骨折合并肺部感染护理

骨折合并肺部感染护理 个案查房 芳村骨科 10年12月23日基本资料：基本资料：患者姓名：男 78岁 汉族入院时间：10年12月6日发病季节：小雪主 诉：跌倒致髋部疼痛，活动障碍4小时入院症状：神情，精神尚可，左髋部明显，活动不利，稍口干口苦，夜尿频多，大便每1-2日一行既 往 史：患有肺结核，治疗后已治愈。07年5月因中风于外院住院治疗，自述无任何脑梗塞遗留症。过 敏 史：否认药物及食物过敏史。无嗜烟酒史，否认家族遗传病。专科检查：左髋部未见明显肿胀、瘀斑，左下肢轻度外旋、短缩畸形，左腹股沟重点压痛（+），左股骨大粗隆处无压痛，左髋部纵轴叩击痛（+），左下肢纵轴叩击痛（+），活动障碍，肢端感觉及血运可。诊断：诊断：中医诊断：1.骨折（肝肾亏虚，气滞血瘀）西医诊断：1.股骨颈骨折（左）2.骨质疏松（症，老年性）3.陈旧性肺结核（两肺上叶）4.肺气肿 5.慢性支气管炎 6.肺部感染（？）补充诊断：1.窦性心动过速确定诊断：1.股骨颈骨折（左侧）入院检查：入院检查：1.X片显示：左侧股骨颈基底部骨折，骨盆骨质疏松，双侧髋关节退变，慢支肺气肿改变。未除间质性感染存在；两肺上叶陈旧性结核。2.心电图显示：窦性心动过速治疗经过：治疗经过：1.低钾予静滴补钾，气促、频繁咳嗽、痰黄粘稠难咳出，予持续低流量吸氧、雾化吸入、氨溴索片口服。2.痰培养提示肺炎链球菌感染，体温波动高达38.8，予抗感染。经治疗后，16/12患者一般情况渐良好，与17/12行左侧人工股股骨头置换。护理措施：护理措施：一术前护理 1）极治疗原发病 1.环境：定时打开门窗保持室内空气流通、新鲜，注意保暖。每2小时协助患者翻身叩背一次，促进痰液排出，改善皮肤血运情况，预防褥疮发生。2.心理护理：耐心细致地做好患者的解释工作，消除伤后产生的恐惧与不安，鼓励患树立治疗信心，使其积极主动配合治疗。加强床边巡视，与家属有效沟通，必要时留陪人。3.口腔护理 减少口腔细菌致感染，增进食欲。进食时半坐卧位减少误吸。仰卧位病人胃内容物气道内吸入量要大于半卧位，进餐时将床头抬高3540，进餐后保持半卧位3060min，以利于胃内容物排空和食物消化，减少反流与误吸。鼓励患者多进食清淡，易消化的高热量、高蛋白、富含维生素的食物，增强营养以增强机体的抗病能力。保证充足的水份摄入，以利痰液排出。4.有效咳嗽排痰 教会患者有效呼吸：双手放在腹部，用鼻缓慢深吸气，使胸或腹膨胀后屏气12s，再缩唇缓慢呼气，终末用手按压腹部将气呼尽如此反复；深吸气后屏气1s将会厌打开，张口用爆发力咳嗽，每次10回。每项运动为一组，每组训练后休息1020min。患者需完成全组训练4次d。这种训练可增强膈肌力量，减少气道阻力或无效死腔，增加肺泡通气量，提高潮气量，对预防肺部感染非常有效。老年患者不能自行咳嗽咯痰，床边常规备吸痰机。5.保持呼吸道通畅 辅助方法：辅助咳嗽法：用食指和中指在吸气末用力向内压迫胸骨柄上窝的气管，并活动压迫方向，以引起咳嗽反射；手击震动法：医护人员手掌半屈呈杯状，反复叩击背部或胸壁，每次35 rnin，用力适当，可使黏稠的分泌物松动，配合有效的咳嗽即可排出；针对性地叩背。雾化吸入：由于术前术后禁食、术后呼吸幅度变浅、过度换气使呼吸道分泌物黏稠，进行雾化时选择坐位或半坐卧位，此位可使膈肌下移，增大气体交换量，提高呼吸深度，有利于雾化吸入的药液沉积在终末细支气管及肺泡，而仰卧位由于潮气量减少不利于吸入治疗。必要时使用吸痰。对于不能耐受雾化吸入的，术后常规给予沐舒坦+生理盐水静脉注射每日2次。小剂量沐舒坦可以促进纤毛上皮的再生和纤毛功能的恢复，加速黏膜纤毛运动，从而维护上呼吸道的臼净机制。予持续低流量吸氧。6.有效地控制感染 同时合理使用抗生素，促进肺部炎症消退。2）常规护理）常规护理1）.牵引有效性及适当镇痛 密切观察牵引位置，及时调整，确保其有效。保持患肢外展 1015中立位，注意用海绵圈或棉垫垫于足跟下保护足跟部，使踝关节保护 90背伸位，以确保有效牵引和患肢血运；搬动病人时将整个骨盆托起，保持患肢、患髋外展101 5中立位。2）.床上大小便 术前 1周应用便盆在床上练习大小便，以防不习惯床上排便而引起尿潴留或便秘。放置便盆时，臀部抬起 足够高度避免患肢外旋及内收。3）.肢体及关节功能锻炼 教会患者做一些力所能及的功能活动，如股四头肌等长舒缩运动、踝关节和足趾的屈伸功能锻炼，防止出现肌肉萎缩或关节僵硬。4）.术前加强营养，指导患者进食高蛋白高热量富含纤维素的易消化营养成分备，机体对麻醉和手术的耐受，促术后伤愈合，术前6h禁饮食，保证手术安全。5）.皮肤准备 术前1天备皮，应注意不能刮破皮肤，免皮肤感染，成术后切口感染，特别是行关节置换术患者。前肌内注射镇静药物时，应选择健侧臀部。二术后护理：二术后护理：1.生命体征监测 患者术后去枕平卧、禁食禁水6h，吸氧及床边检测 保持呼吸道通畅。并严密观察神志、瞳孔、表情、呼吸频率、节律及生命体征变化，保持呼吸道通畅，被床边吸痰机及口咽通气管。根据氧饱和度、随时调整给氧流量。手术患者由于术中失血，术后禁食，体能消耗明显，大多数不能及时准确地表达自己不舒适感受，表现嗜睡、淡漠，神情紧张，要通过神志表情和呼吸节律、频率的观察来判断有无病情异常。术后要善于结合肺部听诊，判断呼吸音情况，确定痰呜音位置，及时清除呼吸道分泌物，必要时吸痰。2.体位 清醒后取低半卧位，使横膈下降，以利于肺膨胀防止患者未清醒时呕吐引起吸入性肺炎。鼓励患者早期在床上活动，预防肺不张，向患者说明此意义，取得患者及家属合作。术后伤口疼痛常迫患者由正常的周期性深呼吸改为浅快呼吸，导致肺泡通气不足，咳嗽乏力，肺内分泌物潴留，可引起肺炎和肺不张等并发症。术后及时有效的镇痛是有效咳嗽的前提。予病人自控硬膜外或静脉持续镇痛，效果满意。自控镇痛泵控制权掌握在患者的手中，镇痛药物用量少，能保持体内有效的药物浓度，对呼吸中枢无明显影响。3.患肢位置摆放 抬高患肢 1 5 2 0，保持患肢于外展30中立位。搬运时尽量保持此位置，并告知病人及家属正确的卧姿与搬动是防止人工关节滑脱的重要措施之一。患肢还应穿“丁字鞋”，防止患肢外旋、内收，下肢穿弹力袜预防下肢静脉血栓。4.患肢的观察 术后48h密切观察患肢末梢血液循环:密切观察伤口处敷料有无血液渗出，患肢是否肿胀，淤血，皮温，足背动脉减弱或消失等循环障碍，应及时处理。5.引流管护理 保持引流管固定在通畅，术后年老患者由于烦躁应预防性适当约束防止拔管，护理加强巡视，与家属沟通取得配合。严密观察术口引流液的色、质、量，并准确记录。术后引流管一般放置48h，引流量少于50m1 可考虑拔除。6.并发症的预防 1）预防髋关节脱位 术后一定要保持患肢中立位，翻身时应有医护人员协助向健侧卧位，一人帮助其上身翻动，一人牵拉抬高患肢并保持屈宽和屈膝，两膝中间垫一软枕，防止内旋，在病人后背也应放置软枕，使之有一个依靠。根据患者耐受情况，及时予以更换体位。2）预防感染 1.及时换药或更换引流管时严格无菌操作。此外假体上磨损的碎片，骨水泥单体的释放，出现排异反应造成感染。鼓励病人做有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物预防肺部感染。2.留置导尿的病人会阴抹洗2次/d，鼓励多饮水。3）预防肺栓塞 人工髋关节置换术后常见的并发症为深静脉栓塞及肺栓塞。肺栓塞是因栓子阻塞肺动脉及其分支引起的疾病，其中血栓栓塞最常见。急性肺栓塞常见症状有突发性呼吸困难，胸痛和咯血、心绞痛、昏厥等。术后予抗凝和溶栓治疗，下肢使用弹力长袜并抬高患肢。患者麻醉清醒之后指导病人做深呼吸及下肢肌肉收缩活动：协助患者进行肢体功能锻炼，如股四头肌等长舒缩运动。踝 关节背屈，绷紧腿部肌肉10s后放松，再绷紧再放松，反复进行，每组 2 0 3 0次，每天3组，同时进行踝关节和足趾的屈伸功能锻炼，肢体功能锻炼在麻醉复苏后即可进行，术后早期功能锻炼是预防深静脉血栓形成的最佳措施。4）压疮预防：骨突处的保护，气垫床的使用，增强营养，勤翻身，保持床单元的清洁、平整，脏了随时更换。6.尽早加强功能锻炼 1）术后6h麻醉作用一消失，即可指导患者做股四头肌舒缩锻炼及踝关节主动屈伸运动，促进下肢液回流。术后第1天，指导并协助患者做小腿部的挤压运动，利用牵引床上的拉手，双上肢，健肢，抬高臀部 2 4次。术后第2天，病情稳定后可给予斜坡卧位鼓励并协助患者逐渐增加卧位高度，但人工髋关节置换术患者避免屈髋大于9 0。术后第3天，继续行患股四头肌收缩运动，抬臀运动，运动量逐渐增加，并可给予做髋、膝关节的被动运动，从3 0开始每日增加l O，以促 进关节功能的恢复。术后第 l 0 1 4天，在医生的同意下，开始扶患者离床，患肢不负重每天站立3次，每次 l 5 3 0 mi n，逐步过渡到扶双拐下地走动。术后3周至3个月，病人在活动时髋部屈伸不能大于9 0，不坐矮凳，不盘腿及下蹲动作，不睡患侧。睡健侧，则要在两腿间放置厚垫，以防关节内收和内旋。告知日常生 活中应避免重体力劳动和剧烈运动。