要。少数认为没有必要。迄今缺乏前瞻性对照研究。迄今缺乏前瞻性对照研究。2022-12-10 卵巢交界性肿瘤卵巢交界性肿瘤 卵巢交界瘤亦称卵巢低度恶性潜能肿瘤卵巢交界瘤亦称卵巢低度恶性潜能肿瘤（LowmalignantLowmalignant potential potential）在病理上界于良性与恶性之）在病理上界于良性与恶性之间的肿瘤，但无明显的间质浸润。间的肿瘤，但无明显的间质浸润。它具有下列特点：它具有下列特点：平均发病年龄为平均发病年龄为39-5339-53岁，比卵巢浸润癌早岁，比卵巢浸润癌早9-109-10岁岁I-III-II期患者占期患者占80%80%；肿瘤预后良好，；肿瘤预后良好，5 5年总体生存率为年总体生存率为93-93-100%100%，1010年存活年存活 70%-95%70%-95%，对化疗不敏感对化疗不敏感u多为晚期复发多为晚期复发:5年以后年以后 78%，10年以后年以后 44%复发后在手术效果好复发后在手术效果好2022-12-10 卵巢交界性肿瘤（卵巢交界性肿瘤（2）根据上述特点根据上述特点通常可切除一侧附件而保留生育功能，对于通常可切除一侧附件而保留生育功能，对于I I期期患者多不主张进行分期手术，术后几乎不需用患者多不主张进行分期手术，术后几乎不需用化疗。化疗。交界性卵巢肿瘤双侧的发生率为交界性卵巢肿瘤双侧的发生率为38%38%，对于双侧，对于双侧交界性卵巢肿瘤，只要有正常卵巢组织存在，交界性卵巢肿瘤，只要有正常卵巢组织存在，即可进行肿瘤切除而保留生育功能。即可进行肿瘤切除而保留生育功能。2022-12-10 卵巢交界性肿瘤（卵巢交界性肿瘤（3）近期最大的两组报道表明，行保守手术的患者较近期最大的两组报道表明，行保守手术的患者较行传统手术的患者复发率明显增加，但并不影响行传统手术的患者复发率明显增加，但并不影响生存率。生存率。由于卵巢交界瘤复发后再行手术效果好，死亡率由于卵巢交界瘤复发后再行手术效果好，死亡率并不增加。因此对于有长期严密随诊条件者没有并不增加。因此对于有长期严密随诊条件者没有必要行手术切除残留卵巢，而仅对已复发或完成必要行手术切除残留卵巢，而仅对已复发或完成生育后强烈要求切除卵巢的患者才进行手术切除。生育后强烈要求切除卵巢的患者才进行手术切除。2022-12-10 卵巢恶性生殖细胞肿瘤（卵巢恶性生殖细胞肿瘤（1）卵巢恶性生殖细胞肿瘤多发生于青少年和年轻妇卵巢恶性生殖细胞肿瘤多发生于青少年和年轻妇女女预后较好，过去强调保守手术只适合于预后较好，过去强调保守手术只适合于IaIa期病例期病例目前多数学者认为，临床期别并不能作为盆腔脏目前多数学者认为，临床期别并不能作为盆腔脏器去留的依据器去留的依据只要子宫及对侧卵巢未受浸，无论期别早晚均可只要子宫及对侧卵巢未受浸，无论期别早晚均可保留生育功能保留生育功能 2022-12-10 卵巢恶性生殖细胞肿瘤（卵巢恶性生殖细胞肿瘤（2）近年来，由于化学治疗的重大进展，化疗在卵巢近年来，由于化学治疗的重大进展，化疗在卵巢生殖细胞肿瘤的治疗中起着决定性的作用，并取生殖细胞肿瘤的治疗中起着决定性的作用，并取得令人鼓舞的满意效果。得令人鼓舞的满意效果。手术切除肿瘤并进行手术切除肿瘤并进行PVBPVB或或PEBPEB规范性化疗，持续规范性化疗，持续缓解率可达缓解率可达95%95%。2022-12-10 卵巢恶性生殖细胞肿瘤（卵巢恶性生殖细胞肿瘤（3）卵巢恶性生殖细胞肿瘤特点：卵巢恶性生殖细胞肿瘤特点：发病年龄小，平均为发病年龄小，平均为18-21.418-21.4岁。岁。对化疗敏感，预后好。即使临床对化疗敏感，预后好。即使临床III-IVIII-IV期的持续期的持续缓解率也达到缓解率也达到50-83.3%50-83.3%，为保留生育机能的治疗，为保留生育机能的治疗提供了机会。提供了机会。敏感的肿瘤标记物，为保留生育功能的治疗提供敏感的肿瘤标记物，为保留生育功能的治疗提供长期随访、监测指标。长期随访、监测指标。肿瘤单侧性。肿瘤单侧性。盆腔复发相对少见盆腔复发相对少见 。单侧附件切除不影响肿瘤的预后，存活率不降低。单侧附件切除不影响肿瘤的预后，存活率不降低。2022-12-10 卵巢恶性生殖细胞肿瘤（卵巢恶性生殖细胞肿瘤（4）手术可行一侧附件切除术，保留另一侧正常的卵巢手术可行一侧附件切除术，保留另一侧正常的卵巢和未受侵犯的子宫，同时行大网膜切除和淋巴清扫和未受侵犯的子宫，同时行大网膜切除和淋巴清扫的分期手术，尽可能将转移灶切除干净，术后辅以的分期手术，尽可能将转移灶切除干净，术后辅以化学治疗。化学治疗。对侧卵巢肉眼正常可不剖探，但无性细胞瘤有对侧卵巢肉眼正常可不剖探，但无性细胞瘤有8-15%8-15%双侧卵巢发生率，其中半数为显微镜下转移，因此双侧卵巢发生率，其中半数为显微镜下转移，因此对无性细胞瘤应剖视对侧并行楔形切除。对无性细胞瘤应剖视对侧并行楔形切除。2022-12-10 卵巢恶性生殖细胞肿瘤（卵巢恶性生殖细胞肿瘤（5）不同分期保守手术后生存率：不同分期保守手术后生存率：I I期恶性生殖细胞肿瘤的患者保守手术后的生存率分为期恶性生殖细胞肿瘤的患者保守手术后的生存率分为88%88%III III、IVIV期恶性生殖细胞肿瘤的患者保守术后的生存率为期恶性生殖细胞肿瘤的患者保守术后的生存率为73%73%治疗后的妊娠率为治疗后的妊娠率为75-78.9%75-78.9%。北京协和医院报道。北京协和医院报道。2022-12-10 卵巢恶性生殖细胞肿瘤（卵巢恶性生殖细胞肿瘤（6）小结小结卵巢恶性生殖细胞肿瘤保留生育功能的治疗对预后无不卵巢恶性生殖细胞肿瘤保留生育功能的治疗对预后无不利影响利影响对于年轻需要生育的患者，无论其临床期别，只要有正对于年轻需要生育的患者，无论其临床期别，只要有正常卵巢组织存在，均可保守治疗常卵巢组织存在，均可保守治疗即使无正常卵巢组织，亦可保留子宫，术后予以激素替即使无正常卵巢组织，亦可保留子宫，术后予以激素替代治疗及代治疗及IVFIVF对于卵巢恶性生殖细胞肿瘤对侧卵巢受侵时是否保留生对于卵巢恶性生殖细胞肿瘤对侧卵巢受侵时是否保留生育功能目前尚有争议，有学者报道双侧卵巢无性细胞瘤育功能目前尚有争议，有学者报道双侧卵巢无性细胞瘤保留一侧附件，术后化疗并不影响预后保留一侧附件，术后化疗并不影响预后2022-12-10 四、滋养细胞肿瘤四、滋养细胞肿瘤2022-12-10 滋养细胞肿瘤（滋养细胞肿瘤（1）滋养细胞肿瘤主要发生在生育年龄的妇女，是一种原滋养细胞肿瘤主要发生在生育年龄的妇女，是一种原发卵母细胞的疾病。发卵母细胞的疾病。治疗主要以化疗为主，它是妇科恶性肿瘤中第一个通治疗主要以化疗为主，它是妇科恶性肿瘤中第一个通过化疗能够达到治愈的肿瘤。过化疗能够达到治愈的肿瘤。单纯化疗治疗滋养细胞肿瘤而保留生育功能是可行的。单纯化疗治疗滋养细胞肿瘤而保留生育功能是可行的。2022-12-10 滋养细胞肿瘤（滋养细胞肿瘤（2）已有研究报道化疗后的流产率、胎儿畸形率及产科并已有研究报道化疗后的流产率、胎儿畸形率及产科并发症率都无增加。发症率都无增加。长期随诊治愈患者所生婴儿染色体畸变率与正常人群长期随诊治愈患者所生婴儿染色体畸变率与正常人群没有差异。没有差异。对于晚期病例，甚至是脑转移的患者治愈后都能正对于晚期病例，甚至是脑转移的患者治愈后都能正常生育。常生育。2022-12-10 滋养细胞肿瘤（滋养细胞肿瘤（3）对于想保留生育功能的患者，有明确的子宫病灶并相对局对于想保留生育功能的患者，有明确的子宫病灶并相对局限者限者,经化疗经化疗hCGhCG正常后可行子宫病灶挖除术。正常后可行子宫病灶挖除术。北京协和医院北京协和医院1983-19981983-1998年年1919例患者进行了保留生育机能例患者进行了保留生育机能手术。其中手术。其中1313例行病灶剔除术，例行病灶剔除术，6 6例行子宫穿孔修补术。例行子宫穿孔修补术。1919例患者治愈后有例患者治愈后有1111例足月分娩，例足月分娩，3 3例早孕时行人工流产，例早孕时行人工流产，一例宫外孕行手术治疗后未再妊娠。一例宫外孕行手术治疗后未再妊娠。2022-12-10滋养细胞肿瘤（滋养细胞肿瘤（4）子宫病灶挖除术注意事项子宫病灶挖除术注意事项 行子宫病灶剔除术时，应仔细探查盆腹腔脏器，再行子宫病灶剔除术时，应仔细探查盆腹腔脏器，再次确定病灶部位、范围、数目，以明确手术范围。次确定病灶部位、范围、数目，以明确手术范围。切除病灶时应包括肿瘤及其周边组织切除病灶时应包括肿瘤及其周边组织0.5cm0.5cm，其后在，其后在子宫肌层多点注入子宫肌层多点注入5-Fu5-Fu或或MTXMTX，缝合时勿留死腔。，缝合时勿留死腔。化疗应与手术同时进行，术前、术中以及术后化疗化疗应与手术同时进行，术前、术中以及术后化疗可以防止肿瘤细胞扩散。可以防止肿瘤细胞扩散。2022-12-10 滋养细胞肿瘤（滋养细胞肿瘤（5）滋养细胞肿瘤再次妊娠时复发率为滋养细胞肿瘤再次妊娠时复发率为1-4%1-4%，为正常人群，为正常人群的的1010倍，因此治愈后妊娠早期应做超声检查除外葡倍，因此治愈后妊娠早期应做超声检查除外葡萄胎妊娠。萄胎妊娠。2022-12-10 结结 语语2022-12-10 现代对妇科恶性肿瘤的观点是手术、化疗为基现代对妇科恶性肿瘤的观点是手术、化疗为基 础的综合治疗。础的综合治疗。妇科恶性肿瘤保留生育功能妇科恶性肿瘤保留生育功能对患者及其家庭的和谐十分对患者及其家庭的和谐十分重要重要妇科肿瘤医生应应用先进的诊疗技术，仔细判断，特别妇科肿瘤医生应应用先进的诊疗技术，仔细判断，特别注意要尊重患者及其家属的意愿，选择恰当的治疗方案注意要尊重患者及其家属的意愿，选择恰当的治疗方案治疗后加强随访，发现复发随时治疗治疗后加强随访，发现复发随时治疗存在一定的风险，对其适度掌握是非常重要的存在一定的风险，对其适度掌握是非常重要的何谓适度，尚有许多问题需要在临床实践中何谓适度，尚有许多问题需要在临床实践中 探讨探讨2022-12-10 2022-12-10