外科学课件：颈部疾病

左侧区转移淋巴结CT平扫影像学表现：平扫时见淋巴结中央部分低回声改变。左侧颈区转移淋巴结增强CT影像学表现：增强后周围明显呈环状强化，中央呈低回声区。左侧颈、区转移淋巴结CT影像学表现：左甲状腺中上极见肿块，周围强化，内部呈低回声区；左颈区淋巴结见不规则强化，伴融合，未见外侵；左颈区淋巴结周边强化，内部大范围强化，并见点状强化，未见外侵；转移淋巴结与甲状腺肿块在CT强化上表现类似。解剖位置解剖位置 甲状软骨的下方，气管两旁，上极平甲状甲状软骨的下方，气管两旁，上极平甲状软骨，下极多位于软骨，下极多位于56气管环（胸骨后甲状气管环（胸骨后甲状腺除外）腺除外）分为左右两叶和峡部，部分有锥体叶分为左右两叶和峡部，部分有锥体叶 两层被膜两层被膜 甲状腺随吞咽上下移动 通过外层被膜固定于气管和环状软骨上 通过悬吊韧带固定于环状软骨上 血运血运 甲状腺上动脉和甲状腺下动脉供应甲状腺上动脉和甲状腺下动脉供应 广泛的血管吻合支广泛的血管吻合支 甲状腺上、中、下静脉甲状腺上、中、下静脉 淋巴液流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结淋巴液流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结 神经支配神经支配 喉上神经；内支喉上神经；内支-感觉支，分布于喉粘膜感觉支，分布于喉粘膜 外支外支-运动支，支配环甲肌运动支，支配环甲肌 喉返神经：支配声带运动喉返神经：支配声带运动 中国人的甲状腺形态 合成、储存和分泌甲状腺素合成、储存和分泌甲状腺素 受下丘脑（受下丘脑（TRH）-垂体（垂体（TSH）-甲状腺甲状腺轴的调节和甲状腺内在调解系统的调节轴的调节和甲状腺内在调解系统的调节 甲状腺素的作用：甲状腺素的作用：增加全身组织细胞的氧耗量及热量产生增加全身组织细胞的氧耗量及热量产生 促进蛋白质、碳水化合物、脂肪的分解促进蛋白质、碳水化合物、脂肪的分解 促进人体的生长发育和组织分化，与年龄促进人体的生长发育和组织分化，与年龄有关有关1907年，因对甲状腺手术的贡献获诺贝尔医学奖。甲状腺素原料缺乏：碘缺乏甲状腺素原料缺乏：碘缺乏 甲状腺素需要量增加：青春期、妊娠期、甲状腺素需要量增加：青春期、妊娠期、绝经期绝经期 甲状腺素合成和分泌障碍：药物、食物、甲状腺素合成和分泌障碍：药物、食物、先天性酶缺乏先天性酶缺乏 早期甲状腺对称、弥漫性肿大早期甲状腺对称、弥漫性肿大 随后甲状腺内出现结节，囊内出血时结节随后甲状腺内出现结节，囊内出血时结节迅速增大迅速增大 压迫症状：压迫气管：呼吸困难压迫症状：压迫气管：呼吸困难 压迫食管：吞咽困难压迫食管：吞咽困难 压迫喉返神经：声音嘶哑压迫喉返神经：声音嘶哑 压迫颈深部血管压迫颈深部血管 结节性甲状腺肿继发甲亢或恶变结节性甲状腺肿继发甲亢或恶变 病史病史 体格检查体格检查 放射性核素扫描放射性核素扫描 超声检查超声检查 X线检查线检查 细针穿刺细胞学检细针穿刺细胞学检查查 加碘盐：加碘盐：1克碘化钾或碘化钠加入克碘化钾或碘化钠加入1020千千克的食盐内克的食盐内 碘油肌肉注射碘油肌肉注射 生理性甲状腺肿：多食含碘食物生理性甲状腺肿：多食含碘食物 20岁以下单纯甲状腺肿：小剂量甲状腺素岁以下单纯甲状腺肿：小剂量甲状腺素 甲状腺大部切除术：适应症甲状腺大部切除术：适应症 气管、食管、喉返神经受压引起临床症状气管、食管、喉返神经受压引起临床症状 胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿 巨大甲状腺肿影响生活和工作者巨大甲状腺肿影响生活和工作者 结节性甲状腺肿继发甲亢者结节性甲状腺肿继发甲亢者 结节性甲状腺肿疑有恶变者结节性甲状腺肿疑有恶变者 原发性甲亢：自体免原发性甲亢：自体免疫性疾病疫性疾病 继发性甲亢：不明继发性甲亢：不明 高功能腺瘤：不明高功能腺瘤：不明 临床表现临床表现 基础代谢率基础代谢率=脉率脉率+脉压脉压-111 甲状腺摄甲状腺摄131碘率测定碘率测定 T3T4的测定的测定 继发性甲亢或高功能腺瘤继发性甲亢或高功能腺瘤 中度以上的原发性甲亢中度以上的原发性甲亢 腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢腺肿等类型的甲亢 抗甲状腺药物或抗甲状腺药物或131I治疗后复发者治疗后复发者 长期用药难以坚持者长期用药难以坚持者 妊娠早中期甲亢病人有上述指征者妊娠早中期甲亢病人有上述指征者 青少年患者青少年患者 症状较轻者症状较轻者 老年人或有严重的器质性疾病不能耐受手老年人或有严重的器质性疾病不能耐受手术者术者 一般准备：镇静剂、心得安或利血平、洋一般准备：镇静剂、心得安或利血平、洋地黄类药物地黄类药物 术前检查：体格检查和必要的化验检查术前检查：体格检查和必要的化验检查 基础代谢率测定基础代谢率测定20%颈部摄片或透视颈部摄片或透视-气管移位气管移位 心脏有无扩大、杂音、心律不心脏有无扩大、杂音、心律不 齐，并作心电图检查齐，并作心电图检查 喉镜检查，确定声带功能喉镜检查，确定声带功能 药物准备药物准备 硫脲类药物硫脲类药物+碘剂碘剂 单用碘剂单用碘剂 单用心得安或加用碘剂：单用心得安或加用碘剂：2060mg/q6h 充分暴露腺体，利于甲状腺上下血管结扎充分暴露腺体，利于甲状腺上下血管结扎 切除腺体的数量：切除腺体的数量：80%90%,每侧残留成人每侧残留成人拇指末节大小，保留腺体背侧拇指末节大小，保留腺体背侧 严格止血，双重结扎，引流创腔严格止血，双重结扎，引流创腔 术后观察：生命体征、引流性状、排痰、术后观察：生命体征、引流性状、排痰、继续服用碘剂继续服用碘剂 术后呼吸困难和窒息术后呼吸困难和窒息 喉返神经损伤喉返神经损伤 喉上神经损伤喉上神经损伤 手足抽搐手足抽搐 甲状腺危象甲状腺危象 原因：切口内出血压迫气管、喉头水肿、原因：切口内出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷气管塌陷 临床表现：进行性呼吸困难、烦躁、发绀、临床表现：进行性呼吸困难、烦躁、发绀、窒息、颈部肿胀、切口内渗血窒息、颈部肿胀、切口内渗血 治疗：床旁抢救，剪开缝线，敞开切口、治疗：床旁抢救，剪开缝线，敞开切口、去除血肿，必要时气管切开，情况好转后去除血肿，必要时气管切开，情况好转后再送手术室（床旁备气切包和手套）再送手术室（床旁备气切包和手套）原因：术中切断、缝扎、挫夹、牵拉原因：术中切断、缝扎、挫夹、牵拉 血肿或瘢痕组织压迫或牵拉血肿或瘢痕组织压迫或牵拉 表现：一侧损伤：声音嘶哑，可以代偿表现：一侧损伤：声音嘶哑，可以代偿 两侧损伤：失音、呼吸困难、窒两侧损伤：失音、呼吸困难、窒 息，立即气管切开息，立即气管切开 原因：距离甲状腺上极过远大束结扎原因：距离甲状腺上极过远大束结扎 表现表现 内支损伤：喉粘膜感觉丧失，饮水呛咳内支损伤：喉粘膜感觉丧失，饮水呛咳 外支损伤：环甲肌瘫痪，声带松弛外支损伤：环甲肌瘫痪，声带松弛 原因：甲状旁腺误切或血供受累原因：甲状旁腺误切或血供受累 临床表现：临床表现：面部、唇部、手足针刺样麻木感或强直感面部、唇部、手足针刺样麻木感或强直感 面肌、手足持续性痉挛伴疼痛面肌、手足持续性痉挛伴疼痛 喉、膈肌痉挛，窒息死亡喉、膈肌痉挛，窒息死亡 预防：保留腺体背侧完整，误切移植预防：保留腺体背侧完整，误切移植 治疗：饮食、钙剂、治疗：饮食、钙剂、VITD3，DT10 同种异体甲状腺移植同种异体甲状腺移植 原因：术前准备不充分、甲亢症状未能得原因：术前准备不充分、甲亢症状未能得到很好的控制、手术应急致使爆发性肾上到很好的控制、手术应急致使爆发性肾上腺素能兴奋腺素能兴奋 表现：高热、脉速、烦躁、谵妄、大汗、表现：高热、脉速、烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻、昏迷、虚脱、休克、死亡呕吐、水泻、昏迷、虚脱、休克、死亡 治疗：肾上腺素能受体阻滞剂治疗：肾上腺素能受体阻滞剂 碘剂：口服碘化钾、静滴碘化钠碘剂：口服碘化钾、静滴碘化钠 氢化可的松氢化可的松 镇静剂镇静剂 降温降温 补充能量、吸氧补充能量、吸氧 有心力衰竭者，用洋地黄制剂有心力衰竭者，用洋地黄制剂 病因：继发于病毒引起的上呼吸道感染后病因：继发于病毒引起的上呼吸道感染后 表现：多见于表现：多见于3040岁女性，突发甲状腺肿岁女性，突发甲状腺肿胀、疼痛、发硬、吞咽困难，单侧向双侧胀、疼痛、发硬、吞咽困难，单侧向双侧蔓延，发热、血沉增快。预后、病程蔓延，发热、血沉增快。预后、病程 诊断：病史、基础代谢率和甲状腺吸碘试诊断：病史、基础代谢率和甲状腺吸碘试验分离、诊断性治疗验分离、诊断性治疗 治疗：激素、甲状腺片，复发后放疗，抗治疗：激素、甲状腺片，复发后放疗，抗生素无效生素无效 病因：自体免疫性疾病，多见于病因：自体免疫性疾病，多见于3050岁女岁女性性 表现：无痛性弥漫性甲状腺肿，伴甲低，表现：无痛性弥漫性甲状腺肿，伴甲低，较大时有压迫症状较大时有压迫症状 诊断：体征，基础代谢率降低，甲状腺吸诊断：体征，基础代谢率降低，甲状腺吸碘率减少，血中抗体阳性，必要时穿刺碘率减少，血中抗体阳性，必要时穿刺 治疗：甲状腺素片，必要时穿刺或手术治疗：甲状腺素片，必要时穿刺或手术 分类：滤泡状腺瘤：多见分类：滤泡状腺瘤：多见 乳头状腺瘤：少见乳头状腺瘤：少见 临床表现临床表现 与结节性甲状肿鉴别与结节性甲状肿鉴别 流行地区流行地区 演变过程演变过程 组织学区分组织学区分 治疗：手术治疗治疗：手术治疗 分类分类 乳头状癌：恶性度低，预后好乳头状癌：恶性度低，预后好 滤泡状腺癌：中度恶性，多血运转移滤泡状腺癌：中度恶性，多血运转移 未分化癌：高度恶性未分化癌：高度恶性，早期淋巴转移，易，早期淋巴转移，易血运转移，预后差血运转移，预后差 髓样癌：来源于髓样癌：来源于C细胞，预后尚可细胞，预后尚可 临床表现：临床表现：共同表现共同表现 侵犯周围组织引起的压迫症状侵犯周围组织引起的压迫症状 转移灶的临床表现转移灶的临床表现 髓样癌的特殊表现髓样癌的特殊表现 诊断：临床表现诊断：临床表现 细针穿刺细针穿刺 降钙素测定降钙素测定 治疗治疗 手术治疗手术治疗 内分泌治疗内分泌治疗 放射性核素治疗放射性核素治疗 外放射治疗：未分化癌外放射治疗：未分化癌 诊断诊断 病史：现病史、既往史、家族史病史：现病史、既往史、家族史 体格检查体格检查 血清学检查血清学检查 核素扫描核素扫描 B超检查超检查 针吸涂片细胞学检查针吸涂片细胞学检查 细胞学检查结果阳性，手术治疗细胞学检查结果阳性，手术治疗 细胞学检查结果阴性，进一步检查，若甲细胞学检查结果阴性，进一步检查，若甲状腺功能正常或减低，给与优甲乐片，观状腺功能正常或减低，给与优甲乐片，观察察36个月，再决定治疗方法个月，再决定治疗方法 手术切除范围：腺叶切除加峡部切除，再手术切除范围：腺叶切除加峡部切除，再根据快速冰冻切片结果决定根据快速冰冻切片结果决定 生理：分泌甲状旁腺激素，调节体内钙磷生理：分泌甲状旁腺激素，调节体内钙磷代谢。代谢。病理：甲状旁腺腺瘤病理：甲状旁腺腺瘤 甲状旁腺增生甲状旁腺增生 甲状旁腺腺癌甲状旁腺腺癌 临床表现临床表现 I型：骨型，骨膜下骨质吸收，骨痛、骨折型：骨型，骨膜下骨质吸收，骨痛、骨折 II型：肾型，肾结石型：肾型，肾结石 III型：兼有上述两型特征型：兼有上述两型特征 诊断诊断 临床表现临床表现 实验室检查：实验室检查：PTH Ca P cAMP 定位检查定位检查 治疗：手术治疗治疗：手术治疗 并发症：胰腺炎、甲状旁腺功能低下并发症：胰腺炎、甲状旁腺功能低下 临床表现临床表现 初期：颈部单侧或双侧肿大淋巴结，散在初期：颈部单侧或双侧肿大淋巴结，散在 中期：肿大淋巴结融合、固定中期：肿大淋巴结融合、固定 后期：干酪样坏死、寒性脓肿、慢性溃疡、后期：干酪样坏死、寒性脓肿、慢性溃疡、窦道窦道 治疗：全身治疗：全身抗痨治疗治疗：全身治疗：全身抗痨治疗 局部治疗：手术切除、抽脓注药、局部治疗：手术切除、抽脓注药、刮除敞开、引流刮除刮除敞开、引流刮除 分类：肿瘤：原发性肿瘤分类：肿瘤：原发性肿瘤良、恶性肿瘤良、恶性肿瘤 转移性肿瘤转移性肿瘤 炎症炎症 先天性畸形先天性畸形 常见的颈部肿块：慢性淋巴结炎常见的颈部肿块：慢性淋巴结炎 转移性肿瘤转移性肿瘤 恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 甲状舌管囊肿甲状舌管囊肿 腮腺混合瘤腮腺混合瘤 继发于头面颈部炎症继发于头面颈部炎症 肿大的淋巴结散在于颈侧区、颌下颏下区肿大的淋巴结散在于颈侧区、颌下颏下区 必要时病理检查必要时病理检查 原发病灶多在头颈部：鼻咽癌、甲状腺癌原发病灶多在头颈部：鼻咽癌、甲状腺癌 锁骨上窝转移淋巴结，原发病灶多在胸腹锁骨上窝转移淋巴结，原发病灶多在胸腹部部 病因：先天性畸形，甲状舌管退化不全病因：先天性畸形，甲状舌管退化不全 表现：表现：15岁以下，男性多见，肿块表现岁以下，男性多见，肿块表现 治疗：手术切除，包括部分舌骨治疗：手术切除，包括部分舌骨 临界性肿瘤临界性肿瘤 多见于青壮年，耳垂下方肿块多见于青壮年，耳垂下方肿块 手术切除，避免损伤面神经手术切除，避免损伤面神经 甲状腺肿的手术指征 甲状腺功能亢进症的手术指征 甲状腺功能亢进症的术前准备 甲状腺手术的主要并发症 甲亢危象的处理 甲状腺癌的分类 甲状腺结节的诊断思路