咳嗽咳痰、咯血

咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰u咳嗽咳嗽(couph)是一种保护性反射动作。是一种保护性反射动作。u咳痰咳痰（expectoration）是通过咳嗽反射清除呼吸道的异）是通过咳嗽反射清除呼吸道的异物或分泌物，使呼吸道保持通畅和清洁。物或分泌物，使呼吸道保持通畅和清洁。u呼吸系统有鼻、咽、喉、气管、支气管和肺等器官组成。呼吸系统有鼻、咽、喉、气管、支气管和肺等器官组成。u呼吸道常见症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、哮喘、呼呼吸道常见症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、哮喘、呼吸困难等。吸困难等。u咳嗽是呼吸道疾病最常见的症状之一。通过咳嗽的特点咳嗽是呼吸道疾病最常见的症状之一。通过咳嗽的特点诊断病变的部位与性质。诊断病变的部位与性质。咳嗽的发病机制咳嗽的发病机制u延髓咳嗽中枢：当呼吸道粘膜受到炎症、异物或刺激延髓咳嗽中枢：当呼吸道粘膜受到炎症、异物或刺激性气体刺激时，可借助迷走神经分支（支气管壁）、性气体刺激时，可借助迷走神经分支（支气管壁）、三叉神经（鼻腔）及舌咽神经，将刺激冲动传导延髓三叉神经（鼻腔）及舌咽神经，将刺激冲动传导延髓的咳嗽中枢引起咳嗽动作。咳嗽也受大脑皮层的支配，的咳嗽中枢引起咳嗽动作。咳嗽也受大脑皮层的支配，因此人们可以随意作咳嗽动作，并能在一定程度上抑因此人们可以随意作咳嗽动作，并能在一定程度上抑制咳嗽制咳嗽u咳嗽动作：首先是快速、短促吸气，隔肌下降，声门咳嗽动作：首先是快速、短促吸气，隔肌下降，声门迅速关闭，呼吸肌、隔肌、服肌快速收缩，使肺内压迅速关闭，呼吸肌、隔肌、服肌快速收缩，使肺内压迅速升高；然后声门突然开放，肺内高压气流喷射而迅速升高；然后声门突然开放，肺内高压气流喷射而出，冲出声门裂隙而发生咳嗽动作与声音，呼吸道的出，冲出声门裂隙而发生咳嗽动作与声音，呼吸道的异物或分泌物随之被排出。异物或分泌物随之被排出。咳嗽常见原因咳嗽常见原因u呼吸道疾病呼吸道疾病：当：当呼吸道各部位受到异物、炎症、肿瘤、出呼吸道各部位受到异物、炎症、肿瘤、出血、刺激性气体等刺激时均可引起咳嗽。血、刺激性气体等刺激时均可引起咳嗽。u胸膜疾病胸膜疾病：胸膜炎、肺结核、肺脓肿、肺癌、胸腔穿刺等，胸膜炎、肺结核、肺脓肿、肺癌、胸腔穿刺等，如自发性或外伤性气胸引起咳嗽。如自发性或外伤性气胸引起咳嗽。u心血管疾病心血管疾病：心衰是心功不全患者的主要死因。左心衰：心衰是心功不全患者的主要死因。左心衰肺循环瘀血与肺水肿，引起夜间阵发性呼吸困难、端坐呼肺循环瘀血与肺水肿，引起夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。咳嗽、咳痰是因肺泡和支气管粘膜淤血所致，一旦支吸。咳嗽、咳痰是因肺泡和支气管粘膜淤血所致，一旦支气管粘膜下血管破裂即可引起咯血。右心衰并左心衰伴有气管粘膜下血管破裂即可引起咯血。右心衰并左心衰伴有咳嗽、咳痰。咳嗽、咳痰。u中枢神经因素中枢神经因素：脑炎、脑膜炎可直接刺激延髓咳嗽中枢引：脑炎、脑膜炎可直接刺激延髓咳嗽中枢引起咳嗽。起咳嗽。咳咳 痰痰u咳痰咳痰（expectoration）是通过咳嗽动作将呼吸道内病理是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象。性分泌物排出口腔外的病态现象。u正常成人呼吸道分泌少量粘液，使呼吸道粘膜保持湿润。正常成人呼吸道分泌少量粘液，使呼吸道粘膜保持湿润。当呼吸道有病变时痰量增多（当呼吸道有病变时痰量增多（50ml/24h），），慢性呼吸慢性呼吸系统炎症的痰量较急性为多，细菌性炎症较病毒感染为系统炎症的痰量较急性为多，细菌性炎症较病毒感染为多。多。u痰的组成；当咽、喉、气管、支气管和肺因各种原因使痰的组成；当咽、喉、气管、支气管和肺因各种原因使粘膜或肺泡充血、水肿、毛细血管通透性增高和腺体、粘膜或肺泡充血、水肿、毛细血管通透性增高和腺体、杯状细胞分泌增加，漏出物、渗出物、粘液、浆液、吸杯状细胞分泌增加，漏出物、渗出物、粘液、浆液、吸入的尘埃及组织破坏产物，一起混合成痰。入的尘埃及组织破坏产物，一起混合成痰。临床表现临床表现u咳嗽的性质咳嗽的性质：1、咳嗽而无痰或痰量甚少，称为咳嗽而无痰或痰量甚少，称为干干干干性咳嗽性咳嗽性咳嗽性咳嗽。常见于急性咽喉炎、支气管炎的初期，胸。常见于急性咽喉炎、支气管炎的初期，胸膜炎、轻症肺结核等。膜炎、轻症肺结核等。2、咳嗽伴有痰液时，称为、咳嗽伴有痰液时，称为湿湿湿湿性咳嗽性咳嗽性咳嗽性咳嗽。常见于肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、。常见于肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及空洞型肺结核等疾病等。肺脓肿及空洞型肺结核等疾病等。临床表现临床表现u咳嗽的时间与规律：咳嗽的时间与规律：1、骤然发生的咳嗽骤然发生的咳嗽，常见于刺激性气体所致咽喉炎、气，常见于刺激性气体所致咽喉炎、气管或大支气管内异物等引起。管或大支气管内异物等引起。2、长期慢性咳嗽长期慢性咳嗽：多见于呼吸道慢性病，如慢性支气管：多见于呼吸道慢性病，如慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿和肺结核等。炎、支气管扩张、肺脓肿和肺结核等。3、发作性咳嗽发作性咳嗽：多见于百日咳、支气管淋巴结结核或肿：多见于百日咳、支气管淋巴结结核或肿瘤压迫气管等。瘤压迫气管等。4、周期性咳嗽周期性咳嗽：见于慢性支气管炎或支气管扩张，且往：见于慢性支气管炎或支气管扩张，且往往于清晨起床或晚上卧下时（即休位改变时）咳嗽加剧。往于清晨起床或晚上卧下时（即休位改变时）咳嗽加剧。肺结核病人常有夜间咳嗽，可能与夜间迷走神经兴奋性增肺结核病人常有夜间咳嗽，可能与夜间迷走神经兴奋性增高有关高有关。临临 床床 表表 现现 u咳嗽的音色咳嗽的音色：是指咳嗽声音的改变，对诊断具有重要价值。是指咳嗽声音的改变，对诊断具有重要价值。1、咳嗽声音、咳嗽声音嘶哑嘶哑：是声带炎症或肿瘤所致，可见于喉炎、喉：是声带炎症或肿瘤所致，可见于喉炎、喉结核、喉癌等。结核、喉癌等。2、咳嗽无声或声音、咳嗽无声或声音低微低微，可见于极度衰弱的病人、声带麻痹、，可见于极度衰弱的病人、声带麻痹、肉毒中毒。肉毒中毒。3、咳嗽声音、咳嗽声音高亢（金属声咳嗽）高亢（金属声咳嗽），可由于纵隔肿瘤、主动脉，可由于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管肺癌直接压迫气管所致。瘤或支气管肺癌直接压迫气管所致。4、阵发性连续剧咳伴高调吸气回声（、阵发性连续剧咳伴高调吸气回声（鸡鸣样咳嗽鸡鸣样咳嗽）：见于百）：见于百日咳、淋巴瘤等压迫气管所致。日咳、淋巴瘤等压迫气管所致。临临 床床 表表 现现 u痰的性状与痰量痰的性状与痰量：痰的性质可分为白色泡沫痰、粘液痰、浆痰的性质可分为白色泡沫痰、粘液痰、浆液痰、脓性痰、黄绿色、铁锈色、粉红色、血性或混合痰；液痰、脓性痰、黄绿色、铁锈色、粉红色、血性或混合痰；黄色黄色细菌感染细菌感染绿色绿色绿脓杆菌感染绿脓杆菌感染铁锈色铁锈色大叶性肺炎大叶性肺炎巧克力色巧克力色阿米巴肺脓肿阿米巴肺脓肿白粘痰牵拉成丝白粘痰牵拉成丝白色念珠菌感染白色念珠菌感染 咳嗽伴随的症状咳嗽伴随的症状 u伴有伴有发热发热：常表示呼吸道和肺部有感染存在，如胸膜炎、肺：常表示呼吸道和肺部有感染存在，如胸膜炎、肺脓肿、支气管扩张并感染、肺结核、肺肿瘤等。脓肿、支气管扩张并感染、肺结核、肺肿瘤等。u伴有伴有胸痛及呼吸困难胸痛及呼吸困难：常见于胸膜炎、肺炎、肺脓肿、自发：常见于胸膜炎、肺炎、肺脓肿、自发性气胸等。性气胸等。u伴伴呼吸困难呼吸困难：常见于肺水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、重症肺：常见于肺水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、重症肺炎、肺结核大量胸腔积液、肺淤血、肺水肿、气管或支气管炎、肺结核大量胸腔积液、肺淤血、肺水肿、气管或支气管异物等。异物等。u伴有伴有哮喘哮喘：常见于支气管哮喘、心源性哮喘、气管内异物、：常见于支气管哮喘、心源性哮喘、气管内异物、痉挛性支气管炎。痉挛性支气管炎。u伴有伴有紫绀紫绀常见于重病的心肺疾患，如自发性气胸、肺原性心常见于重病的心肺疾患，如自发性气胸、肺原性心脏病伴有心功能不全时。脏病伴有心功能不全时。u伴有伴有杵状指杵状指多见于支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌多见于支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌等。等。u伴伴咯血咯血（见咯血）（见咯血）咯咯 血血 咯血咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽从口腔排出。是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽从口腔排出。常见病因常见病因u支支气气管管疾疾病病：常常见见于于支支气气管管扩扩张张症症、支支气气管管肺肺癌癌、支支气气管管结核、慢性支气管炎、支气管内异物。结核、慢性支气管炎、支气管内异物。u肺部疾病肺部疾病：常见于常见于肺结核肺结核肺结核肺结核、肺脓肿、肺炎、肺梗塞等。、肺脓肿、肺炎、肺梗塞等。u心血管疾病：心血管疾病：最常见于左心衰竭，由于肺淤血咳泡沫样痰最常见于左心衰竭，由于肺淤血咳泡沫样痰或粉红色痰。肺静脉压升高则导致支气管粘膜下层小静脉或粉红色痰。肺静脉压升高则导致支气管粘膜下层小静脉曲张与破裂，曲张与破裂，出血量较多出血量较多出血量较多出血量较多。某些先天性心脏病如房间隔缺。某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，也可发生咯血。损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，也可发生咯血。u全身性疾病全身性疾病 1 1血液病血液病 如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等。如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等。2 2急性传染病急性传染病 常见于钩端螺旋体病、流行性出血热。常见于钩端螺旋体病、流行性出血热。咯血的临床表现咯血的临床表现应注意咯血的诱因、量、颜色及伴随症状。应注意咯血的诱因、量、颜色及伴随症状。u年年龄龄：青青壮壮年年咯咯血血多多见见于于肺肺结结核核、支支扩扩、风风心心病。大量吸烟者注意支气管肺癌。病。大量吸烟者注意支气管肺癌。uu咯咯咯咯血血血血量量量量；每每每每日日日日咯咯咯咯血血血血少少少少于于于于100100100100MLMLMLML为为为为少少少少量量量量：每每每每日日日日咯咯咯咯血血血血量量量量100-500100-500100-500100-500MLMLMLML为为为为中中中中等等等等量量量量；每每每每日日日日咯咯咯咯血血血血量量量量500500500500MLMLMLML以以以以上上上上为为为为大大大大咯咯咯咯血血血血。大大大大量量量量咯咯咯咯血血血血主主主主要要要要见见见见于于于于肺肺肺肺结结结结核核核核空空空空洞洞洞洞、支扩、肺脓肿。而支气管肺癌为痰中带血。支扩、肺脓肿。而支气管肺癌为痰中带血。支扩、肺脓肿。而支气管肺癌为痰中带血。支扩、肺脓肿。而支气管肺癌为痰中带血。咯血的临床表现咯血的临床表现uu颜色和性状颜色和性状颜色和性状颜色和性状：1 1 1 1、鲜红色、鲜红色、鲜红色、鲜红色肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病2 2 2 2、铁锈色血痰、铁锈色血痰、铁锈色血痰、铁锈色血痰大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血3 3 3 3、砖红色胶冻样血痰、砖红色胶冻样血痰、砖红色胶冻样血痰、砖红色胶冻样血痰肺炎杆菌肺炎肺炎杆菌肺炎肺炎杆菌肺炎肺炎杆菌肺炎4 4 4 4、暗红色、暗红色、暗红色、暗红色二尖瓣狭窄肺淤血二尖瓣狭窄肺淤血二尖瓣狭窄肺淤血二尖瓣狭窄肺淤血5 5 5 5、粉红色泡沫样血痰、粉红色泡沫样血痰、粉红色泡沫样血痰、粉红色泡沫样血痰左心衰肺淤血左心衰肺淤血左心衰肺淤血左心衰肺淤血 咯血的鉴别诊断咯血的鉴别诊断 咯咯血血须须与与口口腔腔、鼻鼻咽咽部部出出血血相相鉴鉴别别。口口腔腔与与咽咽部部出出血血易易观观察察到到局局部部出出血血灶灶。鼻鼻腔腔出出血血多多从从前前鼻鼻孔孔流流出出，诊诊断断较较易易。有有时时鼻鼻腔腔后后部部出出血血量量较较多多，可可被被误误诊诊为为咯咯血血，如如用用鼻鼻咽咽镜镜检检查查即即可可确确诊诊。大大量量咯咯血血还还须须与与呕呕血血（上上消化道出血）相鉴别（见咯血）。消化道出血）相鉴别（见咯血）。咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 咯血咯血 呕血呕血病因病因 肺结核、支扩、肺炎、肺脓肿、肺癌肺结核、支扩、肺炎、肺脓肿、肺癌 消化道溃疡、肝硬化、出血性胃炎消化道溃疡、肝硬化、出血性胃炎出血前症状出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上服不适、恶心、呕吐等上服不适、恶心、呕吐等出血方式出血方式 咯出咯出 呕出、可为喷射状呕出、可为喷射状血色血色 鲜红鲜红 棕黑、暗红或鲜红棕黑、暗红或鲜红血中混合物血中混合物 痰、泡沫痰、泡沫 食物残喳、胃液食物残喳、胃液反应反应 碱性碱性 酸性酸性黑便黑便 除非咽下，否则无除非咽下，否则无 有，可为柏油样，可持续数天有，可为柏油样，可持续数天出血后出血后痰性质痰性质 常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰 咯血的伴随症状咯血的伴随症状u伴随症状：伴随症状：1 1、咯咯血血伴伴发发热热 可可见见于于肺肺结结核核、肺肺炎炎、流流行行性性出出血血热热、支支气气管管肺肺癌等。癌等。2 2、咯咯血血伴伴胸胸痛痛 可可见见于于大大叶叶性性肺肺炎炎、肺肺梗梗塞塞、肺肺结结核核、支支气气管管肺肺癌等。癌等。3 3、咯咯脓脓血血痰痰 可可见见于于肺肺脓脓肿肿、空空洞洞型型肺肺结结核核、支支气气管管扩扩张张等等。支支气管扩张也有反复咯血而无咳痰者，此型称为干性支气管扩张。气管扩张也有反复咯血而无咳痰者，此型称为干性支气管扩张。4 4、咯血伴、咯血伴呛咳呛咳 可见于支气管肺癌、支原体肺炎等。可见于支气管肺癌、支原体肺炎等。5 5、咯血伴有、咯血伴有皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血 须注意流行性出血热、血液病。须注意流行性出血热、血液病。6 6 6 6、咯血伴、咯血伴、咯血伴、咯血伴黄疸黄疸黄疸黄疸 须注意肺梗塞、钩端螺旋体病。须注意肺梗塞、钩端螺旋体病。须注意肺梗塞、钩端螺旋体病。须注意肺梗塞、钩端螺旋体病。诊断要点诊断要点u是咯血还是呕血是咯血还是呕血u注意咯血量和性质注意咯血量和性质u常见咯血性疾病常见咯血性疾病u咯血伴随症状咯血伴随症状u相关检查相关检查u初步诊断初步诊断u治疗措施治疗措施