资源描述
消化道黏膜病变esd治疗专家共 识意见消化道黏膜病变ESD治疗专家共识意见内镜黏膜下剥离术(ESD)是指利用各种电刀对2 cm病变进行黏膜下剥离的内镜微创技术。该技术可实现较大病变的整块切除,并提 供准确的+病理诊断分期。随着内镜器械的不断发展,ESD已成为消化道早癌及癌前病变的首选治疗方法。2006年,我国开始临床应用ESD, 目前已逐渐普及。由于ESD技术难度较大,各地开展水平参差不齐,因此,遵照循证医学原则,参考大量的国内外文献及专家经验,由由复旦 大学附属中山医院内镜中心牵头起草了我国消化道黏膜病变ESD治疗专家共识意见。该意见结合国内各地的实际情况制定,将伴随ESD技术的 发展不断更新完善。m *榇记切开m *更多 示意图鮎康下注射图ESD嫌件步骑sm :點 ft T St疗效与风瞠评估疗效与风险评估相关术语定义 整块切除:内镜下一次性整块切除病变。完整切除:整块切除标本在病理学水平达到水平、垂直切缘均为阴性。治愈性切除:无或低淋巴结转移风险的完整切除。例如胃部完整切除病变黏膜下浸润深度疗效评估ESD治疗胃早癌可实现较高的整块切除率(92%97%)和完整切除率(73.6%94.7%), 5年总生存率和5年疾病生存率分别为96.2%97.1% 和 100%。食管ESD的整块切除率和完整切除率分别为90%100%和 87.9%97.4%;病变局限于上皮或黏膜固有层者以及病变浸润深度超过黏膜固 有层者,在接受ESD治疗后的5年生存率分别为100%和 85%。结直肠ESD的整块切除率和治愈性切除率分别为82.8%和75.5%。风险评估ESD治疗风险主要包括出血、穿孔和疼痛。出血是最常见的并发症,其中以术中出血较为常见。以胃部为例,研究者发现,ESD术中出血以胃上1/3的病变较为常见;迟发性出血常于术后030天出现呕血或黑便,主要与病变大小 和部位有关。胃ESD穿孔率为1.2%9.7%,即便在技术成熟的治疗中心,穿孔率也为4%左右,穿孔可通过金属夹夹闭。ESD术后的出血率为 0.6%15.6%。食管ESD的穿孔率为0%6%,术后出血率几乎为0%,局部复发率在0.9%1.2%之间。结直肠ESD的穿孔率为4.7%,术后出血率为1.5%,局部复发率为1.2%。ESD术后疼痛较轻,患者通常可以忍受。ESD并发症的发生与患者的病情、操作者的技术与经验以及设备器械条件等有关。高龄、凝血功能异常、免疫抑制、肝肾功能严重受 损、其他心肺合并症等将增加ESD风险。术者应慎重权衡患者的利益与潜在风险,严格掌握操作适应证,采取必要的防范措施,最大限度地减小风险。ESD适应证ESD适应证早期食管癌及癌前病变适应证相关术语定义早期食管癌:病变局限于黏膜及黏膜下层,无论有无淋巴结转移。病变仅局限于黏膜层的上皮层,未破坏基底膜,为 M1期;病变浸润基底膜,侵入黏膜固有层,为M2期;病变浸润黏膜肌层,为M3期;癌变浸润黏膜下层上1/3层、中1/3层和深1/3层, 相应分期为SM1、SM2和SM3。食管癌前病变:业已证实与食管癌发生密切相关的病理变化,主要包括鳞状上皮不典型增生等。1. 15 mm的食管高级别上皮内瘤变。2. 早期食管癌:结合染色、放大和EUS等检查,确定病变的范围和浸润深度,局限于Ml、M2、M3或SM1,且临床没有血管和淋巴管 侵犯证据的高或中分化鳞癌。3. 伴有不典型增生和癌变的巴雷特食管。4. 姑息性治疗:侵犯深度超过SM1;低分化食管癌;心肺功能较差不能耐受手术的高龄患者;对拒绝手术者须结 合术后放疗。早期胃癌及癌前病变适应证相关术语定义早期胃癌:病变局限于黏膜及黏膜下层的胃癌,而不论其大小及是否有淋巴结转移。胃的癌前病变:业已证实与胃癌 发生密切相关的病理变化,主要包括胃黏膜上皮内瘤变、肠化生等。早期胃癌的分型:隆起型(01型);表浅病变型(011型)和凹陷型 20 mm的胃黏膜上皮内高级别瘤变。6. EMR术后复发、再次行EMR困难的黏膜病变。7. 高龄、有手术禁忌证或疑有淋巴结转移的黏膜下癌,拒绝手术者可视为ESD相对适应证。早期结直肠癌及癌前病变适应证相关术语定义早期结直肠癌:病变局限于黏膜及黏膜下层的结直肠癌,而不论其大小及是否有淋巴结转移。结直肠的癌前病变:业已证实与结直肠癌发生密切相关的病理变化,包括腺瘤、腺瘤病、炎性肠病相关的异型增生、畸变隐窝灶伴异 型增生等; 结直肠黏膜的腺管开口分为5型:I型,正常黏膜;II型,炎性病变或增生性息肉;Ms 型, Hc型大肠癌;皿1型,管状腺瘤; W型,绒毛状腺瘤;V型,癌。1无法通过EMR实现整块切除的20 mm腺瘤和结直肠早癌。术前须依据抬举征、放大内镜或EUS评估是否可切除病变。2. 抬举征阴性的腺瘤和早期结直肠癌。3. 10 mm的EMR残留或复发病变,再次EMR切除困难的病变。4. 反复活检仍不能证实为癌的低位直肠病变。操作过程确定病变范围和深度 首先行常规内镜检查,了解病灶部位、大小、形态,结合染色和放大内镜检查,确定病灶范围、性质、浸润深 度。标记确定病变范围后,距病灶边缘约35 mm处进行电凝标记。对于上消化道病变进行常规标记;对于界限清楚的下消化道病灶, 可不做标记。黏膜下注射注射液体包括生理盐水、甘油果糖、透明质酸钠等。于病灶边缘标记点外侧行多点黏膜下注射,将病灶抬起,与肌层分 离,有利于ESD完整地切除病灶,而不容易损伤固有肌层,减少穿孔和出血等并发症的发生。切开沿标记点或标记点外侧缘切开病变周围部分黏膜,再深入切开处黏膜下层切开周围全部黏膜。首先切开部位一般为病变远侧端, 如切除困难可用翻转内镜法。切开过程中一旦发生出血,冲洗创面明确出血点后电凝止血。黏膜下剥离在进行剥离前,要判断病灶的抬举情况。随着时间延长,黏膜下注射的液体会被逐渐吸收,必要时可反复进行黏膜下注 射以便维持病灶的充分抬举,按病灶具体情况选择合适的治疗内镜和附件。在剥离过程中,如果始终难以暴露肿瘤,视野不清,可利用透明帽推开黏膜下层结缔组织,以便更好地显露剥离视野。根据不同病 变部位和术者操作习惯,选择不同的刀具进行黏膜下剥离。剥离中可通过拉镜或旋镜沿病变基底切线方向进行剥离,还可根据不同需要改变患 者体位,利用重力影响,使病变组织牵引垂挂,改善ESD的操作视野,便于切开及剥离。创面处理 病变剥离后,对创面上所有可见血管行预防性止血处理;对可能发生渗血部位采用止血钳、氩离子血浆凝固术(PC)等处 理,必要时用金属夹夹闭;对局部剥离较深、肌层有裂隙者应予金属夹夹闭。术中并发症处理术中出血可采用切开刀、止血钳或金属夹等处理;对裸露血管进行预防性止血,预防出血比止血更重要;对较小的 黏膜下层血管,可用各种切开刀或APC进行直接电凝;对较粗血管,用止血钳钳夹后电凝。黏膜剥离过程中一旦发生出血,可用冰生理盐水冲 洗创面,明确出血点后可用APC或止血钳钳夹出血点电凝止血,但APC对动脉性出血常无效。若上述止血方法不成功,可采用金属夹夹闭出血 点,但常影响后续黏膜下剥离操作。术中一旦发生穿孔,可用金属夹缝合裂口后继续剥离病变,也可先行剥离再缝合裂口。ESD操作时间长,消化道内积聚大量气体,压 力较高,有时较小肌层裂伤也会造成穿孔,须时刻注意抽吸消化道腔内气体。条件与准入条件与准入1. ESD应限于二级甲等以上、有合法资质的医疗单位开展,医院应设有消化内科、普通外科、胸外科、麻醉科/重症监护室以及设施 齐备的内镜室。ESD须多学科协作完成,建议建立多学科协作研讨机制。2. 开展ESD的医疗机构应保持相当规模的内镜诊疗工作量(5000例次/年),建议年平均完成ESD的例数不少于100例次。3. 实施ESD的操作室应设施完备,如配备麻醉呼吸机和心电、血压、脉搏、氧饱和度监护设备、供氧及吸引装置、规定的急救药品 和抢救器材。4. 开展ESD最基本的设备包括胃肠镜、切开刀、黏膜下注射液、注射针、透明帽、内镜专用的高频电发生器、金属夹和止血钳等。 所有器械应符合相关消毒灭菌要求,一次性物品应按有关规定处理,常用易损器械应有备品。5. 须有合法资质的医师、助手及护士协同完成,其中应包含具有高级技术职称的医师,应由高年资主治医师职称以上、经正规培训 的人员主持工作。建议根据ESD操作的难易度实施分级操作。术者应熟练掌握各种术前诊断法,如染色、放大、超声内镜(EUS)等,同时能 熟练掌握内镜黏膜切除术(EMR)和内镜分片黏膜切除术(EPMR)。6. 主要操作者及其助手须接受过规范化的专业技术培训。胃ESD培训一般要经过以下4个阶段:学习胃ESD相关知识;现场观摩;动物试验;正式操作。正式操作时, 一般从简单病变(位于胃下1/3、较小、无溃疡)入手。须在上级医师指导下完成至少30例胃ESD后,方可独立操作。结直肠ESD因操作难度高、风险大,因此需要更严格的培训。操作者在接受结直肠ESD训练前,首先应达到如下要求: 能熟练完成结肠镜检査(1000例); 能运用染色或放大内镜判断病变的范围和深度; 至少完成30例胃ESD手术。结直肠ESD培训需要经过以下5个阶段: 学习结直肠ESD相关知识; 至少观 摩10例结直肠ESD: 至少协助10例结直肠ESD操作; 行ESD术前诊断性检査(染色或放大); 正式操作。正式操作时,从下段直肠病变入手。须在上级医师指导下完成至少30例结直肠ESD后,方可独立操作。食管ESD因操作空间小、受食管蠕动和心脏搏动的影响,操作难度较高,需要在熟练掌握胃、结直肠ESD后开展。其培训阶段基本 同结直肠ESD。ESD禁忌证ESD禁忌证患有严重心肺疾病、血液病、凝血功能障碍及服用抗凝药的患者,未纠正凝血功能前严禁行ESD。病变浸润深度超过SM1是ESD的相 对禁忌证。术前准备术前准备知情同意 术者应在术前向患者及家属详细讲解ESD操作过程、可能的结果及存在的风险,并签署知情同意书。知情同意书应明确说 明ESD可能发生的并发症及后果。对于可能接受ESD的消化道早癌患者,应术前告知患者术后可能存在复发或转移的风险,以及追加外科手术 等其他治疗的可能。患者准备术前须行凝血功能检查,包括血小板计数、凝血酶原时间或国际标准化比等,指标异常可能增加ESD术后出血的风险,应 予纠正后实施ESD。服用抗凝药的患者,需要心内科医师评估原发病的风险大小,并酌情停药。麻醉与监护ESD手术耗时较长,患者在清醒状态下难以耐受,特别是上消化道手术过程中分泌物及胃腔内血性液体、染色剂等易造 成患者呛咳、误吸、窒息等,一般在全麻、气管插管的状态下进行较为安全。术前应对患者的病情及全身状况进行全面评估,以便决定所采用 的麻醉方式。对不具备以上麻醉要求的单位,不主张开展ESD。建议上消化道ESD采用插管全麻,下消化道ESD采用静脉麻醉。术后处理术后处理操作报告操作完毕后,术者应及时书写操作报告,详细描述治疗过程中的发现,全面叙述所采取的治疗方法、步骤及其初步结果; 如有必要,还应介绍操作中 的异常情况、可能发生的并发症及其处理建议。操作者应及时提供完整的书面报告,医疗文书应存档管理。复苏与观察深度镇静或麻醉患者应予以复苏,建议在专设复苏区由专人照看,密切监测生命体征,直至患者意识清醒。患者转出前 应交待相应注意事项。防治并发症 操作后第一个24小时是最易发生并发症的时段,应密切观察症状及体征变化。手术当日应禁食、静脉补液,以后根据病 情逐步恢复饮食;可给予上消化道ESD术后患者质子泵抑制剂;如有不明原因胸、腹痛,应及时行胸腹透视、超声或CT检查;怀疑创面出血 时,建议尽早内镜介入,寻找出血部位并予止血处理。术中并发穿孔时,吸净消化管腔内的气体和液体,内镜下及时闭合穿孔,术后胃肠减压, 予以禁食、抗炎等治疗,严密观察胸、腹部体征;对保守治疗无效者(体温升高、腹痛程度加剧等)应立即予以外科手术治疗(建议有条件者 接受腹腔镜探查修补穿孔)。术后抗生素与止血药的应用ESD术后应用抗生素旨在预防手术创面周围的纵隔、后腹膜或游离腹腔感染及术后可能发生的全身性感 染,特别是手术范围过大、操作时间较长、反复进行黏膜下注射导致周围炎症水肿者,或可能并发消化道穿孔者。对ESD范围大、操作时间长、 可能引起消化道穿孔者,应进行术前评估,特别是结直肠病变,可考虑预防性使用抗生素。药物的选择可参照卫生部抗生素使用原则:上消化道ESD选用第一二代头孢菌素;结直肠ESD选用第二代头抱菌素或头孢曲松或头孢 噻肟,可加用甲硝唑。术后用药总时间不应超过72小时,对穿孔、大量出血、高龄及免疫缺陷患者,可酌情延长治疗时间。ESD术后可酌情 使用止血药物。ESD切除标本的评滄ESD切除标本的评价为提高病理学诊断的准确性,将标本浸泡于福尔马林前须展平、染色、测量大小、拍照,并用细针固定标本的四周。以2 mm为间 隔连续平行切片,然后对完整切除的标本进行详尽的病理学检查。病理学报告须描述肿瘤的大体形态、部位、大小、组织学类型、浸润深度 及切缘,是否有淋巴管和血管受累等。术后随访术后随访对癌前病变患者,在ESD术后第1年及第2年各行内镜检查1次,以后每3年连续随访1次。早癌ESD术后3、6、12个月定期内镜随 访,并行肿瘤指标和影像学检查;无残留或复发者术后每年连续随访1次;有残留或复发者视情况继续行内镜下治疗或追加外科手术切除,每 3个月随访1次,病变完全清除后每年连续随访1次。
展开阅读全文