咯血的诊断与鉴别诊断讲义

1 1咯血的诊断与鉴别诊断一、一、定义：定义：喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，经口喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血腔咯出称为咯血少量咯血仅表现为痰中带血少量咯血仅表现为痰中带血或或2424小时小于小时小于100ml100ml。大量咯血时血液从口鼻涌出，常阻塞呼吸道，造成大量咯血时血液从口鼻涌出，常阻塞呼吸道，造成窒息窒息死亡。死亡。二、大咯血：二、大咯血：1 1次咯血量大于次咯血量大于100ml100ml；2424小时内大于小时内大于500ml500ml；三、中量咯血：三、中量咯血：2424小时内小时内100-50ml100-50ml大咯血f咯血窒息是咯血致死的原因，要严加防范，积极抢救；f咯血窒息的原因：f大量咯血阻塞呼吸道；f体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无立将血液咯出；f患者极度紧张，诱发喉头痉挛3 3咯血应与口腔、鼻腔、上消化道出血鉴别f鉴别时应先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶。f鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；f鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，睡眠时不自觉坠入气道而在清晨咳出。f首先排除鼻咽部的异常。4 4咯血与呕血呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃与十二指肠。咯血与呕血应据病史、体征与其他检查进行鉴别：5 5咯血与呕血的鉴别（1）咯血呕血病因肺结核、肺癌、消化性溃疡、胃癌支扩、二尖瓣狭窄肝硬化、急性胃炎出血先兆喉部痒感、胸闷、咳嗽上腹不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出出血颜色鲜红暗红，棕褐色咖啡渣有时呈鲜红色6 6咯血与呕血的鉴别（2）f血中混合物痰、泡沫食物残渣、胃液f酸碱反应碱性酸性f黑便无，若咽下血液有，呈柏油样，较多时可有呕血停止后数天可持续数日f出血后常有血丝痰数日无痰痰的性状病史的采集f1、询问初次或多次，年龄不同代表不同的疾病可能；f2、注重既往史，询问有无肺结核、吸烟、职业史、月经史；f3、咯血的颜色、量，有无带痰；f4、伴随症状，如发热、胸痛、咳嗽、痰量；f5、体格检查（视触叩听、望闻问切），尤其注重肺部干湿啰音和心脏杂音；f6、实验室检查8 8病因与发病机制1.气管和支气管疾病（1）常见原因：支扩、肺癌、急（慢）支、支气管内膜结核。（2）少见原因：支气管结石、支气管类癌、良性支气管瘤。（3）发生机制：主要是炎症、肿瘤、结石使得支气管黏膜或毛细血管通透性增加，或黏膜下血管破裂所致。两种不同表现：（1）少量咯血：在常有慢性咳嗽、咯痰较多的情况下，在咯血前有一段咳嗽较重的感染阶段。因感染导致肉芽组织充血及损伤小血管。（2）大咯血：支气管炎症病变，血管弹性纤维被破坏，管壁厚度不匀形成假血管瘤，加上炎症影响易出现大咯血。出血来自支气管动脉，压力高，而动脉血管壁弹性好，收缩力强，咯血反复。9 9病因与发病机制2.肺部疾病（1）常见的有：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺真菌病、恶性肿瘤的肺转移（2）少见原因：肺寄生虫病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症、肺出血-肾炎综合征。f肺炎引起的咯血常见于肺炎球菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎、军团菌肺炎，支原体肺炎有时也可痰中带血。f铁锈色痰见于大叶性肺炎；砖红色胶冻样见于克雷伯氏菌肺炎；f肺结核出血常与血管损害程度有关。大咯血常见于空洞形成的动脉瘤破裂。1010病因与发病机制空洞鉴别1111病因与发病机制f如空洞壁动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，可造成大出血，甚至危及患者生命。f原发性支气管扩张：无明显诱因导致支气管阻塞的因素，常有肺炎、百日咳、流感等所继发的支气管肺炎史。f继发性支气管扩张：由于支气管或支气管外阻塞。f结核性支气管扩张：因肺内结核灶而定。1212病因与发病机制3.肺血管及其他循环系统疾病（1）常见：二尖伴狭窄，其次是先天性心脏病所致的肺动脉高压或原发性肺动脉高压、肺栓塞、肺动静脉瘘、高血压病等。（2）少见：单侧肺动脉发育不全（3）机制：多因肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂所致。1313病因与发病机制4.其他（1）血液病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再障。（2）某些急性传染病：出血热、肺出血型钩端螺旋体病。（3）风湿性疾病：结节性多动脉炎、系统性红斑性狼疮、Wegener病、白塞病、肺出血-肾炎综合征。（4）气管、支气管子宫内膜异位症。总结f感染性：肺炎、肺结核、肺真菌、支气管扩张、急慢性支气管炎、支气管内膜结核等。f非感染性：肺癌、血液系统疾病、风湿免疫类系统疾病、肺栓塞、先心病、血管疾病等f区分假性咯血总结1.伴发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌。2.伴胸痛：肺炎球菌肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌。3.伴呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎。4.伴脓痰：支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染。其中干性支气管扩张仅表现为反复咯血而无脓痰。5.皮肤黏膜出血：血液病、风湿病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病。6.伴杵状指：支扩、肺脓肿、支气管肺癌7.伴黄疸：钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死。气管镜在咯血的检查作用f不明原因咯血是行气管镜指征f优点为能清除气道积血，防止窒息、肺不张和吸入性肺炎等并发症；发现出血部位,有助于诊断；直视下于出血部位行局部药物或其它方法止血,效果明显。f既可明确出血部位，也可进行止血治疗。f本科室常见咯血病因：肺炎、肺癌、支气管扩张、肺结核气管镜检查禁忌症f1、一般情况差、体质衰弱不能耐受支气管镜检查者。f2、有精神不正常，不能配合检查。f3、有慢性心血管疾病，如不稳定性心绞痛、心肌梗塞、严重心律失常、严重心功能不全、高血压病、检查前血压仍高于160/100mmhg、动脉瘤等。f4、有慢性呼吸系统疾病伴严重呼吸功能不全，若需要检查时，可在供氧和机械通气下进行。f5、麻醉药物过敏，不能用其它药物代替者。f6、有严重出血倾向及凝血机制障碍者。f7、呼吸道有急性化脓性炎症伴高热，急性哮喘发作和正在咯血者，可在病情缓解后进行。ff中医对咯血的认识f素问至真要大论说:“少阳司天,火淫所胜。则温气流行,金政不平,民病咳唾则有血”。朱丹溪作为金元四大家之一,在丹溪心法咳血中首先明确咳血的病名,并列专篇讨论,谓:“咳血者,嗽出痰内有血者是也。”宋元时期圣济总录吐血门指出了咳血的病症名称,并记载了一些治疗方药。张从正儒门事亲嗽血说:“夫男子妇人,略血、唾血、嗽血、咳脓血,可服三黄丸、黄连解毒汤、琼厢散。”指出了治疗热证咳血的方剂。f张锡纯的医学衷中参西录有”二鲜饮“治虚劳证，痰中带血。补络补管汤治疗咳血、吐血之证。f血证论咳血:“人必先知咳嗽之原,而后可治咳血之病。盖咳嗽固不皆失血,而失血则未有不咳嗽病“。中医对咯血的认识f吴澄之不居集f自黄帝内经伊始，历代名贤治血证，治法不一，各皆所长，或主温补，或主寒凉，或以活血行气，或以滋阴降火，或以心肾为主，或以脾胃为急，或主润肺，或主疏肝。有是病用是法，非漫然也”。f“气虚不能摄血者，乾卦统之;气虚下陷失血者，坤卦统之;肝气上逆失血者，震卦统之;气滞血凝失血者，艮卦统之;实火失血者，坎卦统之;虚火失血者，离卦统之;风寒外入失血者，巽卦统之;寒从内生失血者，兑卦统之。”f气血两调:补气温气法、补气升气法、降气治血法、利气行血法、引火归原法、温表散寒法、苦寒泻火法、滋阴降火法。中医对咯血的认识f黄元御四圣心源f肺气敛降，则血不上溢。肺气之降，机在胃土，胃土上壅，肺无降路，收令失政。君相升泄，肺金被刑，营血不敛，故血从上而出。f火炎金伤，不皆实热，多有中下寒湿，胃逆而火泄者。提问f大咯血的定义f大咯血的抢救f诊断要点咯血诊治流程图