尘肺病的诊断与鉴别诊断

尘肺病的诊断与鉴别诊断尘肺病的诊断与鉴别诊断晋中市第二人民医院刘洁民尘肺病尘肺病 n尘肺病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。国际劳工组织(ILO)将尘肺病定义为粉尘在肺内的蓄积和组织对粉尘存在的反应。尘肺的种类尘肺的种类n职业病目录法定尘肺病有13种：n矽肺 煤工尘肺 石墨尘肺 碳黑尘肺 石棉尘肺 滑石尘肺 云母尘肺 水泥尘肺 陶工尘肺 铝尘肺 电焊工尘肺 铸工尘肺以及根据本标准可以诊断的其他 尘肺。n矽肺和煤工尘肺我国目前发病人数最多的尘肺病。常见尘肺的工种常见尘肺的工种n金属矿山和非金属矿山开采n铸造 冶金n建筑材料n筑路业n水电业n其他：如石碑 石墨加工 制作等尘肺的临床表现尘肺的临床表现n咳嗽，咯痰，胸痛，呼吸困难四大症状，此外有些病人可有喘息，咯血以及其他全身症状。尘肺的病理表现尘肺的病理表现n1 尘肺结节眼观：病灶呈类圆形，境界清楚，灰黑色，触摸有坚实感。镜检：或为矽结节，即为具有胶原纤维核心的粉尘性病灶。n2 尘性弥漫性纤维化 呼吸细支气管，肺泡，小叶间隔，小支气管和小血管周围，胸膜下区因粉尘沉积所致的弥漫性胶原纤维增生。n3 尘斑病灶与纤维化相连呈星芒状，伴周围肺气肿。n4 尘性块状纤维化为灰黑色或黑色质地坚韧的纤维性团块。n5 粉尘性反应 指肺，胸膜肺引流区淋巴结粉尘沉积，巨噬细胞反应，纤维组织增生等。主要病理变化主要病理变化n两肺间质纤维化n尘肺结节n融合团块n胸膜病变等尘肺的基本影像学表现尘肺的基本影像学表现n圆形小阴影：最常见，尤见于矽肺（矽结节）n不规则形阴影：呈网状、蜂窝状，石棉肺、非典型矽肺和其他尘肺的主要影像表现n大阴影：直径10mm，边界清楚，周围有明显肺气肿，常对称分布于两上中肺野，不受叶裂限制，“八字征”常见于典型矽肺n胸膜斑：局限性胸膜增厚3mm，多见于侧胸壁，可钙化，是石棉肺的主要影像表现之一n其他：肺门增大增浓，淋巴结蛋壳样钙化，肺气肿；肺纹理早期增多增粗，晚期扭曲、中断、减少尘肺诊断的标准名词尘肺诊断的标准名词n 肺区划分方法 将肺尖至膈顶垂直距离等分为三，用等分点水平线把每侧肺野各分为上，中，下三个肺区。尘肺诊断的标准名词尘肺诊断的标准名词n 小阴影 指肺野内直径或宽度不超过10mm的阴影。小阴影形态分为规则和不规则两类，按其大小各分三种。规则：p1.5mm 1.5mm 3mm 3mm 10mm 不规则：s1.5mm 1.53mm 3mm10mm尘肺诊断的标准名词尘肺诊断的标准名词n记录方法：n阅读胸片时应记录小阴影的形态和大小。n胸片上的小阴影几乎全部为同一形态和大小时将其字母符号分别写在斜线的上面和下面，如p/p、s/s等。n胸片上出现两种以上形态和大小的小阴影时，将主要的小阴影的字母符号写在斜线上面，次要的且相当数量的另一种写在斜线下面，如p/q、s/p、q/t等。尘肺诊断的标准名词尘肺诊断的标准名词n密集度：指一定范围内小阴影的数量。小阴影判定应以标准片为准。读片时应首先判定各肺区的密集度，然后确定全肺的总体密集度。尘肺诊断的标准名词尘肺诊断的标准名词n密集度可分为四级：0 1 2 3级n0级：无小阴影或甚少，不足1级的下线。n1级：有一定量的小阴影。n2级：有多量的小阴影。n3级：有很多量的小阴影。尘肺诊断的标准名词尘肺诊断的标准名词n十二小级分级：在四大级的基础上再把每级划分为三小级。即0/-0/0 0/1;1/0 1/1 ;2/1 2/2 2/3;3/2 3/3 3/+。尘肺诊断的标准名词尘肺诊断的标准名词n读片及记录方法:将胸片与标准片对照，先按规定的四大级判定分级，若与标准片基本相同记录为1/1,2/2,3/3.若小阴影密集度和标准片比较认为较高一级或较低一级也应考虑，则同时记录下来，例如2/1或2/3.前者的含义是密集度属2级，但1级也应认真考虑。后者的含义是密集度属2级，但三级也应认真考虑。尘肺诊断的标准名词尘肺诊断的标准名词n分布范围及总体密集度判定：n1、判定肺区密集度要求小阴影分布至少 占该区面积的三分之二；n2小阴影分布范围是指有1级密集度以上的小阴影的肺区数；n3、总体密集度是指全肺内密集度最高的肺区密集度。尘肺诊断的标准名词尘肺诊断的标准名词n大阴影 指肺野内直径或宽度大于10mm的阴影。尘肺诊断的标准名词尘肺诊断的标准名词小阴影聚集 指小阴影明显增多聚集，但尚未形成大阴影。尘肺诊断的标准名词尘肺诊断的标准名词胸膜斑 指除肺尖部和肋膈角区以外的厚度大于5mm的局限胸膜增厚或局限性钙化胸膜斑块。胸膜斑胸膜斑n接触石棉粉尘，胸片表现有总体密集度1级的小阴影，分步范围达到1个肺区或小阴影密集度达到0/1，分布范围至少达到2个肺区，如出现胸膜斑可诊断石棉肺壹期；胸膜斑胸膜斑n胸片表现有总体密集度1级的小阴影，分布范围超过4个肺区或有总体密集度2级的小阴影，分布范围达到4个肺区，如胸膜斑已累及部分心缘或膈面，可诊断为石棉肺贰期胸膜斑胸膜斑n胸片表现有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区者如单个或两侧多个胸膜斑长度之和超过单侧胸壁长度的贰分之一，或累及部分心缘使其部分显示蓬乱，可诊断为石棉肺叁期。附加符号：附加符号：n 1）bu 肺大泡 2)ca 肺癌和胸膜间皮瘤 3）cn 小阴影钙化 4）cv 空洞 5）cp 肺心病 6)ef 胸腔积液 7)em 肺气肿 附加符号：附加符号：8)es 淋巴结蛋壳样钙化 9）ho 蜂窝肺 10)pc 胸膜钙化 11)pt胸膜增厚 12)气胸 13）rp类风湿性尘肺 14)tb 活动性肺结核诊断与分期原则诊断与分期原则n1基本条件：根据可靠的生产性粉尘接触史。n2主要依据：X线后前位胸片表现。n3参考资料：现场职业卫生学、尘肺流行病学调查资料和健康监护资料、临床表现和实验室检查(主要用于鉴别诊断)n4鉴别诊断：排除其他肺部类似疾病。n5诊断起点：对照尘肺病诊断标准片，小阴影总体密集度至少达到1级，分布范围至少达到2个肺区。尘肺病的诊断和分期尘肺病的诊断和分期n1 无尘肺：X线胸片无尘肺表现。尘肺病的诊断和分期尘肺病的诊断和分期n2 观察对象 粉尘作业人员健康检查发现X线胸片有不能确定的粉尘样影像学改变，其性质和程度需要在一定时期内进行动态观察者。尘肺病的诊断和分期尘肺病的诊断和分期n3 壹期尘肺 有总体密集度1级的小阴影，分布范围至少达到2个肺区。右肺 左肺 1/1 1/0 1/0 0/1 尘肺病的诊断和分期尘肺病的诊断和分期n4 贰期尘肺 有总体密集度2级的小阴影分布范围超过4个肺区，或有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到4个肺区。右肺 左肺 右肺 左肺 1/0 2/2 2/1 3/2 2/3 2/2 1/1 2/3 2/2尘肺病的诊断和分期尘肺病的诊断和分期n4 叁期尘肺 有下列表现之一者：1)有大印影出现，其长径不小于20mm,短径不小于10mm；2)有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有小阴影聚集；3)有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有大阴影。处理原则处理原则n1治疗原则：尘肺病人应及时脱离粉尘作业，并根据病情需要进行综合治疗，积极预防和治疗肺结核及其他并发症，减轻临床症状，延缓病情进展、延长病人寿命、提高生活质量。n2其他处理：需要进行劳动能力鉴定依照BG/T16180处理。尘肺病的鉴别诊断尘肺病的鉴别诊断n尘肺病的主要病理改变为肺的弥漫性纤维化 病变主要发生于肺间质，是以肺泡壁为主要病变的一组疾病，亦可累及肺泡上皮细胞，肺毛细血管内皮细胞和肺动、静脉。病因200多种，病因明确者约占1/3，大部分病因未明。n原因明确的间质性肺纤维化