周围神经损伤的临床表现与康复措施

第一节第一节 概概 述述一、周围神经解剖要点 分为脑神经、脊神经和自主神经，遍及全身皮肤、粘膜、肌肉、骨关节、血管及内脏等。周围神经是神经元的细胞突起，又称神 经纤维，由轴突、髓鞘和施万鞘组成。二、周围神经损伤的定义二、周围神经损伤的定义是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤。损伤后的典型表现：运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。常见的周围神经损伤有：臂丛神经损伤、尺神经损伤、桡神经损伤、正中神经损伤、胫神经损伤、腓总神经损伤等。三、神经损伤的原因可由外伤、感染、压迫、缺血、肿瘤和营养代谢障碍等多种原因引起。大多可以分为两大类。一是解剖因素，二是损伤因素。(一)解剖因素周围神经在解剖学通道中，有一段或一点受某些坚韧的、狭窄的组织结构压迫或肢体在活动过程中，神经不断遭受磨擦而致神经损伤。如斜角肌间隙狭窄压迫臂丛神经、正中神经在腕管受压、肿瘤压迫等。(二)损伤因素外力直接或间接导致的神经损伤。主要有神经摩擦伤、切割伤、挤压伤、医源性神经损伤、电击伤、放射性伤、火器伤及缺血性神经损伤等。第二节第二节 临床特点临床特点一、神经损伤的临床表现(一)运动功能障碍(二)感觉功能障碍 瘫痪、主动运动消失瘫痪、主动运动消失肌肉萎缩、出现畸形肌肉萎缩、出现畸形局部麻木、刺痛局部麻木、刺痛感觉过敏、感觉减感觉过敏、感觉减退退(三)疼痛(四)皮肤营养性改变(五)血管功能障碍(六)骨质疏松 灼性、刺激性神经痛，幻觉痛灼性、刺激性神经痛，幻觉痛无汗、光泽消失无汗、光泽消失粗糙、皮肤破损粗糙、皮肤破损血管的收缩及舒张能力减血管的收缩及舒张能力减弱弱最常见于周围神经最常见于周围神经的高位完全性损伤的高位完全性损伤三、神经损伤的分类(一)神经功能障碍神经暂时失去传导障碍，神经纤维不发生退行性变。临床表现运动功能明显而无肌萎缩，痛觉迟钝而不消失。数日或数周内功能可自行恢复，不留后遗症。(二)轴突断裂(axonotmesis)轴突断裂致远端的轴突和髓鞘发生变性，神经内膜管完整，轴突可沿施万鞘管长入末梢。临床表现为该神经分布区运动、感觉功能丧失，肌萎缩和神经营养性改变，多能自行恢复。(三)神经断裂 神经完全离断，神经功能完全丧失，需手术修复，方能恢复功能。第三节第三节 康复评定康复评定一、运动功能的评定(一)运动功能的评定望诊肢体周径测试肌力和关节活动范围评定（二）运动功能恢复的评定 周围神经损伤后的运动功能恢复等级 恢恢 复复 等等 级级 评评 定定 标标 准准 0 0级（级（M0M0）肌肉无收缩肌肉无收缩 1 1级（级（M1M1）近端肌肉可见收缩近端肌肉可见收缩 2 2级（级（M2M2）近、远端肌肉均可见收缩近、远端肌肉均可见收缩 3 3级（级（M3M3）所有重要肌肉能抗阻力收缩所有重要肌肉能抗阻力收缩 4 4级（级（M4M4）能进行所有运动，包括独立的或能进行所有运动，包括独立的或协同的协同的 5 5级（级（M5M5）完全正常完全正常 二、感觉功能评定(一)感觉功能评定 包括触觉、痛觉、温度觉、压觉、两点辨别觉、皮肤定位觉、皮肤图形辨别觉、实体觉、运动觉、位置觉、扣击试验（Tinel征）等。(二)感觉功能恢复评定 周围神经损伤后的感觉功能恢复等级恢恢 复复 等等 级级 评评 定定 标标 准准 0级（级（S0）感觉无恢复感觉无恢复 1级（级（S1）支配区皮肤深感觉恢复支配区皮肤深感觉恢复 2级（级（S2）支配区浅感觉和触觉部分恢复支配区浅感觉和触觉部分恢复 3级（级（S3）皮肤痛觉和触觉恢复，且感觉过皮肤痛觉和触觉恢复，且感觉过敏消失敏消失 4级（级（S3+）感觉达到感觉达到S3水平外，二点辨别觉水平外，二点辨别觉部分恢复部分恢复 5级（级（S4）完全恢复完全恢复 三、电生理评定三、电生理评定(一一)强度一时间曲线检查强度一时间曲线检查 通过时值测定和曲线描记判断肌肉为通过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全失神支配、部分失神经支配及正常神完全失神支配、部分失神经支配及正常神经支配。经支配。(二)肌电图检查 通过针极肌电图检查，可判断神经受损的程度是神经失用或轴突断离或神经断离。评估标准：1.轻度失神经支配 肌电图可见自发电活动，运动单位电位波幅、时限基本正常，募集相为混合至干扰相，神经传导速度正常，波幅可下降。2.中度失神经支配 肌电图出现较多自发电活动，募集相为单纯至混合相，神经传导速度下降不超过20，波幅下降不超过50。3.重度失神经支配 肌电图出现大量自发电活动，仅见单个运动单位电位，运动单位电位波幅可增高，时限可增宽。4.完全失神经支配 肌电图出现大量自发电活动，无运动单位电位出现，电刺激神经干相应肌肉测不到复合肌肉动作电位。(三)神经传导速度的测定利用肌电图测定神经在单位时间内传导 神经冲动的距离。可判断神经损伤部位，神经再生及恢复的情况。(四)体感诱发电位检查 刺激从周围神经上行到脊髓、脑干和大脑皮层感觉区时在头皮记录的电位，具有灵敏度高、对病变进行定量估计、对传导通路进行定位测定、重复性好等优点。(五)直流感应电检查法 通常在神经受损后1520天可获得阳性结果。观察指标有：兴奋阈值，收缩形态和积极性反应等。四、ADL能力评定周围神经损伤后会不同程度地出现ADL能力困难 ADL评定对了解病人的能力，制订康复计划，评价治疗效果，安排重返家庭或就业都十分重要。第四节 康复治疗1.短期目标 早期康复目标主要是及早消除炎症、水肿，促进神经再生，防止肢体发生挛缩畸形。恢复期康复目标是促进神经再生，恢复神经的正常功能，矫正畸形。2.长期目标 使病人最大限度地恢复原有的功能，恢复正常的日常生活和社会活动，重返工作岗位或从事力所能及的工作，提高病人的生活质量。一、早期的康复(一)运动疗法 1.主动运动 神经病损程度较轻，在早期也可进行主动运动。2.保持功能位 大多数情况下应保持在功能位 3.被动运动 主要作用为保持和增加关节动度，防止肌肉挛缩变形。被动运动时应注意 只在无痛范围内进行 在关节正常活动范围内进行 运动速度要慢 周围神经和肌腱缝合术后要在充分固定后进行(二二)理疗理疗温热疗法温热疗法 激光疗法激光疗法 水疗法水疗法(三三)矫形器治疗矫形器治疗早期夹板的目的是防止挛缩等畸形发生早期夹板的目的是防止挛缩等畸形发生恢复期夹板的目的是矫正畸形和助动恢复期夹板的目的是矫正畸形和助动二、恢复期的康复急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期。此期康复的重点在于促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复。三、预防并发症三、预防并发症(一一)肿胀肿胀 由病损后循环障碍、组织液渗出增多所致，由病损后循环障碍、组织液渗出增多所致，是创伤后必然出现的组织反应。是创伤后必然出现的组织反应。1.抬高患肢 2.向心性按摩和被动运动 3.气压疗法4.热疗5.高频透热疗法6.低中频电疗7.其它:弹力绷带压迫等(二)挛缩 重点在于预防，可采用下述方法治疗：1.1.被动运动和牵伸手法被动运动和牵伸手法 2.2.器械锻炼和牵引器械锻炼和牵引 3.主动运动 用体操棒、肋木、肩肘关节旋转器或徒手体操等。4.矫形器5.关节松动术 6.物理治疗 温热疗法、直流电碘离子或透明质酸酶导入等。(三三)继发性外伤继发性外伤 感觉丧失的骨突部位感觉丧失的骨突部位，如腕部、腓骨小头、，如腕部、腓骨小头、外踝、足跟部位等，更易与矫形器、鞋子发生外踝、足跟部位等，更易与矫形器、鞋子发生慢性磨损。慢性磨损。治疗包括对创面的局部处理和对病人的全治疗包括对创面的局部处理和对病人的全身情况综合治疗。身情况综合治疗。1局部治疗（1）清创、换药，防止伤口感染（2）紫外线疗法（3）He-Ne激光、半导体激光、TDP照射（4）低频电疗法（5）直流电碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）导入（6）温水浴2.全身综合治疗 改善营养状况，促进神经再生，治疗水肿，控制糖尿病等。第五节 周围神经损伤各论一、臂丛神经损伤(一)概述臂丛分为根、干、股、束、支五部分，终末形成腋、肌皮、桡、正中、尺神经。(二)临床特点 臂丛上部损伤：表现为整个上肢下垂，上臂内收，不能外展外旋，前臂内收伸直，不能旋前旋后或弯曲，肩胛、上臂和前臂外侧有一狭长的感觉障碍区。臂丛下部损伤:表现为手部小肌肉全部萎缩而呈爪形，手部尺侧及前臂内侧有感觉缺失，有时出现霍纳氏综合征。根据损伤的部位可分为根性损伤、干性损伤、束性损伤和全臂丛损伤四类。(三)康复治疗 1减轻局部炎症水肿，促进神经再生 2止痛治疗 3感觉重建 4增强肌力5防治软组织挛缩和关节僵硬。6心理治疗7作业治疗和职业治疗。8手术治疗 若保守治疗3个月而无效，可考虑手术治疗。二、腓总神经损伤(一)概述1.走行腓浅神经腓深神经2.2.原因原因 在下肢神经损伤中最多见。在下肢神经损伤中最多见。可见可见于腓骨小头或腓骨颈骨折、小腿石于腓骨小头或腓骨颈骨折、小腿石膏固定太紧、腘窝后方切割伤、胫膏固定太紧、腘窝后方切割伤、胫腓关节后脱位等情况。腓关节后脱位等情况。(二)临床特点 1.运动障碍(1)足下垂，走路呈跨越步态(2)踝关节不能背伸及外翻，足趾不能背伸(3)胫前及小腿外侧肌肉萎缩2.感觉障碍 小腿外侧及足背皮肤感觉减退或缺失.(三)康复治疗 可用足托或穿矫形鞋使踝保持在90位。物理治疗：促进神经再生。运动治疗、神经肌肉电刺激：增强足和足趾背伸肌力。对不能恢复者，可行肌腱移植术和功能性电刺激。三、胫神经损伤(一)概述1.走行2.原因(二)临床特点 1.运动障碍 小腿后侧肌群麻痹，小腿消瘦。跟腱反射消失，出现足跖屈，内收，内翻，外展障碍。2.2.感觉障碍感觉障碍 小腿后侧、足背外侧、跟外侧和足小腿后侧、足背外侧、跟外侧和足底感觉障碍底感觉障碍 出现足底压疮或神经性溃疡出现足底压疮或神经性溃疡(三)康复治疗 重点是预防足畸形：小腿矫形器或穿矫正鞋 重视感觉障碍的康复和病人教育控制灼性疼痛症状：可采用TENS、HVPC或经络导平治疗、中频电疗、超声波治疗、封闭，如无效可进行脊髓电刺激治疗。坐骨神经坐骨神经 梨状肌下孔梨状肌下孔 臀大肌深方臀大肌深方 坐骨结节与坐骨结节与大转子大转子 股二头肌深面股二头肌深面腘窝腘窝 胫神经、腓总神经胫神经、腓总神经坐骨神经坐骨神经腓总神经腓总神经胫神经胫神经梨梨状状肌肌四、坐骨神经损伤四、坐骨神经损伤(一一)概概 述述1.1.走行走行2.2.原因原因 腰椎间盘突出、脊椎骨折脱位等可压迫损伤腰椎间盘突出、脊椎骨折脱位等可压迫损伤坐骨神经根。坐骨神经根。臀部肌肉注射部位不当、髋关节脱位、股骨臀部肌肉注射部位不当、髋关节脱位、股骨干骨折、骶骨及髂骨骨折等可损伤坐骨神经干。干骨折、骶骨及髂骨骨折等可损伤坐骨神经干。(二)临床表现 坐骨神经损伤部位高时，出现半腱肌、半膜肌、股二头肌及胫神经和腓总神经支配的肌肉瘫痪，小腿不能屈曲，足及足趾运动完全消失，呈“跨越步态”。跟腱反射消失，小腿外侧感觉障碍或出现疼痛，足底感觉丧失常导致损伤和溃疡。(三)康复治疗 应用踝足矫形器、膝踝足矫形器或矫形鞋，以防治膝、踝关节挛缩和足内、外翻畸形。脉冲高频电疗、低频脉冲电流、激光照射和神经营养因子：促进神经再生。对下肢肿胀，可采用抬高患肢休息、顺序充气循环治疗、干扰电疗等治疗。