全科医学：第十七章 精神卫生问题的全科医学处理

第十七章第十七章 精神卫生问题的全科医学处理精神卫生问题的全科医学处理 学习目标学习目标:1、了解精神疾病的分类 2、掌握精神疾病发生发展的影响因素 3、熟悉保健各类人群的精神保健，早期 识别和干预 4、掌握常见精神卫生问题（非精神病性障碍），暴力、自杀等特殊行为问题的处理技能。第一节第一节 社区常见精神卫生问题社区常见精神卫生问题 一、概念与疾病分类 精神健康是健康不可缺少的一部分，没有精神 疾病不代表精神健康。每个人需要精神、身体均健康。（一）精神健康（一）精神健康 1、称心理健康，指个体能恰当评价自己，应对ADL，有效率地学习、工作，对家庭和社会有所贡献的一种良好状态。主要包括以下特征：主要包括以下特征：1、智力 2、情绪稳定、心情愉快，自我意识良好 3、思想与行为协调统一 4、人际关系融洽 5、适应能力良好 （二）精神卫生问题（二）精神卫生问题 精神卫生问题是指哪些近期发生的、内容比较局限、心理活动反应不甚强烈，且未影响思维逻辑的暂时性的精神活动紊乱。例如：日常生活中的某种事件 可产生短暂的非持续的焦虑、烦恼、情绪低落等。对有精神卫生问题的人建议通过心理咨询来解决。（三）精神疾病（障碍）（三）精神疾病（障碍）是指精神活动出现异常，产生精神症状，达到一定的严重程度，并且达到足够的频度或持续时间，使患者的社会生活、个人能力受到损害，造成主观痛苦的一种疾病状态。精神疾病表现为：精神疾病表现为：1、人格缺陷或神经症（惊恐、焦虑、抑郁、强迫等）。此类患者多病感强烈，常感到痛苦和烦恼。少数在认知、情感、意志和行为等精神活动上出现明显障碍 达到精神病性程度 注意：注意：1、“精神病”只占“精神疾病”中的小部分。2、精神卫生工作既包括促进精神健康，又包括防治精神病 （四）精神疾病的国际分类（四）精神疾病的国际分类现行国际疾病诊断分类-10（international Classification Of Diseases-10,ICD-10)1、器质性精神障碍（老年痴呆、癫痫性精神障碍）2、使用精神活性物质所致的精神障碍3、精神分裂症（分裂型、妄想性障碍）4、心境（情感）障碍抑郁症、双相障碍5、神经症性、应激相关的及躯体形式障碍-如焦虑症6、伴有生理紊乱躯体因素的行为综合症失眠症7、成人人格与行为障碍偏执型人格障碍。8、精神发育迟滞智力低下。9、心理发育障碍 儿童孤独症10、通常起病于童年与的行为和情绪障碍注意缺陷多动障碍 卫生部明确规定需要在社区加强管理的卫生部明确规定需要在社区加强管理的6种种重性精神病：重性精神病：1、精神分裂症 2、双相障碍 3、偏执性精神障碍 4、分裂情感性精神障碍 5、癫痫性精神障碍 6、伴有明显行为障碍的精神发育迟滞 二、精神疾病发生的影响因素二、精神疾病发生的影响因素 精神健康与精神疾病和躯体疾病一样，是由多个相互作用的生物心理和社会因素决定。1、影响精神疾病发生的生物学因素 遗传、疾病 2、影响精神疾病发生的心理因素压 力，对事物看法、个性特征。3、影响精神疾病发生的社会因素 4、生物、心理和社会因素影响人生的各个阶段 三、各年龄段人群的精神保健要点三、各年龄段人群的精神保健要点 人的一生中都会遇到各种精神卫生 问题，各阶段 应有所侧重。（一）婴幼儿（03岁）精神保健要点 1、细心照料我儿童，培养良好的行 为规范 2、组织儿童参加适合幼儿期发展特点的活 动，注意儿童独立、意志力的培养3、促进儿童语言的发展4、有计划增长儿童的知识5、教育儿童学会和其他儿童共同游戏 （二）学龄前儿童（4-6岁）的精神保健要点 1、对幼儿的独立愿望因势利导 2、玩耍与游戏 3、正确对待孩子的无理取闹和过失说明道理不无原则迁就或哄劝 4、父母言谈举止的表率作用 （三）学龄儿童（三）学龄儿童（712岁）的精神保健要点岁）的精神保健要点学龄期儿童的生理、心理特点（学龄期儿童的生理、心理特点（3点）点）：1、大脑发育接近正常 2、认识能力发展迅速 3、性格在逐渐形成教养保健教养保健 应注意以下几点：应注意以下几点：1、小学生的入学适应 2、培养正确的学习动机和学习习惯 3、注意开拓创造性思维 4、注意、注意“情商情商”的培养的培养良好的职业道德良好的意志品德同情与关心他人的品德 （四）青少年（四）青少年（1318岁）岁）精神保健要点：精神保健要点：1、调节学习压力 2、学会情感交流 3、增强社会适应能力 4、培养兴趣爱好 （五）中青年（五）中青年（1955岁）岁）精神保健要点：精神保健要点：1、构建良好的人 际支持网络 2、学会主动寻求帮助和张弛有度的生活 3、发展兴趣爱好 青年期（青年期（1935岁）岁）特点：特点：1、思想活跃，认知能力提高，能进行各种精细操作，往往不愿意受社会传统限制，因此阶段经验显不足，易出现碰壁。中年期（中年期（3655岁）岁）此期生理功能和心理状态处于成熟阶段，比较稳定。因承担家庭和社会较大责任，发生心理冲突和困忧较多。中年人面临的压力：中年人面临的压力：1、事业压力 2、长辈年老压力 3、孩子压力中年人减压方法：中年人减压方法：1、要善于控制自己的情绪 2、尽量不熬夜，合理用脑 3、注意保持良好的性格，克服不良性格4、要重视婚姻关系（分担彼此的重担，满足彼此的需要）5、培养自己新的兴趣6、要接受生理的变化，加强体育锻炼7、培养健康的生活方式 （六）中老年（六）中老年（55岁以上）岁以上）精神保健要点：精神保健要点：1、接受年龄增大带来的生理变化建立新 的人际交往圈 2、学习新知识，拓展兴趣爱好 应重视以下几点：应重视以下几点：1、防止老年性心因性疾病的发生 提高待遇等 2、防止老年性谵妄积极防治躯 体疾病 3、注意改善脑功能状态4、开展老年心理卫生的宣传与咨询（七）灾后人群的精神保健要点（七）灾后人群的精神保健要点 1、事故 2、交通意外 3、暴力事件 精神保健要点精神保健要点：1、积极寻找心理支持和救助 2、认清突发事件带来的心理变化 第二节第二节 全科医生对精神疾病的识别和处理全科医生对精神疾病的识别和处理 1、对疑有明显心理行为问题或精神疾病 者，要劝其及早去专科医院诊治 2、发现家人、邻居、同事、同学有明显 言语、行为异常，应劝其及时检查 3、心理行为问题处理以心理咨询与心理 治疗为主，辅以社会支持和药物对症治疗4、确认患有精神疾病者，应及时接受正规治疗（全程不间断，按时按量服药全程不间断，按时按量服药）5、通过规范化治疗多数患者可以治愈 一、早期识别的策略一、早期识别的策略 Helgason的研究表明：精神分裂症常由家人发现，从行为出现变化到第一次治疗间隔平均为2年半。Lobel等研究发现：等研究发现：精神分裂症患者的第一次发作在精神症状出现1年之后才得到治疗 大量研究表明：对精神病有效治疗的延误，会导致中长期显著不良后果。延误治疗易出现以下情况：延误治疗易出现以下情况：1、抑郁、自杀危险必增加 2、影响个体的心理发育和社会发展 3、人际关系紧张 4、丧失家庭和社会支持 5、造成学习和就业中断、6、药物滥用、暴力或犯罪行为 （二）如何才能早期识别精神病（二）如何才能早期识别精神病 早期识别关键是患者出现持续的行 为和功能变化，最重要的是有精神病阳性家族史者。1、症状和体征、症状和体征 猜疑抑郁焦虑紧张易激惹、愤怒情绪不稳、睡眠障碍食欲改变、无精打采工作学习能力下降 2、阳性精神病症状、阳性精神病症状 思维障碍 妄想和幻觉3、危险因素（精神病危险因素分为以下（精神病危险因素分为以下3方面）方面）（1）年龄青少年和成年早期（2）特征性危险因素 精神病阳性家族史 易感性 人格 头部受伤史 智力偏低 产科并发症 围产期损伤史（3）现况危险因素）现况危险因素 生活事件 药物依赖 个人主观认知和功能改变前驱期是一个非精神病时期，全科医生应重视该期，以免患者进一步发展 精神病。二、早期干预的策略二、早期干预的策略 通常患者在初次精神疾病发作的头25年间其疾病会显著恶化精神病复发率精神病复发率1年复发率15%35%2年复发率30%60%早期干预的好处：早期干预的好处：减少治疗延误导致的不良后果 减轻中期残疾，降低复发危险 降低自杀的危险 减少司法精神病学上的相关问题（危害他 人、肇事）减少职业发展机会的中断或丧失精神科评定时心理应激会更少减少抗精神病药物所需的剂量缩短住院时间降低治疗费用减轻家庭成员的痛苦（二）如何早期干预（二）如何早期干预 早期的干预包括心理干预和药物干预。心理干预和药物干预。心理治疗可用于短期的情感问题，也心理治疗可用于短期的情感问题，也可用于身患绝症患者。可用于身患绝症患者。精神科医生采用心理疗法适用中度人格障碍 或以焦虑和抑郁为主要特征的神经症患者 强迫症和广泛性焦虑症 适用于行为治疗有关几种心理治疗的选择：有关几种心理治疗的选择：1、个体心理治疗适于短期治疗的特殊问题（人多时脸红、性欲倒错）羞怯难以启齿者。2、夫妇型心理治疗适用于夫妻关系上的情感问题。2、药物干预 传统的抗精神病药物对阴性症状疗效较差，常会发生椎体外系副作用。对首发者的精神病药物治疗原则：对首发者的精神病药物治疗原则：1、应从小剂量开始 2、由小剂量开始逐步增加或调整至个别化的最适剂量，尽量避免联合用药 3、医生要随时倾听患者的用药感受，消除其顾虑。三、重点精神疾病的防治康复要点三、重点精神疾病的防治康复要点精神疾病的三级预防：精神疾病的三级预防：一级预防减少精神疾病的发生 二级预防降低精神疾病的危害（三早）三级防治减少精神疾病所致的残疾和社会功能损害（生活自理、社会适应、职业技能训练）我国重点防治的精神疾病：我国重点防治的精神疾病：*1、精神分裂症 2、抑郁症 3、儿童青少年行为障碍 4、老年期痴呆 精神分裂症根据表现可分四种类型精神分裂症根据表现可分四种类型妄想型单纯型青春型紧张型病前性格病前性格多虑、敏感、易生闷气怠惰、孤僻、遇事畏缩。乖戾、多疑、富于幻想。孤僻、淡漠发病年龄发病年龄及起病情及起病情况况多发，起病缓多发青少年，起病缓多在岁以后，多急性起病多岁，多急性或亚急性起病 妄想型单纯型青春型紧张型主要症状具有丰富的幻想、妄想，焦虑不安，情绪波动，常具有听幻觉行为孤僻、生活懒散，不修边幅，不计卫生，情感淡漠，思维贫乏，严重脱离现实情绪波动大，突然大哭、大笑，动作幼稚、愚蠢，离奇姿势及扮鬼脸，丰富多变的幻觉及幻想分二期：、躁动期富于幻觉行为，突然躁动，可自伤及伤人。、木僵期可呆若木鸡可有违拗症。转归智能活动较好、精神衰退较晚。预后较差，晚期衰退现象明显。恶化较快，易发生精神衰退与痴呆预后较好（一)精神分裂症的防治康复要点 1、急性期主要表现 好发于青壮年，为幻觉、妄想和思维紊乱。2、慢性期主要表现 思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏回避社会交往。精神分裂症的防治策略：以患者为中心的医院、社区一体化的连续治疗和康复。主要预防和康复目标：早期发现、早期治疗，防止复发、减少因病所致的残疾。主要干预措施：在疾病的缓解期、恢复期，维持应用抗精神病药物。心理治疗：以鼓励、支持、指导督促为主具体措施：1、认知行为治疗技术 2、注意力的专注性，口头表达能力 3、社会人际交往能力 4、生活自理能力及环境觉察能力5、采用“问题解决问题解决”为目标的现实定向的相关训练,6、可用犒赏法或代币法鼓励患者主动与人接触。综合性康复措施强调：综合性康复措施强调：家庭康复 职业康复（二）抑郁症的防治康复要点（二）抑郁症的防治康复要点 抑郁症可发生于各个年龄段。主要表现：主要表现：1、持久的心境低落、思维迟缓 2、身体疲劳衰弱为主 3、焦虑无助、无望感 4、部分病人可能出现自伤和自杀倾向 5、上述症状持续2周以上抑郁症的防治策略：抑郁症的防治策略：1、提高知晓率 2、就诊率 3、识别率 4、治疗率预防复发的策略：预防复发的策略：抑郁症的复发率很高，据估计，有抑郁症复发史者，2年后有50%以上再次发作。1、对复发危险性较高的患者治疗结束后 2年内，需要认真规律随访（1个月1次）2、让患者的伴侣或照顾者参与到预防复发中来 3、有3次以上抑郁发作的患者一般应长期服用抗抑郁药。下列情况应长期用药：下列情况应长期用药：有两次重症抑郁发作，并有双相情感障碍的家族史 起病年龄早（小于20岁）。曾有突然、严重的危及生命的抑郁发作，停用有效的抗抑郁药后1年内复发者 4、应激事件更易复发，、应激事件更易复发，学会以下一些应对技巧：学会以下一些应对技巧：1、解决目前生活问题的技巧 2、如人际问题明显的话，训练交流、自信的技巧。3、对身体疾病给予充分治疗，定期随访和就诊 4、计划应对将来可能发生的生活事件 5、预测和应对可能导致复发的先兆症状 如情绪低落、睡眠习惯改变、注意力不集中、记忆力下降等。（三）儿童、青少年行为障碍的防治康复要点 儿童、青少年行为障碍包括儿童、青少年行为障碍包括：1、注意缺陷多动障碍 2、对立违抗性障碍 3、品行障碍 4、抽动障碍 儿童、青少年行为障碍防治策略：儿童、青少年行为障碍防治策略：1、改善孩子的成长环境 2、及早发现孩子的异常行为，及时至医院 治疗 3、儿童、青少年行为障碍治疗效果与多因素有关，预防尤其重要预防尤其重要。5、与遗传、生物、心理、社会因素有关社区宣教预防康复措施：社区宣教预防康复措施：1、家庭预防必要把儿童与家庭分开 2、学校预防重视学生多种能力培养 3、社会预防发挥多种宣传作用 4、自我精神保健克服各种心理障 碍，学习有关法律知识。（四）老年期痴呆的防治康复要点（四）老年期痴呆的防治康复要点 阿尔茨海默病（Alzheimer“s disease AD).表现为：表现为：1、逐渐发生记忆、理解、判断、计 算等智能 全面减退。2、工作和社会适应能力日益降低。老年性痴呆的预防措施分老年性痴呆的预防措施分3级：级：1、一级预防（病因预防），最为关键 （1）提高人群对预防疾病重大意义的认 识，加强宣教 （2）提高自我保健意识和自我保健能力 （3）消除病因，避免或减少危险因素的影 响，保护易感人群重点保护以下易感人群：重点保护以下易感人群：1、老年人，有AD家族阳性史者 2、文化程度较低者 3、女性老年人 4、头部有外伤史者 5、高血压患者 6、有抑郁病史者 7、高血脂者 8、长期饮酒者 9、长期职业暴露者（4）定期进行心理咨询及时解决心理问题，保持良好的心境状态。2、二级预防（即对痴呆早期患者的筛查）、二级预防（即对痴呆早期患者的筛查）做到 “三早”（1）提高人群早期识别老年性痴呆能力 （2）及时送可疑患者就医，以取得早治，定期进行家庭访问。3、三级预防 主要对痴呆进行临床管理和生活照料，目的是使患者得到系统治疗和照料指导，以提高生活质量。（1）进行积极系统治疗的治疗，阻止或减缓病情进展（2）尽力保持患者的生活自理能力，以使其获得最大可能的个人满足和尊严（3）改善患者的一般状况，进行心理社会干预，保持身心 健康，提高其生活质量。（4）增强照料者的照料能力，提高照料水平（5）做好管理工作（加强对专科医院、养老或托老机构的管理第三节第三节 非精神病性障碍的全科医学处理非精神病性障碍的全科医学处理 在全科医疗实践中，重要的是区分该患者的精神疾病是否达到“精神病”的程度。全科医疗服务面临大量的非精神病性障碍如：抑郁症、焦虑障碍、睡眠障碍、饮食障抑郁症、焦虑障碍、睡眠障碍、饮食障碍等碍等 一、抑郁障碍的识别及处理一、抑郁障碍的识别及处理(一）主要临床特征 抑郁是一种心境状态，是以显著的心境低落为主要特征，严重的抑郁发作常伴有一些睡眠障碍的非典型症状。1、抑郁发作的最常见症状的-有显著的抑郁心境，丧失兴趣或愉快感，自信心下降或自卑，无价值感和内疚感，睡眠障碍，性功能下降等。抑郁心境抑郁心境相对稳定，持续数天，早晨重，晚上最轻，一 中有较大的波动 2、非典型症状、非典型症状常会出现一些非典型的抑郁症状。常见症状：常见症状：1、心境的改变随着好的事情发生而好转或减轻。2、出现下列2种或2种以上表现，食欲增加或体重明显增加，睡眠增加，有时感到四肢沉重或铅样感觉。非典型症状常见于年龄较早的女性患者。3、不伴有精神病性症状的抑郁障碍、不伴有精神病性症状的抑郁障碍恶劣心境恶劣心境指症状较轻，但持续长达数年之久的抑郁。表现为：表现为：心境抑郁、精力下降，没有兴趣，注意力和记忆力下降、感到无能力、自卑的、内疚、易激惹、愤怒、绝望和无助等。（二）早期干预与治疗要点（二）早期干预与治疗要点 抑郁障碍的治疗主要包括躯体治疗和心理治疗躯体治疗包括：躯体治疗包括：1、精神药物治疗 2、电抽搐治疗心理治疗包括：心理治疗包括：1、认知治疗 2、行为治疗 3、人际治疗 1、如何早期处理和干预、如何早期处理和干预 1）进行全面、认真的精神状况和躯体状况评价（包括自杀的评定）2）采用躯体治疗和心理治疗以消除抑郁 症状 3）给患者及其家庭以教育和支持 4）残留问题 5）预防复发或反复2、躯体治疗、躯体治疗 （1）抗抑郁药物治疗 三环类阿米替林、氯咪帕明等 四环类马普替林、米安舍林 选择性5羟色胺再摄取抑制剂 西酞普兰、舍曲林等 可逆性单胺氧化酶抑郁剂可逆性单胺氧化酶抑郁剂吗氯贝胺。5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑郁剂文拉法辛 抗抑郁药是改善抑郁心境的首选治疗。抗抑郁药是改善抑郁心境的首选治疗。药物治疗的适应症：药物治疗的适应症：1、严重抑郁或抑郁复发 2、有躯体症状或精神症状的抑郁 3、有自杀观念 4、既往对 药物治疗有效 5、有情感障碍家族史 6、对心理治疗无效（2）电抽搐治疗（）电抽搐治疗（ECT)是治疗伴有精神病性症状抑郁的最有效治疗，对伴有躯体症状抑郁，ECT同样也有效。下列情况适合用下列情况适合用ECT治疗：治疗：1、伴有精神病性症状 2、伴有躯体症状 3、以前对ECT治疗有效 4、经几种药物治疗无效或药物治疗合并心理治疗无效 5、需要迅速改善自杀观念和拒食 6、有药物禁忌证者 7、对孕妇、无抽搐ECT比抗抑郁药更安全3、心理治疗、心理治疗认知治疗 需要有经验的医生参加。（1）认知治疗）认知治疗抑郁病人常认为自己的问题得不到解决。A、会过分夸大失误 B、不能认识好的事情 C、倾向于注重坏的事情。认知目的：认知目的：1、帮助患者识别并纠正这些歪曲的负性想法 2、识别并诘难其潜在的不合理假设和信念，鼓励患者重建对生活的思考方式（2）行为治疗）行为治疗抑郁症患者通常坐着抑郁症患者通常坐着不想动，反复想他们的问题。不想动，反复想他们的问题。处理：处理：1、制订活动计划和治疗目标 2、进行社交技能训练、指导解决问题，可使患者终身受益。(3)人际关系治疗人际关系治疗角色冲突、社交技能缺乏、悲伤反应延长、角色转换。4、健康教育、健康教育 患者患者家属照顾患者的人健康教育主要内容强调：健康教育主要内容强调：1、抑郁是一种疾病，而不是人的一种缺点或性格缺陷。2、抑郁大多能康复 3、有许多能使患者抑郁好转的治疗方法 4、知晓治疗的结果会达到100%的恢复 5、抑郁复发率很高抑郁与发作的关系：抑郁与发作的关系：1、发作1次复发率为50%2、发作2次复发率为75%3、发作3次以上复发率为90%6、患者及家属可学会识别抑郁复发的先兆7、提供相关疾病和治疗信息可大大提高患者的依从性 二、焦虑障碍的识别及处理（一）焦虑障碍的种类及表现 1、惊恐障碍 2、广场恐怖症 3、社交恐惧症 4、特定的恐怖症5、广泛性焦虑、广泛性焦虑主要对生活（家庭、健康、工作）。6、强迫症、强迫症患者出现难以控制、不愉快和侵入的强迫思维（反复洗手）下列焦虑障碍明显的应激有关：7、急性应激反应指1次创伤事件后短期内患者，出现定向障碍（焦虑、遗忘、激越等）。8、创伤后应激障碍9、适应障碍如居丧、离婚、失业、生病10、躯体形式障碍（躯体化障碍）11、疑病障碍患者坚信或害怕自己患 严重的躯体疾病二、焦虑障碍的处理二、焦虑障碍的处理 1、做好宣教工作 2、控制过度换气 3、循序渐进的肌肉放松训练 身体放松的两大原则：身体放松的两大原则：1、有目的地使肌肉紧张，以便识别紧张的感觉 2、放松肌肉，让身体摆脱紧张 一次充分肌肉放松时间约需要一次充分肌肉放松时间约需要20分钟分钟4、认知治疗通过认知治疗纠正一些常见的误解 人们往往会认定是某些事情引起患者的焦虑情绪 害怕发疯 害怕失控 害怕心脏病发作5、逐级暴露疗法、逐级暴露疗法主要用于广场恐惧症，社交恐惧症，特定恐惧症。具体方法：具体方法：看蛇照顾 触摸蛇照顾 在动物院看蛇 触摸假蛇 通过一块玻璃触摸蛇 想象触摸蛇将会有啥感觉 触摸无伤害性的蛇6、结构式问题解决法、结构式问题解决法主要针对广泛性焦虑和各种应激性障碍，有效的问题解决技能可降低、减少、控制甚至预防日常生活中的紧张和焦虑7、药物治疗、药物治疗同抗抑郁药同抗抑郁药。三、特殊行为问题的识别及处理（一）暴力及具有潜在暴力行为者 1.暴力的等级及表现骂人滚你的言语威胁你找死对财物的破坏对他人身体的攻击2、如何预测暴力、如何预测暴力 临床医生必须留心观察患者的行为变化，因为有些攻击的征象不是立即出现的，在患者动手前通常有以下征象：（1）外表）外表处于中毒状态（尤其年轻男性）。怪异的、蓬乱或肮脏的外表 携带有凶器（2）动作和姿势）动作和姿势 踱步紧握双拳或咬紧牙关难以控制地运动敌意的面部表情伴以持久的盯视交谈期间动作增多常常站起来未经许可进入“禁区”（3）情感）情感愤怒、易激惹、脾气急、焦虑、紧张、不安等（4）言语）言语提高嗓门或讲话含混不清，嘲讽、辱骂（5）医生的反应）医生的反应恐惧、愤怒、挫折、焦虑、不安需要获得其他信息：患者是否有暴力或冲动行为史或犯罪记录 患者是否有饮酒或吸食成瘾药物史 患者是否有精神或躯体疾病3、暴力攻击的原因、暴力攻击的原因 精神卫生工作者更应关注的暴力类型是因心理“伤害”而产生的反应。它或许是由于“大家一道受伤害”或报复企图。还可由于各种心理状态引起愤怒、偏执、精神病 其他重要原因是酒精和某些药物及现成的凶器。环境因素：环境因素：1、候诊室嘈杂，患者等候时间过长 2、疼痛、过热也增加潜在的暴力危险 3、同性的态度和缓和环境中的危胁性和不舒服的因素可获得消除（1）精神疾病与暴力）精神疾病与暴力 1）精神病性障碍）精神病性障碍精神分裂症、双相情感性障碍（躁狂相）及分裂情感性障碍（躁狂发 作）。无诱因的暴力也可能与命令性幻觉的出现有关。偏执型和分裂型人格障碍也可出现短暂的精神病状态。2）器质性精神障碍）器质性精神障碍谵妄或痴呆的患者可表现出攻击行为。通常暴力是偶然性的并且可能是患者判断能力下降或意识障碍所导致的。3）精神活性物质滥用）精神活性物质滥用中毒或使用了精神活性药物尤其在有戒断症状时，可具有暴力攻击倾向或表现为控制能力的削弱。安非他明和可卡洛因常与暴力发作有关安非他明和可卡洛因常与暴力发作有关4）发育缺陷）发育缺陷对冲动的控制能力较差。5）人格障碍）人格障碍反社会型人格障碍的诊断标准之一，就是对暴力攻击的控制能力差（2）躯体疾病与暴力）躯体疾病与暴力许多躯体疾病与有预谋的或偶然性的暴力攻击有联系。4、一般的安全技巧、一般的安全技巧在遇到有潜在攻击行为的患者时，最重要的是随时保证个人的安全。具体有以下技巧：具体有以下技巧：（1）决不要麻痹大意不要直视患者，离开拳头能打到的范围外。（2）让患者谈话，不要随便打断其谈话 （3）要有安全的逃离通道（4）工作场所安全的构建（5）仔细发现愤怒的迹象（面变红、嗓门提高、）瞪眼或眯缝双目、肌肉紧张）（6）寻求外援（7）去掉危险品5.干预和治疗攻击行为干预和治疗攻击行为 （1）通知患者的预期耽搁为患者提供报纸、电视等，简单的重视有助于消除敌意。（2）避免过度刺激如声音、灯光等 （3）注意个人空间和身体姿势）注意个人空间和身体姿势 与攻击对象尽量减少目光接触 允许患者有足够的个人空间 你的双手要让患者能看得见，且最好摊开放在身体两侧，掌心向前。尽量保持开放的身体姿势（不叉腿、不双手抱胸）站在患者的侧面，以显示不与其对抗患者坐着时医生不要站着与其说话站着有威胁性朝患者面前移动会让患者感到有威胁性，注意与患者保持一定的距离。（4）一般的咨询技巧：）一般的咨询技巧：保持对患者的尊重 保持镇静和耐心 努力从患者所谈的想法中发现有意义的东西并认可他的感觉允许患者有自由谈论其所关心的事物的机会表示出你随时随地愿意给予帮助说话应觉着、缓慢且清晰，注意语音、语调的高低不带指责性和惩罚性如果暴力危险在增长，应减少目光接触不要将患者的评价当回事如果你想多听患者的反馈，应使用开放式的问题（如怎么、何时、为何）、尽量诚实地对待患者，不要承诺你无法保证的东西（5）社区访问在被邀请或未被邀请而去家访，别忘了进入患者家之前要询问是否同意进入，使用物品更是如此。（6）多作教育指导（社区中心宗旨、医生姓名等），别忘了要带上本人身份证。（7）提供支持性反馈主要要密切关注患者的非言语线索并将你对这些线索的印象反馈给患者（8）努力为患者提供选择如何患者感到他们不能控制其处境，攻击性就会增大。（9）药物治疗当患者出现攻击行为系妄想观念所致时，药物治疗是有效的，即使患者拒绝也要送医院强行服药。（10）完成医疗记录描述看见暴力发生的日期（时间)暴力攻击的严重程度等级、暴力发生环境，是否有诱发因素等（二）自杀的预防与处理（二）自杀的预防与处理 当医生怀疑所治疗的患者有自杀观念时可能还有时间，预防是处理自杀的最好方式。谈论自杀问题并不会使患者更想去自杀。当你怀疑患者有自杀观念时，可以提下面一些问的有用问题。（详见（详见P239页）页）2、制订干预计划、制订干预计划（1）保证对患者适当监护或送入医院（2）不要让患者单独呆着，家庭或朋友可以提供合适的监护。（3）保证患者24小时内得到适当的临床护理（4）留下几个联系的电话号码，以防有电话不通（5）鼓励其向长辈或同事进行咨询（6）取走所有可以有用来自杀的物品（7）如果患者需要服药，仅留很少量让他自己保管（8）对患者的病情进行系统评估（9）同患者建立治疗关系（10）不评判、不威胁、投情和帮助的态度是非常重要（11）努力推迟患者的自杀冲动的出现（12）淡化突如其来的问题鼓励患者抱有“一切都会好”的观点（13）环境干预）环境干预通过多种途径帮助患者3.其他特别问题的处理全科实践中总有患者更难提供帮助（1）拒绝交谈的患者（2）反复有自杀企图的患者这种患者常感到孤独、寂寞（3）自杀未遂后的内科并发症（4）饮酒问题）饮酒问题有自杀企图着都有酗酒问题，应给予适当的药物治疗或进行戒酒干预（5）绝望）绝望自杀企图常与绝望有关，确定患者对未来的想法和其对于改善目前近况的信念非常重要。（6）抗抑郁药）抗抑郁药使用抗抑郁药后数天或2周，抑郁情绪症状开始减轻（7）老年人）老年人自杀率较年轻人高，预防自杀的最好方法是使患者忙碌起来，以增加其解决问题的能力，从而提高患者的信心和应对能力 思考题思考题 1、简述精神疾病的现行分类。何谓精神 卫生问题 2、面对具有暴力倾向的精神疾病患者时需掌握哪些一般的安全技巧？3、现阶段我国需要重点服务的重性精神疾病有哪几种？目前全球近4亿人患有精神疾病。各类精神疾病占疾病总负担的1/5。1996年统计：年统计：各类精神病的总患病率为13.47 精神分裂症患病率为6.55 其中老年人抑郁症患病率60岁1.57%一、心理健康问题的含义一、心理健康问题的含义著名临床心理学家卡麦宁格提出：著名临床心理学家卡麦宁格提出：对于一般人来说不能用”健康“或”异常“这两个极端的概念来评判。他认为每个人都处在一条直线上他认为每个人都处在一条直线上:完全异常完全异常 完全健康完全健康完全异常完全异常 人们都不是处在完全健康或完全异常的两个端点上二、心理健康问题的层次二、心理健康问题的层次 心理健康通常分为二个层次：（一）心理困扰（一）心理困扰 是一种心理方面的亚健康状态。心理困扰 心理困扰状态 自我调节力量有限自我调节力量有限（二）心理障碍（精神疾病）（二）心理障碍（精神疾病）指在各种生物、心理以及社会环境因素影响下，大脑功能受到影响或损害，导致认知、情感、意志、行为等精神活动不同程度障碍的疾病。心理障碍心理障碍非精神病性精神障碍精神病性精神障碍 三、心身健康和身心健康三、心身健康和身心健康 1、心身健康和身心健康多属于心理健康问题。2、心身健康是对心身疾病而言。3、心身疾病是指由于心理因素所致的躯体疾病（有机体器质性病理改变，伴有明显的身体症状）。身心健康是对身心反应而言，人患有躯体疾病时会出现躯体疾病本身所致的心理反应以及病人患有躯体疾病后继发的心理问题或障碍。第二节第二节 心理问题的评估与诊断心理问题的评估与诊断 对有心理困扰并要求接受帮助的来访者进行干预处理，必须首先对他们的心理问题进行评估及诊断。评估分为：评估分为：自我评估、境遇问题评估、来访动机评估 紧急状况和危机评估、处理方法评估五方面。一、自我功能评估一、自我功能评估 对来访者的对来访者的:1、人格结构 2、行为方式 3、情绪状态 4、思维模式作出评估。（一）功能的评估指标（以下（一）功能的评估指标（以下10方面）方面）1、能善待自己和善待别人。2、能敏锐地感受自己喜怒哀乐的情绪状 况，并能贴切地表达。3、能认识和维护自己的合理权益。4、能确定自己持续努力的目标，在达到目标后能获得一定满足感。5、能做到在工作中持之以恒，克服困难，努力学习。6、能合理安排时间。7、能适应不同的环境，又有在一定范围内改变不良环境的想法和行动。8、能做到自我控制。9、能独立对事物作出判断及决定。10、能合情合理地评价环境、自己及 末来。（二）自我功能评估的实施（二）自我功能评估的实施 1、环境适应 2、人际关系 3、成熟成度 4、应对能力 5、自我认同 二、境遇问题的评估二、境遇问题的评估医生应对以下问题加以关注：医生应对以下问题加以关注：1、引起来访者心理困扰的引发因素或事件。2、产生心理问题的程度 3、在各种压力下来访者自我功能损害的程度。三、来访动机评估三、来访动机评估 对来访者求助愿望的强烈程度，对领悟自我问题的能力及能否与全科医师建立良好医患关系的可能性进行评估。对于真正缺乏自知力的来访者，不能排除有精神分裂症的可能，需转专科诊治。四、紧急状况和危机评估四、紧急状况和危机评估1、紧急状况、紧急状况 一般指车祸意外、误服危险药物、家人患急病等。2、危机、危机 在临床心理学中则是指来访者在自己生活中面临重大转变或挫折、悲观失望、自杀行为、无制约地泄愤、失去心理平衡的状态、急需得到强有力的心理支持和帮助。在对紧急状况和危机进行评估时全科在对紧急状况和危机进行评估时全科医师应评估来访者的反应方式：医师应评估来访者的反应方式：1、来访者的理性思考能力 2、应变的态度和勇气（能否配合医生协助处理紧急情况）五、处理方法评估五、处理方法评估 1、作相应的心理测验、作相应的心理测验（可用多种焦虑自评量表）SAS、贝克（BAI）汉密顿（HAMA）抑郁：抑郁：抑郁自评量表（SDS）、贝克（BDI）汉密顿（HRSD）人格问题或智力问题：人格问题或智力问题：由于测量工具和技术要求高，常需要转院。焦虑：焦虑：2、作医学方面的有关检查、作医学方面的有关检查 在判断是由于心理因素或心理压力所构成的躯体化症状之前，必须对来访者进行全面的体格检查。3、转介给心理医生或精神科医生进一步、转介给心理医生或精神科医生进一步评估及心理治疗评估及心理治疗。4、环境方面的调整、环境方面的调整 全科医生应从环境的调整方面作些努力，以求减除其环境压力。5、自己实施心理咨询或短程心理治疗、自己实施心理咨询或短程心理治疗 全科医生应努力为来访者提供咨询、服务。根据我国的精神疾病的分类方案与诊断标准，心理障碍可分为两大范围：六、心理问题的全科医学分类及诊断六、心理问题的全科医学分类及诊断 （一）精神病性障碍（一）精神病性障碍 精神分裂症脑器质性精神障碍躯体疾病所致的精神障碍偏执性精神病情感性精神障碍 （二）非精神病性精神障碍（二）非精神病性精神障碍 1、表现为焦虑、紧张、恐惧、抑郁、强迫、疑病等症状或人格方面的改变。起病与心理社会因素有关。全科医生应按社区人群最担心的心理问题进行归类，一般不必完全套用精神疾病的诊断标准。按以下六种进行归类：按以下六种进行归类：1、精神症、精神症 在人群中较普遍。特点：特点：1）常与个性和心理社会因素有关。2）可有精神及躯体症状的体验却得不到明显的器质性病变的阳性体征。3）主要包括抑郁症、焦虑症、恐怖症、强迫症、疑病症、癔症等。2、恐惧症、恐惧症 以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为神经症（场所恐惧症和社交恐惧症）3、焦虑症、焦虑症 以焦虑情绪为主的神经症（惊恐障碍和广泛性焦虑）4、强迫症、强迫症 其特点是强迫症状为主的神经症 5、躯体形式障碍、躯体形式障碍 是一种以持久地担心或相依各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。病人因这些症状反复就医，各种医学检查阴性或医生的解释均不能打消其疑虑。6、轻性抑郁症、轻性抑郁症 指症状较轻的抑郁症 7、适应障碍、适应障碍 因长期存在应激原或困难和处境，加上病人有不一定的人格缺陷，产生以烦恼、抑郁等情感障碍为主，同时有适应不良的行为障碍或生理功能障碍。病程一般不超过病程一般不超过6个月。个月。8、创伤后应激障碍、创伤后应激障碍 是因异乎寻常的威胁性或灾难性的心理创伤引起，导致和出现长期持续的精神障碍。主要表现：反复发生闯入性的创伤性体验生活重现、梦境等，此类人易自杀。9、失眠症、失眠症 是一种以失眠为主的睡眠质量不满意状况。10、气功所致的精神障碍、气功所致的精神障碍 欲称“走火入魔”11、病理性赌博、病理性赌博 表现为病人有难以控制的赌博和浓厚的兴趣 12、注意缺陷与多动障碍（儿童多动症）、注意缺陷与多动障碍（儿童多动症）多发生于3岁左右，表现为注意集中困难、注意持续时间短暂，易与朋友吵架。13、性心理障碍、性心理障碍 特点：有变换自身性别的强烈欲望（性身份障碍）。14、人格障碍、人格障碍 指人格特征明显偏离正常，使病人形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式，分为：分为：1）分裂样 2）反社会性 3）冲动性 4）表演性 5）强迫性 6、焦虑性 7、信赖性 人格改变：人格改变：指人格偏离正常是由（脑病、脑外伤、慢性酒中毒）等。15、精神分裂症、精神分裂症 具有思维、情感、行为等方面障碍及精神活动不协调。主要表现：主要表现：明显的思维松驰、言语性幻听思维破裂、言语不连贯或思维内容贫乏等 分型：分型：1）偏执型、2）青春型 3）紧张型 4）单纯型 5）未定型 精神分裂症根据表现可分四种类型精神分裂症根据表现可分四种类型妄想型单纯型青春型紧张型病前性格病前性格多虑、敏感、易生闷气怠惰、孤僻、遇事畏缩。乖戾、多疑、富于幻想。孤僻、淡漠发病年龄发病年龄及起病情及起病情况况多发，起病缓多发青少年，起病缓多在岁以后，多急性起病多岁，多急性或亚急性起病 妄想型单纯型青春型紧张型主要症状具有丰富的幻想、妄想，焦虑不安，情绪波动，常具有听幻觉行为孤僻、生活懒散，不修边幅，不计卫生，情感淡漠，思维贫乏，严重脱离现实情绪波动大，突然大哭、大笑，动作幼稚、愚蠢，离奇姿势及扮鬼脸，丰富多变的幻觉及幻想分二期：、躁动期富于幻觉行为，突然躁动，可自伤及伤人。、木僵期可呆若木鸡可有违拗症。转归智能活动较好、精神衰退较晚。预后较差，晚期衰退现象明显。恶化较快，易发生精神衰退与痴呆预后较好 一般分为心理干预和药物干预两大类 一、心理干预一、心理干预 （一）会谈概述（一）会谈概述全科医生实践心理干预的目标全科医生实践心理干预的目标：1、提高来访者发现问题和解决问题的内在动力，增进自我功能。第三节第三节 心理问题的一般干预心理问题的一般干预 2、调整个人的情绪，理清曲解的想法，指导行为技巧和提供合理建议。处理医患关系方面时应注意以下几点：处理医患关系方面时应注意以下几点：1、做好一个倾听者。2、做好一个引导者。3、做好一个启发者 认可自己的心理冲突，了解自己的不适应行为。（二）初次会谈（二）初次会谈 全科医生与来访者初次会谈十分重要。通常有以下一些结构和内容：通常有以下一些结构和内容：1、除掉戒心。2、切入正题。3、探索问题。4、明确意愿。5、了解背景。6、结束初谈（通常有以下四种情况）。1）对来访者实施系统的心理干预，根据患者的意愿决定以后计划与安排。2）安排下一次谈话继续评估。3）在求得病人同意下合并用药。4）转介 （三）设定目标（三）设定目标 全科医生的心理干预以短程干预为主，有利于患者在集中的时间段内全力以赴地处理自己面对的问题。长程心理干预要求高，一般需要专科医生进行。适合接受短期心理干预的来访者一般有适合接受短期心理干预的来访者一般有以下以下3种类型：种类型：1、来访者是因当前某些生活事件的压力构成心理方面困扰。2、来访者虽有心理方面的障碍，但只是暂时性的功能退化，能正常生活。3、来访者的问题已属于心理医生或精神科医生的治疗范围，需要转介，但在转介前需作进一步的评估。（四）实施心理干预（四）实施心理干预全科医生常用的心理干预方法有：1、危机干预 2、行为干预 3、认知干预 4、家庭干预 通常危机会影响认知、身体、情感、行为和人际关系等，但随个体的差异，在工作、学习、家庭、人际关系等方面功能影响的程度也有所不同。1、危机干预、危机干预 通常分为成长危机与事态危机二类 危机发展分为以下危机发展分为以下4个阶段：个阶段：1）冲突期 （压力失平衡）2）应变期（利用多资源及开放的方法）3）危机解决期（有积极和消极两种办法）4）适应期（除自杀外，无任何采取积极或消极的办法都可以使当事人恢复平衡）危机的干预方法：危机的干预方法：1）危机的干预目标-帮助来访者应对危机，恢复平衡和自我功能。2）危机的干预步骤（5小点）A、了解主要问题 B、估计危险程度（观察有无自杀或杀人的苗头）评估危及生命的严重程度可从三方面反映：评估危及生命的严重程度可从三方面反映：1）意念（活着太累等话要引起重视）2）姿态（购买刀片，藏致死药等）3）尝试（自杀末遂的人再次自杀的可能性较大）C、稳定情绪状态、稳定情绪状态：医生应对来访者的情绪状态和自我价值敏锐关注，向来访者表示医生会全力帮他一起解决问题。D、探讨可行选择、探讨可行选择 医生可以努力挖掘他们的自我潜能，以新的理性的思考来对待当前的困境。E、实施具体计划、实施具体计划 1）来访者能积极参与（成为计划主角）2）能符合来访者的功能和需要。3）计划是针对当前的、最主要的现实问题。4）接纳与来访者密切相关的亲朋好友（充分利用更多的社会资源）。5）有明确的时限性和实施的细则）有明确的时限性和实施的细则 实施中应坚持先易后难，循序渐进的原则。2、行为干预、行为干预 行为干预的理论和技术均已十分成熟。（1）系统脱敏（通过逐步暴露的方法）系统脱敏（通过逐步暴露的方法使来访者消除恐惧可焦虑使来访者消除恐惧可焦虑）1）学习全身肌肉放松。2）由轻到重制订接触恐惧或焦虑事物进度表。3）让来访者用数秒钟时间想象接触某个恐惧或焦虑事物。4）松弛和想象交替练习，逐渐减轻恐惧或焦虑的程度。5）根据进度表提升练习难度 达到消除恐惧和焦虑。（2）厌恶疗法）厌恶疗法 通过不愉快刺激与不良行为建立条件反射，以达到制约某种不良行为的目的。注意事项注意事项：1）厌恶疗法有一定危险性。2）需要专业人员实施。3）实施过程中帮助来访者以适宜的行为方式代替不良的行为。这是培养来访者以逻辑的理性方法按部就班地解决问题。（3）问题解决疗法）问题解决疗法 常用步骤：常用步骤：1）医生对于治疗过程、检查失效的问题解决方法和日常问题记录等向来访者进行指导。2）辨别问题所在及确定目标。3）从多方面多角度地提出解决问题的各种可能性。4）鉴别各种可能性，寻找利大弊小的方法及策略，作出付之于行动的决定。5）检验行动实施的效果，不断总结经验。2、认知干预、认知干预 基本概念：基本概念：Werner1982年指出人类行为不完全受无意识原动力的影响，也不是对于外来刺激的简单反应而是基于个人的自决（称为“第三动力”）。Kendal等于等于1983年前后对认知的内涵年前后对认知的内涵作了概括：作了概括：1）认知事件）认知事件 是指一些可被人们意识及认识的思想，是自动的反应。2）认知结构）认知结构 是人们对自己的外界环境的一些假设概念。3）认知过程）认知过程 人们通过此过程知觉及过滤外来的刺激，从而构成自己的计划和行动。（2）认知干预的方法（分四个步骤）认知干预的方法（分四个步骤）A、构思阶段、构思阶段 医生经与来访者交谈，了解其压力的来源、产生压力的过程、所有压力的共性压力对生活工作的影响等。B、再构思阶段、再构思阶段 帮助来访者对待压力进行重新构思是压力应对训练的主要策略。C、应对技巧训练阶段、应对技巧训练阶段 认知重建法是认知调整中的主要方法，认知重建法是认知调整中的主要方法，此法包括：此法包括：1）收集在有压力的情况下出现的自动想法。2）详细记录出现的想法以及伴随的情绪和行为反应。3）检验想法的有效性及对情绪行为带来的负面效应。4）探索新的有减压功能的替代想法。5）不断操练和巩固有效的新想法，体会情绪和行为的相应改变。D、应用与实践阶段、应用与实践阶段常用方法：常用方法：1）想象应对练习。2）模拟行为练习（医生与来访者进行角色扮演，重演有压力片段。3）实际生活练习（医生给来访者布置有压力、能克服的详细家庭工作）。3、家庭干预、家庭干预（结构式家庭治疗适合于我国）结构式家庭治疗有以下特点：结构式家庭治疗有以下特点：1）以家庭作为治疗单位。2）注重于过程超过行为表现。3）注重目前情况而不追溯陈年旧事和家庭的影响。4）相信行为问题是一个重要的问题。5）不把个人的问题作为治疗的焦点，治疗的目标和焦点是改变家人交往的方式。6）治疗过程不是一对一的谈话方式，而是多元化和多层次的家庭组织的互动。7）家庭治疗中借助了心理动力学等理论。常见的家庭压力来源常见的家庭压力来源：1）家人与外界的接触。2）家庭与外界的接触。3）家人在成长过程中的压力。4）家庭独特问题所带来的压力。（2）治疗方法和技巧）治疗方法和技巧 结构式家庭治疗的过程包括进入、评估及干预等三个环节。A、进入、进入 全科医生要进入家庭、接触家人、深入家庭，成为家庭系统的一分子。B、评估、评估 家庭的状态和结构 家庭系统的弹性。家庭系统的反响 家庭生活的环境 家庭生命周期 家庭成员的症状问题和沟通方式 C、干预、干预 目标是调整不良的家庭结构，使家庭能正常运作和发挥健全的功能。具体方法：具体方法：1）重复信息、控制音调，运用语言，营造感觉等技巧，使每个成员改变对家庭原来的看法。2）通过划清界线，否定有损的家庭结构，补充有益的理念。3）在医生的引导的协助下，通过诘难、强调优点等方法，以新家庭观代替旧家庭观。二、药物干预二、药物干预 目前常用的精神药物问世于20世纪50年代。精神药物按临床应用分：抗精神病药物 主要作用于脑干 抗抑郁药物 主要作用于间脑 抗焦虑及抗躁狂药 作用于边缘系统 1、选用熟悉药物 2、使用剂量适当（把握恰当的用药剂量）（把握恰当的用药剂量）3、用药尽量单一 4、更换药物需慎重 5、谨慎使用新药 6、警惕媒介误导（一）全科医生合理应用精神药物的原则（一）全科医生合理应用精神药物的原则 （二）全科医生应用精神药物的常见（二）全科医生应用精神药物的常见 问题及应对问题及应对1、副作用、副作用 药房在发药时末给病家药物说明书，则能减少阅读说明书后引起的不良心理反应。2、依赖性、依赖性 往往心理上的依赖在药物依赖中占较大的比重，有些患者长期服药突然停药，会出现一些药物戒断现象（如苯二氮藻类）具体药物：具体药物：甲氨二氮卓-常用剂量10mg-20mg 睡前服 思考题思考题 1、心理健康问题的含义 2、心理健康问题分为哪几个 层次?3、心理问题的全科医学分类有哪些?4、危机发展分为哪4个阶段？危机干 预的方法和步骤有哪些？