临床护理思维能力的培养

临床护理思维能力的培养护理程序的应用素 质素质一般定义为：一个人文化水平的高低；身体的健康程素质一般定义为：一个人文化水平的高低；身体的健康程度；以及家族遗传于自己惯性思维能力和对事物的洞察能度；以及家族遗传于自己惯性思维能力和对事物的洞察能力，管理能力和智商、情商层次高低以及与职业技能所达力，管理能力和智商、情商层次高低以及与职业技能所达级别的综合体现级别的综合体现三类八种三类八种三类素质是指自然素质，心理素质和社会素质。三类素质是指自然素质，心理素质和社会素质。八种素质是指政治素质，思想素质，八种素质是指政治素质，思想素质，道德素质，业务素道德素质，业务素质，审美素质，劳技素质，身体素质，心理素质质，审美素质，劳技素质，身体素质，心理素质素质的拓展意义有勇气积极主动承担责任有勇气积极主动承担责任持续的学习欲望和良好的学习习惯持续的学习欲望和良好的学习习惯永不言败、坚忍不拔的意志永不言败、坚忍不拔的意志良好的组织和协调能力良好的组织和协调能力善于处理好人际关系善于处理好人际关系拥有良好的品质拥有良好的品质案例一患者，女性，因患者，女性，因“上腹部疼痛伴恶心呕吐上腹部疼痛伴恶心呕吐1 1天天”由急诊拟由急诊拟“急性胰腺炎急性胰腺炎”收住入院，轮椅推入病房收住入院，轮椅推入病房临床护理思维能力分析判断-护理评估的过程视视 诊诊触触 诊诊叩叩 诊诊听听 诊诊嗅嗅 诊诊望诊望诊闻诊闻诊问诊问诊切诊切诊全身状态检查全身状态检查皮肤检查皮肤检查浅表淋巴结检查浅表淋巴结检查头部、面部、颈部检查头部、面部、颈部检查胸部检查胸部检查周围血管检查周围血管检查腹部检查腹部检查肛门、直肠和生殖器检查肛门、直肠和生殖器检查脊柱与四肢检查脊柱与四肢检查神经系统检查神经系统检查需要全部进行一遍吗？每个专科侧重点各有不同每个专科侧重点各有不同护士长根据各专科特点拟定本专科范围内、护士能够操作护士长根据各专科特点拟定本专科范围内、护士能够操作的专科体格检查的专科体格检查体现能级相对应体现能级相对应呼吸科患者-肺和胸膜体格检查视诊观察呼吸运动的类型、观察一分钟呼吸频率和深度、观察呼吸节律注意有无胸式呼吸增强或减弱，腹式呼吸增强或减弱、呼吸困难、呼吸频率和深度的异常改变、异常呼吸节律触诊胸廓扩张度语音震颤胸膜摩擦感呼吸科患者-肺和胸膜体格检查叩诊胸部叩诊音：遵循自上而下、由外向内，依次叩诊前胸、侧胸和背部肺下界：分别于锁骨中线、腋中线、肩胛线上，由上向下逐一肋间叩诊，当清音变实音即为肺下界听诊肺和呼吸音语音共振心血管科视诊观察心前区外形、心尖搏动注意心前区有无异常搏动触诊心尖搏动及心前区搏动震颤叩诊叩心左界叩心右界判断心界形状、大小是否正常二尖瓣区二尖瓣区M M 第第5 5肋间左锁骨中线稍内侧肋间左锁骨中线稍内侧肺动脉瓣区肺动脉瓣区P P 胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间主动脉瓣区主动脉瓣区A A 胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间肋间主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区E E 胸骨左缘第胸骨左缘第3 3、4 4肋间肋间三尖瓣区三尖瓣区T T 胸骨体下端左缘或右缘胸骨体下端左缘或右缘 听诊外科患者-腹部触诊腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块、肝脏触诊、脾脏触诊、胆囊触诊及膀胱触诊外科患者-腹部叩诊叩诊 腹部叩诊音、移动性浊音、肝区 叩击痛、肾区叩击痛外科患者-腹部听诊肠鸣音（听半分钟）正常肠鸣音大约4-5次/分钟，肠鸣音达10次/每分钟以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，（胃肠炎）如次数增多且肠鸣音响亮、高亢甚至叮当声或金属音，称肠鸣音亢进。（机械性肠梗阻）慢性支气管炎、肺气肿患者张某，男，患者张某，男，7575岁，农民，小学文化岁，农民，小学文化主诉：咳嗽、咯痰主诉：咳嗽、咯痰2020年，加重年，加重1 1周，发热周，发热3 3天入院天入院自自2020年前有咳嗽，咳白色泡沫痰，每逢劳累、气候变化后年前有咳嗽，咳白色泡沫痰，每逢劳累、气候变化后咳嗽、咯痰加重，冬季复发，持续咳嗽、咯痰加重，冬季复发，持续2-32-3个月，个月，6 6年前开始有年前开始有气喘并逐渐加重，平地行走稍快即感气喘、易疲劳，基本气喘并逐渐加重，平地行走稍快即感气喘、易疲劳，基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。1 1周周前因受凉后咳嗽、咯痰加重，痰液色黄粘稠不易咳出，前因受凉后咳嗽、咯痰加重，痰液色黄粘稠不易咳出，3 3天前病人出现发热、胸闷、动则气促。刻下：神清，面赤，天前病人出现发热、胸闷、动则气促。刻下：神清，面赤，气促喉中痰鸣，发热，舌质红，苔黄腻，脉滑数气促喉中痰鸣，发热，舌质红，苔黄腻，脉滑数T38.5 P 100 R 26 BP136/90T38.5 P 100 R 26 BP136/90实验室检查实验室检查 血常规：血常规：WBC15.0WBC15.010109 9/L,N90%/L,N90%X X线胸片线胸片:肋间隙水平增宽，两肺透亮度增加、心影狭长肋间隙水平增宽，两肺透亮度增加、心影狭长动脉血气分析：动脉血气分析：PH7.31 PaCOPH7.31 PaCO2 2 70mmHg PaO 70mmHg PaO2 250mmHg50mmHg入院诊断：入院诊断：中医中医喘证喘证 西医西医-慢性支气管炎伴肺部感染、阻塞性肺气肿慢性支气管炎伴肺部感染、阻塞性肺气肿接待病人接待病人护士热情大方，自我介绍护士热情大方，自我介绍 认真核对床号、姓名认真核对床号、姓名、诊断、诊断 护送病人至指定床位护送病人至指定床位 安置体位安置体位主动介绍环境、相关制度主动介绍环境、相关制度管床医生、护士长管床医生、护士长 阅读资料阅读资料实验室及功能检查结果实验室及功能检查结果 如如X线、心电图、呼吸功能检查、血气分析等线、心电图、呼吸功能检查、血气分析等门诊病历门诊病历既往出院小结既往出院小结护士准备护士准备准备准备用物准备用物准备环境准备环境准备解释评估目的交流观察交流观察了解病人姓名、性别、年龄了解病人姓名、性别、年龄职业、文化程度等职业、文化程度等 四史：现病史现病史：起病原因、主要症起病原因、主要症状、患病过程及相状、患病过程及相关的治疗情况等关的治疗情况等 既往史：既往史：有无慢性心肺疾病史有无慢性心肺疾病史反复上呼吸道感染史反复上呼吸道感染史过敏史：过敏史：家族史：家族史：双亲、兄弟姐妹双亲、兄弟姐妹有无慢阻肺病史有无慢阻肺病史 五方面五方面：饮食与营养，休息与睡眠、：饮食与营养，休息与睡眠、活动与锻炼、排泄、嗜好、生活能否自理活动与锻炼、排泄、嗜好、生活能否自理 了解病人及家属对疾病的态度；了解病人及家属对疾病的态度；疾病对病人的影响（情绪、性格、生活方式的改变）疾病对病人的影响（情绪、性格、生活方式的改变）吸烟史吸烟史40余年，每天余年，每天1包。包。6年来因疾病加重，不能年来因疾病加重，不能从事农活，但生活能自理，从事农活，但生活能自理，病重时需家人照顾病重时需家人照顾 平时外出、社交减少，故平时外出、社交减少，故心情较抑郁，讲话少。家心情较抑郁，讲话少。家人对病人的照顾较好，经人对病人的照顾较好，经济上能得到子女帮助济上能得到子女帮助 身体评估身体评估-一般状况一般状况2、意识1 1、生命体征：、生命体征：T:38.7P:100R:26BP:136/903、营养状态、营养状态4、体位及步态、体位及步态意识意识通过交谈、问诊判断通过交谈、问诊判断意识障碍意识障碍-嗜睡、意识模糊嗜睡、意识模糊昏睡、昏迷昏睡、昏迷身体评估-头颈部头颈部望诊望诊面容、面色，是否存在呼吸困难面容、面色，是否存在呼吸困难有无眼睑浮肿及球结膜充血、水肿；有无眼睑浮肿及球结膜充血、水肿；呼衰有意识改变时，望瞳孔呼衰有意识改变时，望瞳孔有无颈静脉充盈有无颈静脉充盈舌象、咽喉（扁桃体）舌象、咽喉（扁桃体）痰液性状痰液性状（30ml，粘液黄脓状、粘稠），粘液黄脓状、粘稠）可用活动耐量来评定呼吸困难的程度度：日常活动无不适，中重度体力活动时出现气促度：日常活动无不适，中重度体力活动时出现气促度：平地行走无气急，爬坡与上楼时有气促度：平地行走无气急，爬坡与上楼时有气促度：能慢步行走度：能慢步行走100m100m以上，登楼时需中途休息以上，登楼时需中途休息度：平地慢步行走度：平地慢步行走100m100m或数分钟即有气喘，户外活动或数分钟即有气喘，户外活动 明显受限明显受限度：洗脸、穿衣、甚至休息时也有呼吸困难度：洗脸、穿衣、甚至休息时也有呼吸困难痰液气味，口中有无血腥味痰液气味，口中有无血腥味身体评估-闻诊闻诊头颈部头颈部呼吸音、咳嗽音呼吸音、咳嗽音语音、语调及语速语音、语调及语速 (受喘息影响受喘息影响)呼吸音：呼气期哮鸣音呼吸音：呼气期哮鸣音咳嗽音：低微或无力咳嗽音：低微或无力咳嗽出现的时间和持续的时间咳嗽出现的时间和持续的时间身体评估-头颈部问诊问诊咳嗽咯痰咳嗽咯痰能否有效咳嗽、咯痰能否有效咳嗽、咯痰对人体功能性健康型态的影响对人体功能性健康型态的影响（食欲、日常活动能力、睡眠休息（食欲、日常活动能力、睡眠休息）有无头痛、胸痛、失眠有无头痛、胸痛、失眠及食欲减退及食欲减退身体评估-胸部望诊望诊胸廓外形：桶状胸，肋间隙增宽胸廓外形：桶状胸，肋间隙增宽呼吸运动类型、呼吸节律、频率和深度呼吸运动类型、呼吸节律、频率和深度是否有剑突下心搏是否有剑突下心搏桶状胸桶状胸身体评估-胸部闻诊闻诊肺：两肺肺泡呼吸音减弱、呼气音常延长，感染时可闻干湿罗音肺：两肺肺泡呼吸音减弱、呼气音常延长，感染时可闻干湿罗音心：心音（遥远）、心率（加快）、心律（齐）心：心音（遥远）、心率（加快）、心律（齐）1.1.取舒适的坐位或半坐卧位，卧床休息以减少氧耗。取舒适的坐位或半坐卧位，卧床休息以减少氧耗。2.2.低浓度、低流量持续给氧（低浓度、低流量持续给氧（1-2L/min1-2L/min），并注意用氧安全），并注意用氧安全3.3.协助翻身、拍背，鼓励、指导病人有效咳嗽，促进排痰协助翻身、拍背，鼓励、指导病人有效咳嗽，促进排痰4.4.向病人或家属介绍抗生素、祛痰、解痉平喘药的作用及不向病人或家属介绍抗生素、祛痰、解痉平喘药的作用及不良反应，以保证遵医嘱按时服药，达到治疗效果良反应，以保证遵医嘱按时服药，达到治疗效果5.5.鼓励病人多饮水，进食高蛋白、高维生素、易消化的流质鼓励病人多饮水，进食高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，增营养的摄入，促进康复或半流质饮食，增营养的摄入，促进康复6.6.告知病人戒烟对阻止病程进展的意义，劝导病人戒烟告知病人戒烟对阻止病程进展的意义，劝导病人戒烟健康教育内容归纳清理呼吸道无效清理呼吸道无效活动无耐力活动无耐力气体交换受损气体交换受损低效性呼吸型态低效性呼吸型态护理问题诊断护理问题诊断体温过高体温过高知识缺乏知识缺乏气体交换受损-与组织弹性下降，残气量增加有关观察动脉血气分析的改变观察动脉血气分析的改变持续低流量吸氧（持续低流量吸氧（1-2L/min1-2L/min）卧床休息，做好生活护理卧床休息，做好生活护理鼓励、指导病人有效咳嗽，并协助翻身、拍背，鼓励、指导病人有效咳嗽，并协助翻身、拍背，促进排痰促进排痰 术后第术后第1天天 案例1患者，李某，女性，患者，李某，女性，6565岁，已婚，退休工人。病岁，已婚，退休工人。病人于一周前出现腹胀，人于一周前出现腹胀，后相继出现腹痛、发热、后相继出现腹痛、发热、恶心、呕吐等不适，舌红，苔黄燥，脉滑数而紧。恶心、呕吐等不适，舌红，苔黄燥，脉滑数而紧。4 4日前停止排便，腹胀加重，经检查诊断为降结肠日前停止排便，腹胀加重，经检查诊断为降结肠癌，结肠完全性梗阻而收住入院。癌，结肠完全性梗阻而收住入院。患者入院 问候病人，自我介绍问候病人，自我介绍交流观察交流观察说明目的，以取得配合说明目的，以取得配合 针对性问诊针对性问诊了解心理状态了解心理状态视诊闻诊：听诊肠鸣音单手轻触 腹部叩诊交 接 班患者于昨日下午在全麻下行剖腹探查、降结肠癌患者于昨日下午在全麻下行剖腹探查、降结肠癌根治术，术程顺利。术后予以禁食，持续胃肠减根治术，术程顺利。术后予以禁食，持续胃肠减压、持续腹腔引流、留置导尿，肠外营养支持。压、持续腹腔引流、留置导尿，肠外营养支持。今晨今晨7 7：00 T:37.7,P:104,R:21,BP:140/9000 T:37.7,P:104,R:21,BP:140/90交接班-护理评估术后第术后第1 1天，因切口疼痛，一定程度地影响了病人的睡眠天，因切口疼痛，一定程度地影响了病人的睡眠与活动与活动病人有轻微的咳嗽病人有轻微的咳嗽病人及家属对肠梗阻已有一定认识，并了解造成此次梗阻病人及家属对肠梗阻已有一定认识，并了解造成此次梗阻的病因的病因病人及家属情绪稳定，理解治疗、护理目的，积极配合治病人及家属情绪稳定，理解治疗、护理目的，积极配合治疗及护理工作的进行疗及护理工作的进行持续胃肠减压通畅，引流液色绿，量持续胃肠减压通畅，引流液色绿，量20ml20ml持续腹腔引流通畅，为血性液体，量持续腹腔引流通畅，为血性液体，量30ml30ml保留导尿管在位通畅，色黄，量保留导尿管在位通畅，色黄，量200ml200ml切口疼痛切口疼痛归纳归纳护理诊断护理诊断体液不足的危险体液不足的危险有引流不畅的可能有引流不畅的可能自理能力下降自理能力下降知识的缺乏知识的缺乏潜在的并发症：潜在的并发症：-岀血、感染、吻合口岀血、感染、吻合口瘘瘘体液不足的危险与手术、禁食、持续胃肠减压有关密切观察生命体征变化密切观察生命体征变化保持静脉输液的通畅，及时补充机体所需液体量保持静脉输液的通畅，及时补充机体所需液体量准确记录准确记录2424小时的进出量小时的进出量监测病人的血压和心率，注意病人汗出情况，观察病人监测病人的血压和心率，注意病人汗出情况，观察病人有无口干、皮肤弹性差、眼窝凹陷等脱水症状有无口干、皮肤弹性差、眼窝凹陷等脱水症状正确采集血标本，动态观察病人的血细胞比容及电解质正确采集血标本，动态观察病人的血细胞比容及电解质变化变化加强巡视，保持引流管的通畅和有效负压，防止受压、加强巡视，保持引流管的通畅和有效负压，防止受压、扭曲、堵塞扭曲、堵塞妥善固定导管，留有一定的长度，以免翻身或活动时妥善固定导管，留有一定的长度，以免翻身或活动时脱出脱出注意引流液的色、质及量，并正确记录注意引流液的色、质及量，并正确记录密切观察病人腹胀及肛门排气情况密切观察病人腹胀及肛门排气情况注意无菌操作，保持各引流装置呈无菌状态注意无菌操作，保持各引流装置呈无菌状态 有引流失效的可能-与导管堵塞、受压、扭曲有关健康教育生命体征平稳后指导病人取半坐位，以改善呼吸，减轻腹生命体征平稳后指导病人取半坐位，以改善呼吸，减轻腹胀并利于引流胀并利于引流继续禁食，禁食期间保持口腔清洁继续禁食，禁食期间保持口腔清洁保持引流管的通畅，防止牵拉、受压及滑脱保持引流管的通畅，防止牵拉、受压及滑脱预防肺部感染：鼓励病人早期下床活动，协助病人翻身拍预防肺部感染：鼓励病人早期下床活动，协助病人翻身拍背、做深呼吸、有效地咳嗽、咳痰背、做深呼吸、有效地咳嗽、咳痰鼓励病人更换体位、进行双下肢足背屈伸运动、按摩下肢，鼓励病人更换体位、进行双下肢足背屈伸运动、按摩下肢，促进静脉回流，预防深静脉血栓的形成促进静脉回流，预防深静脉血栓的形成谢谢谢谢